Терапија-акутна ревматска треска

Во современите прашања ревматологија навремено и точно raspoznavaniyaostroy ревматска треска (ARF) продолжува да ги задржат svoyuznachimost. А спектар на форми и опции проток (klinicheskiypolimorfizm), често бришење на клинички и лабораториски симптоми (особено кај возрасни), отсуството на специфични тестови dlyaORL често се извор на хипо- и giperdiagnostikizabolevaniya кај педијатриски и терапевтски пракса. Aktualnostdannogo прашање е, исто така, се должи на опис и распределба форми novyhnozologicheskih кои се слични на ревматска треска клинички симптоми, но бара фундаментално различни терапевтски пристапи.

Во согласност со упатствата на СЗО за дијагноза на акутна респираторна инсуфициенција во kachestvemezhdunarodnyh се применуваат критериумите Џонс, ревидираните Amerikanskoykardiologicheskoy асоцијација во 1992 година (Табела 1). [1]. Nalichiedvuh голема критериуми или една голема и две мали за да sochetaniis податоци, документ кој потврдува претходните infektsiyub-хемолитичен стрептокок од групата А, покажува vysokoyveroyatnosti ARF. Сепак, не е дијагностички тест не е специфична за yavlyaetsyastrogo FRA, па тешкотии во почетокот raspoznavaniizabolevaniya и диференцијалната дијагноза со други nozologiyamisohranyayutsya уште.

Табела 1. Џонс критериуми се применуваат за diagnostikipervoy напади ревматска треска (како гр 1992). [1]

ревматска болест на срцето

Ревматска болест на срцето - водечки ARF синдром, кој е поврзан со absolyutnoebolshinstvo дијагностички проблеми и грешки. Semiotikadannogo клинички синдром е опишан во доволно детали во домашни izarubezhnoy литература, вклучувајќи го и страници од дневникот [1, 2, 3, 4]. Карактеристики својствени во основното rheumocarditis naibolsheystepeni се рефлектираат во табели. 2. Табела. 3 е nozologicheskihform список вклучен во алгоритам за диференцијалната дијагноза на основното и повторливи ревматски болести на срцето. Најопасен болест која бара приоритет исклучоци или yavlyaetsyainfektsionny потврда ендокардитис (ИЕ) кои можат да влијаат neizmenennyeserdechnye вентили (главна форма) или да биде компликација на срцето revmaticheskihporokov (средно IE). Неопходно е да се vovnimanie присуство во блиска историја на различни медицински процедури (главно стоматолошки!), Придружени со бактериемија и септички инфекции, а заразени се повреди. Повеќето ranniysimptom IE - погрешен вид треска придружени oznobomrazlichnoy сериозноста проследено со обилен potootdeleniem.V разлика ОРЛ фебрилен синдром во IE, особено molodomvozraste практично никогаш не се целосно закачен на naznacheniitolko антиинфламаторни лекови. Progressiruyuschayaslabost карактеризира со анорексија, брзо губење на телесна тежина (до 10 - 15 kg) .Ако примарна форма на IE е многу повеќе заеднички izolirovannoeporazhenie аортна валвула со брзо klapannoyregurgitatsii развој. Со развојот на IE на митралната валвула unlikefrom ревматска митрална регургитација почетокот доволно poyavlyayutsyasimptomy конгестивна неуспех во мал круг на циркулацијата на крвта, која е предизвикана од страна на уништување на вентил груба структури veduschimk преоптоварување на левата страна на срцето. Најчестите и rannimproyavleniyam IE се различна локализација на тромбоемболизам (бубрезите, слезината, мозокот, итн.) Т.н. периферни priznakiIE (Лукин симптом - Либман, Osler јазли, Janeway дамки), додека катализатори во моментов се доста ретки, но остануваат vysokospetsifichnymidlya на болеста и, според тоа, ја задржува својата вредност однос на диференцијалната дијагноза. Специфични izmeneniyadistalnyh фаланги ( "карабатаци") и ноктите ( "chasovyestekla"), обично во нетретирани пациенти pozdnihstadiyah IE и, според нашето мислење, не играат значајна диференцијални diagnosticheskoyroli и повеќе укажуваат на тешка болест неповолни прогнози. Од резултатите од лабораториските тестови се од фундаментално значење за диференцијална Треба да се напомене diagnostikiORL и IE прогресивна анемија vyrazhennyyi отпорни на леукоцити поместување лево, hypergammaglobulinemia, појава на ревматоиден фактор, и да помогне да се обезбеди позитивно gemokulturu.Suschestvennym ехокардиографија (ехокардиографски), особено трансезофагијална овозможувајќи идентификуваат вегетација на klapanahi акорди, перфорации или крши летоци вентил, хорда паузи, инфаркт на апсцеси, како и да се оцени Степенот и динамиката klapannoyregurgitatsii.

