Хронична опструктивна белодробна болест: место medikamentoznoyterapii

Националниот одбор за управување на постари пациенти со хронична obstrukgivnymizabolevaniyami (ХОББ) има голем број на карактеристики - клинички, психолошки, медицински и социјални, која бара nestandartnogopodhoda да се донесе во секој поединечен случај одлуки. Suschestvennoemesto во третман на терапија кај овие пациенти zanimaetmedikamentoznaya е поврзан со многу тешкотии ioshibki третман. Особено, изборот на дрога, нејзиниот режим на дозирање, проценка на ефикасноста, рано откривање и третман pobochnyheffektov et al. [1]. Доктор надгледување на овие пациенти neobhodimoznat не само спецификите на геријатриска контингент, но takzhenekotorye особено постарите пациенти со ХОББ и сметаат дека нивната prinaznachenii терапија.

Овие карактеристики се [2]:

• возраст поврзани со морфолошки промени бронхопулмонарна систем (сенилна на белите дробови)
• присуство на истовремена (екстрапулмонално) патологија се бара sootvetstvuyuscheymedikamentoznoy третман
• чести декомпензација на екстрапулмонална патологија позадина obostreniyHOZL бара медицинска корекција
• атипични за егзацербации на ХОББ
• тешкотии пациенти анкета
• на честото присуство на респираторна инсуфициенција
• недостатокот на согласност од пациентите со комплицира терапија
• социо-психолошки неадаптираност на пациентите.

- фаза на болеста (влошување, стабилизација, ремисија);

- функционални параметри на респираторниот систем;

- состојба на пациентот;

- Главната патогенетски механизми бара medikamentoznogovozdeystviya;

- постоењето и природата на коморбидитет;

- терапија со лекови истовремена патологија;

- фармакодинамиката и фармакокинетиката на лекот;

- ризикот од несакани ефекти;

- оптималниот режим (начин на употреба, доза, времетраењето и други лекови kombinatsiyas и др.);

- на трошоците за лекови (цена / ефикасност);

- komplayentnost пациентот.

Пристапот за третман на пациенти со ХОББ егзацербации и стабилизација protsessarazlichen.

Во првиот случај, главната цел на третманот - најбрзиот kupirovanieobostreniya, подобрување на респираторната функција и крвните гасови [H]. Природата и износот на терапија со лекови за obostreniyahHOZL утврди главната причина (бронхопулмонални инфекции, хируршка операција, итн.) И сериозноста на егзацербации (nalichieostroy респираторна инсуфициенција, декомпензација soputstvuyuscheypatologii).

Клиничкиот менаџмент на постари пациенти со ХОББ без егзацербација orientirovanana подобрување на квалитетот на живот што може да се постигне додека одржување prezhdevsego функционална активност, обезбедување samoobsluzhivaniyapatsienta, подобрување на психо-социјална адаптација (комуникација sdruzyami и семејството, почитувањето на основните апарати за домаќинство и gigienicheskihnavykov, соработката со медицинскиот персонал, итн ) .. Medikamentoznayaterapiya зазема важно место во стари bolnogoHOZL администрира во акутната фаза, како и во стабилизацијата на болеста.

Најчестите дрога третман всушност ХОББ, вклучувајќи постари пациенти, вклучувајќи ги и бронходилататори, муколитични, антимикробно, гликокортикоиди и некои други лекови од различни комбинации. Покрај тоа, присуството на soputstvuyuscheypatologii подоцна во животот често бара лекови на рецепт sootvetstvuyuschihlekarstvennyh, изборот на кој е определен со konkretnoyklinicheskoy ситуација.

бронходилататорна терапија

При именувањето терапија на дрога во насока на uluchsheniebronhialnoy терен, тоа е потребно да се има предвид дека во osnovebronhialnoy опструкција на различни патогени mehanizmy.Udelny тежината на секој од нив во бронхијална опструкција, клиничката слика и текот на ХОББ варира. Главната опструкција на mehanizmamibronhialnoy се:

- воспалителни отекување на бронхијална мукоза;

- акумулација во луменот на густа вискозен секрет;

- контракција на мазната мускулатура на бронхиите (бронхоспазам);

- губење на еластичните сили на ткивото на белите дробови, одржувањето на prosvetbronhov.

Првите три механизми претставува реверзибилна bronhialnoyobstruktsii компонента, а вториот е неповратна. Губење elasticheskoytyagi на белите дробови се развива како резултат на уништување elasticheskoykollagenovoy база фиброза и уништување на бронхиолите, sostavlyaetmorfologicheskuyu основа емфизем. Во многу случаи на ХОББ, особено кај постари пациенти, за да се утврди вистинскиот придонес на неповратни obratimogoi компоненти во развојот на бронхијална obstruktsiiprakticheski невозможно. Ова е причината зошто хронични obstruktivnyybronhit и емфизем се обединети во концептот на хронични белодробни obstruktivnoezabolevanie - ХОББ.

И покрај фактот дека на основа на бронхијална опструкција на HOZLlezhat различни механизми и специфичната тежина на бронхоспазам во pozhilyhbolnyh мали (преовладува "неповратен" бронхијална опструкција), дури и мало зголемување на бронхијална стапки очевидност nafone дестинација bronholilatatorov може значително да се подобри sostoyaniebolnyh. Овој ефект се должи на напорите за помош во надминување zatrachivaemyhbolnym бронхијална отпорност на издишување, а со тоа и намалување на работата и степенот на замор dyhatelnoymuskulatury.

