Терапија стекната пневмонија

Според најновите податоци, околу 75% од сите прописи antibiotikovprihoditsya за инфекции на горните (воспаление на средното уво, синузитис, фарингитис) и долните (егзацербација на хроничен бронхитис, пневмонија) dyhatelnyhputey инфекции. Во овој поглед, тоа е исклучително итно да razrabotkapodhodov рационална антибиотска терапија respiratornyhinfektsy, пред се пневмонија, како патологија која има naibolsheemediko-општествено значење.

Пневмонија - една акутна инфективна болест главно bakterialnoyetiologii се карактеризира respiratornyhotdelov фокални лезии на пулмонална intraalveolar излачување, забележливата priobektivnom и X-зраци испитување, изразена во razlichnoystepeni фебрилна реакција и интоксикација.

класификација

Во моментов, од клинички аспект од најпознатите predpochtitelnaklassifikatsiya пневмонија, која ги зема во предвид условите во кои razviloszabolevanie, особено ткива, инфекции на белите дробови и takzhesostoyanie имунолошката реактивност на пациентот. Pravilnyyuchet овие фактори го олеснува лекар етиолошки orientirovannostv повеќето случаи.

Во согласност со оваа класификација се следниве vidypnevmonii:

• стекнати во заедницата (стекнати надвор од болница) пневмонија (синоними: дома, амбулантско);
• болничката (стекнати во болница) пневмонија (болничката пневмонија - симптом harakterizuyuschiysyapoyavleniem по 48 часа или повеќе од gospitalizatsiinovogo белодробна време инфилтрираат во врска со клинички податоци за поддршка на неговите заразна природа (нов бран треска, гноен секрет, леукоцитоза, итн) и. бришење на инфекции, кои се во период на инкубација bolnogov прием во болница) (синоними: нозокомијална, во болница);
• аспирациона пневмонија;
• пневмонија кај пациенти со сериозни дефекти на имунитетот (vrozhdennyyimmunodefitsit, ХИВ инфекција, јатрогена имуносупресија).

Главните агенти на пневмонија стекната во заедницата

Етиологија на пневмонија стекната во заедницата главно е поврзано со normalnoymikrofloroy "нестерилни" одделенија на содржината на горниот респираторен тракт (аспирација (microaspiration) на орофаринксот - главниот патот на светлината infitsirovaniyarespiratornyh оддели, што значи дека главната patogeneticheskiymehanizm развој на пневмонија како стекнати во заедницата и gospitalnoy.Drugie патогенетски механизми на пневмонија - vdyhaniemikrobnogo аеросол hematogenous ширењето на патогенот, директна ширење на инфекцијата од во непосредна близина porazhennyhtkaney - помалку релевантно). На многу видови на микроорганизми, колонизација на горниот респираторен тракт, само некои obladayuschiepovyshennoy вирулентноста се способни за да влезат во respiratornyeotdely причина белите дробови инфламаторен одговор дури и по minimalnyhnarusheniyah одбранбени механизми. Bakterialnyhvozbuditeley листа на типичен пневмонија стекната во заедницата е даден во табела. 1.

Табела 1 Етиолошки структура пневмонија

Пневмококи (Streptococcus pneumoniae) се повеќето chastymvozbuditelem пневмонија. Две други најчесто vyyavlyaemyhvozbuditelya - M.pneumoniae и C.pneumoniae - повеќето млади и средовечни лица aktualnyu (20-30%) - нивната етиолошки"придонес" во постарите возрасни групи поскромен (1-3%). L.pneumophila- реткост патоген на пневмонија стекната во заедницата, но legionelleznayapnevmoniya рангираше на второто место на chastotesmertelnyh пневмококна исход на болеста. H.influenzae често предизвикува pnevmoniyuu пушачи и пациенти со хроничен бронхитис / хронични белодробни obstruktivnoyboleznyu. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae (претставници redkodrugie на семејството Enterobacteriaceae) - (. Дијабетес, срцева слабост, бубрежна, хепатална инсуфициенција, и други) neaktualnyevozbuditeli пневмонија обично се гледа кај пациенти со позната faktoramiriska. S. aureus - најмногу veroyatnosvyazat развој на пневмонија стекната во заедницата со овој патоген улиците стари лица, зависници од дрога, пациентите вршење на грип, и други.

