Инхалирани стероиди кога опструктивна белодробна болест

Листа на кратенки

на Во моментов, тоа е општо прифатено дека системот и ingalyatsionnyekortikosteroidy (COP) се најефикасните protivovospalitelnymipreparatami за лекување на бронхијална астма (БА). Сепак comparisonwith орални стероиди инхалаторни кортикостероиди (идентичен со) imeyutbolee безбедно клинички профил, т.е. со споредливи ефикасноста, тие имаат значително помал потенцијал да предизвика pobochnyeeffekty. Според водечките експерти во областа на АД, воведувањето на практиката vklinicheskuyu Х е револуционерен настан во terapiiBA, и со оглед на фактот дека во денешно време се покажа централна процес rolvospalitelnogo на слузницата на дишните патишта кај астма, IKSmogut смета како прва линија на агенти кога hronicheskoyBA. Покрај тоа, неодамна добиени effektivnostidlitelnoy податоци инхалирани стероиди терапија во хронична obstruktivnoybolezni (COPD), што овозможува да ги препорачувам повеќе shirokoeispolzovanie во оваа болест.

На механизам на дејство се IKSIKS vysokolipofilnymi соединенија, тие брзо обземам во целните клетки, каде што се врзува за tsitozolnymiretseptorami. Комплекси кортикостероид - рецептор брзо transportiruyutsyak јадрото, каде тие се врзуваат специфични COP елементи ген privodyak подобрување или намалување на генот транскрипција. СОР moguttakzhe рецептори во интеракција со фактори на транскрипција во цитоплазмата протеини со тоа влијае на синтеза на некои протеини nezavisimoot интеракција со ДНК во клеточното јадро. Директен transkriptornyhfaktorov инхибиција, како што се AP-1 и NF-kB, можеби се должи на ефектите на IR mnogimiprotivovospalitelnymi во астма. Табела 1. Споредба на IR активност [Pedersen, O`Byrne-алергија 1997 52 (Suppl.39): S1-S34- Weg JG. Во: белодробни diagnosisand терапија (ед Кан MG, Линч JP.), Willams, Wilkins- 1997 143-175)].

Glyukokortikoidyobladayut директна инхибиторен ефект врз vospalitelnyyprotsess вклучени во многу клетки, како макрофаги, Т-лимфоцити, еозинофили, епителните клетки (Слика 1). Цајканот исто така може да се намали kolichestvotuchnyh клетки во дишните патишта, иако не се врши ослободување vliyaniyana на медијаторите во алергиски дишните патишта reaktsiy.Epitelialnye клетки исто така може да бидатзначаен за IRS и podavleniemediatorov ослободен од површината на овие клетки pozvolyaetkontrolirovat воспаление на ѕидот на бронхиите. COP потиснуваат obrazovanielimfotsitami макрофаги и многу посредници, како што interleykiny1, 2, 3, 4, 5, 13, TNFa, RANTES, ГМ-CFS, која може да биде најважниот механизам на глукокортикоиди protivovospalitelnoyaktivnosti како цитокини игра klyuchevuyurol во развојот и одржувањето на еозинофилија и neytrofilnogovospaleniya. COP намали васкуларна пропустливост поради deystviyavospalitelnyh медијатори и да доведе до решение на едем dyhatelnyhputey. Цајканот, исто така, да имаат директно инхибиторен ефект на sekretsiyuglikoproteinov слуз од дишните патишта субмукозни жлезди, што доведува до намалување на формирање на бронхијална секреција.
ориз.1. Kletochnyeeffekty кортикостероиди (P.J.Barnes, S.Godfrey- астма терапија, 1998).

Идентичен со зголемување на chuvstvitelnostgladkomyshechnyh бронхиите клетки да се b₂-агонисти и predotvraschayutlibo доведе до обратна развој на тахифилаксија на овие preparatam.Na молекуларно ниво зголемување COP генска транскрипција b₂-рецептори во legkihcheloveka.

