Хируршки сепса кај деца. Клинико-бактериолошки аспекти

Забележан во последниве години, порастот на процентот на септички болести (НХС) во детска патологија и сериозноста на болнички инфекции може да се припише на неколку фактори. Ова пред сè се менува микробиолошки пејзаж: замена grampositive флора распределени во монокултура 30-60-тите години дојде микробиолошки асоцијација грам и грам-негативни аеробни и анаеробни бактерии [3, 5, 7]. Покрај тоа, нерационално користење на антибиотици неизбежно води до појава на стекната резистентност, што пак е пропратено со недостаток на ефектот на стандардната антибиотска терапија.

Така, во 50-60-тите години во целиот свет, еден бран од најтешките стафилокок инфекции ("Стафилококни пневмоничен чума") Штрук првенствено мали деца и беше придружуван од висока стапка на смртност - 70% од новородените. Имајте на ум дека географски ширењето на бранот точно следи хаотичната и непотребно широка употреба на пеницилинот.

За жал, историјата не учи ништо, а ние ќе се обидеме повторно во она што беше "повлекува на истата гребло" - слободна продажба на сите антибиотици во нашите аптеки доведува до непотребно, избезумено употреба на истите, и недостатокот на стандардни протоколи третман вклучува ирационален доделување на моќни антибиотици во амбулантски пракса. Сето ова, порано или подоцна може да се заврши новиот бран на суровата NHS непредвидливи етиологија.

Така, сериозноста и итноста на проблемот на дискусија се непобитен и итна потрага по начини да се реши тоа.

дефиницијата на сепса

Ние се дефинираат сепса како опасна по живот состојби поврзани со брзо размножување на микроорганизми и се карактеризира со синдром на откажување на повеќе органи водат vyrazhennosti- различни степени, како по правило, е прекршување на респираторната функција.

Клиничките манифестации на сепса се различни и во голема мера зависи од локализацијата на главен извор на инфекција, карактеристиките на микрофлора, реактивност, итн Најчестите симптоми на сепса типичен кај децата се: треска (понекогаш со бурните температура крива), тахикардија и тахипнеа, прогресивна интоксикација ikterichnost кожата, рано пристапување септички пневмонија, појава на други секундарни местата на инфекција.

Заедно со концептот на "труење" ние изберете група NHS, односно со оваа клиничка дефиниција напредни форми на сериозен процес на гноен бара интензивна нега.

Во оваа група се вклучуваат декомпензирана дифузни гноен перитонитис, гноен медиастинит, бактериска пневмонија деструктивни (со исклучок на булозните форма), пурулентен перикардитис, бактериски ендокардитис, тешка акутна остеомиелитис.

Општите принципи на интензивна нега NHS кај децата

1. интензивна терапија треба да се започне веднаш по приемот на пациентот во болница во NHS и имплементирани во целост. Овој принцип е повредено доста често како лекар на должност, како по правило, ограничени на минималното задача.

2. интензивна терапија треба да се врши паралелно со итен преглед на детето, претворајќи барем појасни дијагноза на симптоматска со патогени а потоа - во причинител.

3. Децата NHS треба да бидат хоспитализирани во одделот (стопански) одделот за интензивна нега (ICU).

4. Во изготвување на програма за интензивна терапија мора да се земе три специјалисти учествуваа анестезиолог, педијатар и педијатриски хирург (во негово отсуство - општ хирург).

5. интензивна терапија треба да се врши истовремено во три насоки: влијанието на местото на инфекција, влијанието на телото на пациентот, влијанието на микрофлора.

Ајде да ја разгледаме секоја од овие области, фокусирајќи се на принципите на антибиотска терапија.

Влијанието на местото на инфекција Се бара рано и целосна рехабилитација на неговата, што метод одредува природата и карактеристиките на главниот процес.

Влијанието врз телото на детето Тоа мора да дојде од патогенезата на оштетување на повеќе органи: тоа е потребно да се обезбеди детоксикација, обемот замена, респираторна поддршка, нормализација на кардиоваскуларниот систем, posindromnuyu терапија.

Спроведување на долгорочни инфузиона терапија бара катетеризација главните вени. Можноста од компликации поврзани со оваа манипулација, бара согласност со следниве правила:

• Индикации за катетеризација на главните вени треба да се утврди од страна на шефот на одделот или, во текот на ноќта, на одговорна должност. Читања треба да бидат запишани во историјата.

• катетеризација главните вени може да се врши само од страна на специјално обучени лекари.

• Катетеризација и катетер нега треба да се спроведува во строга согласност со правилата на стерилен и антисептички обучен персонал.

• Историјата на болеста се запишани името на лекарот кој врши катетеризација, со некои обиди и во она што длабочина метод врши катетер катетер фиксација, компликации во текот на постапката.

