GuruHealthInfo.com

Хирургија сепса: модерен пристап кон проблемот

за управување со

Со децении sepsisostaetsya еден од горливите проблеми на современата медицина поради стабилен трендот на пораст на бројот на пациенти

и постојано висока смртност - 30-50% кои укажуваат на повеќето реномирани домашни и странски клиники [1-3].

Координација на напорите на сепса истражувања, создавањето на национални и меѓународни работни групи, стандардизација на дијагностички критериуми дозволено да продолжи кон проучувањето на неговата епидемиологија. Само во Западна Европа годишен број на пациенти надминува 500.000. Според консолидираниот Европската податоци, фреквенцијата на тешка сепса кај пациентите во различни одделот за интензивна нега (ICU) Таа се движи 2-18%, а септичен шок - 3 до 4%. Просечната должина на престој во ICU беше 7,5+1,5 дена и 35+9 дена хоспитализација [1, 2]. Во оваа смисла, мошне значајни и трошоци на товар на општеството, преку помагање на пациенти со сепса. Вкупно трошоци поврзани со септички третман на пациентите, 6 пати повисока отколку кај пациенти без сериозни инфективни компликации.

преваленцата на раст на сепса е поврзан со:

• стареењето на населението;

• зголемување на животен век на лица со тешка болест хронична онеспособување (хроничен опструктивен бронхитис, ренална инсуфициенција, дијабетес мелитус, леукемија, итн);

• поширок вклучување режими глукокортикоиди цитостатици;

• зголемување на инвазивност на третманот, се манифестира во проширување на индикации за широка радикална хирургија продолжен катетеризација на вените и артериите, екстракорпорална детоксикација.

Намалување на смртноста во почетната фаза на трауматски и хеморагичен шок е "поместување" се зголемува тешки инфективни компликации во postshokovom период.

За жал, до денес во Русија, се должи на недостаток на општо прифатените дијагностички критериуми за сепса, не можеме да ги процениме или нејзината распространетост, или реалните резултати од третманот. А сорта на клинички форми на сепса и учество на широк опсег на експерти во водењето на овие пациенти се создаде објективните тешкотии за формирање на обединета основни концепти. Првиот чекор во оваа насока беше направен од страна на Институтот за хирургија име. AV Vishnevsky, кој ја организираше конференцијата 1998 консензус за проблемот на хируршки сепса.

Во меѓувреме, спроведувањето на договорените критериуми за дијагноза има двете научни и општествена важност. Се чини дека тоа е организација на третман на пациенти со сепса може да се подобри со овие позиции рана дијагностика, утврдување на индикации за санитарни фокус или промена на режими, разумен избор на местото на престој на пациентот (ICU или дел профил). Тоа е исклучително важно и можноста за објективизирање на ефикасноста на различните лекови и терапии.

етиологија

сепса може да биде патогени бактерии, габи, протозои и вируси. Удел бактерии сметка за над 95% од случаите. Етиолошки структура во одредена болнички пациенти е во голема мера определена од страна на составот. Постои дефинитивно корелација помеѓу локализација на местото на инфекцијата и природата на микрофлора, иницирање генерализирана заразни воспаление (Табела 1)..

Денес во повеќето центри фреквенција грам-позитивни и грам-негативна сепса беше приближно еднакви. Ова е резултат на зголемување на улогата на бактерии како Streptococcus spp., Staphylococcus spp. и Enterococcus spp. Инвазивен третман како и порастот на бројот на лицата со намалена анти-инфективен заштита зголемен процент на инфекции предизвикани од опортунистички патогени, особено S.epidermidis. Меѓу стафилококи, што предизвикува сепса, има постојан пораст на метицилин-резистентни соеви.

Исчезнувањето на доминантната улога на грам-негативни микроорганизми, придружени со промените етиолошки структура во оваа група. Зголемена инциденца на сепса предизвикана од Грам-негативни бактерии не-ферментација (Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp.), како и Klebsiella pneumoniae и Enterobacter cloacae. Општо земено, овие микроорганизми дејствува како агенти на болницата сепса кај пациенти на интензивна нега. Зголемување на нивното значење во развојот на тешки инфекции поврзани со зголемување на процентот на пациенти на продолжена механичка вентилација и премногу широка употреба во клиничката пракса III генерација цефалоспорини и гентамицин.

