Терапија-реума

URL

Системски инфламаторно заболување на сврзното ткиво со preimuschestvennymporazheniem срцето. Болен претежно деца и млади луѓе: жени 3 пати почесто од мажите.

Етиологија, патогенеза. Главната етиолошки фактор во ostryhformah болест - бета-хемолитички стрептококи од групата пациенти Amantaj Усенов со продолжена и постојана повратна форми на revmokarditasvyaz болеста со стрептокок често не успеваат ustanovit.V такви случаи, оштетување на срцето, целосно sootvetstvuyuscheevsem главните критериуми на реума и очигледно е различна prirodu- алергични (се должи на општата или Streptococcus infektsionnymiantigenami), токсични-инфективни, вирусна.

Во развојот на ревматизам суштинско значење даде immunnymnarusheniyam, иако одредени фази на патогенезата не се јасни. Се верува дека sensibiliziruyuschiv агенси (стрептококи, вирусот nespetsificheskieantigeny и т. П.) може да доведе до првите фази immunnomuvospaleniyu iliumerenno зголеми во близина на нормална големина. Обично, што претставува зголемување во левата таму, rezhe- дифузни проширувањето. На аускултација на податоци и PCG harakternyudovletvoritelnaya звучност тонови или придушување Itona мали, понекогаш појава III, IV помалку теренот, мека myshechnyysistolichesky бучава на врвот и проекцијата на митралната валвула.

Артериски крвен притисок е нормален или умерено се намали. Inogdaotmechaetsya умерена тахикардија, малку го надминува нивото што одговара на температура.

На ЕКГ - изедначување, потиснување на бран на P и crenation и kompleksaQRS, PQ издолжување интервал помалку од 0,2 ови. Голем број на пациенти registriruyutsyanebolshoe офсет интервал S - T надолу од izozlektricheskoy промени liniii Т бран (ниски, негативни, помалку двофазен prezhdevsego во води V1- V3). Ekstrasistaly ретко забележани и atrioventrikulyarnayablokada или III степен, интравентрикуларна блок, јазол ритам.

Циркулаторниот неуспех се должи на основните revmaticheskimmiokarditom развие во ретки случаи.

Кај некои пациенти, обично се јавува во детството како nazyvaemyydiffuzny ревматски миокардитис. Тоа се манифестира со брзо vospaleniemmiokarda со своите изречена оток и дисфункција. Со samogonachala болест мачат диспнеа, принудувајќи prinimatpolozhenie ortopnoz, постојана болка во срцето, uchaschennoeserdtsebienie. се карактеризира со "бледо цијаноза", Отекување на вени на вратот. Падот е, исто така, паѓа. За намалување на напонот EKGotmechaetsya сите заби бран изедначување 1 izmenenieintervala S - T, атриовентрикуларен блок. Многу harakternodlya дифузен миокардит развој на лево вентрикуларна дисфункција krovoobrascheniyakak и за правото тип комора. Dannyyvariant ревматски миокардитис кај возрасните во моментов не е vremyaprakticheski најде.

Излез ревматски миокардитис во отсуство на активен lecheniyamozhet биде myocarditiccardiosclerosis, кои често се одразува сериозноста stepenrasprostranennosti миокардитис. Контактна kardiosklerosis не narushaetfunktsii инфаркт. Дифузно myocarditic kardiosklerozusvoystvenny знаци на намалување на миокарден контрактилност: слабеење на апикална импулс, пригушени тонови (особено 1), систолен шум. По напорни вежби таму umerennyepriznaki декомпензација: тестен нозе и мали uvelicheniepecheni. Често во комбинација со myocarditic Cardiosclerosis porokamiserdtsa влошува нејзините негативни ефекти врз хемодинамиката.

ревматски ендокардитис,што предизвикува ревматски срцеви мани, многу bedensimptomami. Нејзината манифестација во суштина е јасно на доволно sistolicheskiyshum звучност тонови и vyrazhennogoporazheniya нема знаци на инфаркт. За разлика од бучава поврзани со миокардитис, zndokarditichesky бучава е повеќе груб, а понекогаш и ја muzykalnyyottenok. Својата звучност се зголемува со промена на позицијата balnogoili после вежбање. Високо сигурен знак zndokardita yavlyaetsyaizmenchivost постоечки бучава, а особено појавата novyhpri непроменлива (дури и повеќе, па - во нормални) serdtsa.Legkie граници и брзо исчезнуваат дијастолен шум, vyslushivaemyeinogda revmaticheskay на почетокот на нападот на проекција на митрална klapanaili садови, делумно, исто така, може да биде поврзано со zndokarditam. длабоко endakardit (валвулитис) или митрална аортнавентили кај некои пациенти е одраз на zhokardiogramme: utolscheniestvorok нивните "бушава" повеќе одгласи од нив.

