Terapiya-

Пневмонија стекната во заедницата на потекло (PVP) - rasprostranennayai важни клинички проблем со кои се соочуваат од страна на лекарите. Kazhdyygod во 4 $ милиони луѓе се разболат со пневмонија. Во 1994 година godu1,2 милиони пациенти со оваа болест се gospitalizirovano.Sredi пациенти кои се во болница со оваа дијагноза, smertnostdostigaet 25%. Пневмонијата е најчеста причина за инфективни болести smertisredi и зафаќа 6-тото место меѓу vsehprichin смрт во САД [1-5].

Финансиското оптоварување на пневмонија значително. Во 1994 година, цената на оваа болест nalechenie изнесува $ 9,7 милијарди. Iznih 92% имале за болнички третман. За секои 100 naemnyhrabotnikov 9 работни дена се губат секоја година поради пневмонија [1-5] .Vliyanie vesmasuschestvenno на болеста врз здравјето и благосостојбата на нацијата. Тоа го направи на Американското торакално здружение (AmericanThoracic општество) и инфективни болести друштво на Америка (инфективни болести друштво на Америка) да издаде препораки polecheniyu PVP.

Во тие препораки, посебно место е дадено на амбулантско lecheniyuPVP возрасни. Нашата работна група се фокусира на resheniiproblem соочува семејството лекари и медицинска сестра лекари кои се соочуваат со PVP во диспанзер. Тие не се секогаш rasporyazheniidaleko имаат многу дијагностички техники, dostupnyev поголеми медицински центри. Сепак, дури и во големи клиники, и покрај интензивните дијагноза, само 50% од случаите udaetsyavydelit предизвикувачкиот агенс на пневмонија. Затоа, големо значење priobretaetempiricheskoe третман.

Целта на нашата работна група беше да се развие препораки dlyasemeynyh лекари и медицинска сестра лекари, овозможувајќи vydelitteh пациенти кои можат да се третираат без ризик од амбулантско usloviyah.Krome на овие препораки мораше да понуди yasnyyalgoritm дијагноза, им помогне на докторите се разбере избор antibiotikov- оглед коморбидитет, и да се демонстрира важноста boleeshirokogo имплементација (ако е индицирано) радиографија dlyapodtverzhdeniya клиничка дијагноза на пневмонија. Методички ukazaniyapo antnbiotikoterapii во било која насока треба постојано peresmatrivatsyas земајќи ги во предвид локалната епидемиолошка ситуација и формирање на rezistentpostibaktery.

Пациентот треба веднаш да се посети ако тој nablyudaetsya2 или повеќе од следниве симптоми на долниот dyhatelnyhputey инфекција (AFS):

• Морници (Размислете за прва помош)
• Болка во градите, типични за плевритис (Rassmotretvopros да повикате брза помош)
• Недостаток на воздух (Размислете за прва помош)
• Стегање во градите (Размислете повикувајќи skoroypomoschi)
• лоша кашлица
• искашлување
• зголемувањето на температурите >37,8 ° C, или континуирано >72 часа
• Ноќно потење
• отежнато дишење

Во некои случаи, градите на Х-зраци nedelaetsya и најверојатната дијагноза на пневмонија е ставен на osnovaniiklinicheskih податоци. Третманот на овие пациенти треба да се спроведе Potema истите принципи како и во rentgenologichsski потврди пневмонија (види. Алгоритам коло).

Ако Х-зраци на градите не е видлива инфилтрација, треба да се разгледа можноста за други причини simptomov.Esli достапни клинички податоци покажуваат dyhatelnyhputey инфекција, тогаш лекарот треба да го реши прашањето за третманот на расположливи за продажба. Не suschestvuettakogo комбинација на клинички податоци, која ќе им овозможи postavitneosporimy дијагноза на пневмонија или расположливи за продажба, но одредени priznakimogut AFS покажуваат тешка, бара третман (sm.algoritm - чекор 3).

препораки

Во принцип, задоволителна состојба на пациентите, без infiltratai малиот број манифестации кои можат да укажуваат на пневмонија, антибиотска терапија на акутен бронхитис не се прикажани бидејќи bolshinstvobronhitov кај здрави возрасни има претходно вирусно потекло.

Ако постојат знаци на акутен бактериски инфекции - како што се треска или гноен секрет, третманот може да се pokazanou пациенти со ХОББ, астма, пушачи, со obostreniihronicheskogo бронхитис, со имуносупресија, и кај постарите лица. Кога nalichiipokazany пациенти на терапија може да се администрира макролиди, доксициклин (doxycycline) или Biseptolum (trimetho-прим-сулфаметоксазол = Bactrim = Septra = Sulfatrim).