Зголемување на очекуваното траење на животот на лицата кои се критични држави, популарноста на шеми во комбинација антибиотска терапија и нови ЛЕПИЛА ултра широк спектар на дејство доведе до појава првиот исклучително ретки во патологијата на бактерии како што се Enterococcus faecium, Stenotrophomonas maltophilia, Flavobacterium spp. Тој престана да биде исклучок од сепса предизвикана од габи (обично вид Кандида). Ризикот од појава својата е значително зголемен кај пациенти со општата состојба високо сериозноста индекс (на пример, APACHE >15 поени), продолжен престој во единиците за интензивна нега (>21 дена), парентерално хранат добивањето на стероиди со тешка бубрежна дисфункција, кој се нарекува екстракорпорална детоксификација.

патогенезата

Што е главен новина на сегашниот стадиум на изучување на патогенезата на сепса? Како резултат на тоа, голем износ на истражување, стана јасно дека развојот на оштетување на органите-систем, пред се поради неконтролирана пролиферација на проинфламаторни медијатори од примарен фокус на заразна воспаление и последователната активација под нивно влијание на макрофагите во другите органи и ткива, како и ослободување на слични ендогени супстанции.

Тоа е важно да се нагласи дека ширењето на бактерии може да биде отсутен или да биде краткотрајна. Сепак, и "се лизга" е способен да предизвика ослободување на проинфламаторни цитокини намалува од комората [8].

Краток преглед на ефектите имал медијатори формирана системски инфламаторен одговор или синдром на системски инфламаторен одговор - SIRS (SIRS). Во својата Курсот е поделен во три фази:

Чекор 1. Локалното производство на цитокини како одговор на повреда или инфекција.

Чекор 2. Ослободување на мали количини на цитокини во системската циркулација.

Чекор 3. Генерализација на инфламаторен одговор.

Во тој случај, ако регулаторниот систем не е во можност за одржување на хомеостазата, деструктивни ефекти на цитокини и други посредници почнуваат да доминираат, што доведува до нарушување на функцијата на пропустливост и капиларните ендотелни, на промоцијата на синдром на мраз, развојот на црно-бело и мулти-органска дисфункција. Во оваа фаза на позиции на интеракција со SIRS про- и анти-воспалителни медијатори на изолираниот период од две години [3].

Прво, почетната - gipervospaleniya период, се карактеризира исфрлање ултра-висока концентрација на проинфламаторните цитокини, азотен оксид, која е придружена од страна на развојот на шок и почетокот на формирање на синдромот на повеќе органи дисфункција (MODS). Развива дополнителната анти-инфламаторен одговор, во комбинација со намалување на функционална активност на имуните клетки - период "имунолошкиот парализа".

Така, од гледна точка на современите идеи, Сепса - патолошки процес, за различни комплицира болести на заразна природа, чие откривање е неконтролираното испуштање на ендогени медијатори на воспалението со понатамошниот развој на системски и органи штета на растојание од основните центар. Развојот на далечни фокуси piemicheskih - еден од клиничкиот тек на сепса олицетворение дефинирани карактер микрофлора. Особено, тоа е карактеристика на сепса стафилококна етиологија.

Од практична гледна точка, тоа е важно да се напомене дека стапката на септички каскада се зголемува драматично во услови на хипоксија поради изразување на цитокини рецептори на површината на клетката.

Во генеза на акутна циркулаторна инсуфициенција, основните синдром на септичен шок, водечка улога за азотен оксид (NO). Во нормални услови, не делува како невротрансмитер вклучени во vazoregulyatsii. Карактеристично, микроциркулацијата нарушувања се хетерогени природата во сепса: комбиниран областа на вазодилатација и вазоконстрикција.

