Рехабилитација на акутна ревматска треска и хронична ревматска болест на срцето

Акутна ревматска треска (акутна респираторна инсуфициенција) - postinfection компликација A-стрептококна ангина (ангина), или фарингитис системска воспалителна болест на сврзното ткиво со преференцијална локализација во кардиоваскуларниот систем (кардитис), зглобовите (миграција на артритис), мозокот (хореа) и кожата (прстенест еритема, ревматски нодули) со која се развива кај предиспонирани индивидуи (претежно млади возрасни, од 7-15 години) се должи на автоимуна реакција против, што антигенот од Streptococcus и крос-rea ciency со слични автоантигени болни човечки ткива (молекуларна мимикрија појава) [EA Nasonova et al., 2005].

Хронична ревматска срцева болест (HRBS) - болест се карактеризира со лезии на срцеви валвули како постинфламаторна работ фиброза или срцев залисток летоци дефект (инсуфициенција и / или стеноза), која е формирана по акутна ревматска треска [NasonovaE.A. et al., 2005].

Етиологија и патогенеза

ORL се развива по стрептококни инфекции со посредство на "revmatogennymi" видови на бета-хемолитична стрептококи од групата А (BGSA) (М1, М3, М5, M18, M24), како фарингитис или ангина.

Развојот на ревматска треска е предизвикана од два главни механизми. Првата - директен токсичен ефект "kardiotropnyh" BGSA ензими. Вториот механизам се должи на имунолошки одговор кон антигени BGSA, што резултира во формирање protivostreptokokkovye антитела. Овие антитела центрира реагираат со насочени антигени на човечки ткива ( "молекуларна мимикрија феноменот").

класификација

Во моментов е вообичаено да се прави разлика клинички форми и манифестации на резултатите од ревматска треска со карактеристични степен на циркулаторна инсуфициенција:

I. клинички форми: акутна ревматска треска, ревматска треска повтори.

II. Клиничките манифестации:

Основна: кардитис, артритис, хореа, еритем annulare, ревматски нодули.

Б. Дополнителни треска, артралгија, болки синдром, serozity.

III. резултати:

А. наплата.

B. хронична ревматска болест на срцето: без срцеви заболувања, срцев дефект.

IV. Циркулаторниот неуспех (означено степен).

дијагностички критериуми

За дијагноза на критериумите за ревматска треска користи Kisel Џонсон ревидиран cardiorheumatological Американската асоцијација во 1992 година [Nasonova VA et al., 2003].

Присуството на два главни критериуми или една голема и две мали, заедно со податоци, документ кој потврдува претходна инфекција GABHS, укажуваат на голема веројатност на ревматска треска.

клинички манифестации

Острината на почетокот на ARF зависи од возраста на пациентите. Во почетокот на училиште години, повеќе од половина од 2-3 недели по болки во грлото одеднаш се зголеми телесната температура на фебрилна бројки, има симетричен миграциски болка во големите зглобови (обично на колено) и знаци на кардитис. Помалку пациенти во оваа возраст е забележан за oligosymptomatic со распространетоста на артритис или кардитис знаци, барем - на хореа. Како акутна ревматска треска се развива кај учениците средна возраст. За тинејџери се карактеризира со постепен почеток: по намалување на клиничките симптоми на ангина се појави слаба треска, артралгија во големите зглобови или само благи симптоми на кардитис.

Постојаните напади на ревматска треска предизвикана од GABHS инфекција и се појавуваат главно кардитис.

Температура реакција со акутна респираторна инсуфициенција варира од subfebrilliteta да треска.

оштетување на срцето. Поднесен ревматска болест на срцето (валвулитис, миокардитис и / или перикардитис). Манифест диспнеа, тахикардија, глувост срцеви тонови, бучава, митрална и / или аортна инсуфициенција, перикардот бегалец бучава триење ритам и нарушувања во спроводливоста ЕКГ, намалување на миокарден контрактилен функција на срцето во студија ултразвук. 

Еден од важните критериуми на ревматска болест на срцето - позитивна динамика под влијание на антиревматски терапија. Ревматска болест на срцето се формираат како резултат на ревматска болест на срцето. Максималната фреквенција на формирање на ревматска болест на срцето е забележан во првите 3 години од почетокот на болеста. Фреквенцијата на нивниот развој по првичниот напад е 20-25% кај деца и 33% кај адолесцентите. Доминантна изолирани недостатоци: на митрална инсуфициенција (најчесто), аортна валвула инсуфициенција, митрална стеноза, митрална и аортна порок.

Заеднички болест. Ревматоиден артритис е забележан во 2/3 од случаите првиот напад на ревматска треска. Доминантна форма на оштетување на зглобовите е oligoartirt, барем - monoartrit. Во патолошки процес се вклучени во колената, глуждовите, рачниот зглоб, лактот зглобовите. Карактеризира со висок квалитет и нестабилноста на воспалителни лезии со променлива, често симетрична вклучување на зглобовите. Зглобната синдром брзо миленици, на позадината на нестероидни анти-инфламаторни лекови.