• Сите од компликации поврзани со катетеризација на главните вени, треба да се дискутира во болница конференција.

терапија со антибиотици може да биде емпириски или Режија (причинска). под емпириска антибиотска терапија се разбере употребата на антибиотици директно во приемот на детето во болница пред резултатите од микробиолошките студии. За жал, емпириска антибиотска терапија често се администрира на слепо. Ваквата тактика се неприфатливи, особено кога на NHS на адекватноста на емпириски терапија може да се одреди судбината на детето. Така, Емпириска терапија треба да се фокусира.

Примарен ориентири за емпириска терапија може да биде обоена bacterioscopy грам размаска на клинички материјал добиен од лезијата, и информациите за можните предизвикувачки агенси специфични за одредени NHS.

Техниката на боја тест Грам: Папа тестот материјал се суши на воздух и фиксен, со помош на брза тројно стакло над пламенот. Боење вклучува 4 фази:

1. Во подготовката на капки 10 се применува од линцура решение виолетова по 1-2 минути и се мијат надвор на чешмата.

2. Потоа, лекот се третирани со 10 капки раствор Луголов (1-2 минути), и повторно се мијат под млаз вода.

3. Промена на бојата на подготовка се врши со 96% алкохол пред да заврши испуштање на мастило, решение на алкохол е измие со вода.

4. подготовка 10 е обоени капки магента или safranin за 1 минута, исплакнува со вода и се става под микроскоп.

Методот ви овозможува брзо да се утврди присуство и вредноста на материјалот Грам-обоени во темно пурпурна боја, и грам-негативни микроорганизми, насликани во темно црвена боја.

Врз основа на докази од студии на домашни и странски автори и нашите забелешки, ние може да се разликуваат следните најчестите патогени NHS кај деца (Табела 1)..

А посебно место во решавање на проблемот дискусија се нозокомијални инфекции, првенствено пневмонија, која е фреквенцијата кај пациенти кои биле на механичка вентилација (МВ) во ICU достигне 7-68%. Пневмонијата е 45% од сите болнички инфекции. Најчестите патогени на болничката пневмонија се Enterobacteriaceae (35%) S.aureus (30%) P.aeruginosa (29%). Неопходно е да се нагласи значителни флуктуации во распределбата на фреквенцијата на болнички инфекции во различни региони, болници и канцеларии. Да се ​​цитираат податоци од студијата спроведена во 9 градови на Русија во 1996-1997 година, да се идентификуваат распределба на фреквенција P.aeruginosa Москва болница ICU 2-36,4%, во отсуство на Одделението за интензивна нега во болница Казан Acinetobacter spp., но неговата селекција во Екатеринбург болници 27,3%.

Во истрагата на карактеристики на отпорност на антибиотици во болница видови ICU детска Медицинскиот центар МЗ Татарстан отпорност на повеќе лекови е пронајден на популарните антибиотици ампицилин, амоксицилин / клавуланат, cefotaxime, цефтазидим, гентамицин. Овие наоди не доведе да се преиспита тактиката на антибактериска терапија кај овие пациенти, плаќање на главната внимание на можноста за отпочнување на антибиотици монотерапија karbapenemnymi. Според наше мислење, во голем мулти-деца врз основа на бактериолошки лаборатории на болниците треба да се организира служба за Клиничка микробиологија, обезбедува постојана информирање лекарите во врска со статусот на отпорот на болницата флора и промовира соодветна избор на антибактериски лекови.

Според Р. Resse и Р. Бетс [8] за соодветна емпириска антибиотска лекар треба да одговори на 10 прашања:

1. Дали клиничките манифестации на разумот на пациентот за пропишување на антибиотици?

Насочване треска може да биде погрешна, бидејќи сепса предизвикана од грам-негативни флора може да се случи со normo или хипотермија. Во исто време, треската може да биде предизвикана од вирусна инфекција во кој антибиотици бесмислено.

2. Дали е можно да се идентификуваат микрофлора кај овој пациент?

Тоа е потребно да се добие соодветен материјал не контаминирани нормална микрофлора за микроскопија, изолација и идентификација на предизвикувачкиот агенс (гној, плеврален излив или интраабдоминални, плунка, итн).

3. Кои се патогени најкарактеристични за оваа болест и локализацијата на патолошкиот процес?

4. Што е антибиотик или комбинација на антибактериски лекови се оптимална за овој пациент?

Неопходно е да се земе во предвид фармакокинетиката, несакани реакции на лекови, дрога компатибилност, цената на текот на терапијата, и многу повеќе.

5. Тоа е прикажано во овој случај дали монотерапија или комбинација на антибиотици?

И покрај зголемувањето на случаи на полимикробни етиологија NHS, ќе мора да се бори со монотерапија обезбеди споредливи нејзината ефикасност во споредба со комбинација. Нема проблем на компатибилност на антибиотици, намалување на ризикот од несакани реакции, пониска цена на курс на терапија - овие се главните предности на монотерапија.

