Третман Hirurgiyaantibakterialnaya на комплицирани интра-абдоминални инфекции и абдоминална сепса

Еден од најтешките проблеми со итна операција и интензивна нега останува третман на воспалителни болести на стомачната празнина и нивните компликации [2]. Нагло зголемување на бројот на пациенти со инфективни форми на некроза на панкреасот, перфорација на гастроинтестиналниот тракт, трауматски повреди на абдоминалните органи, перитонитис на различни етиологија. Смртност во овој случај нема јасна надолен тренд и се движи, се вели во последниве години, од 19% до 70% [3, 6]. Се разбира, за спасување на живот на пациентот во овие случаи зависи навремена дијагноза и ефикасно хируршка интервенција. Сепак, секоја воспалителни и деструктивни лезии на абдоминалните органи се инхерентно абдоминална инфективни болести, што често доведува до развој на неизлечиви сепса [10]. Во тој контекст, улогата на антибиотска терапија е тешко да се потцени [3, 5].

Без замена и дополнување на хируршки третман и на соодветна антибиотска терапија е во состојба да се спречи генерализација на инфекција, развојот на постоперативни компликации и фатална оштетување на повеќе органи [10]. За жал, во овој поглед, ситуацијата е неповолна. Од една страна, во последниве години арсеналот на антимикробни агенси е во голема мера се прошири. Има нови високо пеницилини, цефалоспорини, карбапенеми, кинолони, итн. Сепак, дури и овие антибиотици не може секогаш да им помогне на ненавремено и несоодветно нивното именување.

Класификација на абдоминални хируршки инфекција

Терминот "интра-абдоминални инфекции" се користи за означување на широк спектар на инфективни процеси, развој на изложеност на микроорганизми, колонизираат гастроинтестиналниот тракт и инвазија на други нормално стерилни абдоминална регионот (исклучок е т.н. основна перитонитис). Со клинички позиции, како во поглед на хируршки третман и антимикробна терапија програма планирање е важно единица на воспалителните процеси во абдоминалната празнина на некомплицирано и комплицирани инфекција.

Во некомплицирани инфекции не покажуваат знаци на перитонитис и тешки системски инфламаторен одговор. Во овие случаи, тоа не се бара долгорочна антимикробна терапија по операцијата, администрација на антибиотици е главно од превентивна природа.

комплицирани инфекции назначена со тоа, што инфективен процес се протега надвор од зоната на нејзината појава, предизвикувајќи на развој на перитонитис или апсцес стомакот формирање или ретроперитонеум.

Од особен интерес се современите класификација на перитонитис како еден од најчесто пријавени форма на комплицирани интра-абдоминални инфекции.

Етиолошки класификацијата перитонитис вклучува примарни, секундарни и терцијарни форма [6]. примарната перитонитис - ретка форма на перитонитис hematogenous потекло со инфекција на перитонеумот екстраперитонеална извор. Во повеќето случаи, основно перитонит hematogenous причина менингококи, пневмококи, гонококите, стафилококи, стрептококи и ентеробактерии, ретко - анаероби. патоген често останува недијагностицирана.

средно перитонитис - најчестиот облик на комплицирани интра-абдоминални инфекции и главната причина за абдоминална сепса кај хируршките пациенти. Во 80% од случаите причина за средно перитонитис се деструктивни лезии polosti- абдоминалните органи во 20% од постоперативна перитонитис развива по различни абдоминална хирургија.

Терцијарно перитонитис, или перитонитис инфекција без манифестна извор е посебен проблем во однос на дијагностицирање и хирургија, и антибактериски третман. Ова повторливи и упорни форма на перитонитис јавува кај критично болни пациенти со оштетување на механизми за заштита на локални и системски анти-инфекција. Клинички манифестации како перитонитис избришани, назначен hyperdynamic циркулаторниот нарушувања, благи хипертермија, дисфункција на повеќе органи без прецизни локални симптоми. На лапаротомија, причините за перитонитис не може да се најде дури и по хируршки интервенции. Главната причина за оваа форма на перитонитис е инфекција со мултирезистентните соеви на коагулаза-негативни стафилококи, ентерококи ентеробактерии, Pseudomonas или габи од родот Кандида, кој е типичен за болница инфекции. Ефективни антибиотска терапија високото перитонитис е многу комплицирано.