Табела 2. синдром, типична за основните rheumocarditis

Табела 3 Диференцијална дијагноза revmaticheskogokardita

Клиничка пракса покажува дека во vyalotekuschegorevmokardita присуство, од моментот кога А стрептококна инфекција, ревматска треска predshestvovavsheyrazvitiyu до преглед на пациентот и лекарот спроведување на истражувања sootvetstvuyuschihlaboratornyh поминува повеќе од 2 месеци, нивоата protivostreptokokkovyhantitel имаат тенденција да се намали или може да биде normalnymi.V такви ситуации се јавуваат разграничување прашања revmokarditai не-ревматична миокардитис (бактериски, вирусни, итн.) симптоми карактеристични синдром ревматски миокардитис, redstavlenyv табела. 4. Меѓу нив, повеќето (но не и апсолутна) мора диференцијална diagnosticheskoeznachenie valvulita присуството или отсуството на помала синдром stepenisustavnogo.

Табела 4. синдром карактеристика nerevmaticheskogomiokardita

Тие се повеќе се соочуваат со пациенти кои треба да се изврши диференцијална дијагноза neyrotsirkulyatornoydistonii со повторливи напади на ревматолог ревматска треска во последниве години. Најголемиот дел од оваа kategoriipatsientov се лица на средна возраст (обично жени), од кои едно дете е погрешно дијагностицирани со ревматска треска. Naiboleeharakternye знаци на невро-понг дистонија застапеност. 5. Забелешка изречената дисонанца mezhduobiliem жалби и малиот број на клинички симптоми. Кога obektivnomissledovanii срцето кај овие пациенти често (околу 70% појава) се идентификуваат функционалните систолен шум изрази labilnostpulsa и крвен притисок (БП). ЕКГ промени често registriruyutsyaprehodyaschie крајот дел од вентрикуларниот комплекс vvide изедначување или превртена заб Т, кој (во otsutstviemiokardiodistrofii) се подложат на позитивна динамика во provedeniimedikamentoznyh примероци со калиум хлорид или anaprillinom. Nesmotryana "долга историја на ревматска" и "чести повтори revmaticheskieataki" болести на срцето кај овие пациенти не може да се идентификува.

Табела 5. синдром карактеристика neyrotsirkulyatornoydistonii

Симптомите на астенија и neurotization често се јавуваат и idiopaticheskomprolapse митралната валвула, особено кај девојчињата и младите zhenschin.Diagnoz обично се прави врз основа на карактеристика auskultativnoysimptomatiki ( "клик" во средината и крајот на систола sistolicheskiyshum во областа на проектирање на митралната валвула) и потврди priEhoKG. Исто така, со користење на ехокардиографија може да се реши проблемот на слабите differentsialnoydiagnostiki ревматска болест на срцето со кардиомиопатија (хипертрофична glavnymobrazom) и миксом на срцето.

