Хирургија абдоминална сепса: модерен поглед на nestareyuschuyuproblemu.

ВОВЕД

Студија за етиологија и патогенеза, нашата долга klinicheskiyopyt ни овозможи да се формулира особено абдоминална сепса (AC) (Табела 1)..

Табела 1

Карактеристики на абдоминална сепса кај хируршките пациенти:
- или присуство на повеќе фокуси на остаток на infektsii
- брзо вградување на ендогени механизам транслокација mikroorganizmovi toksinov-
- брзиот развој на заразни токсичен шок и poliorgannoynedostatochnosti-
- полимикробни infektsiya-
- висок letalnost-
- потребата за строга согласност со 3 основни принципи на терапијата (хируршки соодветни санитарни оптимизиран antimikrobnayaterapiya стандардизирани корективни интензивна нега)

Во овој труд, ние ќе се фокусира на клучните прашања hirurgicheskoytaktiki и антимикробна терапија.

1. ПРИНЦИПИ НА ОПЕРАТИВЕН ТРЕТМАН

Доволно е тешко и двосмислена е прашање на избор optimalnoylechebnoy, а пред се на тактиката хируршки. принципот третман radikalnogooperativnogo е врз основа на целосна, соодветна и почетокот на likvidatsiiili разграничување сите примарна, секундарна и potentsialnyhistochnikov (фокуси) ендогени интоксикација како микробиолошки, dysmetabolic ист карактер. [2] Во следниот чекор operativnogolecheniya вршење на перитонеална лаважа и канализација абдоминална polostiobespechivaet, иако не во сите случаи доволно dekontaminatsionnyyi детоксикација ефект [18]. Третман и остаток на profilaktikarekurrentnogo интраабдоминална инфекција се постигне obosnovannymvyborom еден или повеќе методи: lavazhaantiseptikami во перитонеална течност, или фракционирана режим се програмира (белег) ревизија и приспособување абдоминална polosti- laparostomy [11,14].

Во овој поглед, повеќе внимание се посветува aktivnymmetodam хируршки третман, како и во последните неколку години. Така, програмабилен sanatsionnyei дијагностички или relaparotomii laparostomy, omentobursostomiisochetayutsya задолжително со различни методи декомпресија, детоксификација и деконтаминација на гастроинтестиналниот тракт (GIT) [5,6]. Во современи услови за начинот на санација или programmiruemyhrelaparotomy necrosectomy, се сосема effektivnymsredstvom елиминирање на дифузни перитонитис и некротизирачки панкреатит, може да се спречи развојот на септички distantnyhoslozhneny само со правилното утврдување на индикации. Mnogoletniyopyt факултет хируршка клиника и Медицинскиот универзитет на lecheniyabolnyh со абдоминална сепса перитонит pozvolyaetdat одговор на серија на тактички прашања. Индикации programmiruemymsanatsionnym Relaparotomii треба да биде врз основа на разбирање на polozhitelnyhi негативните аспекти на овој метод и објективна проценка на tyazhestisostoyaniya пациентот. Предности и недостатоци на programmiruemyhsanatsionnyh лапаротомија (во смисла и на хирургот и "реаниматори") Се прикажани во табелата. 2.

Во однос на објективизација на оценувањето на сериозноста на состојбата на пациентот, нашиот клиничко искуство покажува потребата obyazatelnogoispolzovaniya систем на бодување. Ние претпочитаат naiboleeprostoy од нив - поедноставен систем за оценување на предложените J.R.LeGall et al. во 1983 година и ги повика SAPS автори [12]. Со nashimdannym, предвидливо вредност на neblagopriyatnogoiskhoda проценката исцрпува Веројатност кога многу висок.

Индикации програмабилни санација Relaparotomii, omentobursostomiyampri абдоминална сепса можат да се формулираат sleduyuschimobrazom:

1. Заеднички гнил, фекална перитонитис знаци anaerobnogoinfitsirovaniya.

2. нерешени во првиот извор операција за наизменична струја.

3. Неверството одржливост на дебелото црево дел.

4. Постоперативна перитонитис.

5. некротична форма на некроза на панкреасот и pankreatogennogoperitonita.

