Терапија, гастроезофагелна рефлуксна болест: клинички карактеристики, дијагноза, третман

Асоцио-економската структура ktivnoeizmenenie на современото општество, се манифестира со брзата урбанизација и на зголемување на темпото на живот негативните ефекти на стресот, нагло uhudsheniempitaniya на животната средина, директно влијае на здравјето на Русите и корекција vnositsvoi на целокупната слика на инциденцата во земјата. Сите boleezameten зголемување на фреквенцијата на гастроинтестинални заболувања, вклучувајќи kotoryhosoboe место е гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) - една од водечките патологија, и во фреквенцијата и во низа на проблеми oslozhneniy.Aktualnost гастроезофагеален рефлукс болест zaklyuchaetsyav неговата висока преваленца, присуството на двете типични симптоми значително се влоши квалитетот на животот пациентите и netipichnyhklinicheskih манифестации кои се тешко да се дијагностицира ГЕРБ, privodyatk overdiagnosis на одредени болести, како што се коронарна срцева болест, hudshayut techeniebronhialnoy астма, полн со сериозни компликации (езофагус стриктура, крварење од esophageal ерозии и чиреви и др ..). Специјални znachimostgastroezofagealnaya рефлуксна болест стекнати кога вниманието во последниве години, беше посветено на Баретов езофагус- компликација на ГЕРБ, со што се зголемува ризикот од adenokartsinomypischevoda. Баретов езофагус е идентификација на значајни и dostatochnymosnovaniem за ендоскопија verhnihotdelov гастроинтестиналниот тракт кај сите пациенти со хронична izzhogoy.Rost фреквенцијата на гастроезофагеален рефлукс и неговите oslozhneniytrebuet активни проблеми во учењето GERD треба vnedreniyasovremennyh дијагностички алгоритми, третирање и спречување на нејзините компликации zabolevaniyai.

Повеќето акутни проблеми се проблеми на ГЕРБ како што следува: поим етиологијата на болеста, механизми декодирање prehodyaschihrasslableny долниот езофагеален сфинктер - patogenezaGERB главната компонента, составот на епидемиолошки модел на ГЕРБ, на почетокот diagnostikapischevoda Барет доминација effektivnostilecheniya клиничка евалуација и предвидување на нејзино повторување.

епидемиологија

Според некои автори, rasprostranennostGERB достигне возрасната популација 50%. Во земјите ZapadnoyEvropy и САД широка епидемиолошки студии svidetelstvuyuto дека 40-50% од луѓето се постојано (во различни стапки) ispytyvayutizzhogu - главниот симптом на ГЕРБ. Меѓу оние кои беа provedenoendoskopicheskoe студија на pischevaritelnogotrakta врвот одделенија во 12-16% од случаите се откриени езофагитис различни stepenivyrazhennosti. Развојот на esophageal структури се забележани во 7-23% krovotecheniya- 2% од ерозивен езофагитис. Меѓу оние starshe80 години со гастроинтестинално крварење ерозии и чиреви pischevodabyli нивната кауза, во 21% од случаите кај пациенти гранки intensivnoyterapii процес на работење - во 25% од случаите. Barretarazvivaetsya езофагусот кај 15-20% од пациентите со езофагитис. Аденокарцином - u0,5% од пациентите со Баретов езофагус годишно на низок степен displaziiepiteliya, 6% на годишно ниво - со висок степен на дисплазија.

Руски студии спроведени во рамките на VOZMONICA програмата ( "Мониторинг на морбидитетот и морталитетот од кардиоваскуларни нивоа sosudistyhzabolevany и нивните фактори на ризик") во Новосибирск, pokazalisopostavimuyu со горенаведените податоци фреквенцијата на ГЕРБ. Металоиди ispytyvayut61,7% од мажите и 63,6% жени и 10,3% и 15,1% - често ilipostoyanno. Високата стапка на ГЕРБ симптоми pozvolyaetpredpolagat соодветно висока фреквенција на езофагитис и pischevodaBarreta, но досега во земјата нема спроведено sootvetstvuyuschieshirokomasshtabnye епидемиолошки студии.