6. Дали има некои карактеристики на државен орган на детето, кои влијаат на изборот на антибиотик и антибактериски тактики терапија?

Неопходно е да се земат предвид следниве фактори: генетски, на пример, можноста за хемолиза во примената на сулфонамиди и нитрофурани кај луѓето со дефицит на глукоза-6-фосфат degidrogenazy- возраст карактеристики на црниот дроб, бубрезите, гастроинтестиналниот тракт.

7. Што е начин на употреба на антибиотици е најпосакувана?

Децата NHS е оптимално интравенски антибиотици.

8. Што е оптимална доза на лекот?

Во сепса треба да се применува максимално дозволените дози антибиотици возраст.

9. Што се менува антибиотска терапија програми мора да се направи по приемот на микробиолошки истражување на податоци, што е, во транзицијата од емпириската на причинските антибиотска терапија?

Потребата за корекција терапија во согласност со резултатите од бактериолошки студии секогаш мора да биде оправдано клинички симптоми се промени. Со неефикасноста на 3-ден емпириски употреба на антибиотици, спроведена против позадината на интензивна нега и целосна рехабилитација на местото на инфекцијата, без оглед на резултатите на бактериолошко испитување треба да се врши корекција на антибиотска терапија. Во ситуации каде што има позитивен клинички динамика, одбраната терапија може да продолжи.

10. Што е времетраењето на антибиотска терапија и промени во својата програма кога се приклучи на болнички инфекции?

Времетраење на третманот со антибиотици зависи од природата на патолошкиот процес, сериозноста, компликации, и други фактори. Состави на болнички инфекции бара промена во антимикробната терапија.

нов тренд во последниве години на поширока примена на монотерапија во третман на сериозни инфекции наметнува пребарување задача антибиотици има најширок спектар на дејство и кои се активни против најчестите патогени. Денес, овие барања повеќето целосно се сретне со групата на антибиотици карбапенеми и, пред сè, имипенем. Карбапенем класа во моментов ги вклучува меропенем, биапенем и други. Сепак, од најпопуларните е токму имипенем, петнаесет години искуство во апликација која ви овозможува да ја ценат нејзината ефикасност во тешка клинички ситуации. [2]

Од гледна точка на лекарот, најважни се следните својства на карбапенеми: способност да навлезат микробиолошки клетки, обезбедување на бактерицидно effect- отпорност на b-laktamaz- способноста на дрога за да се ограничи ослободување на бактериски токсини во крвотокот, и со тоа да се намали ризикот од токсичен шок.

А широк спектар на активности, вклучувајќи болница соеви на Грам позитивни, Грам-негативни, аеробни и анаеробни бактерии, доста ниска токсичност и клиничката ефикасност во третманот на ПЕС обезбеди карбапенем популарност меѓу лекарите.

Така, вклучувањето на карбапенеми во листата на животот за заштеда на дрога, за тешки форми на NHS денес е несомнена. Прашањето е: дали карбапенемски антибиотици или првата линија дроги е "длабоко" одредба?

Според нашите податоци, во голема мултидисциплинарен Детската болница од 190 деца (вклучувајќи 87 бебиња) 75% од пациентите со NHS имипенем беше подготвен како резерва на дрога поради сериозноста на состојбата и пред неефикасноста на антибиотик комбинација. Сепак, во 25% од случаите имипенем се користи како почетна монотерапија со добра клиничка ефикасност. Во клиничката употреба на имипенем за 15 години стекната резистентност главните патогени на септички болести (освен за притисоците P.aeruginosa) За да карбапенеми не е откриено. Ние веруваме дека карбапенеми треба да се припише на групата "супер", со својот специјален читања.

Анализа на литературните податоци како одраз на резултатите од студијата на компаративна карактеристики на имипенем и меропенем е показател за сличен Ширина спектар бактерицидно и клиничката ефикасност на двата лека [1, 2]. Во исто време, менингитис и други инфекции ЦНС е подобро да се користи меропенем, имипенем бидејќи таквите пациенти може да се зголеми на нападот.

Тој останува дебатираа за дозволеноста и рационалност употреба на имипенем кај новороденото поради отсуство во литературата на доволно податоци, освен за препораките за намалување на дозата и фреквенцијата на употреба кај деца на возраст под 7 дена (50 mg / kg на секои 12 часа). Во нашата студија, изразен клинички ефект на монотерапијата имипенем кај доенчиња и отсуство на било какви несакани дејства служи како основа за неговата употреба кај новороденчињата со сепса. Една група на деца добија имипенем со неефикасноста на претходната терапија, а другиот - како почетен монотерапија. Во иднина употребата на дрога во текот на еден тесен спектар на дејство, со фокус на резултатите Мик robiologicheskogo истражување.