6. SAPS - 20-25 поени.

Табела 2

Програмабилни подобрени санитарни relaparotomy

предности:
- целосна реорганизација на polosti- стомачни
- навремена дијагноза и корекција на интра-абдоминални компликации;
- активните дренажа можноста абдоминалната празнина;

недостатоци:
- системски несакани ефекти на повторени интервенции (погрешно бројот на ре-развој синдром "посредникот бура" и toksicheskogoshoka) -
- повторува траума на абдоминален ѕид и абдоминална polosti-
- продолжено интубација (дигестивниот тракт, душникот, инфекции на уринарниот тракт) со vysokimriskom на нозокомијална пневмонија и uroinfektsii-
- долго IVL-
- потребата за долгорочна катетеризација на садови со висок riskomrazvitiya "катетер инфекција" и ангиогени sepsisa-
- висок ризик на интра-абдоминална крварење и образование kishechnyhsvischey-
- продолжен престој во единиците за интензивна нега и во болница.

Нашето клиничко искуство и објавени податоци дозволувајте да дојде kzaklyucheniyu дека Ау под тешки мултиорганска nedostatochnostis пораз повеќе од 3 системи и органи метод програмабилни sanatsiyi абдоминална ревизии губи својата предности tselikomsohranyaya значајни недостатоци [5-8].

Сепак, се чини дека резултатите во лекувањето на програмабилни sanatsionnyhrelaparotomy звучници може да се подобри со едноставно soblyudeniiopredelennyh упатства (Табела 3)..

ТАБЕЛА 3

Начини за подобрување на резултатите на помошни relaparotomiypri програмабилни AC кај пациенти со перитонитис

- Оптимизација на индикации врз основа на проценка на тежината bolnyhi предвидување државата на користење на системот точка (APACHE II, SAPS).

- Оптимален избор на уреди и laparostomicheskogo intervalamezhdu повтори финансиска помош.

- Динамична објективизира тела за оцена на bryushnoypolosti и инциденцата на перитонитис.

Видео: Rana: модерен поглед на патогенезата и лекување

- A комбинација на хирургија со рационална antimikrobnoyterapiey (системска и селективна деконтаминација на дигестивниот тракт).

- Ефективни ентерална и екстракорпорална детоксикација.

- Сузбивање tsitokinogeneza.

- Оптимизација на транспорт на кислород и метаболни поддршка.

2. спречување и третман на синдром на цревата инсуфициенција

Синдром на цревата инсуфициенција во АС не е само vazhnymkomponentom, но главен фактор во патогенезата ОПА. Покрај тоа, нарушена бариера функција на гастроинтестиналниот тракт со синдром на цревата nedostatochnostisozdaet услови за условно неконтролирано транслокација patogennyhmikroorganizmov и нивните процеси и одржување на септички protsessadazhe доволно ефективна рехабилитација други лезии infektsii.Kishechnaya неуспех, навистина, станува "мотор"AU tanatogenesis како анатомски и fiziologicheskoytselostnosti гастроинтестинални оштетувања е вклучена во еден маѓепсан круг на метаболички дистрес sindromai длабока инхибиција на цревата механизми protivoinfektsionnoyzaschity.

Тоа е причината зошто на превенција и корекција на цревата синдром nedostatochnostiyavlyaetsya големи насока на терапија за наизменична струја.

Во Клиниката за хирургија SMU дизајниран strategicheskienapravleniya третман на овој синдром (таб. 4).

ТАБЕЛА 4

Начини на лекување на синдром на цревата инсуфициенција

Одржување на нормален microecology ГИ:
- Селективно деконтаминација ZHKT-
- оптимална системска антибиотска терапија.

Корекција на функцијата на дигестивниот тракт:
- одводнување ZHKT-
- enterosorbtsiya-
- почетокот на ентерална исхрана (и природните способности);
- kishechnika- обновување мотор
- апликација enteroprotektorov (соматостатин).

Корекција на метаболички синдром дистрес

Оптимизација на транспорт на кислород и микроциркулацијата

Од особено значење е отстранување на поголеми vnutrikishechnogodavleniya поврзани со патолошки секвестрација во простори на Критички prosvetekishechnoy цевка на течности и гасови. Во takoysituatsii активните дренажа гастроинтестиналниот има за цел udaleniyakishechnogo активна содржина, на тој начин обезбедување intestinalnoydekompressii ефектот [6]. Намалени интраколонски притисок obespechivaetvosstanovlenie циркулација процеси во интестиналниот ѕид и normalizatsiyuego мотор, бариера и метаболички функција [3].