Грам и култура на спутум се опционални. Etihmetodov вредност зависи од тоа дали плунка добијат на silnomkashle како што беше донесен во лабораторија брзо и успеа правилно да се справи liee во рок од 1-2 часа по приемот. Според istecheniietogo рок детекција на различни патогени, вклучувајќи Streptococcuspneumoniae, тешко. Толкување на обоени дамки takzhezavisit на искуството на лабораторискиот персонал. Минимална kriteriidlya прифатливост спутум примерок - не е помала од 25 и повеќе од 10 epitelialnyhkletok полиморфонуклеарни леукоцити на 1 malymuvelicheniem област.

Одредени фактори и состојби се поврзани со ретки патогени кои се отпорни на антибиотици, наведени во nastoyaschihrekomendatsiyah (Табела 1).

Еден од најважните прашања на почетокот на пневмонија vnebolnichnogoproiskhozhdeniya (PVP) - е прашањето дали има gospitalizatsii.Ne јасни препораки за решавање на ова прашање, odnakoimeyutsya прелиминарни докази дека прогностички фактори mogutpomoch лекарите да се изолираат овие пациенти со низок ризик tyazhelyhoslozhneny на кои можат да се третираат како пациенти.

Во првата фаза на евалуација на прогноза вклучува изнаоѓање neblagopriyatnyhfaktorov следново:

• возраст >50 години;
• Истовремена болести (тумори, конгестивна срцева слабост, церебрална васкуларна патологија, бубрезите или црниот дроб);
• Патолошки промени во физичкиот преглед (narusheniyapsihiki, пулсот >125 / мин, здивот >30 / мин, sistolicheskoearterialnoe притисок <90 мм рт. ст., температура <35°Сили >40°С)

Видео: аутизам. терапија АБА

Во втората фаза на евалуација на прогноза класифицира пациентите со првата фаза на ризикот не се смета за ниска. Klinitsistreshaet која лабораториски тестови за да се спроведе кај даден пациент, во зависност од нивната достапност и сериозноста на состојбата. Devyatnadtsatinezavisimym фактори на ризик, вклучувајќи ги и оние 11 што rassmotrenyna првата фаза се доделени од точки чија сума pozvolyaetotsenit ниво на ризик (Табела 2).

Посебно внимание треба да се посвети на статусот на оксигенација. Patsientys PO2<60 мм рт.ст., или у которых насыщение O2<90% при дыханиикомнатным воздухом, нуждаются в госпитализации, независимо откласса их риска.

На ризикот од класа II и III и веројатноста за појава на сериозни компликации letalnogoiskhoda nizka- многу од овие пациенти можат да бидат кандидати dlyaambulatornogo третман. Сепак, пред да одлучат takomlechenii треба да се разгледа и други фактори.

Здравствените работници во првите 24-48 часа по започнувањето на терапијата со dolzhnysvyazatsya пациенти - за проценка на промените egosostoyanii. Пациенти со ризик класа II и III, амбулантско treatmenta кој се смета за невозможно, тоа е препорачливо да се разгледа краткорочни хоспитализација (<24 ч) для наблюдения или недлительногобольничного ухода.

Еритромицин (erythromycin) или доксициклин (doxycycline) избор yavlyayutsyapreparatami за пневмонија предизвикана од rasprostranennymivozbuditelyami кај пациенти на возраст <50 лет, у которых нетсопутствующих заболеваний и ни одного из признаков при физикальномобследовании, перечисленных в разделе 14. У больных же с непереносимостьюуказанных препаратов, выражающейся в виде желудочно-кишечных нарушений,рекомендуется другой макролид - такой, как азитромицин или кларитромицин.

Еритромицин или доксициклин треба да обезбеди соодветна lecheniepnevmony предизвикани од страна на повеќето видови на S. pneumoniae, и takzheatipichnymi патогени: Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae и Legionella.Eritromitsin може да биде неефикасна во metagrippal пневмонија, кои често предизвикуваат повеќе отпорни на патогени - како што се Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae. Neobhodimoprinimat во предвид фреквенцијата на негативните ефекти врз гастроинтестиналниот kishechnogotrakta и веројатноста за интеракции на лекови. Doksitsiklinprotivopokazan време на бременоста.

Табела 1. Епидемиолошки фактори и предиспонирачки состојби поврзани со одредени патогени во некои kategoriybolnyh со пневмонија амбулантски потекло.