На класификација и дијагностички шема на перитонитис развиен во Клиниката за хирургија име. SI Spasokukotsky SMU е прикажан подолу.

1. Основни болест (причина за перитонитис)

2. карактеристики Етиолошките (средно-високото pervichnyy-)

3. преваленца (лезија областа на перитонеумот)

4. Карактеристики на ексудат

5. Процесот фаза проток (отсуство на знаци sepsisa- sepsis- тешка сепса со повеќе органи недоволна nostyu - токсичен шок)

6. компликации (vnutribryushnye- рана infektsiya- нозокомијална pnevmoniya- ангиогени infektsiya- uroinfektsiya).

абдоминална сепса

Според современите идеи абдоминална сепса е системска воспалителна реакција на организмот како одговор на оригиналниот развој на деструктивните (Воспаление) и секундарна инфекција во органите со различна локализација во абдоминалната шуплина и / или ретроперитонеум [2]. А можно последица на овој сестран реакција, како интраабдоминална инфекција, и "стерилни" некроза (на пример, на панкреасот) е формирањето на оштетување на повеќе органи на различни сериозноста и сепса, вклучувајќи шок pankreatogennogo. Извор на инфекција во абдоминална сепса не може секогаш да бидат соодветно елиминирани или одвоени во еден чекор. Во овој поглед, на перитонеална селекција, и цревата форми панкреатогенична абдоминална сепса на диктиран од следниве карактеристики на нивниот развој, дијагноза и третман на [2]:

• абдоминална сепса најчесто се случува со мултифокална, големи и / или заеднички извори на деградација и инфекција во пределот на стомакот и / или ретроперитонеалниот простор, топографија, што е тешко да се изврши на "совршен" операција.

• Долг постоечки синхрони (стомакот, гастроинтестинални, ретроперитонеалниот простор) и "протегала во време" - metachronous (гнојни рани, пневмонични огништето, кревет рани, катетри, канализација, приклучоци) извори на ендогени интоксикација во абдоминална сепса.

• Повеќе извори на инфекција во сите форми на абдоминална сепса имаат моќни потенцијал интоксикација.

• Џебови на уништување и инфекција во абдоминална сепса се карактеризираат како се манифестира клинички тек и окултното форма на екранот.

• значителни тешкотии диференцијална дијагноза помеѓу абактериски воспаление и гноен процес (на пример, некротизирачки панкреатитис, болест на дрога и други системски заболувања).

• Брзиот развој на потенцијално "фатална" манифестации на сепса, септичен шок и mods nekorrigiruemoy.

• задолжителна компонента на програмата за третман на абдоминална сепса е навремена и соодветна антибиотска терапија.

• Повторено и оперативна анестезија и реанимација помагала се екстремно агресивни интервенции за исклучително тешка група на пациенти со комплицирани инфекции интра-абдоминални.

Во овој поглед, надлежните и индивидуални антибиотска терапија, интензивна нега и анестезија се исто така важни компоненти на програмата за лекување од операцијата. Стратешката цел е да се осигура дека пациентот "донација" до точка каде што хируршки и дрога рехабилитација ќе се фокусира акција на сливот динамиката на комплицирани интра-абдоминални инфекции.

Објективна проценка на тежината и прогнозата на пациентите со абдоминална сепса

Абдоминална сепса кај пациенти со комплицирани инфекции интра-абдоминални се манифестира клинички знаци на синдром на системски инфламаторен одговор кои се состојат доволно јасни синдроми сепса, тешка сепса и септичен шок [4]. Потребна е објективна проценка на тежината на пациентите со абдоминална сепса да се анализира ветувачки третман стратегија, утврдување на висината и интензитетот на терапијата, и да се процени прогнозата. Проценка на тежината на пациенти со инфекции на интра-абдоминална вклучени како задолжителните критериуми во студијата на дејството на антибиотиците, што се одразува во регулативата во Европа и [6] САД.