Со оглед на доказите на патогенезата на синдромот на функционална nedostatochnostiZhKT АУ со максимална сериозност на нарушувања во тенкото црево, целосно ќе се покаже е повластен дренажа vseytonkoy проксималниот колон или нејзините оддели.

Треба да се напомене дека во моментов не постои консензус во otnosheniivybora метод на одвод на тенкото црево. Така, повеќето склопот hirurgovotdaet Приватни метод, кога сондата се одржа vkishechnik антеграден. Во овој случај, на недостатоци на метод се: ниска ефикасност се должи на потребата да се исцеди postoyannoyaktivnoy аспирација од сондата се против, градиент на притисок, по можност razvitiedyhatelnyh нарушувања кај индивидуи и сенилна pozhilogovozrasta, развојни дислокација сонда аспирација dyhatelnyeputi [3,6].

Отвори методи одводнување [6] (преку гастро, entero-, appendiks-, tsekostomy) не ја изгубиле нивната практична вредност во nashidni, но имаат ограничена употреба поради bolshogochisla компликации (кора стома, формирање на фистула со цревни razvitiemvodno и електролити и метаболички нарушувања) . Тоа ќе биде прифатена дека долготрајната употреба или nazointestinalny nazogastralnogodrenirovaniya доведува до инфекција на покривниот делови ZhKTi трахеобронхијалното дрво, кое заедно со хоризонтална положба dlitelnymvynuzhdennym prodolzhennoyIVL пациентот и е причина за прогресивно зголемување на бројот vnutribolnichnyhgnoyno септички компликации во АУ.

Од особено значење во превенција и третман на цревната синдром Ау nedostatochnostipri навремено задача синтетички соматостатин (stilamin / Арес-Сероно / или Sandostatin / Sandoz Фарма /). Issledovaniyaprovedennye во различни центри, како и во нашата клиника (V.S.Savelevi et al., 1996) [5], укажуваат на тоа дека лекот не е tolkoeffektivnym во лекувањето на панкреатитис, гастроинтестинални фистули krovotecheniyi, но pischevaritelnoysistemy системот enteroprotektorom и адаптоген. Место на соматостатин во третманот на како што е определено од страна на неговиот osnovnymifarmakodinamicheskimi својства, кои вклучуваат:
1.podavlenie пепсин и секреција на киселина во стомакот (profilaktikastress-чир) -
2.podavlenie секреторен функција на панкреасот (profilaktikapankreonekroza) -
3.podavlenie ослободување на гастроинтестиналниот ткиво gormonov-
4.snizhenie притисок во порталниот венски sisteme-
5.blokada tsitokinogeneza.

Не можејќи да се задржиме на други синдром на цревата инсуфициенција aspektahlecheniya, стрес дека egouspeh невозможно без соодветна поддршка и метаболички optimalnogotransporta кислород - и интегрирана и утробата.

3. Антибиотска терапија

Антибиотска терапија во како инхерентно zherol претстави како хемостаза во хеморагичен шок. Се разбира, анти-микробиолошки агенси не влијаат на водењето на инфламаторниот одговор и mehanizmysistemnoy "експлозивни mediatoza". Zadachaantibakterialnoy терапија - etiotropic насока blokiruyuscheesistemny воспалителна каскада на ниво на својата егзогени mikrobnyhmediatorov. Тоа е причината зошто на антибиотици неефикасни terapiyav 2 пати зголемена смртност во АС [7,16].

Како што е прикажано од страна на студии спроведени во нашата клиника, neadekvatnayaantibakterialnaya терапија има голем фармако-ekonomicheskoeznachenie - зголемување на трошоците за лекување од дрога до 89%, а вкупните трошоци за болничко лекување се зголеми повеќе од na30%.

Антибиотска терапија може да биде ефикасна vsledstvierazlichnyh околности.

Видео: 24-25-ти јуни 2015 година

По извршената анализа на причините за неуспехот на антибиотици терапија, ги myrubrifitsirovali како што следува:

1. Антибиотици да има ефект врз патогени.