Хореа. Поради вмешаност во патолошки процес на различни структури на мозокот (стриатум, субталамичното јадро, малиот мозок). Најпогодени девојки. Тоа се случува во 6-30% од пациентите со акутна респираторна инсуфициенција. Во повеќето случаи во комбинација со други клинички симптоми на ревматска треска. Само 5-7% од пациентите со хореа може да биде единствениот знак на болеста.

Пенталогија карактеристични симптоми: horeiticheskie хиперкинеза, мускулна хипотонија, нарушувања statokoordinatsionnye, дистонија психопатолошки феномен. Симптомите се јавуваат во различни комбинации и имаат различни степени на тежина.

Ануларни (на прстенест) еритема. Тоа се случува во 4-17% од случаите на ревматска треска. Тоа претставува бледо розова осип прстенест првенствено локализирана на трупот и проксималните екстремитети. Осип не е нервозни и не се издигнат над нивото на кожата, Blanch со притисок, не оставајќи го зад себе пигментацијата, пилинг, на атрофични промени.

Поткожни ревматски нодули. Има само 1-3% од децата обично во првиот напад на ревматска треска и исчезнуваат во рок од 2-4 недели од почетокот на болеста. Овој мал формации наоѓа во периартикуларно ткива на сајтови прилог на тетивата над коскените проминенции во коленото и лактот зглобовите, тилен коска.

Основни принципи на терапијата

Целите на терапија на ревматска треска: искоренување на GABHS, потиснување на воспалителни активност, симптоматска терапија, рехабилитација мерки.

Хоспитализација е потребен на АФП. За првите 2-3 недели на одмор во кревет е именуван. Исхраната треба да биде збогатен со витамини и протеини, соли и јаглехидрати се ограничени.

Искоренување на GABHS. Во рок од 10 дена од денот на 100,000-150,000 IU benzylpenicillin, тинејџери од 500.000-1.000.000 единици 4 пати на ден интрамускулно до следните транзиција кон употреба на пеницилини во долго дејство режим на секундарна превенција. Кога преосетливи на пеницилин се користи макролиди или на линкозамиди.

Сузбивање на воспалителни активност. Во акутна болест во текот на присуство на светли и умерено изрази кардитис (pankardita), polyserositis, максимална или умерена активност (ESR³-30 mm / h) е прикажана во преднизолон доза 0,7-0,8 mg / kg / ден (тинејџери - 20 mg / ден) во 1 утрото по добивањето на храна за да се постигне терапевтски ефект (обично 2 недели). Потоа, дозата постепено се намалува (2,5 mg на секои 5-7 дена) до целосно откажување. 

Вкупниот времетраењето на третманот - 1,5-2 месеци. Кога слабо изразена ревматска болест на срцето, ревматски артритис без кардитис, минималната активност на процесот (ESR 30 mm / час), потребата за хронична терапија по намалување на висока активност и откажете гликокортикоидите повторно ОРЛ во услови на ревматска болест на срцето покажува диклофенак 2-3 mg / kg / ден ( тинејџери - 75-150 мг / ден) во 3 поделени дози во текот на 1,5-2 месеци. Ако е потребно, времетраењето на третманот со диклофенак може да биде продолжена до целосна нормализација на воспалителни активност (3-5 месеци).

Симптоматска терапија. За да се намали веројатноста за појава на дегенеративни процеси во миокардот, особено понатаму се препорачува кога повторно ARF на позадината на ревматска болест на срцето:

- aparaginat калиум и магнезиум (Panangin, Asparkam) на ½--1 таблети 3 пати на ден за 1 месец,

- инозин 0.6- 1.2 g / ден во 3 поделени дози за 1 месец.

Во присуство на конгестивна срцева слабост со акутна респираторна инсуфициенција и ревматски срцеви заболувања се применуваат лекови во дози и режими аналогно на третман на конгестивна срцева слабост други етиологија: диуретици, калиум поштеда и тиазид, блокатори на каналот за калциум, бета-блокатори, срцеви гликозиди.

Секундарна превенција. Секундарна превенција започнува во болница откако antistreptococcal каузална терапија. Секундарната превенција вклучува воведување на долго-дејствувачки пеницилин. Главната лек за секундарна превенција на ревматска треска е пеницилин Г бензатин. 1 е воведен на секои 3 недели интрамускулно во следните дози: тинејџерите - 2.4 милиони единици, за деца со телесна тежина помала од 25 kg - 600.000 IU, за деца со тежина од повеќе од 25 кг - 1,2 милиони единици. 

Време на траење секундарна профилакса за пациенти подложени на ORL без кардитис (артритис, хореа) - најмалку 5 години по напад. За пациенти со здраво кардитис без срцева болест - најмалку 10 години по нападот. За пациенти со облик на дефект на срцето (вклучувајќи ги да работат ..) - за животот. Најефективен дозирна форма бензатин benzylpenicillin е ekstentsillin.