Пациентите кои zndokardit е единствениот и главниот krayneymere локализација на ревматизам, за долго vremenisohranyayut добра општа здравствена состојба и способноста за работа, пациентите sostavlyayagruppu со т.н. амбулантски над revmatizma.Tolko хемодинамски нарушувања поради незабележано sformirovavshimsyaporokom срцето направат такви пациенти прво да побара лекарска помош.

перикардитис Клиниката модерна vstrechaetsyaredko ревматизам. Сува перикардитис се појавува постојана болка oblastiserdtsa бучава и триење на перикардот, да се слуша често далечни levogokraya градната коска. Јачината на бучавата е различна, обично opredelyaetsyav двете фази на срцевиот циклус. ЕКГ-то се карактеризира со поместување intervalaS - T нагоре во сите води до појава на болеста. Во dalneyshemeti интервали постепено се враќа во izozlektricheskoy линија истовремено се формираат две фази или негативни крака 1.Inogda ЕКГ податоци нетипичен. се суви перикардитис Seben причина проширување на срцето.

перикардна ефузија - во суштина понатаму stadiyarazvitiya сува перикардитис. Често Првиот знак е poyavleniyavypota исчезнувањето на болка во врска со поделбата на vospalennyhlistkov акумулира перикардна ефузија. Скратен здив, уште полошо легнал. Срцето област со голем број на kolichestveekssudata испакнување, не срамнети со земја меѓуребрените простор, verhushechnyytolchok реална. Срцето значително uvelichivaetsyai го карактеристичниот облик на трапез или кружни утаителни. Pulsatsiyakonturov флуороскопија мал. Тонови и звуци е многу досадна (го прави возможно со излив). Пулс чести, мали napolneniya- arterialnoedavlenie намали. Венски притисок е речиси секогаш се покачени, otmechaetsyanabuhanie вратот, па дури и периферните вени. Elektrokardiogrammav во основа иста како и во diastolicheskoerasshirenie перикардот хемиско ограничува срцето, во значителна акумулација на ексудат mozhetvoznikat недоволно полнење на шуплини на срцето за време на т.н. diastoly- gipodiastoliya. Последните pritokuk спречува срцето, што доведува до стагнација во мали и особено големи krugekrovoobrascheniya. Посебна карактеристика на gipodiastolicheskoy nedostatochnostikrovoobrascheniya е развојот на декомпензација, дури и без suschestvennogoporazheniya инфаркт.

Perikarditau исходот од ревматски пациенти со реума често значи губење на сите сектори на ревматски срцеви-pancarditis.

Меѓу лезии на кожата речиси патогномоничен прстенест еритем, кој е розев прстен во облик на елементи, никогаш nezudyaschie, кои главно се наоѓаат во кожата и внатрешните poverhnostiruk нозете, стомакот, вратот и торзото. Таа се наоѓа во само 1- 2% од пациентите. "ревматски нодули"Опишано во упатството што е сега речиси никогаш не се случи. Uzpovaya еритем, крварење, плеврит seroplastic секогаш стерилни. Примерок Rivaltypolozhitelnaya. На почетокот на оваа болест во ексудат доминирана од страна на неутрофилите, подоцна - limfotsity- Исто така е можно да се користи на црвените крвни клетки и еозинофили endotelialnyhkletok. Првата, и повеќе уникатни priznakomrevmatizma плеврит не се случи. Треба да се има на ум дека кога nedostatochnostikrovoobrascheniya кај пациенти со срцеви мани и белодробна конгестија izmeneniyav gidrotorak лесно може да се симулира "ревматски"пневмонија и плеврит.

бубрезите лезии. Во акутната фаза на болеста, обично изразени obnaruzhivayutsyaneznachitelno протеинурија и хематурија (generalizovannogovaskulita и последица на бубрежната гломерулите и тубули).