Терапијата со бронходилататор најшироко користени razlichnyebeta₂-агонисти, антихолинергици, preparatyteofillina.

меѓу бета₂-агонисти се користат почесто отколку fenotsrol други (berotek), салбутамол (Ventolin), тербуталин (brikanil). Preparatymogut се дава преку инхалација, орална и парентерална. Putvvedeniya дозирна форма и може да се определи klinicheskoysituatsiey во одредена фаза на болеста (влошување stabilizatsiyaprotsessa) на. Во егзацербација на ХОББ склопот на вдишување pomoschyuspetsialnogo atomizer (инхалатор). Користење nebulayzeradlya инхалациона терапија се избегнува потребата koordinirovatvdoh со ослободување на лекот, што е важно за стари лица и постарите лица, кои имаат потешкотии во спроведувањето dannogomanevra. Покрај тоа, додека се обезбеди минимум popadaniepreparata во орофаринксот и системската циркулација, при што snizhaetsyarisk несакани ефекти. Кога лекови се администрира преку инхалатор, салбутамол единечна доза е 2,5-5,0 mg, fenoterola1-2 mg тербуталин - 0,25-0,5 mg на секои 4-6 часа. Кога ispolzovaniidozirovannyh доза инхалатори со овие препарати sostavlyaet0,1 mg, 0.2 mg и 0.2 mg, соодветно. Во врска со моќта metabolizmompreparatov и зголемување на нивната дозвола со ХОББ егзацербации kratnostvvedeniya лекови може да се зголеми (на секој час до dostizheniyaeffekta).

Потребно е внимателно да се едуцираат за постари пациенти tehnikeingalyatsii и постојано да се провери точноста на неговото спроведување. Prinevozmozhnosti инхалација на бета₂-агонист на лекови vvodyatparenteralno. Наспроти позадината на бета₂-агонисти не vozmozhnorazvitie само добро познати несакани ефекти (тахикардија, аритмија, тремор, главоболка), но уште поважно upozhilyh пациенти со респираторна инсуфициенција. Овие proyavleniyamotnosyatsya хипокалемија, зголемување на хипоксемија.

Оптимално за бронходилататорна терапија кај постарите yavlyayutsyaantiholinergicheskie лекови особено ипратропиум бромид (Atrovent) од страна на инхалација. Познато е дека износот и chuvstvitelnostbeta рецептор е намалена кај постарите лица, додека plotnostholinergicheskih рецептори со возраста не значително menyaetsya.Krome на Atrovent, и покрај својата atropinovoe потекло не влијае врз излачувањето на урината и на интраокуларниот притисок, не uhudshaetmukotsiliarny транспорт и има подолг deystviempo во споредба со бета₂-агонисти. Овие својства pozvolyayutotdavat склопот антихолинергични лекови за пациентите lecheniyapozhilyh ХОББ. Со оглед на честите проблеми кај постарите sozreniem, вдишување треба да бидат внимателни во izbezhaniepopadaniya дрога во окото кај пациенти со глауком. Odnokratnayadoza Atrovent кога употреба на инхалатор со измерени дози sostavlyaetot 0.08 mg (4 puffs) и 0,2 mg (10 вдишувања). При примената на atroventacherez инхалатор (во егзацербации на COPD) доза се зголемува do0,25-0,5 mg на секои 6-8 часа. За третман на COPD може да биде ispolzovanykombinirovannye препарати, на пример, berodual содржи antiholinergicheskoesredstvo (ипратропиум бромид) и бета₂-агонист (фенотерол) .Naznachenie во комбинација препарати vozdeystvovatna им овозможува на различни рецептори засилување kazhdogomedikamenta фармаколошки ефект, и да се намали дозата и со тоа да се намали veroyatnostpobochnyh ефекти.

Традиционално се користи бронходилататори yavlyaetsyateofillin. Се покажа дека лекови теофилин (аминофилин. аминофилин) имаат различни "nebronholiticheskimi" својства kotoryesleduet земени во предвид при изборот на членовите пациенти со obostreniemHOZL, вклучувајќи ги и постарите лица. главните "nebronholiticheskimi" svoystvamipreparatov на теофилин група се како што следува:

- подобрување на мукоцилијарниот клиренс;

- анти-инфламаторен ефект;

- Инхибицијата на дегранулација на мастоцитите (важно кога bronhialnoyastme);

- имуномодулаторни ефект;

- намалување на пулмонален васкуларен отпор;

- зголемување на исфрлање на левата и десната комора;

- намалување на респираторните мускули;

- зголемување на респираторните мускули;

- зголемена чувствителност на респираторниот центар.