Во последниве години, зголемување на бројот на лекарите, на кои ние им даде предност на стартната монотерапија карбапенеми. Во пракса спроведува и брзина имипенем терапија клинички: три дена по интравенска инјекција на дрога се користи интрамускулно. На дневна доза со интрамускуларна администрација на имипенем подолу, а со тоа во секвенцијален терапија намалена цена на третманот.

заклучок

Тежината на генерализирана хируршки инфекции кај децата, реалната опасност од нова појава на непредвидливи етиологијата на NHS поврзани со несоодветна употреба на антибиотици, диктира потребата за серија на итни мерки:

• строго забранува на слободна продажба на антибиотици преку шалтер;

• воспоставување на голем мулти-сервис детска болница антибиотик или изберете лекар, кој е одговорен за следење на отпорност на болнички флора, особено во единиците за интензивна нега на болницата;

• Развивање и имплементација на стандардни протоколи клиничка пракса рационална антибиотска терапија на сепса и на NHS кај децата, вклучувајќи модерни монотерапија карбапенеми.

Појавата на нови антибактериски лекови, понатамошни промени на микробиолошки пејзаж ќе се стави напред повеќе и повеќе проблеми. Несомнено е дека антибиотска терапија не треба да биде спонтан, или дури и повеќе фокусирани на зависноста на докторот на една група или друг лек или на одредена фармацевтска компанија. Прашањето на индикации за антибиотска терапија и изборот на лекот треба да се базира на конкретни податоци за претходните антибиотски третман, природата на патолошки процес, потенцијални патогени, состојба на пациентот. Најголемо внимание треба да се посвети на болнички инфекции, првенствено болничката пневмонија во единиците за интензивна нега, и динамична контрола на стекната отпорност на антибиотици болничка микрофлора. Сите овие проблеми можат успешно да се реши само кога близок контакт bacteriologists и лекарите - педијатри, педијатриски хирурзи, анестезиолози и оживување.

1. Beloborodov VB Проблемот на болнички инфекции во единицата за интензивна нега и улогата на карбапенеми. Клиничка фармакологија и терапевтика, 1998 7: 13-16.

2. Zaitsev АА, Карпов OI Резултати од 15 години од примената на карбапенеми. Клиничка фармакологија и терапевтика, 1999- 8: 1-4.

3. Semina NA Strachunsky LS Козлов РС et al. Статус на антибиотска резистенција на грам-негативни патогени на болнички инфекции во единиците за интензивна нега. Информации за писмо. Смоленск: Amipress 1997 година.

4. Тод J.K. Токсичен шок синдром. Во: Долго S.S., Пикеринг L.K., Prober C.G., уредниците. Принципите и практиката на педијатриски болести инфекција. Њујорк: Charchill Ливингстон, 1997 година.

5. Каплан S.L. Bacteriemia и септичен шок. Во: Feigin R.D., цреша J.D., уредници, учебник за педијатрија инфективни болести. V. 1. Филаделфија: W.B. Сондерс, 1998 година.

6. Mandell Л., упатства Кембел Д. Нозокомијална пневмонија. Градите. 1998- 113: 188-193.

7. Steinhaff М., Kinney Ј неонатална сепса и инфекции: Во: Рис R.E., Бетс R.F., уредници, А практичен пристап за инфективни болести. Њујорк: Lippincott-Равен издавачи, 1991 година.

8. Рис R.E., Betts R.F. Еден практичен пристап на заразни болести. Њујорк: Lippincott-Равен издавачи, 1991 година.

Имипенем / циластатин натриум -

tienam (Трговско име)

(MerckSharp & Dohme Idea)

Апликации на член

Адреса за конверзација:
420015, Казан, Оренбург тракт, д. 140 деца meditsinskiyTsentr, Клиника за детска хирургија Мајкл Rafailovich Rokitsky

Започнете емпириска антибиотска терапија
неонатална сепса: пеницилини продолжен

спектар инхибитори на b-лактамаза, цефалоспорини или II-III pokoleniyv комбинација со аминогликозиди. Во тешки случаи - карбапенеми

Urosepsis: III генерација цефалоспорини + аминогликозиди импенем, меропенем

Интра-абдоминална сепса, дифузна гноен перитонитис: tsefalosporinyIII генерација + аминогликозид плус метронидазол импенем, меропенем

Postkateterizatsionny сепса: ванкомицин, или оксацилин tsefalosporinyI-II + генерации аминогликозиди импенем, меропенем

Бактериски ендокардитис: III генерација цефалоспорини + аминогликозиди, ванкомицин импенем, меропенем

Бактериски деградација на белите дробови, болничката пневмонија со tyazhelymtecheniem: цефалоспорини на генерации II-III + aminoglikozidy- имипенем, меропенем