Поразот на дигестивниот систем се ретки. Гастритис, па дури и повеќе izyazvleniyazheludka и цревата обично се резултат на долг primeneniyalekarstv, особено стероидни хормони. Деца со ревматска треска, понекогаш има тешка абдоминална болка поврзана со брзо sbratimymallergicheskim хореа, типична "нервен форма"Ревматизам, кои се наоѓаат претежно кај децата, особено devochek.Ona манифестира преку комбинација на емоционална лабилност со myshechnoygipotoniey претенциозно и насилни движења на телото, konechnosteyi имитираат мускули. Хореа може да се случи со повторливи, сепак, до 17 - 18 години тоа речиси секогаш завршува. Osobennostyamietoy форми се релативно малку срцева слабост ineznachitelno изрази стапки лабораториски активност на ревматска треска (вклучувајќи ги и често нормална седиментација на еритроцитите).

Акутна ревматска CNS се случуваат Вид на плазма entsefalitailifibrinogena над 4 g / l алфа-глобулин над 10% гама-глобулин над 20%, над 1,25 gm хексози,церулоплазмин погоре gm 9.25, 0.16 gm seromucoid погоре, појавата на крв C-реактивен протеин. Во повеќето случаи, активноста на паралелни biohimicheskiepokazateli вредности ESR.

Класификација на реума и функции, како и својот тек. Во согласност со современите класификација на ЕУ мора да биде доделен пред neaktivnuyuili активната фаза на болеста. Активност може да биде минимална (Istepeni), среден (II степен) и максимална (III степен). Dlyasuzhdeniya од него се користи како тежината на клинички манифестации и промени во лабораториските параметри. Класификација provodyattakzhe локализација активни ревматска процес (кардитис, артритис, хореаи t. d.), природата на резидуален појави (myocardiosclerosis et al.), а протокот на заболувања на крвотокот. Под услов ostroetechenie ревматизам, субакутен, продолжено континуирано retsidiviruyuscheei латентна (клинички асимптоматска). распределба "latentnogotecheniya" Тоа е оправдано само за ретроспективна карактеристики на ревматска треска: формирање на латентна срцева болест и така натаму ..

дијагноза. Revmatizmane постојат специфични дијагностички методи. Во исто време, се прошири за болеста diagnozsravnitelno едноставна. Потешкотии, како по правило, vnachaleu оние пациенти кај кои болеста се манифестира со odnimyarkim, клинички симптоми (кардио или полиартритис). Naiboleeprinyatoy меѓународни дијагностика ревматизам yavlyayutsyakriterii Џонс. Одвои повеќе дијагностички критериуми revmatizma- кардитис, полиартритис, хореа, прстенест еритема, revmaticheskieuzelki и мали - покачена температура (не под 38`S), артралгија, perenesennyyv минатото ревматска треска или присуство на ревматска болест на срцето, покачена ESR или позитивна реакција на C-реактивен протеин, издолжена интервал P - Q на ЕКГ. Дијагнозата се сметаат за валидни ако пациентот има две големи и една мала критериум liboodin голема и две мали, но само ако една од следниве odnovremennosuschestvuet докази пред streptokokkovoyinfektsii: неодамна преминашарлах (Кој е неоспорен streptokokkovoezabolevanie) - група А Streptococcus сеење со мукозни obolochkiglotki- титар зголемува антистрептолизин О или други streptokokkovyhantitel. Овие критериуми се чини дека да се биде многу тешко, но тие sluzhatsereznoy гарантира објективно оправдана дијагноза и neobhodimymprepyatstviem за многу честа giperdiagnostikirevmatizma.

Меѓу критериумите за дијагноза на кардитис голем како дека во неговата ocheredtrebuet постои објективен доказ. Овие вклучуваат недостаток на здив, проширување на границите на срцето, појавата на јасно меки sistolicheskogoshuma на врвот или на

проекција на митралната валвула, нежна mezodiastolicheskogo бучава на истата површина или protodiastolic бучава аортата shumtreniya перикардот, динамична и обично умерени промени Лим, особено атриовентрикуларен блок! степен. Znachitelnoepriglushenie срцеви тонови, се изговара лажни ангина и аритмии (на пример, пароксизмална тахикардија) не се типични. Subektivnyerasstroystva и медицински информации историја која не е документирана, не може да послужи како основа за дијагноза на ревматска треска. Sochetaniepovyshennoy температура со нормална ESR практично isklyuchaetdiagnoz активни ревматизам. Таа мора да се има на ум, исто така, chtobolnym ревматизам доста чудна "грижа болест>, невротичност и детали желба и живописно опише своите чувства.