Главните фактори на патогенезата

ГЕРБ во моментов се смета за една од болестите поврзани со киселина како хлороводородна kislotavystupaet големи патогени фактор во развојот и osnovnogosimptoma - металоиди и езофагитис. Сепак, знаеме дека секој неуспех е последица на epizodreflyuksa pischevodnogosfinktera пониска против неговата ниска базалните притисок или uvelicheniyachisla епизоди спонтано релаксација (PRNPS). vzaimodeystviyakisloty време со esophageal лигавиците утврдени со esophageal дозвола, и дека механизмот на esophageal перисталтика игра клучна rol.GERB развива како резултат на:

• намалување на функцијата на антирефлуксна бариера, kotoroemozhet се случи на три начини: основно намалување притисок vnizhnem esophageal sfinktere- зголемување на бројот на епизоди на своите spontannyhrasslableniy- својата целосна или делумна destructuring, како што hiatal хернија.

• намалување на дозвола на хранопроводникот: Хемиски - vsledstvieumensheniya неутрализирачко дејство на обемот на плунката и бикарбонати pischevodnoyslizi- - се должи на потиснување на средно перисталтика и градниот ѕид snizheniyatonusa pischevoda- reflyuktata штетни својства (хлороводородна киселина, пепсин, жолчните киселини) - неможност за да издржи оштетување на хранопроводникот slizistoyobolochki deystviyu- narusheniyaoporozhneniya stomach- се зголеми интраабдоминална притисок.

Познато е дека PRNPS служи како главен механизам gastroezofagealnogoreflyuksa и здрави, како и кај пациенти со ГЕРБ. Odnakou пациенти со рефлуксна болест, овие спонтани епизоди relaksatsiiNPS многу почесто отколку кај здравите, придружуван reflyuksom.Prichina оваа разлика е непознат.

Други причини за неуспехот на долниот езофагеален sfinkteravklyuchayut склеродерма, бременоста, пушење, употреба на лекови кои го намалуваат мазна мускулниот тонус (нитрати, Ca антагонисти, b-блокатори, теофилин), операција или pnevmokardiodilatatsiya.

Така, од патофизиолошки аспект, ГЕРБ yavlyaetsyakislotozavisimym болест развој на позадината на pervichnogonarusheniya моторната функција на горните делови pischevaritelnogotrakta. Апсолутна интерес е проблемот на влијанието на N.rylorina развој на ГЕРБ. Од презентираните податоци следува дека во nastoyascheevremya е примена нема податоци, што укажува на влијание врз развојот eradikatsiiH.pylori ГЕРБ (табела. 1, 1а и 2).

клиничката слика

Типични симптоми на gastroezofagealnoyreflyuksnoy болест - металоиди, подригнување, повраќање, тешкотии boleznennoei текот на храна - се болни пациенти, значително го нарушуваат квалитетот на животот, за намалување на ефикасноста rabotosposobnost.Osobenno значително намалување на квалитетот на животот на пациентите со ГЕРБ nochnoysimptomatikoy (Слика 1). металоиди е naiboleeharakternym симптом се јавува кај 83% од пациентите, а продолжен контакт poyavlyaetsyavsledstvie кисела (pH<4) желудочногосодержимого со слизистой пищевода. Характерным для данного симптомаявляется его усиление при погрешностях в диете, приеме алкоголя,газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальномположении.

Сл. 1. Chastotapravilnoy дијагноза на ГЕРБ од главниот клинички знаци

подригнување, како еден од водечките симптоми ГОРД vstrechaetsyadostatochno често се наоѓаат во 52% од пациентите. Подригнување е обично полошо после јадење, добивањето на газирани пијалоци. Srygivaniepischi забележани кај некои пациенти со ГЕРБ, зајакната со fizicheskomnapryazhenii и одредби за олеснување регургитација.

дисфагија забележани кај 19% од пациентите со ГЕРБ. Harakternoyosobennostyu со оглед на нејзината симптом е интермитентна harakter.Osnovoy како дисфагија е gipermotornaya дискинезија хранопроводникот, крши своите перисталтиката функција. Појавата на повеќе stoykoydisfagii и истовремено намалување металоиди може svidetelstvovato esophageal формирање на стриктура, кои обично yavlyaetsyasledstviem отсуство на соодветна терапија на ГЕРБ. Стриктура pischevodatrebuyut скапи хируршки процедури се планираат.