Најупотребуваниот систем на интегрирана проценка на тежината на пациентот со хируршка инфекција: APACHE II (1985) и APACHE III (1991) (САД) SAPS (Франција). Големо практично интерес се два системи кои се специјално дизајнирани за оценување на пациенти со сепса и mods: MODS (Канада) и СОФА (Белгија). Во споредба со SAPS, APACHE II се движат во абдоминална сепса има поголема чувствителност. На скалата на оценување на повеќе органи дисфункција СОФА е повеќе едноставен да се користи од MODS скалата.

Микробиолошки структура интраабдоминална инфекција

Овие микробиолошки студии се од суштинско значење за рационална терапија на абдоминални инфекции во хирургијата. Микробиолошка дијагностика овозможува идентификација на бактерии отпорни и навремено да се оптимизира употребата на антибиотици. Истражувањата спроведени и во нашата болница и во други центри, поддршка На полимикробна природата на интра-абдоминални инфекции вклучува широк спектар на аеробни и анаеробни грам-негативни и грам-позитивни бактерии [3, 6].

Главната патогени Заразни болести и компликации во хируршките пациенти се грам-негативни бактерии, главен меѓу кои се претставници Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus spp., Klebsiella, Enterobacter-Serratia), Pseudomonas, како и asporogenous анаероби особено Bacteroides. На општата структура на интра-абдоминални инфекции грам-позитивни микроорганизми се состојат од третиот [3, 6]. Кога интраабдоминални абсцеси различна локализација воспостави доминација на анаеробни микроорганизми (Bacteroides, fuzobakterii, peptokokki, клостридии) во соработка со аеробни бактерии.

Треба да се напомене дека во интраабдоминална инфекција на микробиолошката структура развој во постоперативниот период или за време на престојот во болница, се особено важни болница видови на патогени: коагулаза-негативни стафилококи, ентерококи ентеробактерии, Pseudomonas и atsinetobakter. Овие микроорганизми се високо поливалентна и отпорност на антибиотици, што го прави многу тешко ефикасно лекување на пациентите. Огромен проблем во овој поглед се Грам-негативни организми, на пример, Acinetobacter spp., отпорна на многу антибиотици. Ефективни против овие патогени само карбапенеми, некои цефалоспорини и аминогликозид (нетилмицин, амикацин).

Резултатите од микробиолошките студии се основа за насочени начин на антибактериска терапија. Фер и сигурноста на овие скапи испитувања зависи од земање мостри согласно биолошки материјал.

Причините за лажно негативни и лажно позитивни резултати од микробиолошките студии се грешки во оградата материјал и транспортот во laboratoriyu- бактерицидно дејство на антисептици, локални анестетици, како и лекови кои делуваат на централниот нервен систем кои се користат во анестезија и хируршки manipulyatsiyah- недоволна прецизност antibiotikochuvstvitelnosti евалуација ин витро. Сепак, треба да се нагласи дека микробиолошките студии се основа за докази врз основа на клиничките испитувања и оценка на ефикасноста на антимикробни агенси.

Принципи на антимикробна терапија за интра-абдоминални инфекции

Проблемот на антимикробната терапија во третман на пациенти со комплицирани интра-абдоминални хируршки инфекција - системски инфламаторен одговор блокада на ниво на егзоген микробиолошки медијатори. Во клиничка смисла тоа е пред се за да се спречи голема површина упорност, генерализација и повторна појава на инфекција на перитонеумот или ретроперитонеум. А голема улога во третман на компликации на интра-абдоминални инфекции имаат соодветна хируршка интервенција. Сепак, антибиотска терапија придонесе за намалување на смртноста на пациентите со перитонитис 1900-1980 не надминува 20% [10]. Во правичност треба да се истакне дека важноста на резултатите од интензивен третман за нега во подобрување на абдоминална сепса е околу 15%. Останатите 70% се во функција на оптимизација на хируршки тактики и дијагностика. Сепак, несоодветна антибиотска терапија игра многу значајна негативна улога.