Ширењето на системски инфламаторен одговор важна улога му припаѓа на цревата.нарушувања на микроциркулацијата што доведува до патолошки мукозна пропустливост, и придружени со транслокација на бактерии и ендотоксин во мезентерична лимфни садови, портал систем, а потоа во општата циркулација, со што одржувањето генерализирана заразни воспаление.

Главната цел е орган на белите дробови за време сепса. Главната причина за дисфункција на белите дробови - ендотелни штета. Голем дел од оваа штета е резултат на активирање на неутрофили придржување на површината на ендотелијалните и го ослободува воспалителни медијатори. Наспроти ова, лесно да се развие microembolization капилари и активираните неутрофили се во можност да се движат низ васкуларниот ендотел во интерстициумот. Вода, електролити, албумин исто така се одржува во ткивото, попречување на размена на гасови функцијата на белите дробови.

Како резултат на тоа, дисфункција на црниот дроб, бубрезите, дебелото црево, нови штетни фактори: - (. Каликреин-кинин, коагулација et al) средно и готови производи на нормалниот метаболизам во високи концентрации (лактат, уреа, креатинин, билирубин) медијатори регулаторни системи - производите перверзни размена ( алдехиди, кетони, алкохоли) - супстанција на цревата потекло (индол, skatole, итн) ..

Критериумите за клиничка дијагноза на сепса

Нов поглед на патогенезата на сепса доведе до појава на нови терминологија и дијагностички критериуми. Во овој поглед, најголема поддршка за класификација Vone R. et al. [4], кој стапи на клиничка пракса во повеќето земји (Табела 2)..

Присуство на органска дисфункција се суди според следните клинички и лабораториски знаци (само една од горенаведените):

Нефункционирање на состојбата на хемостатскиот систем (Потрошувачка коагулопатија): фибриноген деградациски производи >1 / 40- димери >2- протромбин индекс <70%- тромбоциты <150х109/л- фибриноген <2 г/л.

Синдром на акутен респираторен дистрес (ARDS): парцијалниот притисок на кислородот во артериската крв (RA02) <71 мм рт. ст.- билатеральные легочные инфильтраты- отношение Ра02 на содржината на кислород во вдишуваат воздух (Fi02) <175- необходимость ИВЛ с положительным давлением конца выдоха (ПДКВ) >5 см вод. ст. при давлении заклинивания капилляров легочной артерии (ДЗКЛА) <18 мм рт. ст.

ренална дисфункција: Креатинин во крвта >0,176 mol / n- урината натриум <40 ммоль/л- диурез <30 мл/час.

хепатална дисфункција: Крв билирубин >34 .mu.mol / n- зголемување на AST, ALT или алкална фосфатаза во 2-пати или повеќе од горната граница на нормала.

Видео: Еден поглед на проблемот на хируршки третман на рак на дебелото црево со метастази на црниот дроб

дисфункција на ЦНС: Помалку од 15 поени на скалата од Глазгов.

Главните предности на формулиран концептот на сепса лежи во едноставноста на дијагностички критериуми, јасна дефиниција на недвижен среќаваат во клинички ситуации, можноста за поставување на дијагнозата за кратко време и во здравствените установи на сите нивоа. Сепак, "тешки" квантитативни критериуми, најверојатно, нема да биде во можност да ги покрие сите разновидноста на ситуациите забележани во клиничката пракса.

Да бидат во согласност со развојот и толкување на нови теоретски ставови, логично е да се дефинира оваа држава како SIRS на заразни потекло. Дијагноза на сепса постои сомнеж во присуство на 3 критериуми: заразни фокус, дефинирање на природата на патолошки protsessa- SIRS (Пробивање на критериум на воспалителни медијатори во системската циркулација) - знаци на орган-систем дисфункција (Размножување критериум заразни инфламаторен одговор надвор од примарната лезија).