Во процесот на испитување на пациенти со ревматска болест на срцето често trebuetsyaprovedenie диференцијална дијагноза на срцева болест vramkah антифосфолипиден синдром - еден вид на симптом, се карактеризира со присуство на артериска и / или венска trombozovlyuboy локализација, различни форми на акушерски патологија (прво и основно - вообичаено абортус), тромбоцитопенија, како и на различни други невролошки (хореа, конвулзии, церебрална исхемија), срцева (валвуларна, миокарден инфаркт), ozhnymi (livedo reticularis, чирови на нозете), бубрезите (бубрежна инсуфициенција, ренална артериска хипертензија), хематолошки (gemoliticheskayaanemiya) нарушувања. Карактеристично за овој синдром izlozhenabolee детали во публикации достапни во широк спектар на клинички [5, 6].

Утврдувањето на ревматска болест на срцето и неспецифични aorto-артеритис (болест Такајасу е) придава големо значење на внатрешна poslednemuobmorochnym држави, транзиторна парестезија, наизменичното hromoteu млади жени, васкуларна бучава, асиметрија или otsutstviyupulsa (почесто - во лактот област, радијални и каротидните артерии), razlichiyamAD екстремитети. Дијагнозата на aorto-артеритис проверат со pomoschyuangiografii.

Диференцијална дијагноза на ревматска болест на срцето и патологија serdtsapri други болести наведени во Табела. 6, suschestvennyhzatrudneny, како по правило, не предизвикува. Така, од најчестите срцеви simptomomporazheniya во системски лупус еритематозус е перикардитис, валвуларна патологија - ендокардитис Libman - Сакс - obnaruzhivaetsyav напредна фаза и спаѓа во категоријата vysokoyaktivnosti знаци на болест. Во анкилозен спондилитис и reaktivnomartrite срцева слабост за формирање на видот на аортитис aortalnoyregurgitatsii исто така забележани во однос на позадината на клиничката слика, harakternoydlya овие болести.

Табела 6. Диференцијална дијагноза revmaticheskogopoliartrita

ревматоиден артритис

Ревматоиден артритис се карактеризира со бенигни, краткорочни нестабилноста и уништување главно krupnyhi средината зглобовите со брзиот (2 - 3 недели) пресврт на vospalitelnyhizmeneny во нив, особено под влијание на модерната protivovospalitelnoyterapii (во рок од неколку часа или дена). Овие карактеристики (пред појавата на симптомите на кардитис) го поддржуваат punktamiv диференцијалната дијагноза на други болести preimuschestvennorevmatologicheskogo круг, во кои заедничката штета liboopredelyaet клиничката слика на болеста или своето формирање е monosindromnymvariantom (види. Табела 6.).

Табела 7. Диференцијална дијагноза на мали хореа [7]

Кај пациенти со пост-стрептококен реактивен артритис, razvivayuschimsyaposle релативно краток латентен период од време perenesennoynosoglotochnoy инфекции, зглобната синдром кој се карактеризира со подолг рок на траење (понекогаш и до 2 месеци) и под-оптимална одговор на terapiyuprotivovospalitelnymi препарати. Во реактивен артритис inoyetiologii (enterogenous, urinogenous) се важни epidemiologicheskiyanamnez, присуството на хронолошка врска помеѓу цревата или mochepolovoyinfektsiyami (потврдено од страна на микробиолошки и serologicheskimiissledovaniyami) и на развојот на заедничката патологија, конјуктивитис, кожата и мукозните мембрани (кератодермија, onychodystrophy, баланитис и balanoposthitis) - се карактеризира акутна отпорни asimmetrichnyyartrit по можност долните екстремитети зглобовите (особено sustavovpaltsev стоп) enthesopathies n точни бурзитис. Во деби на најчесто погодени revmatoidnogoartrita II - III метакарпофалангеалните, проксимална интерфалангеални зглобови, зглобовите и на рачниот зглоб, harakterenfenomen утринската вкочанетост, интензитетот и времетраењето на kotoroykorreliruyut со активноста на болеста. Важна карактеристика на ревматоиден артритис се osobennostyuyuvenilnogo отпор и зглобната процесот синдром bolshayarasprostranennost vovlecheniemv со чести малите зглобови. Развој на синдром на зглобната во интензивна videartritov или артралгија со продолжено intermittiruyuscheylihoradki, често се случуваат по назофарингеален инфекција, sochetaniis мултиформе еритематозен-папуларен осип, лимфаденопатија, спленомегалија, serozity својствени во посебни клинички varianturevmatoidnogo артритис, го доби името на уште е синдром.