Табела 2.Depozitsiya идентичен со белите дробови [С. Edsbacker. Лекови 1999- 58 (Suppl.4): 7-16- Барнс P.J., PedersenS, Бусе В. Ј Am Respir crit нега Med 1998 157 :. S1-S53]

Табела 3. Студија во vitrodostavki будесонид користење на инхалатор компресор системи [SmaldoneGC. et al., 1998]

Вдишуваат glyukokortikosteroidypri астма Споредба на инхалирани стероиди
Голем број на студии, ефикасноста и различни безбедносни sravnivavshihotnositelnuyu preparatovIKS. Компаративна оценка на идентичен е многу комплицирано, бидејќи дозата крива otvetimeet срамнети со земја профил, и покрај тоа, разни препарати IKSprimenyayutsya преку различни инхалатори, кои, исто така vliyaetna резултати споредба. Прифатената chtodozy беклометазон, будесонид и флунисолид споредливи svoeyeffektivnosti и бројот на несакани ефекти. Исклучок sostavlyaetflyutikazon, ефективната доза која се однесува како 1: 2 во споредба со другите идентичен со.
Ефикасност во споредба со флутиказон preparatamibudesonid и беклометазон во дози двапати поголем од флутиказон беше посветен metanaliz N.Barnes et al., Кои покажаа пол дози chtoflyutikazon има истите effektivnostyuili уште поефикасна (на влијанието врз функционални перформанси) од други X, со позитивен ефект на потиснување на dostigaetsyapri помали адренокортикална функција (Табела 1). t.e.po во споредба со други лекови кај пациенти со астма флутиказон obladaetluchshim ефикасност сооднос / bezop јасност.
Ефект врз ефикасноста на уреди за испорака terapiiIKS
Ефикасноста идентичен не зависи само од нивната хемиска структура, но, исто така, од страна на уред за испорака на аеросол на респираторниот тракт. испорака Idealnoeustroystvo треба да обезбеди голем depozitsiyu fraktsiipreparata во белите дробови, да биде едноставна за употреба, сигурен, да бидат достапни за употреба на било која возраст и во тешки stadiyahzabolevaniya. Испорака на дрога на респираторниот тракт зависи otmnozhestva фактори, од кои најважен е големината chastitslekarstvennogo аеросол на. За инхалација терапија predstavlyayutinteres големина на честички до 5 микрони (Давење честички). Fraktsiyapreparata предаде во дишните патишта, тоа зависи од повеќе otkombinatsii - уред формулација / испорака не од вистинските samogoustroystva. Depozitsiya идентичен со користење на различни уред kombinatsiypreparat / испорака може да се разликуваат во редот на големина (Табела 2).
Ris.2.Terapiya: возрасни и деца постари од 5 годиниВо склопот на третман е индициран во задебелени букви
* Едукација на пациентот е потребно во секоја фаза

	контроли продолжена терапија	Терапија ублажува симптомите
* Чекор 4 тешка разбира	Ezhednevnayaterapiya: ·ИКС 800-2000 микрограми ·долго-дејствувачки бронходилататори: или бавно-ослободувачки теофилин, или продолжен вдишувањеb2-агонисти, или усно b2-агонисти со долго дејство ·можна употреба на орални стероиди	Кратко-делувачки бронходилататори: b2-агонисти на барање
* Чекор 3 за умерена јачина	Ezhednevnayaterapiya: ИКС 500 mcg, доколку е потребно: ·долго дејство бронходилататор: или долго дејство вдишуваатb2-агонисти, или теофилин, или усно b2-Долго дејство агонисти (повеќе effektivnyykontrol симптоми на астма може да се постигне со вдишување sochetaniiprolongirovannyh b2-агонисти и ниско-среден ingalyatsionnyhsteroidov доза во споредба со зголемување на дозата на стероиди) · разгледа именување antagonistovleykotrienovyh рецептори, особено кога аспирин astmeili астма физички напор	Кратко-делувачки бронходилататори: b2-агонисти како што се бара 3-4 пати на ден B1
* Чекор 2 за лесна упорни	Ezhednevnayaterapiya: ·или идентичен со 200-500 mcg, или хромогликат, ilinedokromil или продолжено инхалација b2-агонисти, или полека ослободен теофилин, леукотриен рецептор антагонисти, иако нивните појаснување pozitsiyanuzhdaetsya	Кратко-делувачки бронходилататори: b2-агонисти како што се бара 3-4 пати на ден B1
* Чекор 1 за лесна интермитентна	робустен	·Кратко-делувачки бронходилататори: · b2-agonistypo треба најмалку 1 пат неделно ·Интензитетот на напади гравитација terapiizavisit ·инхалирани b2-agonistyili cromolyn пред вежбање или алергени kontaktoms
	се повлече Евалуација на терапија на секои 3-6 месеци. Ако не се обезбеди контрола за 3 месеци, постепено намалување на интензитетот третман фаза надолу.	засилат Ако контролата не е постигнат, што претставува зголемување фаза. Но, прво: проверете техника пациентот инхалација, koplaens, контрола на медиум (елиминација алергени и други еколошки апостолки).
* DozyIKS: еквивалентно на беклометазон дипропионат, флунисолид budesonidai. Глобалната иницијатива за астма (Гина). СЗО / NHLBI, 1998