Клиничко значење има тенденција теофилин uvelichivatsilu респираторните мускули, што е особено важно кога nalichiidyhatelnoy слабост и замор отвор позадина obostreniyaHOZL. Можеби тоа е сопственост на теофилин може obyasnitsubektivnoe намалување на диспнеа дури и при релативно nebolshompriroste опструкција на протокот на воздух и nedostatochnoykontsentratsii дрога во крвта кај пациенти со ХОББ. Од гледна точка на mnogofaktornogodeystviya состанок теофилин кај постари пациенти со ХОББ е одговорен принципи odnomuiz на геријатриска фармакотерапија - monofarmakoterapiyas polifarmakodinamikoy и е алтернатива polifarmakoterapii.Odnako во исто време тоа е кај пациенти со крајот на животот sleduetuchityvat мали широчината на терапевтска акција teofillinai висок ризик од несакани ефекти, вклучувајќи potentsialnoopasnyh (аритмии , конвулзии, намалување на пациенти церебрална krovoobrascheniyau COPD). Во егзацербации на COPD почетната (товари) доза теофилин лекови (аминофилин) е 5.6 mg / kg, apodderzhivayuschaya - 0.4-0.6 mg / час. Во пушењето пациенти дозата preparatamozhet да се зголеми до 0,6 mg / kg. Кај пациенти со ХОББ релативно stabilnomsostoyanii склопот задача prolongirovannyhpreparatov теофилин (teopek, teotard, eufilong et al.), Kotoryeobespechivayut постојана концентрација во крвта и може да primenyatsya1-2 пати на ден, со што се подобрува пациенти согласност постарите лица. Sleduets претпазливи на интравенска теофилин за obostreniyahHOZL кај пациенти кои примаат долготрајно дејство на теофилин препарати.

Назначување на теофилин во текот на лекувањето со други medikamentovpo за двете пулмонална и екстрапулмонална patologiimozhet придружно зголемување на неговата концентрација во крвта на ризикот од pobochnyhtoksicheskih ефекти. Ова треба да се запомни, особено ubolnyh постарите лица. Познато е дека во многу постари пациенти silupolimorbidnosti добиени во текот imeyuschihsyazabolevany различни лекови (принудени политерапијата) .K лекови кои го зголемуваат концентрацијата на теофилин во крвта otnosyatsyaantibiotiki (еритромицин, ципрофлоксацин), калциум антагонисти (дилтиазем, верапамил, нифедипин), антиаритмици, антисекреторни ( циметидин) antipodagricheskie (алопуринол), некои цитостатици (циклофосфамид, метотрексат). Слично kontsentratsiyateofillina во крвта се зголемува кај пациенти со срцева слабост (конгестивна црниот дроб), хроничен хепатитис и цироза на црниот дроб, хипотироидизам, за време на вирусни инфекции. Зголемување на концентрациите на теофилин obuslovlenosnizheniem активност на црниот P-450 ензими. Во такви откажување situatsiyahrekomendovana (замена) на наведениот препарати или во naznachenieteofillina во дневна доза. Во исто време, kurilschikovchuvstvitelnost на теофилин може да се намали, дека sleduettakzhe се земат предвид при оценувањето на ефективноста на korrektsiiego лекот и дозата. Со оглед на честите коморбидитет naznachenieteofillina ерозивен процес може да се зголеми на хранопроводот кога gastroezofagalnoyreflyuksnoy заболување, аритмија КСБ, намалена церебрална васкуларна енцефалопатија krovoobrascheniyapri. Metabolicheskihnarusheny може да се развие, клинички релевантни за постари пациенти (хипергликемија, хипокалиемија, метаболна ацидоза).

Во третманот на ХОББ егзацербации препорачува магнезиум primeneniesulfata обезбедување скромна bronchodilatory ефект, механизам кој целосно нејасно. Се верува дека сулфат magniyavliyaet проток на јони на калциум и може да го потенцира drugihbronhodilatatorov акција. Кога интравенски магнезиум сулфат sleduetimet предвид можноста за нагло намалување на крвниот притисок и инхибиција dyhatelnogotsentra.

терапија со антибиотици

Индикација за антибиотици во obostreniyahHOZL се клинички и лабораториски знаци на бронхопулмонарна инфекција (гноен секрет, треска, леукоцитоза), иако се забележани промени зголемувањето temperaturyi во периферната крв кај постарите лица не е vsegda.Naryadu со класични знаци на бронхопулмонарна инфекција sleduetobraschat внимание на екстрапулмонални манифестации (енцефалопатија, конфузија, срцева декомпензација и др.). Најчести vozbuditelyamiinfektsii obostreiiyah со ХОББ се Streptococcus pneumoniae, gemofilnayapalochka, Moraxella, вируси (инфлуенца, параинфлуенца риновируси).Соодветно на тоа, лекови од прв избор во егзацербација HOZLna позадина бронхопулмонални инфекции можат да бидат амоксицилин / klavulanovayakislota, ампицилин, сулбактам, цефалоспорини II генерација (цефуроксим, цефуроксим аксетил), макролиди (спирамицин, рокситромицин, кларитромицин), флуорохинолони со antipnevmokokkovoy активност (тровафлоксацин al.) . Често од плунка на постари пациенти со акутна егзацербација HOZLvydelyaetsya мешани (Грам-позитивни и грам-негативни) флората, со што се оправдува именувањето на III цефалоспорини генерација (цефтазидим, цефтриаксон) во комбинација со аминогликозиди (гентамицин, амикацин) .Antibiotiki најдобро дадени интравенски проследено perehodomna голтање (чекор антибактериска терапија ). Кога vyboreantibiotika кај пациенти со акутна егзацербација на ХОББ, заедно со повеќето veroyatnymietiologicheskimi микроорганизми мора да се смета vozmozhnuyuantibiotikorezistentnost патогени, на allergicheskihreaktsy присуство на дрога, коморбидитети и доби drugiemedikamenty влијаат на фармакокинетиката на антибиотикот. Покрај тоа, изборот на антибиотици треба да се земат предвид локалните видови rasprostranennostrezistentnyh во различни региони.