чукање на срцето од алергиска (заразни-алергиска) миокардитис, која е заедничка карактеристика на дисоцијација помеѓу otchetlivymiserdechnymi промени и ниска (често нормално) laboratornymipriznakami (ESR, глобулини,фибриноген итн) - болест на срцето никогаш HB формирана. Bolnymfunktsionalnoy кардиомиопатија се карактеризира со емоционална okrashennostzhalob, нивните различни и отсуството на несоодветноста obektivnoyserdechnoy патологија. Најчести поплаки на постојана bolv срцето, не е типичен за реума, nikogdane бележи значителни знаци на органски болести на срцето, лабораториски параметри се нормални.

Outlook. Непосредна опасност од всушност revmatizmavoznikaet екстремно ретки и речиси исклучиво во детството поради дифузна миокардитис. Кај возрасните, главно sustavnyei форми на кожата најчесто се јавуваат blagopriyatno.Horeya sochetaetsyas помала промена на срцето. Во суштина, прогнозата на срцето revmatizmeopredelyaetsya статус (присуството и сериозноста на дефект, stepenmiokardioskleroza). Една од главните прогностички kriterievyavlyaetsya степен на реверзибилност на симптомите на ревматска болест на срцето. Nepreryvnoretsidiviruyuschie ревматска болест на срцето најнеповолни. Кога pozdnonachatom третман на веројатноста за дефекти uvelichivaetsya.U ревматизам деца е потешка и често доведува до stoykimklapannym мерења. Во примарната болест на возраст од starshe25 години, процесот на проток позитивни, и болести на срцето се формира ochenredko. Ако примарната ревматизам продолжи без видливи знаци revmokarditaili минатото биле целосно реверзибилна, може да се претпостави дека иднината на рецидиви и нема да доведе до формирање на klapannogoporoka. Ако во моментот на дијагностицирање на одредена porokaserdtsa е повеќе од 3 години, веројатноста за формирање на novogoporoka ниски, и покрај постојаната активност на ревматизам.

третман. Првите 7 - 10 дена кога пациентот треба да се почитуваат режимот на белите дробови techeniibolezni polupostelny, и ако vyrazhennoytyazhesti првиот период на третирање - строг кревет (15 - 20 дена). моторна активност критериумот проширување се tempynastupleniya клиничко подобрување и нормализирање на ESR и takzhedrugih лабораториските параметри. Од времето на празнење (обично cherez40 - 50 дена по приемот), пациентот треба да се пренесат nasvobodny режим во близина на душевната болница. кујнска сол во исхраната rekomenduetsyaogranichit.

До неодамна, потпора за третман на пациенти со активен почетокот revmatizmomschitalos комбинирана употребапреднизолон (помалкутриамциолон) Во постепено намалување на дозите и atsetilsalitsilovoykisloty постојана минимална доза од 3 $ g на ден. Nachalnayasutochnaya доза Тоа беше obychno20 преднизолон - 25 mg, триамциолон- 16-0 mg, се разбира доза преднизолон - околу 500 -600 mg, триамциолон- 400 - 500 mg. Во последниве години, сепак, фактичката состојба е утврдена, се доведат во прашање корисноста на комбинација преднизолон со atsetilsalitsilovoykislotoy. Така, додека otritsatelnogovliyaniya сума на гастричната слузница. Тоа беше исто така покажа дека концентрацијата на преднизолон atsetilsalitsilovoykisloty спротивно, може да се зголеми на токсични. Така, комбинацијата не се смета за оправдана и eeeffekt, очигледно, постигнат на сметка prednizolontselesoobrazno поповолно администрира во еден antirevmaticheskogopreparata квалитет, почнувајќи со дневна доза од 30 mg. Ова е за сите boleeratsionalno поради објективни клинички dokazatelstvkakih никаква корист од комбинирана терапија постои.

Терапевтскиот ефект на глукокортикоиди ревматизам е поголема, толку поголема активност на процесот. Затоа особено ballgown болест vysokoyaktivnostyu (pancarditis, polyserositis, итн) Nachalnuyudozu се зголеми на 40 - 50 mg на преднизон.

Во последниве години, беше откриено дека на изолирани или naznachenievoltarenaиндометацин во полна дози (150 mg / ден) резултира со изречена stolzhe непосредна и долгорочни резултати од третманот кај возрасните ostrogorevmatizma што се употребата преднизолон. на тој начин брзо polozhitelnuyudinamiku најде на сите манифестации на болеста, вклучувајќи ги ревматска болест на срцето. Во исто време, подносливоста на овие средства (osobennovoltarena) беше многу подобро. Сепак, останува otkrytymvopros ефективноста и Волтарениндометацин со најтешки форми на кардитис (и odyshkoyv сам, кардиомегалија, ексудативенНа манифестациите на мали хореа antirvvmaticheskiepreparaty не се директно погодени. Во такви случаи, во тек terapiirekomenduetsya прилог луминални или психотропни sredstvatipa хлорпромазинили особено seduksena. За третман на пациентите со хореа osoboeznachenie има мирна, пријателски otnoshenieokruzhayuschih, предлог довербата на пациентите во целост vyzdorovlenii.V каде што се потребни соодветни мерки, preduprezhdayuschiesamopovrezhdenie пациент со насилни движења.