Бактериемија и сепса

Бактериемија - бактерии во системската циркулација Таа е една од можните, но не е задолжително манифестации на сепса. се направи разлика примарната бактериемија, кога не постои жариште на инфекции и воспаленија средно- ако ги има. Откривање на микроорганизми во крвта кај пациенти без клинички и лабораториски докази за SIRS не треба да се смета како сепса, како и минливи бактериемија. Неговата појава е опишана, особено по дијагностички процедури, како што се broncho- и гастроскопија.

Дури и со повеќето коректен однос за уметноста на земање крв, како и употребата на модерна технологија за да се идентификуваат микроорганизми во најтешките случаи на фреквенцијата на позитивни резултати, како по правило, не надминува 45%, што е разбирливо, од гледна точка на современите концепти на патогенезата на процесот. Отсуство на бактериемија не треба да влијае на дијагнозата во присуство на сепса критериуми наведени погоре.

Фактори на ризик за бактериемија:

• старост;

• неутропенија;

• широка коморбидитети;

• Повеќе фокуси на инфекција;

• immunnosupressivnaya продолжена терапија;

• нозокомијалните инфекции.

Веројатноста на комбинација на сепса и бактериемија зависи од природата на микрофлора: често откриваат Staphylococcus spp., E.coli, K.pneumoniae.

Видео: Еден поглед хирург. Разговорот со онколог

Методите за интензивна нега

Поголемиот дел од пациентите со сепса бара брзо приспособување на pyo-воспалителни фокус, дека за воспоставување на основа за ефектот на интензивна терапија. Сите методи на интензивна терапија се применува во третманот на сепса, во зависност од степенот на приоритет може да се подели во две групи:

• Методи со докажана ефективност широка клиничка пракса (приоритет методи);

• методи, чија употреба е целисходно од гледна точка на патогенезата, но нивната ефикасност не е призната или докажан само (дополнителни) методи.

Таквата поделба е корисно од практична гледна точка, бидејќи ви овозможува да се фокусираат на најважните области на третманот, без реализација дека не може да смета на ефектот на другите, особено под временски притисок и дрога.

Склопот на методи на интензивна нега

Антибиотска терапија (ABT)

И покрај појавата на нови, основните концепти за природата на орган и систем штета во сепса, антибиотици продолжи да игра витална улога во третманот.

Избор ABT шема "првиот ден" (Пред резултатите од бактериолошки испитувања) се врши во зависност од локализацијата на изворот на инфекцијата врз основа на познатите олицетворение доминацијата на микроорганизми и нивната сензитивност на антибиотици, сериозноста на состојбата и на имунолошкиот статус на пациентот, фармакокинетиката, несакани ефекти, а неговата вредност (Табела 3)..



Општи одредби ABT во сепса:

1. емпириски ABT избраните широк спектар на антибиотици со бактерицидно тип акција или комбинација на лекови со дејство против потенцијално можно во даден клиничката состојба патогени.

Антиинфективни механизмите на дефекти во текот на сепса бара заштита може да се постигне повеќе целосно искоренување на микроорганизми и како последица на тоа антибиотик со еден вид бактерицидно дејство (b-лактами, аминогликозиди, флуорохинолони).

Во последниве години, се зголеми бројот на опсервации, докажувајќи високо ефективни монотерапија за тешка сепса карбапенеми (имипенем, меропенем). Овој факт е поврзан со дрога на ултра широк спектар, ниски нивоа на стекната резистентност, способноста да се користи кај пациенти со дисфункција на повеќе органи.

Прогноза на исходот од септички процес е во голема мера определена со сериозноста на хомеостатските нарушување пред да се започне терапија. Постои директна врска помеѓу бројот на синдромот на органска дисфункција MODS сериозноста и веројатноста за смрт. На пример, за сепса со 2-3 ОПА систем, септички шок смртноста се движи 35-75%. Во врска со ова, изборот на оптимални почетна кола ABT и треба да се врши земајќи ги во предвид ризикот од смрт: поголема веројатност на негативен исход, толку повеќе има аргументи за пропишување со највисока активност и најмалку способност да се зголеми содржината на ендотоксин во крвта. Овие категории на пациенти целосно ја оправда употребата на карбапенеми како и оригиналот шема на ABT. слични тактики се оправдани, а во постоперативната абдоминална сепса.