муколитични терапија

Со цел да се подобри бронхијална опструкција ispolzuyutmukoliticheskie и mucoregulatory препарати. Повеќето effektivnymisredi нив се ацетилцистеин, ambroxol, bromhexine. Ацетилцистеин (Fluimucil, mukosolvin, ACC) доделени внатрешно doze600-1200 mg на ден или инхалација преку небулизатор. Suschestvennympreimuschestvom ацетилцистеин е неговата антиоксиданс активност, што е особено важно кај постари пациенти, кои се карактеризираат со aktivatsiyaokislitelnyh процеси и намалена антиоксиданс aktivnostisyvorotki [2]. Покрај тоа, ацетилцистеин е донатор sulfgidrilnyhgrupp дека може да има последици за спречување на tolerantnostik развој на нитрати кај пациенти со придружна коронарна срцева болест, иако овие својства preparatatrebuyut потврди во клинички студии.

Bromhexine (bisolvon) се применува орално во дневна доза од 32-48mg, и интравенски со 2 ампули (16 mg) 2-3 пати на ден. Preparatbronhosan се состои од bromhexine во комбинација со разни fitopreparatami.Naznachaetsya навнатре во форма на капки и се вдише.

Ambroxol (lasolvan, ambrobene, ambrolan et al.) Е aktivnymmetabolitom bromhexine. Заедно со mucoregulatory ефект, ambroxol, исто така, има антиоксидативни и protivovospalitelnymisvoystvami. Исто така, Ambroxol го стимулира производството на сурфактант, на содржината на која во бронхоалвеоларна vozrastomsnizhaetsya течност. Како што е познато, сурфактант е површински активно средство, за покривање на внатрешноста на алвеолите и подобрување на elasticheskiesvoystva белите дробови. Како една компонента на локалната zaschitylegkih систем, сурфактант спречува навлегување во клетките на микроорганизми epiteliyapatogennyh, ги обвивна и помагање alveolyarnymmakrofagam уништи микроб. На сурфактант, исто така, се зголемува tsiliarnuyuaktivnost цилијарен епител, кои во комбинација со својствата uluchsheniemreologicheskih бронхијална резултати секреција во uluchsheniyumukotsiliarnogo транспорт. Врз основа на употреба на горенаведените својства ambroksolaego кај постари пациенти со ХОББ се појавува patogenegicheskiobosnovannym. Во пракса, важно е дека додека некои naznacheniiambroksola и антимикробни агенси (амоксицилин, цефуроксим, доксициклин, еритромицин) е зголемување kontsentratsiiukazannyh антибиотици во ткивото на белите дробови. Preparatayavlyaetsya предност на можноста за користење на тоа во различни lekarstvennyhformah (таблети, сирупи, орален раствор, vnutrivennyhinektsy или инхалација). Дневната доза на ambroxol на доза е 60-120 mg стари и не се разликува од obscheprinyatoy.Pri на бубрежна инсуфициенција bromgeksinai ambroxol полуживот се зголемува, кои треба да бидат земени во предвид кога ова naznacheniibolnym со напоредни заболувања.

Ензимски препарати се користи како муколитици priHOZL не е препорачливо во поглед на зголемување на активноста протеолитички isnizheniya antiproteaznoy бронхијалниот секрет, а obostreniyahzabolevaniya. Третманот со широк антипротеазите rasprostraneniyane примена. За целите на терапијата на одржување mucoregulatory pristabilnom државата заедно со над муколитични preparatamipolezno користат различни fitosborov оглед polivalentnogodeystviya состојки содржани во нив.

Основа за долготрајна администрација на муколитични preparatovpri ХОББ е намалувањето на зачестеноста и скратување obostreniizabolevaniya но муколитични терапија нема vliyaniyana најзначајните прогностички показател кај ХОББ - velichinuOFV₁.

Видео: PBC: Нова тажна статистика

Во последните арсенал на пациенти медицинска терапија HOZLpopolnilsya подготовка fenspiride, која има protivovospalitelnymisvoystvami и има бронходилататор ефект од страна на razlichnyhmehanizmov (акција papaverinopodobnoe, муколитични антагонизам ефект на хистамин H₁-рецептори produktsiirazlichnyh намалување на проинфламаторните цитокини). Иако не е добиена ispolzovaniifenspirida податоци кај постари пациенти со ХОББ, има osnovaniyaschitat неговата перспектива врз основа на многовариантното terapevticheskogodeystviya толку важно за лекови во геријатриска пракса.

гликокортикоиди терапија

Во тешки егзацербации на COPD слаб одговор на глукокортикоиди lecheniepokazany: метилпреднизолон 0,5-0,75 mg / kg хидрокортизон vnutrivennoili 1.5-2.5 mg / kg, интравенски на секои 6-8 часа.