Видео: Третман на ревматски заболувања во Белорусија. Тркалезна маса на водечките здравствени професионалци

Потребата да се има предвид специфичните nosological formah- palindromic ревматизам и повремен hydrarthrosis, kotoryeobychno започне на возраст од 20 години, а во некои случаи yavlyayutsyasvoeobraznymi продромални опции artrita.Palindromny ревматоиден ревматизам се карактеризира со краткорочни povtoryayuschimisyapristupami артритис се случуваат во различни временски интервали, променливата локацијата на лезијата, појавата на мали prehodyaschihpodkozhnyh нодули на тетивите на рацете, прстите и екстензори површини на лактите, мал (само за време на нападот), седиментација на еритроцити се забрза, а во отсуство на други знаци на воспаление на laboratornoyaktivnosti. Наизменичното hydrarthrosis различни regulyarnostyupristupov се вклучени во процесот на истата заедничка (chaschekolennogo), отсуство на болка и промени laboratornyhparametrov време на нападот. Поразот на големи и средни sustavovnizhnih екстремитети на отпорни на тип моно- или олигоартритис вклучен процес стерноклавикуларен, acromioclavicular vsochetanii зглобовите со болка и чувство на вкочанетост во 'рбетот, rannimipriznakami билатерални сакроилиитис повеќето посебен idiopaticheskomuankiloziruyuschemu спондилитис (анкилозантен спондилитис). Opredelennyeproblemy може да се јавуваат во синдромот на диференцијална дијагноза revmaticheskogopoliartrita и зглобната која се развива во gemorragicheskogovaskulita отвор (болест Schönlein - Хенох). Во вториот случај diagnozneredko да се потврди само кога од друга карактеристика priznakovzabolevaniya (кожа, стомакот, бубрезите синдроми). Кога sistemnoykrasnoy еритематозус, почнувајќи со треска, влијае preimuschestvennomelkie зглобовите на рацете и sustavy- зглоб, исто така, harakternyprehodyaschie флексиони контрактури поради porazheniemmyshts и тетивите и лигаментите. Артритис во Lyme borreliozetakzhe често во комбинација со вклучување во okolosustavnyhtkaney процесот, но различни клинички умерена (помалку синдром vyrazhennostbolevogo) и лабораториски активност vospalitelnogoprotsessa. Комбинација со артритис или уртикарија, заедно со историјата на карактеристичните angionevroticheskimotekom придонесува identifikatsiisyvorotochnoy болест.

Во принцип, диференцијалната дијагноза на ревматска poliartritasuschestvenno олеснета од страна на појавата на други големи kriterievORL (кардитис, хореа), поткрепени со докази за инфекција predshestvovavsheystreptokokkovoy, или по пристапувањето ilaboratornyh клинички синдроми карактеристични за други болести.

Ревматска хореа (хореа, Сиденхајмова хореа) razvivaetsyapreimuschestvenno во детството, а поретко во адолесценцијата. синдром Veduschiyklinichesky - trochaic хиперкинеза, мускулна vyrazhennyev повеќето дисталните делови на екстремитетите и лицето muskulaturelitsa. Тие може да се комбинираат со мускулна хипотонија, rasstroystvamikoordinatsii, ментална и автономни нарушувања. Dlitelnostataki ОРЛ хореа како мали количини од 3 до 6 месеци, odnakoostatochnye ефекти можат да траат до 1 година. Основни trudnostidifferentsialnoy дијагностика поврзани со ситуации кога ARF тип protekaetpo "изолиран" или "чиста" хореа случуваат во kachestveedinstvennogo дијагностички критериум. Во врска со период од време dlitelnymlatentnym А стрептококна инфекција на nachalahorei protivostreptokokkovyh титар на антитела може да биде нормална (во аналогија со субакутен ревматска болест на срцето). Во овие случаи neobhodimoisklyuchit хиперкинеза други причини (Табела 7.), Па пациентите obsledovanietakih поповолно врши во врска со невролог.