Дебатира е прашањето за прифатливоста на монотерапија со карбапенеми Pseudomonas инфекција. Можно е, треба да се дискутира во секој случај одделно, фокусирајќи се на сериозноста на состојбата на пациентот, нивото на микробиолошки отпор. Во тешка сепса ангиогенски поврзани со централна венска катетеризација, каде што постои висок ризик од присуство на metitsilinorezistentnyh стафилококи, тоа е потребно да се започне терапија со ванкомицин.

2. интравенска апликација на администрација на антимикробни средства е задолжително кај пациенти со сепса.

3. Избор на доза и фреквенцијата на администрација зависи од видот и присуство postantibioticski бактерицидно дејство, како и чувствителноста на микроорганизми.

Антибиотици, кои се бактерицидна концентрација зависни, вклучуваат аминогликозиди и флуорохинолони. Затоа, тие треба да се администрира вомаксимално дозволените дози за одреден пациент. За аминогликозиди карактеристика долго postantibiotic ефект. Во овој поглед, рационално и болус од аминогликозиди, основана во краток рок високи концентрации на лекот во крвта и ткивата.

Откривање postantibiotic ефект (PAE) на антибиотици аминоглукозидот доведе до еден ред (1 пат дневно) администрацијата на целата дневна доза гентамицин, нетилмицин, амикацин. Резултатите од мултицентрични студии покажуваат минимум од не помалку клиничката ефикасност и намалување на токсичен ефект. Меѓутоа, треба многу ригорозен пристап на пресметка на дози на клиренсот на креатинин, особено во синдромот на Опа.

Бактерицидно б-лактамите на лекот зависи од времето. Зголемување на нивната концентрација не е придружено со забрзување на микробиолошки смрт. Се верува дека треба да се стремиме да се задржи на константна концентрација во износ поголем од IPC од 2-5 пати. За таа цел, уредот за мерење на инфузија. Тоа е од гледна точка на фармакодинамиката на бета-лактами во многу клинички ситуации, тоа не е неопходно да ги применат своите максимална доза.

На тој начин, покажана студии покажувајќи клиничката ефикасност на истиот медиум (1,5-2,0 g / ден.) И максимална (3,0-4,0 g / ден.) Доза имипенем во тешки инфекции. Престанале да се користат и големи дози пеницилинПовеќето современи протоколи ориентирана кон дневни дози не надминува 20 милиони единици. По исклучок треба да се направи во третманот на antipseudomonal пеницилини бидејќи на повисоки IPC за P.aeruginosa, и менингитис предизвикан од грам-негативни организми.

4. По разјаснување на природата на микрофлора и корекција на чувствителност е направен, ако е потребно во третман на: транзиција на монотерапија, дрога или потесен спектар на помалку скапи (На пр, ванкомицин, оксациклин, наместо кога откривање на метицилин-осетливи S.aureus).

Во повеќето случаи, освен за инфективен ендокардит, не треба да биде долг рок (>7days) се применува аминогликозиди. Употреба на гентамицин во комбинација можно компонента емпириски ABT само во сепса амбулантски потекло. Кога болнички инфекции предност амикацин или нетилмицин.

управување со течност

Инфузиона терапија во сепса помага врати адекватна ткивна перфузија, корекција хомеостатските пореметувања, намалување на концентрација на отровни супстанции и медијатори на септички каскада.

Срцева слабост е основа за инфузија вклучување добутамин 5-7,5 .mu.g / kg / min или допамин 5-10 .mu.g / kg / min. Со развојот на септичен шок избор симпатомиметици утврдени со специфични хемодинамски ситуација.

Сите инфузија медиуми имаат свои предности и недостатоци. Земајќи ги во предвид достапните датум за податоци, не постои причина да се даде предност на ниту на инфузијата медиуми.