На прашањето за именувањето на гликокортикоиди во protsessaodnoznachno стабилизација не се реши. Да се ​​предвиди ефикасноста на судењето на употреба preparatovpredlagaetsya glyukokortikoidovv доза 0,4-0,6 mg / kg за 2-4 недели проследено otsenkoybronhialnoy очевидност. Во случај на зголемување на Феб₁,дека таму не е толку често (околу 10% од пациентите со хронична опструктивна белодробна болест), primeneniesistemnyh кортикостероиди може да биде оправдано. Peroralnyhglyukokortikoidov доза треба да се намали на минимум ефективна. Vposlednee време, според мултицентрична рандомизирана dvoynogoslepogo плацебо-контролирана студија во 13 земји pokazanaeffektivnost на инхалирани глукокортикоиди (flyutikazonapropionat) кај пациенти со COPD на возраст од 50-75 години [4] .Ако ова беше значително зголемување на толеранција на fizicheskoynagruzke, подобрување на опструкција на дишните патишта (pikovayaskorost издишување Феб₁). Меѓутоа, предностите и bezopasnostdolgosrochnogo на инхалаторни кортикостероиди во pozhilyhi постари изискува дополнително појаснување во врска, иако помал, но и покрај можните несакани системски ефекти (остеопороза, дијабетес, висок крвен притисок), кои се релевантни за pozdnemvozraste.

Кај пациенти со тешка респираторна инсуфициенција, narushayuscheykachestvo живот, се дискутира за медицински stimulyatsiidyhaniya. Улогата на лекови кои го стимулираат утврдени дишење okonchatelnone. На пример, doxapram дрога може да има polozhitelnoedeystvie во егзацербација на хронична опструктивна белодробна болест и влошување на респираторна слабост, но не откриваат предности во однос на неинвазивен ventilyatsieylegkih. Индикатори на крвни гасови (P_наО₂) Е подобрена, кога со користење на дрога Almitrine, причини, сепак, некои несакани дејства (периферна невропатија, итн), што го прави не е многу ветува во геријатриска пракса. Ktomu против примена Almitrine не zaregistrirovatuvelichenie очекуваното траење на животот на пациентите со ХОББ, а беше забележано зголемување kaktakoe за време на продолжената kislorodoterapii.Ukazannye лекови кои не се регистрирани во Русија.

Задолжителна компонента на третманот на COPD егзацербации да смета терапија со кислород (RT), која е во насока на корекција на хипоксемија. Dostavkakisloroda на респираторниот тракт може да се изврши pomoschyunosovyh канили (содржината на кислород од инспириран мешавина од 25-40% во тек на 5 l / min), едноставна маска за лице (содржина на kisloroda35-55% во тек на 6-10 l / min) и дифузерот маска ( tochnuyudostavku обезбедува предодредено концентрација на кислород). Ако не е возможно obespecheniyakislorodom горенаведените методи прибегнаа кон transtrahealnoykateterizatsii. КТ покажа пациенти со P_иО₂помалку од 60 mm Hg и заситување на артериските крвни кислород (S_иO₂) Е под 90%. Времетраење на КТ се реши респираторни nedostatochnostisostavlyaet најмалку 3-4 недели. Ве молиме да се свесни дека зголемувањето на P може да се случи во foneKT_иCO₂ (Utratagipoksicheskoy стимулација, да се зголеми вентилација и perfuzionnogodisbalansa). Во оваа смисла, во текот КТ освен monitorirovaniyapokazateley S_иO₂ (По можност од страна на пулс оксиметрија), и R_иО₂, препорачливо е да се истражуваат napryazhenieuglekisloty крв (P_иCO₂) И pH. Во sluchayahpovysheniya P_иCO₂ (Повеќе од 10 mm Hg. V.) Isnizheniya pH (поголема од 0.1) се прикажани респираторни podderzhkav како неинвазивна вентилација со позитивен притисок или белодробна iskusstvennayaventilyatsiya [W].

Контрола на коморбидитети

Во третманот на егзацербација на ХОББ кај постарите лица важно istarikov има контрола на коморбидитет, која chastodekompensiruetsya на позадината на развој или подобрување на хипоксија (dekompensatsiyahronicheskogo белодробни болести на срцето, аритмија, ерозивни yazvennyeporazheniya стомакот и др.). Често навремено олеснување obostreniyai елиминирање на хипоксија овозможува да се воздржат од dopolnitelnoysimptomaticheskoy терапија, но на сведочењето на уште prihoditsyanaznachat соодветна срцева лекови лекови.