Бенигни наследни хореа почнува на првиот desyatiletiizhizni и тече речиси континуитет giperkinez повеќе stepenivyrazhen мускулите на главата и торзото. Хантингтоновата хореа и otnositsyak наследна болест, првите симптоми обично poyavlyayutsyav на возраст од 30 - 50 години. Во адолесценцијата, болеста е ретко voznikaetotnositelno, а клиничката слика prevaliruetobschaya цврстина и крутост без trochaic хиперкинеза. Primaloy хореа ментални промени (афективна лабилност, импулсивност, нарушена концентрација, итн.) Се случи на почетокот на болеста е присутна за сите напади, а понекогаш и trochaic sohranyayutsyaposle исчезнување хиперкинеза. Кај пациенти со движења хореа Gentingtonaneproizvolnye се развиваат постепено, и долго пред psihicheskihnarusheny, додека истакнувајќи способноста да се произволно podavleniyugiperkinezov кој придонесува за долгорочно зачувување vozmozhnostisamoobsluzhivaniya. Дијагноза gepatotserebralnoy дистрофија (bolezniKonovalova - Вилсон) е врз основа на комбинација на невролошки, психијатриски нарушувања и симптоми на заболување на црниот дроб од типот krupnouzlovogoili мешани цироза на црниот дроб и поддржана од страна на студии svidetelstvuyuschimio оштетен метаболизмот на бакар во телото: Kaiser прстен - Fleysherav корнеална мембрана на окото, намалување на содржината на вкупно бакар itseruloplazmina серум крв, зголемена екскреција на бакар mochoy.Dlya исклучок на системски лупус еритематозус, почнувајќи со хореа, треба да се надополнува соодветни лабораториски тестови vklyuchayaopredelenie кардиолипински антитела. Rasstroystvai endocrinologic нарушувања на метаболизмот на минералите harakternoydlya исклучи отсуство на овие услови и негативни податоци од клинички laboratornyhissledovany. Детална историја студијата ви дозволува да наведете vozmozhnuyusvyaz хореа развој со приемот на лекови (Л-допа, невролептици, литиум препарати, фенитоин, дигоксин).

прстенест еритема

Прстенест (anulyarnaya) еритем во последниве години vstrechaetsyadostatochno ретки (4 - 17% од случаите), најчесто кај децата kontingentabolnyh ARF. Клинички еритем претставува бледо rozovyekoltsevidnye се движат со големина осип lokalizuyuschiesyaglavnym начин на трупот и проксималните екстремитети (но не на лицето). Осип се минливи миграциски во природата, не се придружени со чешање или индурација и Blanch со притисок.

Штиклирајте еритема мигранс, што е патогномоничен priznakomranney фаза Лајмска борелиоза, за разлика од anulyarnoy eritemyobychno постигнува големи димензии (6 - 20 см во дијаметар) во deteychasche се појавува во главата и лицето, тече од горење, чешање и регионална лимфаденопатија [7].

Еритема нодоза - акутно развој на патологија polietiologicheskoyprirody ги претставуваат еден вид allergicheskuyusosudistuyu токсични-реакција која се јавува во различни болести (streptokokkovyeinfektsii, саркоидоза, туберкулоза, кокцидиоидомикоза, хистоплазмоза, yersinioz, улцеративен колитис, Кронова болест, реакции на лекот al.). Се карактеризира со врнежи во поткожното ткиво и дермисот glubokihotdelah брзо развивање на болести (особено pripalpatsii) густа воспалителни јазли полукружен облик, затегнати, високи нешто над амбиенталниот zdorovoykozhi дијаметар од 0.5 - 5 или повеќе см. Кожата на јазли првично rozovayaili светло црвена, тогаш станува кафеава или сина tsvet.Vysypaniya обично повеќе, локализирани на потколениците perednebokovyhpoverhnostyah, барем - на бутовите и задникот, исклучително ретки во рацете и торзото. Во 20 - 50% од случаите се пријавени artralgiiili реверзибилна артритис глуждот и / или коленото зглобовите. Сепак, и покрај фактот дека нодоза на еритем често се развива poslestreptokokkovoy инфекција и продолжува со синдром на зглобната, serdechnayapatologiya во форма на ендокардитис или endomiokardita во такви patsientovne откриени. Не е влошена од страна на сериозноста на валвуларна патологија и privozniknovenii nodose еритем кај пациентите со ревматски porokamiserdtsa. Така, додека не негира каква било можност razvitiyadannogo синдром кај пациенти со значајна историја на ревматски, треба да се нагласи дека еритем на nodose не е otrazheniemaktivnosti ревматски процес и не е специфична за FRA kaktakovoy.