Кога првиот или повторливи напади на акутна ревматска bolshinstvoavtorov препорача третман со пеницилин за 7 - 10 дена (најверојатно да се уништи патоген - бета gemoliticheskogostreptokokka група А). Во исто време, на вистински revmaticheskiyprotsess пеницилин нема терапевтски ефект. Затоа dlitelnoei не е строго разумно користење на пеницилин или други antibiotikovpri ревматизам нерационално.

Пациентите со продолжена и постојана третмани рецидивирачки rassmotrennyemetody имаат тенденција да бидат помалку ефикасни. Luchshimmetodom терапија во вакви случаи е долгорочна (една година или повеќе) примање на хинолин лекови: Хлороквин (delagila) на 0.25 g / d или Plaquenil 0,2 g / ден под редовни медицински kontrolem.Effekt од страна на примена на овие средства се прикажани не порано од cherez3 - 6 недели, достигнувајќи врв по 6 месеци на континуирана priema.S преку quinolinic препарати aktivnostrevmaticheskogo процес продолжува во 70 - 75% од пациентите со најмногу torpidnymii rezistsentnymi форми на болеста. Во особено долги naznacheniidannyh лекови (над една година) на дозата може да се намали за 50%, а во летните месеци може да се доживее доцнења во третманот. Delagil и plakvenilmozhno се администрира во комбинација со било анти-ревматски лекови.

Циркулаторна инсуфициенција на ревматски serdtsalechitsya општите принципи (срцеви гликозиди, диуретици um. P.). Ако срцева декомпензација развиен во врска со aktivnymrevmokarditom, медицинскиот комплекс треба да содржи antirevmaticheskiesredstva (вклучувајќи стероидни хормони не предизвикуваат suschestvennoyzaderzhki течност - триамциолон срцеви заболувања - резултат на прогресивна миокардна поради срцеви дефект процентот на ревматска болест на срцето, ако egobesspornye клинички и инструментални и лабораториски знаци се отсутни, тоа е занемарливо. Затоа, многу пациенти со сериозни дефекти serdtsai чекори недоволен циркулаторниот точност може poluchitvpolne задоволителен ефект со користење само glikozidovi срцеви диуретици. Доделување енергични antirevmaticheskoyterapii (особено кортикостероиди) нема видливи знаци aktivnogorevmatizma може во такви случаи влоши дистрофија miokarda.Dlya намали својот препорачува undevit, Riboxinum, аортна валвула кога otsutstviidekompensatsii препорачливо да се испрати или Кисловодск во Крим Yuzhnyybereg и пациенти со циркулаторна инсуфициенција на I степен, вклучувајќи Nère слатка митрална стеноза, - само во спа третман за Kislovodsk.Protivopokazano изразени знаци aktivnostirevmatizma (II и III степен), тешка комбинирана или фаза sochetannyhporokah срцето, циркулаторниот неуспех, II или III.

превенција Се состои од ревматизам активна ремедијација ochagovhronicheskoy инфекција и енергични третман на акутни заболувања предизвикани од Streptococcus. Особено, тоа се препорачува третман vsehbolnyh ангина инјекција пеницилин 500 000 единици vsutki 4 пати за 10 дена. Овие активности се најважните во uzherazvivshemsya ревматизам. Ако пациентот е во првите знаци на неактивни фаза boleznipoyavilis наводно стрептококна инфекција, во прилог на задолжително 10-дневен курс на пеницилин, тој мора, во истиот рок да се земе една protivorevmaticheskihsredstv ацетилсалицилна киселина за 2 - 3 g,индометацин 75 mg и m. P.

Во согласност со насоките на Министерството за здравство на пациенти подложени на основните кардитис без знаци вентил лезии СССР покажува задача bitsillina-1 1 200 000 U или bitsillina 5po-1 500 000 U 1 на секои 4 недели за три години. По pervichnogorevmokardita со формирањето на срцеви заболувања и по vozvratnogorevmokardita bitsillinoprofilaktika препорачува за до 5 години.