Видео: Ние треба да ги уништи mify_Kurilschiku кашлица медицина

Особено се јавуваат проблеми во развојот на ЦОПД кај пациентите со белодробна срцето dekompensatsiihronicheskogo, значително тежат надолу prognozzabolevaniya. Рационално терапија со лекови во овој kategoriipatsientov бара влијание врз основните патоген mehanizmyformirovaniya пулмонална срцето и право срцето nedostatochnosti.Takimi развој механизми вклучуваат бронхијална опструкција, usilivayuschayasyapri акутни егзацербации на COPD, алвеоларен хипоксија и артериска хипоксемија, пулмонарна хипертензија, секундарна полицитемија со оштетен микроциркулацијата, преоптоварување на десно срцето. За да се намали пулмонална хипертензија, заедно со теофилин на лекови, може да биде корисно нитрати antagonistykaltsiya, АКЕ инхибитори. Избор на одредена дрога provoditsyas на неговата фармакодинамиката, фармакокинетиката и достапноста harakterasoputstvuyuschey патологија. Теофилин има мултилатерални deystviemi може да се администрира во отсуство на контраиндикации и povyshennoychuvstvitelnosti него. Калциум антагонисти имаат neznachitelnoebronhodilatiruyuschee, antianginal и антитромбоцитна deystvie.Neobhodimo, сепак, имајте на ум дека целта на пациенти vazodilatatorovpozhilym може да биде ограничена како резултат на влијанието на sistemnuyutsirkulyatsiyu, особено кај пациенти со придружна distsirkulyatornoyentsefalopatiey. Со придружна хипертензија, миокарден инфаркт posleperenesennogo ingibitorovAPF препорачливо да се користи, иако мора да се запомни за нивната "prokashlevom" сопственост, kotoroemozhet симулира влошување на ХОББ на пациентот.

Диуретиците треба да се користи за да се избегнат elektrolitnyhrasstroystv (хипокалемија, хипонатремија), како и влошување reologicheskihsvoystv крв, ренална перфузија, намалување на срцева излез krovi.Neobhodimo избегне форсирана диуреза, особено usloviyahsochetannoy болест (цироза на црниот дроб, атријална фибрилација, saharnyydiabet). Тоа е подобро да се користи лекови кои штедат калиум (амилорид, триамтерен) и ацетазоламид (diakarb). Naznachenieveroshpirona мора да се предмет е често придружена со средно gipsraldosteronizma.Serdechnye гликозиди со декомпензирана срцева белодробна, особено на лицето на влошување на ХОББ и тешка хипоксија и priodnovremennom употреба на диуретици, и често maloffektivny vyzyvayuttoksicheskie ефекти. Индикација за срцеви glikozidovmozhet да бидат поврзани CHD и присуство на атријална тахиаритмија е поддршка срцева слабост.

Честото присуство на секундарна еритроцитоза кај пациенти влошува reologicheskiesvoystva крвта и ги кршат микроциркулацијата во ткивото на белите дробови и во виталните органи (мозокот, бубрезите и др.). Во врска со ова, е суштинска компонента на медицински terapiiyavlyaetsya назначување на лекови, како што дипиридамол, пентоксифилин, тиклопидин за подобрување на микроциркулацијата. Во означени eritrotsitozepokazany крвопролевање проследено со инфузија reopoliglyukina.

Целта на хепарин кај пациенти со ХОББ егзацербации оправдано svyazis висока фреквенција (50%) се идентификувани при обдукција tromboemboliylegochnoy артерија, како и зголемен ризик од постарите oslozhneniyau одредени фреквенции (хирургија, gipomobilnost, срцева слабост, атријална фибрилација). Хепаринот obychnonaznachayut 5000 IU под кожата на стомакот секои 8-12 часа.

Комбинацијата на COPD и CHD - еден од најчестите геријатриска polypathy (до 80%). Во спроведувањето на овие пациенти може да се доживее razlichnyeproblemy поврзани пред се medikamentoznoyterapii на закажаната средба. Веројатно, тоа е присуството на ЦОПД и астма yavlyaetsyaodnoy причина не назначи бета-блокатор пациенти постари IBSi со артериска хипертензија, во кого веќе ограничениот preparatyispolzuyutsya, и покрај присуството на FIR индикации. Всушност, бета-блокатори, се повеќе stepenineselektivnye, помалку селективен, може да предизвика uhudsheniebronhialnoy терен, иако причините за зајакнување bronhialnoyobstruktsii различни и се однесуваат не само на групата на состанок preparatovdannoy. Постојат податоци за безбедна употреба на пациенти бета-blokatorovu по миокарден инфаркт во присуство на soputstvuyuschihHOZL или астма [5]. Во акутен миокарден инфаркт, и кај пациенти по миокарден инфаркт prinyatieresheniya назначување на бета-блокатори се утврдува klinicheskoysituatsiey и прогностичка вредност на постоечките повреди (stoykayatahikardiya, висок крвен притисок, ризикот од вентрикуларна фибрилација и razryvovserdtsa и д-р.). Постои доказ за намалување од 40% ризикот од смрт vtechenie од 2 години за време на терапијата со бета-блокатори кај пациенти со COPD и акутен миокарден инфаркт. По можност администрира бета blokatorynovogo генерација со оптимална фармакокинетските параметри високо селективен (бисопролол, карведилол, соталол). Се разбира, не треба да се потцени вистински ризик од несакани effektovi треба да се потсетиме на принципот на неповредливост "направи никакво зло". Odnakone помалку опасни и во друга крајност, кога пациентот по perenesennogoinfarkta губи шансите за подобра прогноза врз основа на засилување ризик veroyatnostivysokogo бронхијална опструкција на soputstvuyuschemHOZL.

Кога се комбинираат со IBS ХОББ миокардот се уште е во услови boleeneblagopriyatnyh отколку во изолирани КСБ vsledstviehronicheskoy хипоксемија. Имајќи го предвид ова perspektivnymispolzovanie треба да се смета во оваа категорија на лекови пациентите uluchshayuschihmetabolizm инфаркт, особено триметазидинот (preduktal).