Исклучително важно е pnevmoniipo сериозноста поделбата ЗЗП - на лесна и тешка (Критериум tyazhelogotecheniya пневмонија воопшто сериозна состојба на пациентот (цијаноза, sputannostsoznaniya, делириум, температурата на телото > 39 ° C) - акутна dyhatelnayanedostatochnost (диспнеа - број на вдишувања > 30 / мин, spontannomdyhanii - pO2 < 60 мм рт.ст, SaO2 < 90%)- кордиоваскулярноянедостаточность (тахикардия, не соответствующая степени выраженностилихорадки, систолическое АД < 90 мм рт.ст. и/или диастолическоеАД < 60 мм рт.ст.)- дополнительные критерии (гиперлейкоцитоз> 20*10⁹/ L или леукопенија < 4*10⁹/ L, дуплекс или mnogodolevaya инфилтрација на белите дробови cavitation, плеврален излив солидна уреа азот > 10,7 mmol / l).) Меѓу агенти на не-тешка пневмонија dominiruyutS.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae и H.influenzae, togdakak релевантни патогени на пневмонија, заедно со тешка pnevmokokkomyavlyayutsya L.pneumophila, Enterobacteriaceae, S.aureus.

Рационална антибиотска терапија на пневмонија стекната во заедницата

1. антибиотик активност против главните патогени

Како што се лекови на избор се дадени антибиотици prednaznachennyekak за орална администрација, како и за парентерална задача vvedeniya.Ih утврди сериозноста на пневмонија.

Ако е можно, третманот на амбулантско основа (не-тешка vnebolnichnayapnevmoniya), предност треба да се даде antibakterialnyhpreparatov приемот внатре.

S.pneumoniae. Стандардна antipnevmokokkovoy antibakterialnoyterapii се benzylpenicillin и аминопеницилините. Според farmakokineticheskimharakteristikam по можност амоксицилин ампицилин (во 2 пати подобро се апсорбира од гастроинтестиналниот тракт). Бета laktamnyeantibiotiki други групи според степенот на antipnevmokokkovoy aktivnostine надмине овие лекови. Изборот на третманот antibiotikapri penitsillinrezistentnoy dokontsa пневмококна инфекција се уште не е решен. Во согласност со ограничен број на податоци, benzylpenicillin аминопеницилините задржи ефикасност во клинички инфекции предизвикани од умерено стабилен и пеницилин-резистентни пневмококи, но може да се користи 3-та генерација цефалоспорини (cefotaxime, цефтриаксон) се препорачува во вакви случаи. Како отпор svidetelstvuyutrezultaty индивидуалните студии pnevmokokkovk на пеницилин и други бета-лактами не е suschestvennoyproblemoy за Русија.

На исклучена акутната пневмонија фокални лезии respiratornyhotdelov на белите дробови neinfekiionnoi природата на васкуларните потекло, а исто така се вклучени во поединечните симптом vysokokontagioznyhinfektsii (чума, тифус, грип, Соковите et al.) И туберкулоза.

Antipnevmokokkovoy поседуваат висока активност antibiotiki.Mezhdu макролиди 14-член (еритромицин, кларитромицин, рокситромицин) и забележано 15-член (азитромицин) макролиди со полно perekrestnuyurezistentnost, со некои видови на S.pneumoniae може да sohranyatchuvstvitelnost до 16-член макролиди (спирамицин, јосамицин, midecamycin ). Преваленцата на отпорност на еритромицин pnevmokokkovv нашата земја е мала (< 5%).

Руска флуорохинолони (Во моментов ftorhinolonys antipnevmokokkovoy активност - т.н. respiratornyeftorhinolony -. (Спарфлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин, итн) не е поднесена од Русија) (офлоксацин ципрофлоксацин) се карактеризираат со ниско otnosheniipnevmokokkov активност.