Една од најкарактеристичните симптоми на ГЕРБ е bolv епигастрична, се појавува во проекцијата mechevidnogootrostka веднаш по јадењето и полошо кога виткање движења.

ГЕРБ може да биде главната причина за sindromav болка во градите кај пациенти со непроменета koronarnymiarteriyami. Потценување на овој факт доведе до giperdiagnostikeishemicheskoy срцеви заболувања во доволно голем број на пациенти.

ГЕРБ може да игра улога во обликувањето на моделот на бронхијална astmykak со директна аспирација на гастрична содржина, и pomehanizmu рефлекс врски. gastroezofagealnogoreflyuksa пристапување влошува астмата, според nekotoryhavtorov во 25% од случаите. Така, ГЕРБ може да се направи vkladv патогенезата на хронична опструктивна белодробна болест - odnoyiz главните причини за морбидитет и морталитет во земјата.

Постои спектар на бронхопулмонарна и ОРЛ манифестации на ГЕРБ: хронична кашлица, пневмонија, бронхијална астма, воспаление на синусите, засипнатост, ларингитис, бронхијална, контакт гранулом, фарингитис, zlokachestvennoeporazhenie фаринксот, ларинксот, гласните жици. Други simptomamGERB вклучуваат одинофагија, чувство на грутка во gorlepri голтање, болка во долната вилица.

Компликации на ГЕРБ е езофагус стриктура, хранопроводот чирови krovotechenieiz. Најзначајните компликација на ГЕРБ - Баретов езофагус, која вклучува изглед metaplazirovannogoepiteliya ентерална слузницата на хранопроводникот. Баретов езофагус - predrakovoesostoyanie.

Брза прогресивна дисфагија и губење на тежината може ukazatna развој на аденокарцином (сл. 2), но овие симптоми voznikayutlish во подоцнежните фази на болеста, па клинички diagnostikaraka хранопроводот обично е доцна. Како резултат на тоа, превенција osnovnymputem и рана дијагноза на рак и третман на езофагус yavlyaetsyadiagnostika Баретов езофагус.

Сл. 2. Adenokartsinomapischevoda

дијагностика

Откривање на болести во рана stadiyahosnovano основно negotiability и анализа на клиничките kartinyzabolevaniya. Затоа, првиот чекор во идентификување на пациенти со ГЕРБ, и спречување на компликации е да ги информираат пациентите за различни informatsionnymkanalam медиумите, образованието и само-едукација на лекари врз основа на kompleksnoyprogrammy "Идентификување и управување на пациентите со ГЕРБ."

Дополнителни методи на истражување

ендоскопија. Пациентите predyavlyayuschihzhaloby металоиди со ендоскопија често vyyavlyayutsyapriznaki рефлуксен езофагитис (ендоскопски позитивни ГЕРБ): giperemiyai трошливост слузница (endoesophagitis) iyazvy ерозија (ерозивен езофагитис различна тежина - 1 4stadii, во зависност од подрачјето зафатено) . Во многу симптоми sluchayahklinicheskaya и морфолошки промени на kletochnomurovne не се придружени со присуство на езофагитис (ендоскопија negativnayaGERB).

микроскопски преглед. При анализата на gistologicheskoykartiny esophageal лигавиците биопсии може да се vyyavlenyvyrazhennye во различни степени епителните промени. Epitelialnyyplast ретко се задржува својата нормална дебелина, тоа е само кога kataralnomezofagite и болести траење од неколку месеци do1-2 години. Често открива епителните атрофија, чистење epitelialnogosloya, но понекогаш, заедно со атрофија може да се открие uchastkigipertrofii епителниот слој. Mestaminarushena стратификација на епителот, епителните клетки (епителни клетки) nahodyatsyav можност дистрофија, изразени во различни степени (Слика 3). Во некои случаи дистрофија заврши некроза на кератиноцити, особено светла изразени во површните слоеви на епителот. Bazalnayamembrana епител во повеќето случаи задржува типичен димензии, но некои пациенти може да биде задебелена и склеротичен.