Кога вентрикуларна аритмија антиаритмична терапија pokazanatolko со хемодинамски нарушувања и сиромашните perenosimostiaritmy. Сепак, тоа треба да се запомни roliobostreniya патогенезата на ХОББ (хипоксија) во развојот на аритмии и ниска effektivnostiantiaritmicheskih лекови заедно со ризикот од несакани effektov.V овие ситуации, елиминирање на хипоксија користење svoevremennogokupirovaniya егзацербации, подобрување на бронхијална опструкција (бронходилататори, муколитици, кислород) може да имаат во себе antiaritmicheskiyeffekt. За отчукувањата на срцето забавување подобро antagonistykaltsiya (верапамил, дилтиазем). Кога брадикардија soprovozhdayuscheysyaserdechnoy инсуфициенција, атропин може да се користи интравенски и во отсуство на ефектот на теофилин препарати. Тоа треба да pomnitob инхибиторен ефект на респираторниот центар лидокаин naznachaemogoneredko за вентрикуларна тахикардија во акутна фаза од срцев удар.

Обично се јавуваат поради involutional остеопороза travmaticheskiepovrezhdeniya скелет (скршеници на колкот, 'рбетот, итн.) Повлекува продолжена имобилизација и dolgovremennoeprebyvanie пациенти во болница. Во пак, ова е faktoromriska влошување на белодробна вентилација кај пациенти со COPD и razvitiyagospitalnyh инфекции на долниот респираторен тракт. Со оглед etogoneobhodimo проширување на индикации за perelomovs хируршки третман за побрзо мобилизација на пациентите и намалување на болничкиот престој Srokowo. Кога конзервативен третман perelomovobyazatelno држи кинези терапија, респираторна gimnastiki.Bolevye ограничувања градите пораст primeneniyanenarkoticheskih бараат аналгетици. Врши profilaktikaperelomov заедничко. За таа цел се користи калциум препарати (karbonatkaltsiya, калциум Д3), antiosteoporoticheskie лекови (алфа kaltsidol, Miakaltsik, натриум флуорид, итн.) Со оглед на изрази osteoporozai ризикот од повторно фрактура исцелување fizkulturadolzhna врши со претпазливост, со посебна програма подготвена од страна на методистите. главните патогени bronholegochnyhinfektsy на (егзацербација на ХОББ, пневмонија) почесто се gramotritsatelnayaflora (Enterobactericae) и Staphylococcus aureus (метицилин осетливи најчесто), за што е потребна примена на соодветни антибиотици (tsefalosporinyII и III аминогликозиди генерација).

Често се случува со возраста неспособност на кардијата (vyyavlyaetsyapochti половина од оние кои имаат над 50 години) со присуство на рефлукс ezofagitaili без тоа може да ја влоши повредата на бронхијална prohodimosti.Eto должи, од една страна, рефлекс бронхоспазам, а од друга - аспирација на гастрична содржина. Mehanicheskayanedostatochnost надолжните мускули на хранопроводникот кои произлегуваат од zareflektornogo мускули дисмотилитет фарингеалната и сфинктер verhnegopischevodnogo до повторливи microaspiration. Во rezultatepovyshaetsya bronholsgochnoy ризикот од инфекција. Во такви ситуации, особено во тешки форми, тоа покажува на доделувањето на прокинетици (метоклопрамид, motilium, koordinaks) антисекреторни лекови (ранитидин, омепразол). Во исто време, треба да се има на ум chtonaznachaemye за истовремена коронарна срцева болест лекови (нитрати, blokatorykaltsievyh канали) за возврат може да ги влоши nedostatochnostkardii.

Развојот на акутен мозочен удар имаат pozhilyhbolnyh ХОББ може да резултира со влошување на мукоцилијарниот клиренс (намален рефлекс на кашлање) хиповентилација. Во случаи на пациенти со мозочен удар stvolovyhnarusheny можно аспирација следи razvitiempnevmonii и акутна егзацербација на ХОББ. Главната етиолошки mikroorganizmamiyavlyayutsya флора и грам-негативни анаероби, потребно е uchityvatpri изборот антимикробен агенс за овие пациенти (клиндамицин, метронидазол). "медицинска сестра" Терапија кај овие освои situatsiyahpervostepennoe вредност (позиција на главата, за обработка на устата, аспират секретот од горниот респираторен тракт, итн.) Кога vyrazhennoydyhatelnoy инсуфициенција (SO2 помал од 90%) терапија со кислород е прикажано, и на централно дишење нарушувања треба ventilyatsionnayapodderzhka (неинвазивна вентилација).

Во некои случаи, од тежината на диспнеа може да се намали naznacheniinekotoryh психотропни лекови, особено ако можете да vyyavitpsihogenny компонента на диспнеа, како што има во позадина синдром HOZLpriznakov хипервентилација, како и разни depressivnyhi анксиозни нарушувања често се јавуваат кај постарите bolnyhi влоши отежнато дишење белодробна потекло. За таа цел се користат mogutbyt трициклични антидепресиви (амитриптилин својата аналози), бензодиазепин лекови (phenazepam, Tofisopam) кои треба да се користи само внатре и ispolzovatdlitelno. не треба да се препишува бензодиазепини со долго periodompoluzhizni (диазепам, хлордиазепоксид), како и лекови со долготрајно дејство метаболити (flurazepam). Во врска со оваа дрога zasluzhivaetvnimaniya не alprozolam формирање долго deystvuyuschihmetabolitov и намалување на анксиозност кај пациенти со присуство на somaticheskihzabolevany, вклучувајќи COPD. Тоа не предизвика депресија dyhaniyai дрога лоразепам.