Основните принципи на антибактериска терапија (ABT) во абдоминалната хирургија вклучуваат следново:

• ABT, како задолжителна компонента на комплексот терапија на интра-абдоминални инфекции, но надополнува операцијата, но не го замени.

• ABT има за цел да се спречи повторна инфекција продолжува по операцијата на местото на инфекцијата, а со тоа и кон спречување на повторливи интраабдоминална инфекција.

• ABT е главен третман Екстра-болнички инфекции (пневмонија, трахеобронхитис, uroinfektsiya) предвидени се елиминира причината на развој.

• ABT, за разлика од другите видови на терапија со лекови има значаен фокус - одредена акција против главните патогени на хируршки инфекции. Во оваа смисла, акцијата на антибиотик зависи од нејзината способност да навлезат заразени органи и ткива, т.е. создавањето на една оптимална концентрација во воспаление, како што е утврдено од страна на фармакодинамските карактеристики на антибиотик.

• ABT хируршки инфекција треба да се врши земајќи ги предвид потенцијалните негативни и токсични ефекти на дрога, гравитацијата главниот и придружни болести.

• ABT не може да се игнорира, како и економски прашања. Од клучно значење за резултатите од комплексот третман на пациенти со абдоминална сепса игра соодветна емпириска терапија, т.е. терапија се додека не се микробиолошки податоци во одредена пациентот.

ABT стратегија на инфекција интра-абдоминални треба да биде во две фази.

Првата фаза - можно ран третман повеќето ефикасен антибиотик, или комбинација од истите. Изборот е утврдена од страна на сериозноста на состојбата на пациентот, локализацијата на инфекцијата и се очекува патогени. Кога е индицирано - тешки пациенти, болничките инфекции, итн тоа е препорачливо да се користи лекови, како што се карбапенеми, цефалоспорини генерација IV ingibitorozaschischennye пеницилини (IZP), флуорохинолони.

реваншот Таа започнува по резултатите од бактериолошки истражувања. Комплицирани интра-абдоминални инфекции во однос на антибиотска терапија е многу сложен проблем се должи на полимикробни природа, не секогаш се забележливи во микробиолошки истражувања.

При изборот на кола антибактериска терапија третман постепено треба да се следат, означување како иницијална терапија помош на широк спектар, сметаат наводен патогени микроорганизми и нивните антибиотик чувствителност. Првата терапија се врши по корекција на 18-36 часа под антибиограм ре податоци - 3-4 дена, според заврши бактериолошко испитување [7, 8].

Емпириска антимикробна терапија на сложени интра-абдоминални инфекции

Изборот на емпириски AT е врз основа на следниве фактори:

• специфични клинички ситуацијата врз основа на етиологијата, локацијата и времетраењето на патолошкиот процес;

• intraoperative наоди, вклучително и карактеристика на перитонеална ексудат;

• Достапност на фактори на ризик и коморбидитети пациентот, проценка на дисфункција на повеќе органи;

• микробиолошки "пејзаж" канцеларии и клиники;

• информации за отпор на бактерии на антибиотици [3, 5, 7].

Емпириска антибиотска терапија се спроведува со задолжително сметководство полимикробна интра-абдоминални инфекции кои вклучуваат E.coli, други ентеробактерии и анаероби, главно, Bacteroides fragilis. Ефикасна контрола на овие патогени може да се постигне со користење на два тактички методи: комбинирана терапија или mototerapii.

Во многу случаи, интра-абдоминални хируршки инфекции традиционално се користи комбинација на аминогликозиди со b-лактамски дрога поседуваат анти-анаеробна активност, или линкозамиди [1, 2, 3, 5, 6, 7]:

• аминогликозид + пиперацилин или азоцилин + метронидазол;

• аминогликозид цефалоспорин + I, II, III генерација плус метронидазол;

• аминогликозиди + клиндамицин.