Сл. 3. Morfologicheskayakartina езофагитис во ГЕРБ

Заедно со тешка дистрофични и некротични промени epiteliyaotmechaetsya садови хиперемија, во сите случаи на износот на sosochkovvesma значително се зголеми, со дел од пациентите со dlitelnymanamnezom број на папилите зголеми во директен сооднос со davnostizabolevaniya. На дебелината на епител и во субепителниот слој vyyavlyayutsyaochagovye (обично периваскуларно), а понекогаш и со мешавина на дифузна limfoplazmotsitarnyeinfiltraty единица и полинуклеарен еозинофили neytrofilov.Infiltraty наоѓа и во папилите и во boleeglubokih слоеви под епител, истовремено истакнувајќи razvolokneniemyshechnyh влакна. Во некои случаи, додека тековната zabolevaniyasredi воспалителни инфилтрати може да се открие садови syavleniyami продуктивни васкулитис. Инфилтрираат обично chrezvychaynopolimorfny доминирана од страна на моноцитите, плазма клетки, лимфоцити, макрофаги, и да ја продолжи сегашната езофагитис - фибробластите. Priaktivno струја брои езофагитис неутрофили е значајна, назначена со тоа, еден дел од неутрофили забележано во подебели epitelialnogoplasta интрацелуларно (leykopedez епител). Оваа слика mozhnonablyudat главно во долната третина на епителните plasta.V изолирани случаи заедно со неутрофили и црвените крвни клетки се откриени mezhepitelialnyelimfotsity.

Во мал процент на случаи, тековни настани активно не vospaleniyagistologicheski откриени. Во мукозните obolochkepischevoda означени зголемувањето на бројот на лабава и тесни места voloknistoysoedinitelnoy ткиво (склероза). Во областа на мултиплекс склероза често vstrechayutsyafibroblasty и уништени макрофагите. Мазни мускулни клетки sobstvennoyplastinki слузница изложба феноменот vyrazhennoydistrofii или атрофија, а во ретки случаи, состојбата koagulyatsionnogonekroza.

Во некои случаи, на долната третина на епителните клетки plastaokazyvayutsya разнообразност и со умерено hyperchromatic јадра во edinichnyhkletkah забележани Митотичниот фигури. Ваквите промени harakternydlya благи епителна дисплазија.

Хистолошки преглед може да се открие metaplaziyaploskogo neorogovevayuschy esophageal епител (сл. 4), kotorayaprivodit зголеми на цилиндричниот епител со fundic жлезди (откривање на париеталниот, главни и дополнителни клетки во жлезди и епител форми облога типичен ролни обложени прикривање yamochnymepiteliem). Кога оваа жлезда се малку, "исцеди" razrastaniyamisoedinitelnoy ткиво и дифузни лимфоплазмацитни инфилтрираат.

Сл. 4. PischevodBarreta. Покажува преминот на стратификуван сквамозен епител во цилиндрични

Ако метаплазија води кон цилиндричниот епител kardialnogoili fundic тип слузницата на желудникот, ризикот од adenokartsinomypischevoda не се зголеми. Ако, пак, доведува до метаплазија poyavleniyuspetsializirovannogo цилиндричниот епител цревни riskozlokachestvleniya станува очигледна. Специјализирани tsilindricheskiyepitely на тој начин дијагностицирана како нецелосни на тенкото црево metaplaziyas присуство на пехар клетки (Сл. 5).

Сл. 5. PischevodBarreta. Цревна метаплазија на esophageal епител

манометрија. Една студија на моторните функции pischevodapozvolyaet испита показатели за движењето на неговиот ѕид и deyatelnostisfinkterov. Кога студија ГЕРБ мерач открива snizheniedavleniya долниот езофагеален сфинктер, езофагеални хернија otverstiyadiafragmy, зголемување на бројот на минливи олеснувања сфинктер, намалена амплитуда перисталтиката контракции на хранопроводот ѕид.

pH-метрички студија на хранопроводникот. Osnovnymmetodom дијагноза на GERD е pH-metry. Истрагата mozhetprovoditsya и во амбулантски и болнички. Dlyadiagnostiki ГЕРБ на pH-metry оценува од страна на вкупното време за кое вредноста на pH е потребно помалку од 4 единици-obschemuchislu рефлукс за sutki- број refluxes траење bolee5 minutes- најдолго траење рефлукс.