Левофлоксацин (levofloxacin) (Levahin [Levaquin]) rekomenduetsyau пациенти кои не можат да толерираме на првата линија на дрога. Оваа ftorhinolonimeet проширениот спектар на активност овозможувајќи ispolzovat респираторни инфекции. Тие делуваат на otnositelnorasprostranennye патогени, како што S. pneumoniae (вклучително и на резистентни на пеницилин), H. influenzae и Moraxellacatarrhalis, како и ретко се случуваат микроби. Тој udobentem дека инјектира 1 на ден. Избегнувајте neobosnovannogonaznacheniya оваа дрога, поради ризикот од развој на mikrobnoyrezistentnosti. Пречка за широката употреба на antibiotikayavlyaetsya и нејзината цена.

Препорачана или амоксицилин (амоксицилин) и калиум клавуланат (clavulanate калиум) (Augmentin [Augmentin]), или tsefuroksimaaksetil (цефуроксим аксетил) (Tseftrin [Ceftrin]), tsefpodoksimaproksetil (цефподоксим proxetil (Wangting [Vantin]), или cefprozil (cefprozil), (Tsefzil [Cefzill]. Ако тоа е веројатно дека pnevmoniyuvyzyvayut атипични микроорганизми, потребно е да го додадете makrolidy.Esli осомничени висок степен на отпорност на пеницилин, можете да го користите levofloksatsin- нема потреба dobavlyatk оваа дрога е макролиди.

Кај пациентите кои имаат еден или повеќе фактори на ризик за etapahalgoritma 12-14, инфекции на респираторниот тракт често може vyzyvatbolee широк спектар на патогени отколку кај помладите и zdorovyhlyudey. За нив, треба да биде избран како антибиотици ќе whichwere подложни на S. pneumoniae, H. influenzae М. catarrhalis, микоплазма, S. pneumoniae и Legionella. Во оваа популација, исто така, предизвика pnevmoniyumogut S. aureus и грам-негативни аеробни, но gorazdorezhe. Препорачливо е да се користи комбинација на антибиотици за vozdeystviyana можно патогени. Новата генерација на флуорохинолони propagandiruetsyakak соодветен третман на пневмонија. И навистина, овие preparatyobladayut широк спектар на дејство, тие се ефективни, вклучително и против атипичните патогени и S. pneumoniae, rezisteitnyh kpenitsillinu. Сепак, употребата на овие лекови треба да се ogranichenotemi случаи на сомневање за висока отпорност на микроорганизми, или кога пациентот не може да се толерира други антибиотици. Широк ihprimenenie е веројатно да доведе до развој на отпор.

Табела 2. Критериуми за класификација на ризикот кај пациенти spnevmoniyami амбулантски потекло.

* Ниво на 0tsenka ризик врз основа на вкупниот износ на поени sleduyuschimobrazom:

Видео: Третман за онкологија. Gerson терапија

Лекарот може да им даде на своите препораки во непосредна besedes болен, но тие треба да бидат дополнети со писмен или napechatannymirazyasneniyami.

Поени за да се сеќавам кога разговараат со пациентот како што следува:

• PVP е предизвикана од различни патогени и обично lechitsyaantibiotikami.
• PVP - потенцијално сериозна болест, но bolshinstvesluchaev може да се третира дома.
• За да се забрза лекување и ублажување на симптомите, bolnoydolzhen јадат добро, да пијат многу течности, prinimatatsetaminofen (ацетаминофен) или нестероидни protivovospalitelnyepreparaty, и што е најважно - да ги преземат целосна текот на антибиотици (dopolnitelnyemedikamenty продава во аптеките без рецепт, може да oblegchitnekotorye симптоми, но најважната мерка тоа е lecheniiantibiotikami во согласност со упатствата лекар).
• Лекарот треба итно го повика повторно, ако: отежнато дишење, зголемена кашлица, се појавува треска или се влошува, povyshennayatemperatura држи регистрирани повеќе од 48 часа или таму neperenosimostlekarstv.
• време за сите пациенти наплата е поинаква. Како по правило, mozhnosnova да работат или да се вклучат во други активности преку 48ч по нормализацијата на температурата и да почне kashlya.Kashel олеснување може да трае до 8 недели, но треба да ја ослабнат со techeniemvremeni. Често, тоа трае неколку месеци пред на patsientavosstanavlivaetsya уште се активни.
• Употреба на повеќевалентен пневмококна вакцина (Pnevmovaks2.4 [Pneumovax 23] PNU-Immyun 23 [PNU-имунолошки 23]) од пневмонија posleokonchaniya контраиндицирана.