Креирање инхалатори novyhbezfreonnyh доза (MDIS) наполнет со HFA-134a (HFA-беклометазон) е дозволено да се намали значително и razmerchastits аеросол: среден аеродинамичен масен дијаметар chastitsbeklometazona намали на 1,1 микрони (како што е во споредба со 3,5 микрони во ispolzovaniiDI фреон) што доведува до зголемување на депонирањето на дрога vneskolko пати.
Користење на поголем волумен spacer (okolo750 ml) овозможува не само да се намали несаканите depozitsiyupreparata во усната шуплина и да се подобри dyhatelnogomanevra согласност на пациентот, но, исто така, значително (до 2 пати) зголемување на испорака preparatav белите дробови.
За деца, постари пациенти и критично болни nebulayzeryyavlyayutsya основно средство за испорака на инхалаторни preparatovv дишните патишта. Во поглед на физичките својства на формулацијата будесонид (суспензија), се препорачува да се користат одредени sochetaniyanebulayzer компресор (Табела 3).. Ултразвучно инхалатор испорака на дрога систем yavlyaetsyamaloeffektivnoy суспензии.
Клиничката ефикасност на идентичен со астма
ICS се најефикасните терапија preparatamidlya астма. Во една од првите рандомизирани kontrolirovannyhissledovany посветена на употребата на идентичен кај пациенти со астма, bylopokazano дека системски кортикостероиди и VIC svoeyklinicheskoy еднакви во ефикасноста, но добивањето идентичен со значително snizhaetrisk на несакани дејства (5 и 30% од групата Х и oralnyhkortikosteroidov). Ефективноста на идентичен дополнително беше симптоми podtverzhdenaumensheniem и егзацербација на астма, подобрување на ефикасноста на funktsionalnyhlegochnyh, umensheniembronhialnoy хиперактивност, намалена потреба за кратко дејство лекови priemebronhorasshiryayuschih и uluchsheniemkachestva животот на пациентите со астма.
Табела 4. ефект врз идентичен со bolnyhHOBL во прогресија на болеста [Пауелс и бројот на. N Engl J Med 1999- 340: 1948-1953]

Табела 5. фармакокинетика идентичен [Pedersen, O`Byrne / алергии 1997 52 (Suppl.39): S1-S34]

Табела 6. Несакани ефекти OSO

локалните pobochnyeeffekty

• дисфонија
• орофарингеална кандидијаза
• кашлица

систем pobochnyeeffekty

• адренална супресија
• ретардација на растот
• петехии
• остеопороза
• катаракта
• глауком
• метаболички нарушувања (гликоза, инсулин, триглицериди)
• ментални нарушувања