Треба да се напомене дека заедно со nodose еритем Посети sovershennone назначен со крварење и уртикарија.

Поради екстремно ретка појава на ревматски нодули (1 - 3%) диференцијалната дијагноза на sindromautratili нејзиното значење во овој член не се сметаат.

дијагноза и диференцијална дијагноза на ARF доволно neredkovoznikayut тешкотии поврзани со толкувањето на rezultatovissledovany со цел да се потврди инфекции претходните razvitiyuzabolevaniya фарингеална предизвикани од бета-хемолитички streptokokkomgruppy А. Главните одредби кои им овозможуваат на повеќето точно traktovatpoluchennye податоци како што следува:

1. Позитивен-стрептококен култура изолирани од zevabolnogo може да биде или доказ за активна инфекција, асимптоматска состојба превозникот по одраз на овој микроб.

2. негативните резултати од микробиолошки студии, податоци негативен тест Каки брзо да се одреди антиген, не-ексклузивни активни А стрептококна инфекција.

3. дијагностичко значење на истражувањето protivostreptokokkovogoimmuniteta се зголемува додека утврдување neskolkihtipov антитела (антистрептолизин-O antistreptokinaza, antistreptogialuronidaza, antidezoksiribonukleaza-B).

4. слабите кардитис или "изолирани" антитело хореа titryprotivostreptokokkovyh може да биде нормален.

5. Зајакнување на овие антитела може да се забележи posleglotochnyh инфекции предизвикани b-хемолитична streptokokkamigruppy C или G, не се поврзани со FRA.

Така, повеќето од болести кои имаат симптоми слични на ORLklinicheskuyu може точно да diagnostirovatpri внимателно собрани епидемиолошки историја, клинички симптоми и detalnomanalize примена на соодветни metodovobsledovaniya. Во исто време, воспоставување diagnozaORL сигурен, особено во почетната фаза, често претставува dalekone лесна задача, која бара голема вештина за медицински pravilnoytraktovki идентификувани симптоми и синдроми. Како резултат на тоа, problemaORL се уште го задржува општа медицинска вредност и predstavlyaetinteres на науката и практиката на ревматологијата.

референци:

1. Dajani A.Ş., Ayoub Е., Бирман F.Z. et al. Упатства зана дијагноза на ревматска треска: Критериуми за Џонс, ажурирани 1992.// циркулацијата. 1993- 87 (1): 302-7.
2. Nasonova VA, бронзеното IA Ревматизам. М., медицина, 1978 година.
3. Nasonova VA, Кузмин НН Ревматизам. // Ревматски bolezni.Red. VA Nasonov, NV Конска опашка. М., медицина. 1997 144-59.
4. Белов БС Акутна ревматска треска. // Рус. мед. zhurn.1998- 18: 1199-204.
5. Nasonov el, Карпов YA, Alakbarov ZS итн Antifosfolipidnyysindrom :. кардиолошки аспекти. // Тер. архива. 1993- 11: 80-6.
6. Nasonov el, Alakbarov З.Ш., Kalashnikova Лос Анџелес итн Antifosfolipidnyysindrom (синдромот на Хјуз). 10 години на студии во Русија. // Klin.med. 1998 2: 4-11.
7. Lesniak OM Диференцијална дијагноза на ревматска треска и Лајм борелиоза .// клин. ревматологијата. 1995 3: 11-3.