II. Неквалитетна биорасположивоста на лековите во фокуси на инфекција микроорганизми ширење локации.

III. Од страна на развој и токсични ефекти во primeneniiantimikrobnyh средства.

Во групата 1 причините за неуспесите од особено значење е фактот дека антибиотиците често се препишуваат без оглед на задолжително polimikrobnoyetiologii звучници со аеробни и анаеробни бактерии, фокусирајќи се на nekorrektnyedannye бактериолошки студии поврзани со тој феномен chisles култура на отпор. Голема улога igraeti промените приоритетот патогени во третманот на А.Ш razvitieantibiotikorezistentnosti време на третманот. Соодветно podcherknutklinicheskuyu значење enterococcal суперинфекција на позадина терапија pervonachalnoeffektivnoy AC аминогликозиди, цефалоспорини, флуорохинолони.

Во однос на развојот на отпор, нашите студии pokazalirazlichnuyu фреквенцијата на овој феномен за време на третманот со пеницилини, цефалоспорини, imipinema, флуорохинолони и аминогликозидите: dlyapolusinteticheskih пеницилини тоа е 9,2% - генерација tsefalosporinovII-III - 8,6% - imipinema - 4.7% - ципрофлоксацин - 11.8% -aminoglikozidov генерација III - 13,4%.

Неуспехот на терапијата може да биде поврзан со вклучување endogennogomehanizma транслокација на бактериите и развој на алтернативни ochagovinfektsii, на пример, болничката пневмонија кај пациенти со peritonitom.Eto околност прво на, проширување и менување на спектарот prioritetnyhvozbuditeley септички процес, и второ, ефектот врз жаришта на инфекцијата во dostavkuantibiotikov . Се утврди дека фракционо penetratsiyaantibakterialnyh лекови во различни анатомски сајтови suschestvennootlichaetsya, а тоа доведува до значително намалување во ефективна bakteritsidnoykontsentratsii местото на инфекцијата. [17]

Група II причини за грешки предизвикани од недоволна biodostupnostyupreparatov извор на инфекција. Ова може да се должи на:
1) неправилна начин на употреба на дрога и да ги исклучат kineticheskihsvoystv-
2) промена на фармакокинетиката под влијание на терапија со течности, принудени синдром диуреза "кивање", Primeneniyaekstrakorporalnoy detoksikatsii-
3) со дефицит на транспортни протеини (албумин) -
4) повреда системски и регионални протокот на крв, особено vochagi infektsii
5) формирање на заштитни "стапици" за микроби (агрегати microthrombuses, протеини депозити).

Вториот околност одигра водечка улога во појавата на foneAS ангиогенски фокуси на инфекција која е отпорна на тековните antibakterialnoyterapii.

Конечно, неуспеси III група поврзана со токсичните ефекти на антибиотици меша оштетување на повеќе органи карактеристика AS.K За ​​жал, сите имаат антибактериски лекови во еден степен iliinoy изречена несакани ефекти и organotoksichnostyu.Ni една клиничка ситуација создава повеќе проблеми кога vyboremaksimalno максимално ефикасни и токсични antibakterialnoyterapii отколку што е случај во хируршки, особено, abdominalnomsepsise.

Што да направам? Кои се начините и средствата за оптимизирање antibakterialnoyterapii звучници? Основните принципи доста добра идеја литература и се познати во уметноста. Тука би сакале да predstavitmaterial акумулирани во нашата болница во последниве години. Во tablitse5 истакна главните начини за да се оптимизира антибактериски terapiiAS.

Табела 5

Начини на оптимизација на антибактериска терапија на абдоминална сепса

- Насочени избор на лекови кои полимикробни процес etiologiipatologicheskogo.

- Динамички микробиолошка контрола (mikrobiologicheskiymonitoring).

- Согласност со принципите на фармакокинетските терапија.

- Кој во комбинација со системска администрација на антибиотици и селективни dekontaminatsieyZhKT локална апликација микробициди.

- Корекција на системски нарушувања на хомеостаза (првенствено - transportakisloroda и метаболизмот).

- Детоксикација (вклучувајќи ентерална) и tsitokinogeneza на блокада.

Цели се врз основа на јасна predstavleniio полимикробни AS, објективна проценка на тежината на sostoyaniyabolnogo и длабоко познавање на микробиологија, farmakokineticheskihi токсични карактеристики на лекови на рецепт. Така sleduetuchityvat дека AC хируршки пациенти во повеќето sluchaevtrebuet долги (често до 3-4 недели) антибиотска терапија, која бара најмалку 2-3 пати промена rezhimanaznacheniya лекови, односно заштеда на две trehstupenchatogorezerva. "златен стандард" за антимикробен третман AU osobennopri просечната тежина на пациенти (APACHE II - не повеќе 20ballov, SAPS - 24), е употребата на аминогликозид со бета laktamnymantibiotikom и анти-анаеробни агент.