респираторна поддршка

Соодветни и навремени респираторна поддршка - една од преломните моменти на третманот на сепса. Во последниве години, заедно со познатиот аргументи во своја корист (да се задржи транспорт на кислород, намалување на работата на дишење), е добиена од страна на друг: стапката на септички реакција каскада нагло се зголемува во услови на хипоксија.

Реставрација на органи и ткива перфузија

Санација на соодветна перфузија на ткивото на органи и да се олесни користењето на декстрани ниска молекуларна тежина, плазма експандери базирани на скроб, хепарин 10-20 илјади. Бр. / Ден. I / O, допамин 0,5-3 ug / kg / min, добутамин 2,5-5 ug / kg / min, и други.

нутритивна поддршка

развој синдром MODS во сепса, обично придружена со манифестации на хиперметаболизам. Во оваа ситуација, за покривање на енергетските потреби се должи на уништувањето на своите клеточни структури (autokannibalizm), која ја влошува постоечката органска дисфункција и го подобрува ендотоксемија. Затоа, вршење на вештачка нутритивна поддршка е многу важен дел од лекувањето.

Оптималната вредност на дневна доза на енергија - 40-50 kcal / kg. Акцентот треба да биде ставен на ентерална исхрана специјални смеси (Izokal, Nutrilan, Nutrizone et al.). Овие мешавини се избалансирани со главните компоненти на хранливи материи, високо во калории, содржат адитиви микроелементи и витамини. На ентерална пат треба да сметка за 80% од внесот на енергетски внес.

Корекција на имунолошки нарушувања

Во тешка сепса забележува развој на секундарна имунодефициенција. Неговата појава е најзастапена хируршки инфекција. Широка гнојна рани со високо ниво на бактериски инвазија доведува до интензивна потрошувачка фактори на мобилниот и хуморалниот имунитет. Основниот принцип на имуномодулација во сепса - комплетирање на исчезнати линкови на имунолошкиот одбрана. Сепак, неговата вредност во хируршката сепса зависи првенствено од радикални ребалансот септички фокуси. Во акутната фаза на патолошките процесот е прикажано пасивни (Супституција) терапија immunoglobullinami, наменети за интравенска администрација: Intraglobin (IgG) 2-5 ml / kg во текот на 2-3 days- pentaglobin (IgG и IgM) на 5 ml / kg / ден. три пати.

Дополнителни методи на интензивна нега

екстракорпорална детоксикација

По извршувањето радикални ребаланс на фокуси на инфекција, елиминирање на хиповолемија, обновување на периферни микроциркулацијата, елиминација хипоксија оптимална калорична поддршка ABT, а во отсуство на имунолошки нарушувања може да се користи груб систем hemostatic во третманот на сепса со ОПА во методите на extracorporal детоксикација: хемофилтрација и плазмафереза.

глукокортикоиди

Глукокортикоиди се користи во третманот на септичен шок, со оглед на 50-тите години. Но, од 1987 година, по објавувањето на резултатите од две мултицентрични студии за оценување на пријавата метилпреднизолон во фармаколошки дози (30 mg / kg или повеќе), голем дел од употребата на глукокортикоиди оживување одбиени. Нивната ефикасност беше во можност да се докаже само кога meningokokktsemii.

Со дешифрирање контроли синтеза и секреција на цитокини, нови аргументи во прилог на нивната употреба, но во многу умерени дози од 60-120 mg преднизолон или 200 mg хидрокортизон на ден.

слободен радикал инхибитори

Нивната цел е прикажан во активирање на енергија во сепса процесите на оксидација на слободните радикали и развојот на нерамнотежа во системот на липидна пероксидација, подобрување на структурно оштетување на органите. е забележан најголем пораст на стапката на слободни радикали оксидација во сепса, е во комбинација со респираторен дистрес синдром. За да се зголеми антиоксиданс капацитет можно да се користи витамин Ц, токоферол.