Сите пациенти со ревматска болест на срцето се вклучени во категоријата на умерен ризик за инфективен ендокардит. Овие пациенти за време на различни манипулации кои вклучуваат бактериемија (вадење заб, сливиците, операции adenotomy на билијарниот тракт и цревата, итн) мора да биде профилактички антибиотици.

Примарната превенција. Основа примарна превенција -antibakterialnaya терапија на акутна и хронична горниот респираторен рекурентна инфекција BGSA (ангина, фарингитис).

Видео: Гледајте - зглобната ревматизам симптоми и третман

Антимикробна терапија на акутна GABHS-ангина / фарингитис.

прва линија лекови се бета-лактамски антибиотици:

• Амоксицилин во 10 дена: 0.25 g деца, адолесценти 0,5 грама 3 пати на ден.
• Phenoxymethylpenicillin во 10 дена: деца со телесна тежина помала од 25 kg - 0,125 гр тежина над 25 кг - 0,25 g, тинејџери - 0,5 грама 3 пати на ден за 1 час пред јадење.
• Цефадроксил внатре 10 дена: деца - 30 mg / kg / ден во 1 прием, тинејџери - 0,5 g 2 пати дневно.
• Бензатин бензилпеницилин интрамускулно еднаш: за деца со телесна тежина помала од 25 kg - 600.000 IU, за деца со тежина од повеќе од 25 кг - 1,2 милиони U, тинејџери - 2,4 милиони единици. Предност е дадена на лекот кога сомнителни согласност во однос на оралните лекови, постои историја на ревматска треска кај пациентот или на најблиските, негативни социјални и услови за живеење, епидемии на GABHS инфекција кај децата организирани групи.

Алтернативни лекови нетолеранција на бета-лактамски антибиотици:

• Азитромицин внатрешноста на шемата 5-ден за 1 час пред јадење.
• Кларитромицин внатре 10 дена: деца - 15 mg / kg / ден во 2 поделени дози, тинејџери - 0.25 g 2 пати дневно.
• Medikametsin внатре 10 дена: деца - 50 mg / kg / ден во 3 поделени дози, тинејџери - 0,4 g од 3 пати на ден за 1 час пред јадење.
• Рокситромицин внатре 10 дена: деца - 5 mg / kg / ден во 2 поделени дози, тинејџери - 0.15 g 2 пати на ден за 1 час пред јадење.
• Спирамицин во 10 дена: деца - 1.5 милиони IU 2 пати на ден, адолесцентите - 3 милиони IU 2 пати на ден.
• Еритромицин внатре 10 дена: деца - 40 mg / kg / ден во 3 поделени дози, адолесценти 0,5 грама 3 пати на ден за 1 час пред јадење.

Резерва лекови нетолеранција на бета-лактами и макролиди:

• Линкомицин внатре 10 дена: деца - 30 mg / kg / ден во 3 поделени дози, тинејџери - 0,5 грама 3 пати на ден за 1-2 часа пред оброкот.
• Клиндамицин внатре 10 дена: деца - 20 mg / kg / ден во 3 поделени дози, тинејџери - 0.15 4 пати на ден (се пие една чаша вода).

Антимикробна терапија на хронична повторливи GABHS-ангина / фарингитис.

линија лекови Прво:

• Амоксицилин / клавуланска киселина во 10 дена: деца - 40 mg / kg / ден во 3 поделени дози, тинејџери - 0.625 грама 3 пати на ден.
• Цефуроксим внатре 10 дена: деца - 20 mg / kg / ден во 2 поделени дози, тинејџери - 0.25 g 2 пати на ден веднаш по оброкот.

Резерва лекови (нетолеранција на бета-лактамски антибиотици)

• Линкомицин внатре 10 дена: деца - 30 mg / kg / ден во 3 поделени дози, тинејџери - 0,5 грама 3 пати на ден за 1-2 часа пред оброкот.
• Клиндамицин внатре 10 дена: деца - 20 mg / kg / ден во 3 поделени дози, тинејџери - 0.15 4 пати на ден (се пие една чаша вода).

Рехабилитација (медицински, физички, психолошки аспекти)

Надвор пациентот фаза (континуирано рехабилитација)

Клинички рехабилитација група

КРГ-1.2 - децата со акутна ревматска треска без кардитис со здраво кардитис без срцева болест.

КРГ-2 - деца со повторени ревматска треска, хронична ревматска болест на срцето, без недостаток.

КРГ-3 - децата со акутна ревматска треска и хронична ревматска болест на срцето со главните болести на попреченост.

посебни критериуми

Медицинските аспекти на рехабилитација

Физички аспект на рехабилитација

Психолошки аспект на рехабилитација

CWP-2, CWP-3 - Методи на психолошка корекција кога е наведено поинаку.

Zharnasek VF, Vasilevsky IV, Kozharskaya LG, Jusko В.Д. Kabanov МВ, Попова OV, Ruban, АП, Новиков МЕ