Комбинирана терапија со антибиотици е прикажан во следниве клинички состојби:

• Кога полимикробни процесот на болеста

• на широко распространета перитонитис од било која причина

• со тешка сепса и септичен шок

• присуство на недостаток на имунитет кај хируршките пациенти

• распределба на дрога отпорни на патогени

• кога средно Екстра-жаришта на инфекцијата поврзана со болничка инфекција.

И покрај релативно висока ефикасност на комбинации на аминогликозиди со другите антибиотици за третман на интра-абдоминални инфекции и сепса, оваа тактика не е без недостатоци, поради несакани ефекти и развој на отпор.

Ефективни монотерапија во комплицирани интра-абдоминални инфекции е овозможено благодарение на воведувањето на нови лекови со широк спектар - antipseudomonal IZP: пиперацилин / тазобактам tikartsilina / klavulanta- генерација IV цефалоспорин (цефепим) и карбапенеми (имипенем, меропенем) [1, 2, 5, 9]. Во многу клинички ситуации, интра-абдоминални хируршки инфекција на еден од овие лекови (карбапенеми, IZP, цефепим) Или во комбинација со анти-анаеробни застапник доволно за клиничката ефикасност, дури и повисоки отколку кога се користи комбинација на аминогликозиди со други антибиотици. Клинички и бактериолошки ефикасност б-лактамите се доволно високи во абдоминална сепса и до пиперацилин / тазобактам, цефепим c метронидазол и меропенем, односно, 79,6%, 82,6% и 84,6%. Така, во тешка абдоминална сепса со сериозноста на состојбата на повеќе од 15 поени од APACHE II на повеќето ефикасно користење на карбапенеми [1, 2].

Причинска ABT абдоминална сепса

Во итни абдоминална хирургија главните преку е парентерална. Орален лекови се пропишуваат во прилог на парентерална. Тоа се однесува на селективна деконтаминација на стомакот (SDK) на антифунгални лекови, имидазол деривати. Во болести умерена интрамускулна администрација со соодветна широчина генерира ефективна концентрација на лекот во крвта. Сепак, кај пациенти со тешка состојба апсорпција подготовките на мускулите значително нарушено ткивна перфузија поради влошување. Во овој поглед, на најефикасен начин на употреба е интравенски антибиотици.

Претставени во литературата податоци за ендолимфатичен и intraarterial администрација на антибиотици кога абдоминални хируршки инфекција до Тоа не може да се смета за конечни да се подготви дефинитивни заклучоци во врска со ефикасноста, економски придобивки, несакани ефекти и компликации [7].

Ефективноста на локалната интра-абдоминални инјектирање на антибиотици или наводнување на нивните сомнителни. Во голем број на компаративни клинички студии убедливо покажале отсуство на било каков ефект наводнување на абдоминалната празнина на аминогликозиди, цефалоспорини или хлорамфеникол на инциденцата на постоперативни инфекции [6]. Во исто време, користењето на антибиотици без создавање доволно бактерицидно дејство во абдоминалната празнина, може да доведе до навлегување на лекот во системската циркулација, дека кога користите токсични антибиотици (особено аминогликозиди Јас генерација) опасни дополнителни оштетување на органите.

Конечниот ефикасноста на антибактериска терапија за интра-абдоминални инфекции може да се суди само во целосна елиминација на сите првични симптоми на патолошки процес што е исклучително тешко во хируршки пациенти. Системски инфламаторен одговор во постоперативниот период може да биде предизвикана од многу фактори кои се однесуваат на тековниот процес во абдоминалната празнина, со доаѓањето на средно ektraabdominalnyh фокуси на инфекција. Тоа треба да го следат правило "на напредни и алтернативни будност". Значи, во однос на позадината на рационално конзервација ABT системски инфламаторен одговор треба да го извести лекарот да не се промени антибиотици (иако тоа треба да се размислува), и од страна на постојаните потрага по изворот на инфекција. Ова може да биде интраабдоминални (рекурентен или повторливи местото на инфекцијата) или алтернативен извор на инфекција е абдоминалната празнина. Во тешка сепса, истовремено присуство на повеќе извори на инфекција (гастроинтестиналниот тракт, белите дробови, итн) во траење од терапевтски ефект често се забележани во текот на траењето на антибиотска терапија за најмалку 3-4 недели. Сепак, отсуството на какви било значајни промени во претходните периоди може да укаже на недостаток на хируршка интервенција и несоодветна антибиотска терапија.