24-часовен мониторинг pH има највисока чувствителност (88-95%) и за откривање на ГЕРБ точно индивидуални lekarstvennyhpreparatov избор.

X-зраци испитување на хранопроводникот mozhetukazat присуство на hiatal хернија, strikturypischevoda, дифузни esophageal спазам, рефлукс откриваат како takovoy.Eto студијата се користат за скрининг дијагноза на ГЕРБ.

Во дијагнозата на ГЕРБ техники, како што може да се користиbilimetriya, сцинтиграфија, омепразол тест. Bilimetriyapozvolyaet се провери алкална (жолчката) рефлукс, stsintigrafiyavyyavlyaet повреди моторни евакуација функција на хранопроводникот. Etimetodiki користат во високо специјализирани институции.

Идентификација на p53 патологија генот и симптоми на нарушувања во stroeniyaDNK езофагус епителни клетки во иднина Берет ќе metodomgeneticheskogo скрининг за езофагеален аденокарцином.

метод флуоресцентни цитометрија можно budetvyyavlyat анеуплоидија клеточни популации metaplazirovannogo epiteliyapischevoda, како и односот на диплоид и tetraploid клетки.

Широко распространетото воведување на chromoendoscopy (Метод Otnositelnonedorogogo) ќе ги идентификува и displasticheskieizmeneniya метапластични лигавицата на хранопроводот со премачкување на мукозните obolochkuveschestv различно обоен со здрава и заболеното ткиво.

Ендоскопска ултрасонографија на хранопроводникот,сигурно тоа ќе биде главниот метод, откривајќи endofitnorastuschie тумор. Флуоресценција ендоскопија може да се идентификуваат uchastkidisplasticheskih промени во слузницата на езофагусот и otsenitstepen дисплазија.

третман

Третман насочен да umensheniereflyuksa, намалување на штетни својства reflyuktata, uluchsheniepischevodnogo расчистување и заштита на езофагус мукоза.

Во моментов, на основните принципи на лекување на ГЕРБ yavlyayutsyasleduyuschie. Во третманот на ГЕРБ се потребни повисоки дози preparatovili комбинации. Ако пациентот е доделен на супортивна терапија, веројатноста за повторување на ерозивен езофагитис во текот на годината sostavlyaet90%. Тоа произлегува од тоа е апсолутно неопходно podderzhivayuschegolecheniya. Услови ефективен третман на ерозивен езофагитис sostavlyayut8-12 недели. Тоа е основниот курс на третман не треба да биде meneeodnogo месеци, а потоа за 6-12 месеци, пациентот треба да poluchatpodderzhivayuschee третман.

Промена на начинот на живот е камен-темелник третман effektivnogoantireflyuksnogo кај повеќето пациенти. Прво на сите, треба да се елиминираат пушењето и нормализирање на телесната тежина. Nuzhnoizbegat пиење кисела овошни сокови, производи usilivayuschihgazoobrazovanie и масти, чоколадо, кафе, лук, кромид, пиперки. Неопходно е да се елиминира употребата на алкохол, многу зачинета, топла или ладна храна и газирани пијалаци.

Пациентите треба да избегнуваат да јадат премногу и не треба да се јаде за neskolkochasov да спијам. Подигање дел кревет главата со podstavokznachitelno намалува интензитетот на рефлукс. Пациентите dolzhnybyt ЗАБЕЛЕШКА добивањето на непожелност на таквите препарати, со што се намалува тон на долниот езофагеален сфинктер (теофилин, прогестерон, антидепресиви, нитрати, блокатори на калциумови канали), atakzhe самите може да предизвика воспаление (стероидни protivovospalitelnyesredstva, доксициклин, хинидин).

стрес мора да се избегне на стомачните мускули, rabotyvnaklon, носат тесни ленти, итн

третман за лекови вклучува познати групи на лекови.

Антациди (Almagel) алгинати и ефективна lecheniisrednevyrazhennyh и реткост симптоми. Антациди треба prinimatchasto обично 1,5-2 часа по јадење и навечер во zavisimostiot симптом. алгинати, gustuyupenu создавањето на површината на стомакот содржината, со секоја епизода reflyuksavozvraschayutsya во хранопроводот, обезбедување на терапевтски ефект.