Улогата на тетрациклини, особено поради тоа што котримоксазол antipnevmokokkovyhpreparatov ограничен поради ширењето на патогенот ги priobretennoyustoychivosti.

H.intiuenzae. Високо активен против Haemophilus influenzae aminopenitsilliny.Odnako моментов до 30% од соеви на produtsiruyutbeta-лактамаза широк спектар на патогенот, способни за уништување prirodnyei полусинтетски пеницилини, цефалоспорини 1-ви генерација делумно цефаклор. Во овој поглед, лек на избор во третманот на vnebolnichnoypnevmonii предизвикани од соеви на H.influenzae, за производство на бета-лактамаза, се "заштитени" aminopenicillin (амоксицилин / klavulanovayakislota, ампицилин / сулбактам) и цефалоспорини производство на 2-ри.

Високо активен против Haemophilus influenzae флуорохинолони ustoychivostk тоа е ретко.

Макролиди имаат мали, но клинички значајна активност.

S.aureus. Средствата на избор за третман на инфекции на долните dyhatelnyhputey предизвикани од S.aureus (водејќи сметка за производство на бета-лактамази bolshinstvomshtammov) се оксацилин, "заштитени" aminopenicillin, цефалоспорини 1-2-та генерација.

M.pneumoniae, C.pneumoniae. Средствата избор за третман на пневмонија хламидијална mikoplazmennoyi на се макролиди и тетрациклини (доксициклин) .Dostovernyh информации за стекната резистентност на овие антибиотици не mikroorganizmovk. Активност против одредени микроорганизми имаат широка etihvnutrikletochnyh флуорокинолони (офлоксацин ципрофлоксацин).

Legionella spp. (Првенствено L.pneumophila). Vyboradlya дрога третман на Legionella пневмонија е еритромицин. Веројатно тоа еднаков перформанси може да биде други макролиди (dannyeogranicheny). Постојат докази се потврдува вклучување rifampitsinav Legionella пневмонија терапија во комбинација со makrolidami.Vysokoaktivny општи и клинички ефективни флуорокинолони (офлоксацин ципрофлоксацин).

Enferobacteriaceae spp. Етиолошките улога на претставници semeystvaEnterobacteriaceae (често E.soli и Kiebsiella pneumoniae) во развојот на пневмонија стекната во заедницата е двосмислена (види. Погоре). Mehanizmyrazvitiya стабилност (бета-лактамаза) заедничко vnebolnichnyhusloviyah микроорганизми не влијаат на tsefalosporiny3 генерација, што ги прави изборот на средства.

2. емпириска антибиотска терапија на пневмонија стекната во заедницата

Кај пациентите со пневмонија стекната во заедницата е целисходно vydelitgruppy со слична етиологијата на болеста и, според тоа, nuzhdayuschihsyav слични антибиотска терапија. Во оние случаи каде etovozmozhno, антибиотици доделени прв избор и алтернативна (види. Табела. 2).

Табела 2 Емпириска антибиотска терапија vnebolnichnoypnevmonii

3. на дозата и фреквенцијата на администрација на антибиотици

Дозите на основните антибактериски лекови и мноштвото на своите пациенти vvedeniyavzroslym со пневмонија стекната во заедницата се претставени во Табела 3.

Табела 3. Дозите на антимикробни агенси и фреквенцијата на дозата кај пневмонија стекната во заедницата

4. начини на администрација на антибиотици

Во третманот на не-тешка пневмонија стекната во заедницата sleduetotdavat склопот на антибиотик за орална администрација. Спротивно на тоа, кога tyazhelomtechenie антибиотици болест се администрира интравенски. Сепак, многу Vposlednee може да биде случај, и stupenchatayaantibakterialnaya терапија, која вклучува транзиција од parenteralnogona не-парентерална (општо perorolny) пат на администрацијата во vozmozhnobolee е можно поскоро, земајќи ги во предвид клиничката состојба patsienta.Osnovnaya идејата за секвенцијален терапија е да се намали dlitelnostiparenteralnogo воведување на антибиотик кој minimiziruetstoimost третман и ја намалува должината на престојот на пациентот во statsionarepri одржување на високо терапевтска ефикасност ivnosti. Optimalnymvariantom секвенцијален терапија е во согласност ispolzovaniemdvuh дозирани форми (и за парентерална администрација priemavnutr) од истиот антибиотик кој обезбедува preemstvennostlecheniya. Преминот од парентерална на орален метод primeneniyaantibiotika треба да се изврши во тек стабилизирање iliuluchshenii клиничка болест:

• намалување на интензитетот на кашлање,
• ekspektoriruemoy намалување на волуменот на спутум;
• намалување на диспнеа;
• нормална телесна температура на своите две последователни интервали izmereniyahs 8 часа.

5. времетраењето на антибактериска терапија

Во некомплицирано пневмонија антибактериски terapiyamozhet биде завршен по постигнување стабилен нормализација temperaturytela (во рок од 3-4 дена). Со овој пристап, времетраењето на lecheniyaobychno е 7-10 дена.

Во присуство на клинички и / или епидемиолошки докази за Mycoplasma / hlamidiynoyili Legionella пневмонија траење antibakterialnoyterapii треба да биде поголема (ризикот од рекурентни инфекции) - 2-3 недели, 3 недели, соодветно.

Времетраењето на администрацијата на антибактериски агенси во пневмонија oslozhnennyhvnebolnichnyh определува индивидуално.

Чување на индивидуални клинички, лабораториски и / или пневмонија не rentgenologicheskihpriznakov апсолутна индикација за терапија prodolzheniyuantibakterialnoy или модификација. Повеќето резолуција sluchaevih се случува спонтано или под влијание на simptomaticheskoyterapii.

Меѓутоа, во долготрајни клинички, laboratornoyi радиолошки симптоми потребно е да се спроведе серија на dopolnitelnyhissledovany (повторена бактериолошки преглед на спутум / bronhialnogosekreta, бронхоскопија, КТ на градниот кош, perfuzionnoeskanirovanie светло / оклузални ултразвучни венографија etal.), Вклучително и за исклучување на голем број на сериозни sindromoskhodnyhzabolevany / патолошки состојби: локални bronhialnayaobstruktsiya (карцином), туберкулоза, белодробна ar terii, конгестивна срцева слабост, и други.

6. основната грешка на антибиотската терапија

Широката употреба на аминогликозиди во Руската Федерација / гентамицин, итн) Во третманот на пневмонија стекната во заедницата.

Антибиотици од оваа група навистина не треба antipnevmokokkovoyaktivnostyu.

Широката употреба на котримоксазол во vnebolnichnoypnevmonii третманот.

Преваленцата на руски S.pneumoniae видови rezistentnyhk preparatu- чести алергиски реакции на кожата, подготовките присуство boleebezopasnyh.

Честите промени на антибиотици во процесот на лечење, "објасни со" opasnostyurazvitiya отпор.

Индикации за замена на антибиотици се: а) klinicheskayaneeffektivnost, која може да се проценува на 48-72 часа на терапијата-б) развој на сериозни несакани ефекти се бара otmenyantibiotika- а) висока потенцијална токсичност на антибиотик (на пример, аминогликозиди), ограничување на времетраењето на неговата примена.

Продолжува (и модификација) антибактериска терапија sohraneniiotdelnyh радиолошки и / или лабораториски знаци на болеста (-focal инфилтративен промени во белите дробови COE забрзување, итн) до нивното целосно исчезнување.

Главниот критериум за прекинување на антибактериски terapiiyavlyaetsya регресија на клинички манифестации на пневмонија стекната во заедницата (особено отпорни apyrexia). Чување на поединецот laboratornyhi / или радиографски докази на болеста не е absolyutnympokazaniem продолжување на антимикробната терапија (види. Погоре).

Честата употреба на антибиотици со Нистатин.

Недостаток на докази на клиничката ефикасност nistatinapri кандидијаза кај пациенти со пневмонија стекната во заедницата без имунодефициенција неразумно економски трошоци.