Во оваа клиничка состојба, како што е прикажано од страна на нашите студии, тоа е комбинација со високи перформанси на тобрамицин (nebtsina) tsefalosporinaII генерација - tsefamandola и метронидазол. "блокирање" vesspektr агенти на интра-абдоминални инфекции, комбинација се користи во текот на 6-10 дена, резултираше, според нашите податоци, kvyzdorovleniyu 82% од случаите и клиничко подобрување - Б 11% од случаите. Кога ова е 1,7 пати (во споредба со контролната група) се намали инциденцата на инфекција на раната и не е единствен случај на otmechenoni болничката пневмонија. Posledneeobstoyatelstvo да се објасни добра пропустливост tobramitsinav ткивото на белите дробови и трахеобронхиалното секрети (коефициент pronitsaemostitobramitsina од 0,65 - многу повисока отколку многу други антибиотици), што е добра заштита против болничките infitsirovaniyalegkih.

За жал, овој стандард антибиотик комбинација (тобрамицин цефамандол + + метронидазол) не може да биде на сите ССС ispolzovanvo случаи. Особено, што да се прави кога vozniknoveniivnutribryushnoy катастрофа во постоперативниот период (nesostoyatelnostanastomoza, панкреасот, ITSH intestinogennogo потекло), па дури и по терапија со аминогликозиди или позадина? Што да правите кога состојба (бубрежна слабост) на пациентот не дозволува да се додели nefrotoksichnyeaminoglikozidy без надгледување на дрога? Што ако во програмата за лекување bolnogoabsolyutno мора да овозможи селективна деконтаминација на дигестивниот тракт, кој е составен дел на тобрамицин? Што да правите кога sostoyaniebolnogo толку тешка што секоја дополнителна лекови вклучувајќи антибиотик комбинација може usugubitpoliorgannoe штета, како и потребата за решавање polipragmaziistanovitsya "фиксна идеја" фармакотерапевтски пребарувања?

Во овие ситуации, тоа е препорачливо да се прибегне кон карбапенеми употреба antibiotikovgruppy, и како лек на избор -

9. T.Egger, A.Cratwohl, A.Tichelli et al. Споредба на fluconazolewith орална polyenes во спречувањето на габични инфекции во neutropenicpatients. // Поддршка нега ракот. -1995. -3. -P. 139-146.

10. H.Giamarellow. Клиничко искуство со четвртата generationcephalosporins. // Ј Хемотерапијата, 1996 -v. 8 (Suppl. 2). -p.91-104.

11. G.N.Farthmann, U.Schoffel. Принципи и limitanions ofmanagement на интраабдоминални инфекции. // свет Ј Surg. -1990.-14 (2). -P. 210-217.

12. I.R.La Гал. Оценувањето на инфекции во критична care.// домаќин, -. 1992 -№7. -P. 2-5.

13. D.H. Ливингстон. Менаџмент на хируршки withmultiple пациентот оштетувања во системот на органи. // Am. Ј Surg. -1993. -165 (2asuppl). -P. 88-138.

14. A.B.Nathens, O.D.Rotstein. Терапевтски опции во peritonitis.// Surg. Clin. Северна Кореја. Часот. -1994. -74 (3). -P. 677-692.

15. J.N.Phillipott-Хауард et al. Рандомизирани споредба на oralfluconazole наспроти орален polyenes за спречување на fungalinfection кај пациенти со ризик од неутропенија. // Ј Antimicrob.Chemotherapy. -1993. -v. 31-P. 973-984.

16. J.W.Shands. Емпириска антибиотска терапија на абдоминална sepsisand сериозни периоперативна инфекции. // Surg. Clin. Северна Кореја. Am.-1993 година. -73 (2). - p. 291-306.

17. K.E.Uncrtl, F-P.Lenhart, H.Forst, K.Peter. Системски antibiotictreatment на болничката пневмонија. // Инт. Грижа Мед. -1992. -v.18 (Suppl. 1). -P.28-34.

18. D.H.Wittman. Интраабдоминални инфекции. Nl., Базел., Хонгконг. - 1991-P. 84.