Индикации за набљудување сведена на точка 23 во дијаграмот. Obychnoosuschestvlyaetsya контрола на Х-зраци да се трага kakrassasyvaetsya инфилтрација, особено кај пациенти постари од 40 години и ukurilschikov. Ако не постојат компликации, како кош Препорачано: 6-8 недели. Во тоа време мора да дојде polnoeili барем делумна регресија на multilobarnyh porazheniy.Pri не ресорпција на инфилтрација во рок од 6-8 недели trebuetsyadopolnitelnoe испитување. Во такви ситуации, често podozrevaetsyarak.

Во рок од 24-48 часа по почетокот на терапијата со медицински професионалци dolzhnysvyazatsya пациенти кои примаат терапија на амбулантско основа на otsenitdinamiku неговата состојба.

Општи коментари за антибиотска терапија на воспаление на белите дробови во ambulatornyhbolnyh

Лекарите кои се вклучени во дијагноза и третман на пневмонија vnebolnichnogoproiskhozhdeniya (PVP) во амбулантски пациенти не секогаш имаат legkiydostup за лабораториска опрема, ви овозможува брзо да osuschestvitanaliz плунка тестови извалкан со Грам. Во моментов vremyadazhe болница микробиологија лаборатории често ги користат услугите на кои се надвор од нив. Ако одлуката за третман стратегија zavisitot резултатите од плунка боење по Грам, тие треба да imetdostup лабораторија која може да се готви брзо и proanalizirovateti лекови.

Ниту еден од студии не покажале недвосмислена корелација mezhduokraskoy плунка боење по Грам и култура резултати alveolyarnogosoderzhimogo. Преписка помеѓу овие тестови валкани poGramu и плунка култура е многу променлива. Овие потези не се informativnypri атипична пневмонија предизвикана од патогени - како kakMycoplasma и Legionella.

Препораки журнали Американското здружение (НСС) otnositelnomazkov плунка, Грам-дуб, сосема различен од mneniyaObschestva инфективни болести на Америка (OIZA). ATO не е rekomenduetzabor плунка за боење по Грам и за сеење сите причини bolnyhpo споменати погоре. OIZA смета Грам"пожелно"И плунка пациенти - neobyazatelnym.Ni една од овие организации не се препорачува ilidrugih серолошки дијагностички тестови - како крв култури или analizs ладна аглутинација, во пациенти со PVP. Ниту odnoiz студии покажаа дека бојата на спутумот Грам iliee сеидба имаат позитивен клинички ефект или blagopriyatnoesootnoshenie "цена-ефективност". Сепак, овие две analizamokroty може да биде корисно во модерната политика во здравството во насока на наоѓање на таков емпириски третман, кој би obespechivalahoroshee сооднос "цена-ефективност" најниска chastotoyoslozhneny и минимален потенцијал да предизвикаат mikrobnoyrezistentnosti.

Повеќето случаи на PVP третираат емпириски врз основа на faktorovriska располагање на пациентот и претпоставки, кои vozbuditelis најверојатно да предизвика болест. Можете да rassmotretdrugie епидемиолошки фактори - како demograficheskieharakteristiki пациентот или неговата неодамнешна посета. Diagnosticheskietesty треба да се врши кај хоспитализирани пациенти, или во случаи каде што третманот се неефикасни.

Таа не прави никаква смисла да се идентификуваат отпорност на пеницилин pnevmokokkovuyupnevmoniyu за ефектот на терапијата. Постојат докази дека пневмонија предизвикана од пневмококи, помага на себе и на традиционалните lecheniyubeta-лактамски антибиотици (бета-лактамски), за разлика од pnevmokokkovogomeningita.

литература

1. Адамс ПФ, Marano р. Тековните проценки од Националниот HealthInterview-анкета, 1994 Националниот центар за здравствена Statistics.Vital здравство статистики 1995: 10.
2. Постапка на 25-конференција за јавно здравје на Recordsand статистика и Националната комисија за витално значење и HealthStatistics 45 години симпозиум, Јули 17-19, 1995 година, Вашингтон. Hyattsville, Д-р: САД Одделот за здравство и социјалните услуги, Јавна здравствена служба, Центрите за контрола на болести и превенција, Националниот центар за здравствена статистики 1995 година.
3. Синг ГК, Kochanek К.Д., MacDurman МФ. Однапред извештај на FinalMortality статистика, 1994 година Месечен витално значење статистика извештај, NationalCenter за здравствена статистика, Центрите за контрола Discase andPrevention: 1996: 45 (3).
4. обливам JR, Лин CC, фино МЈ. Економски трошоци поврзани со themanagement на пациенти со пневмонија стекната во заедницата. SeminRespir crit нега Мед 1999- 20 (3): 189-97.
5. Naylor CD. Подобра грижа и подобри резултати: на continuingchal-lenge.JAMA 1998: 279: 1392.