Со оглед на сеопфатност на отежнато дишење кај постари белодробна bolnogoneobhodimo веднаш се идентификуваат и точни различни vnelegochnuyupatologiyu, влошување на симптомите на респираторен дистрес.Нарушувања во исхраната од различно потекло доведе до massytela намалување. Како резултат на тоа, потребна е нивна корекција до naznacheniyaanabolicheskih хормони (Nerobolum, retabolil) во отсуство на контраиндикации (тешка артериска хипертензија, рак на простатата бенигна gipertrofiyapredstatelnoy, заболување на црниот дроб). Значајни активности за контрола на дебелото црево се нарекува заеднички во pozhilomvozraste запек придонесе за натамошно унапредување на vnutrigrudnogodavleniya кај пациенти со хронична опструктивна белодробна болест (пациентот често е во состојба на hronicheskoyproby Valsalvy).

Долгорочна терапија со кислород се смета од суштинско значење komponentomvedeniya пациенти со ХОББ и не само што може да се прошири, но и подобрување на квалитетот на животот на овие пациенти.

Со цел да се спречи често се јавува кај постари obostreniyHOZL на позадина на вирусни инфекции (грип) вакцина се препорачува primenenieprotivogrippoznyh. Кај постарите луѓе, заштитниот effektvaktsinatsii пониски отколку кај помладите, сепак, ХОББ фреквенцијата tyazhelyhobostreny и пневмонија, како и хоспитализација и smertnostbolnyh за време на епидемии на грип се намали за речиси 50%. Meneeochevidna protivopnevmokokkovyhvaktsin профилактички ефикасност.

Ефективноста на долгорочна употреба на различни широко naznachaemyhimmunomodulyatorov кај пациенти со ХОББ, вклучувајќи и постари лица, во nastoyascheevremya не е докажано, и затоа не може да се даде било liborekomendatsii.

Суштинска компонента на борбата против пациенти со респираторни nedostatochnostyuu постари пациенти со ХОББ е респираторна рехабилитација, производство napravlennayana пациентот рационален начин на дишење, мускулна trenirovkudyhatelnoy функционира оптимално за dannogobolnogo владата и овозможува вентилација uchastkovlegochnoy непроменети ткиво. Се соодветни и patogeneticheskiobosnovannymi различни методи и маневри во насока на aktivatsiyunizhnih на белите дробови (абдоминална дишење), намалување на затворање на дишните патишта ekspiratornogoobema (дише со navydohe отпор).

Земајќи ги во предвид терапија долгорочни дрога кај постари пациенти popovodu разни болести со голем број на lekarstvennyhpreparatov (форсиран политерапијата) треба да бидат свесни за одредени лекови на negativnomvliyanii бронхопулмонарна ткиво и dyhatelnuyufunktsiyu [b]. На пример, продолжен гликокортикоиди terapiyapo за ревматски заболувања, бронхијална астма usugublyaetinvolyutsionny (постменопаузални и сенилна) остеопороза, okazyvaetugnetayuschee ефект на респираторните мускули, ја намалува aktivnostalveolyarnyh макрофаги и неутрофили. Долготрајната употреба на седативи (спиење-поттикнување) лекови може да има разочарувачка апарат ефект naaktivnost цилијарното. Интравенска sedativnyhpreparatov, лидокаин инхибира респираторниот центар функција. Бета-блокатори, вклучувајќи селективен, лекови Rauwolfia bronhialnuyuprohodimost се влоши. Некои цитотоксични агенси поставил над zlokachestvennyhopuholey, заедно со нивните имуносупресивни ефект, vyzyvat може да се подобри развојот на белодробна фиброза.

Едно од основните барања за медицинска терапија pozhilyhbolnyh ХОББ - потребата за постојан мониторинг и верификација, кои мора да се врши не само од страна на лекар, но iobuchennogo медицински сестри, како и јасно instruktirovannyhrodstvennikov пациентот. Ова е важно за навремено vyyavleniyapobochnyh ефекти, прекинување на лекот (или да се намали дозата), korrektsiivoznikshih повреди.

Така, терапијата со лекот зема suschestvennoemesto целиот спектар на терапевтски интервенции кај постари пациенти со ХОББ има одредени карактеристики кај овие пациенти. Strategiyai тактиката на дефинирани клинички ситуации кои вклучуваат mnogochislennyefaktory која сметка е потребно за рационално однесување, kontrolyai безбедноста на терапијата со лекови.

РЕФЕРЕНЦИ

1. Батлер ЛИ - Клинички Геронтолошки, 1995, 3,3-7

2. Батлер ЛИ - Руски медицински журнал, 1999, 16,788-796

3. Avdeev SN, Chuchalin AG - Рускиот медицински журнал, 1997,17,1105-1114

4. Paggiaro L. P. - Lancet, 1998, 351,773-780

5. Ageev FT - Рускиот медицински журнал, 1.999,15, 733-736

6. Еспосито А. Л. - Clin. На градниот Мед., 1987, 8.3, 373-380