заклучок

До крајот на дваесеттиот век, стана јасно дека ние сме само на почетокот на една нова фаза во третманот на оваа исклучително сложена и тешка патологија. И покрај фактот дека многу медијатори на сепсата идентификувани и дешифрира нивните ефекти, не постои сомнеж дека постојат и други останатите "зад сцената". Потврда за ова е контрадикторни резултати добиени во клиничките испитувања на моноклонални антитела кај пациенти со тешка сепса. Некои можности да се видат во создавањето на селективни sorbents и мембрани, вакцини ослабне медијаторот одговори на едноставни тестови за да се идентификуваат лицата со ендотоксемија, бидејќи тоа е дека тие се добие ефект на користењето на monoclonals, како и посигурен фаза синдром маркери на системски инфламаторен одговор.

Во овие услови, напорите на лекарите треба да се фокусира на рана дијагноза на сепса, навремена рехабилитација на местото на инфекцијата и спроведување на терапија врз основа на принципите на медицината базирана на докази. Тоа е исполнување на овие области, пред се треба да се трошат сили медицински персонал и материјални ресурси.


литература

1. Salvo Ј, де Cian В., Musicco М., ет. al. Италијанска студија на сепса: прелиминарните резултати на појава и развој на Господа, сепса, тешка сепса и септичен шок. Интензивна нега Мед. 1995 21: 244-249.

2. Pittet Д., Рангел-Frausto С., Ли Н., et al. Почитувани, сепса, тешка сепса и септичен шок: инциденца, морбидитетот и резултати во хируршки пациенти на интензивна нега. Ibid. 1995 21: 302-309.

Видео: Ал Шукри Со X - лекар уролог модерен поглед на проблемот на хроничен простатитис

3. Docke W.D., Reinke П., Syrbe U., et al. Immunoparalysis во сепса - од појава на тераписки стратегии. Transplantationmedizin. 1997 9: 55-65.

4. коскена B.C., Balk R.A., Cerra F.B. Дефиниции за сепса и откажување на органите и упатствата за употреба на иновативни терапии во сепса. Crit. Грижа Мед. 1992- 20: 864-874.

Имипенем / циластатин натриум -

tienam (Трговско име)

(Merck Sharp & Dohme Idea)

нетилмицин -

Видео: ENT хирургија, филмот за лекари, студенти и пациентите

netromycin (Трговско име)

(Schering-плуг)

Пиперацилин / тазобактам -

tazocin (Трговско име)

(Wyeth-Lederle)

цефепим -

Maxipime (Трговско име)

(Бристол-MyersSquibb)

Апликации на член

Адреса за конверзација:
620.142, Екатеринбург, и / I 180

Владимир Rudnov

Е. Е-пошта: [email protected]





Сподели на социјални мрежи:

Слични
Здравствени енциклопедија, болест, лекови, лекар, аптека, инфекција, извадоци, секс, гинекологија,…Здравствени енциклопедија, болест, лекови, лекар, аптека, инфекција, извадоци, секс, гинекологија,…
Нова стратегија за борба против сепсаНова стратегија за борба против сепса
Карактеристики на неонатална сепсаКарактеристики на неонатална сепса
Бактериемија: симптоми, третманот, причините, симптомитеБактериемија: симптоми, третманот, причините, симптомите
Здравствени енциклопедија, болест, лекови, лекар, аптека, инфекција, извадоци, секс, гинекологија,…Здравствени енциклопедија, болест, лекови, лекар, аптека, инфекција, извадоци, секс, гинекологија,…
Група офталмолошки клиники г nyag z, ТурцијаГрупа офталмолошки клиники г nyag z, Турција
Виагра штити црниот дроб за време на сепсаВиагра штити црниот дроб за време на сепса
Дијагноза и прва помош за крварење. Крварење во доцните постпарталниот периодДијагноза и прва помош за крварење. Крварење во доцните постпарталниот период
Polytrauma: дијагноза, превенција и третман на компликацииPolytrauma: дијагноза, превенција и третман на компликации
Пуерперална сепса развива во различни денови на постпарталниот период. Започнете акутна, сериозна…Пуерперална сепса развива во различни денови на постпарталниот период. Започнете акутна, сериозна…
» » » Хирургија сепса: модерен пристап кон проблемот