Селективно деконтаминација на дигестивниот тракт со абдоминална сепса

Истражувањата спроведени во Клиниката за хирургија име. SI Spasokukotsky оценување на SDK ефикасност во комбинација со системска администрација на антибиотици во перитонитис, дозволено да го поставите намалување на инциденцата на патолошки гастроинтестиналниот колонизација со 33%, трахеобронхијалното дрво за намалување на 35% во зачестеноста на болничката пневмонија и 20% инциденца на септичен шок од 50% . Наспроти ова, со тенденција кон намалување на смртноста од 43,8% до 34,1%. [2]

Во моментов може да се истакне група на пациенти со комплицирани интра-абдоминални инфекции, кои врз основа на нашето искуство и светската литература на податоци може да се смета за соодветна примена пакети во комбинација со системски ВО [2, 6]:

1. перитонитис од било која причина.

2. Повеќе абдоминални апсцеси.

3. Превенција на септички компликации во некротизирачки панкреатитис.

4. сеопфатен третман на инфицирани некроза на панкреасот, апсцес, и перитонитис pankreatogennogo.

5. Илеус различни етиологија.

6. тешка сепса и mods во комплицирани интра-абдоминални инфекции од било која причина.

Во сите случаи, pankreatogennogo и постоперативно перитонитис, инфективни компликации на некроза на панкреасот, високото перитонитис препорачливо да се спроведе селективен цревна деконтаминација со задолжително вклучување флуконазол (или амфотерицин Б).

1. Гелфанд ИО Абдоминална сепса во перитонитис: клинички карактеристики и ефективноста на антибиотска терапија. Авторот. Cand. мед. Науки. М. 1999 година.

2. Гелфанд BR, М. Filimonov, Burnevich С.З. Абдоминална сепса. Руската медицински журнал, 1998 6: 697-706.

3. Savelyev В.С., Гелфанд BR Инфекцијата кај абдоминална хирургија: сегашни и идни предизвици. Москов. Хирургија, 1990 6: 3-7.

4. Svetuhina часот, Zhukov SA Терминологија и класификација на сепса. Анали на хирургија, 1990 1: 47-50.

5. Јаковлев СВ Шеми на антибиотик профилакса на инфекциски компликации во хирургија. Клинички антимикробната Хемотерапијата, 1999- 1: 32-34.

6. Bohnen J.M.A. Интра-абдоминална сепса. 1997: 431-440.

7. Cuncha B.A., Gill M.V. Антимикробна терапија во сепса. 1997: 483-492.

8. Nystrom P.O. синдром на системски инфламаторен одговор: дефиниции и етиологија. Ј Antimicrob. Chemotherapy1998- 41: 1-7.

9. Solomkin Ј С Мета-анализа на антибиотска терапија на перитонитис. Абдоминални инфекции: нови пристапи и менаџмент. Симпозиум, 6 октомври, Калифорнија, USA.1996: 3-4.

10. Витман Д. Х., Витман-Тејлор A. Опсег и ограничувањата на антимикробната терапија на сепса во хирургијата. Арх. Surg. 1998- 383: 15-25.

Имипенем / циластатин натриум -

tienam (Трговско име)

(Merck Sharp & Dohme Idea)

Пиперацилин / тазобактам -

tazocin (Трговско име)

(Wyeth-Lederle)

цефепим -

Maxipime (Трговско име)

(Бристол-MyersSquibb)

Апликации на член

Адреса за конверзација:
117049, Москва, Leninsky Prospekt, д. 8, Bldg. 1 Клиника fakultetskoyhirurgii SMU Борис Гелфанд Романович

абдоминална сепса
е системска воспалителна реакција на организмот во narazvitie одговор првично деструктивни и вториот infektsionnogoprotsessa абдоминалните органи и / или ретроперитонеум