прокинетици примена на притисок на долниот езофагеален клиренс pischevodnomsfinktere подобри и празнење zheludka.Osnovnoy прокинетичките дрога домперидон (Motilium) е средство патогенетски третман на GERD, имајќи antidofaminergicheskimdeystviem и нормализирање на подвижност pischevaritelnogotrakta горниот дел. Motilium во третманот на 10 mg 4 пати на ден endoskopicheskinegativnoy катаралната езофагитис или GERD еден во повеќето patsientovnablyudaetsya значително намалување на симптомите.

По 6 месеци од третманот, овие пациенти motilium polovinnoydoze во 80% од пациентите се одржува ендоскопска ремисија. Etotpreparat може да се користи како монотерапија за ГЕРБ во својата srednevyrazhennyhstadiyah и треба да биде дел од комплексот терапија на tyazhelomerozivnom рефлуксен езофагитис.

Во присуство на ерозивен езофагитис треба да биде ingibitorovprotonnoy пумпа на назначувањето, третманот треба да биде 8 недели (сл. 6).

Сл. 6. Sravnitelnayaeffektivnost инхибитори на протонска пумпа и H2-блокатори prilechenii GERD

Најефективен е нов инхибитор на протонската пумпа -рабепразол (Pariet) во доза од 20 mg / ден. Кога станува primeneniinablyudaetsya брзо и долготрајни клинички ефект. Во текот на третманот erozivnogoezofagita рабепразол како 8 недели. Ремисија е забележано во 80% од случаите со одржување рабепразол терапија во доза од 20 mg. Effektivnostrabeprazola за време на одржување терапија за GERD според S. Слоун (2000) се прикажани во Табела 3.

Највисок процент на лек и зачувување на ремисија dostigaetsyapri комбиниран третман со инхибитори на протонска пумпа и прокинетичките.

Некои пациенти со рефлуксна болест се развива врз основа на zhelchnogoreflyuksa. Во овој случај, прокинетици се ефективни, како и инхибитори на протонската пумпа. Можеби тоа obyasnyaetsyatem дека тие не само што се намали киселоста, но, исто така, обемот zheludochnogosoderzhimogo, кои, пак, ја намалува гастроинтестиналната pischevodnyyreflyuks дури и кога неуспехот на долниот езофагеален сфинктер.

Во присуство на алкали (жолчка) до рефлукс ingibitorovprotonnoy комбинација пумпа и прокинетичките потребно да се додаде големи dozyobvolakivayuschih препарати.

антирефлуксна хирургија schitaetsyapokazannym во комплицирана болест (повторена крварење, пептична стриктура на хранопроводот, развој на синдром на Берет со висок степен displazieyepiteliya), како и со medikamentoznoyterapii неефективноста. Хируршки третман на некомплицирани ГЕРБ врши redko.Rassmatrivat прашање на хируршки третман е потребно во врска sopytnym во областа на хирургијата, ако долго konservativnoelechenie ГЕРБ, се многу активни, беше неуспешен, сите мерки за нормализирање на начинот на живот и се покажа (со pH метар), присуството на изразената гастроинтестинални pischevodnogoreflyuksa.

Третманот на пациентите со Баретов езофагус

Образложението на активни стационарните nablyudeniyabolnyh Баретов езофагус е можноста preduprezhdeniyaadenokartsinomy од рана дијагноза на esophageal епител дисплазија, преканцерозна состојба потенцијално излечива. хранопроводот слузница Gistologicheskoeissledovanie Берет треба да биде provedenodlya се потврди дијагнозата и утврдување на степенот на дисплазија. Eslivyyavlyaetsya ниско ниво на дисплазија, не е потребно за да доделите menee20 mg рабепразол повторување хистолошки issledovaniyacherez 3 месеци. Додека одржување на ниско ниво на дисплазија prodolzhitpostoyanny примаат 20 mg рабепразол и држете gistologicheskoeissledovanie по 3 и 6 месеци. Gistologicheskoeissledovanie потоа на годишно ниво. Кога високо-ниво на дисплазија neobhodimonaznachit најмалку 20 mg на рабепразол gistologicheskogoissledovaniya резултатите од евалуацијата и последователните решение на проблемот на endoskopicheskomili хируршки третман на Баретов езофагус.

Сподели на социјални мрежи:

Слични