ICS pristeroidozavisimoy БА
Ефективноста на идентичен во bolnyhBA покажува дека само контролиран внес на системот steroidov.Nesmotrya фактот дека системските кортикостероиди се исто така vysokoeffektivnymipreparatami ризик од развој на тешка, оневозможување oslozhneniyochen висока. Според долго, 8-годишно истражување I.Broderi et al., Околу 78% од пациентите со хормон-зависни астма може polnostyuprekratit или да се намали дозата на системски стероиди во позадина terapiiIKS на. Во голема рандомизирана контролирана студија спроведена H.Nelson et al., Идентичен на нивните клинички effektivnostimogut биде уште поефективен од системски лекови.При користење на инхалација на будесонид во доза од 400-800 МСУ 159 пациенти со стероид-зависни астма, процентот на пациенти snizivshihdozy орални стероиди, бил повисок во споредба со плацебо (80% и 27%, p < 0,001). Более того, функциональные показатели убольных, принимавших ИКС, значительно улучшились (среднее повышениеобъема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ₁) На 25%), што се рефлектира и во подобрување на клинички simptomovbolnyh и несакани ефекти поврзани со приемот на COP намали.
Во сите возрасни групи на пациенти со астма имаат tyazhelyesteroidozavisimye пациенти кои лошо реагираат на конвенционалните ingalyatsionnuyuterapiyu кортикостероиди. Ова може да се должи или на plohoykomplaens инхалациона терапија или незадоволително ingalyatsionnayatehnika, или мала група на пациенти со слаб одговор на oralnyeGKS. Во оваа ситуација, намалување или целосен прекин oralnyhsteroidov може да се постигне со користење на pomoschyunebulayzerov идентичен. Steroidosberegayuschy ефект небулизирана steroidovbyl потврдена во мултицентрична студија T.Higgenbottam isoavt., Во која беа вклучени 42 пациенти со стероид-зависна астма. По 12ned терапија будесонид во доза од 2 mg дневно од страна на небулизација 23bolnyh намалена доза на орален COP во просек 59% од iskhodnoydozy (p < 0,0001). В то же время функциональные легочные показателибольных не изменились или даже улучшились: выявлено повышениеутреннего показателя пиковой объемной скорости (ПОС) в среднемна 6% (р < 0,05).
Идентичен со астма проток на белите дробови
Најраните студии posvyaschennyekortikosteroidam кај астма, спроведена кај пациенти со умерена до tyazheloystepenyami болест. Во моментот на појавата на идентичен, во почетокот на 70-тите години, нивната примарна употреба е ограничена на случаи слабо kontroliruemoyBA покрај високите дози на орални стероиди и bronhodilatatorov.Odnako разбирање на централната улога на воспалителна генеза на астма protsessana менува и се приближува до дестинацијата VIC: се препорачува како што nastoyascheevremya прва линија лекови prakticheskidlya сите пациенти со астма, вклучувајќи ги и оние со лесна астма. ICS naznachayutv кога приемот на потребата b₂-агонисти за kontrolyasimptomov кај пациенти со астма е повеќе од 3 пати неделно. почетокот на администрација во Argumentamidlya идентичен со астма се:

• воспаление на мукозните obolochkidyhatelnyh тракт е присутен дури и во најраните stadiyahBA-
• ICS се повеќето effektivnymipreparatami во споредба со други познати средства terapii-
• откажување на идентичен legkoystepenyu кај пациенти со астма може да доведе до егзацербација на болеста.
• ICS progressiruyuscheesnizhenie спречување на функцијата на белите дробови индекси, кои proiskhoditu пациенти со астма во текот на време-
• ICS се безбедни preparatami-
• IR effektivnymipreparatami се чини, бидејќи од придобивките на пациентот и општеството поради snizheniyaboleznennosti на астма кога се администрира повеќе значајни comparisonwith со други средства.

Главната цел argumentamiprotiv идентичен за лесна астма е можноста razvitiyamestnyh и системски несакани ефекти, како и фактот дека umnogih пациенти во отсуство на било каква терапија не е забележан progressirovaniyazabolevaniya.
Еден од првите докази за ефикасноста на ICSPRO лесна астма беа примени од страна на финските научници provodivshimisravnenie два режими Пациентите со симптоми на астма траење од најмалку 1 година претходно недостапни и анти-инфламаторни лекови: ingalyatsionnogob₂-агонист (terbutalin750 ug / ден) и IR (будесонид 1200 mcg / ден). Пациентите prinimavshihIKS, имаше поизразена намалување на симптомите на астмата ibronhialnoy хиперреактивност, и зголемување на пациентите на ССМ comparisonwith преземање тербуталин. Оваа разлика nablyudalosuzhe 6 недели и се одржува во текот на 2 години на следење.
Многу пациенти со лесна астма не се почитуваат vspetsializirovannyh канцеларии и обично добиваат третман во usloviyahpoliklinicheskoy помош, често со пациентите и лекарите obschegoprofilya веруваат дека таквите пациенти може да се направи без идентичен. Во odnomiz студии покажале дека помеѓу 40 до 70% од овие пациенти, кои според мислењето на општ лекар imelilegkuyu астма и не би можеле да добијат дополнителни klinicheskogoeffekta на дестинација X, имаше ноќта и раните утрински симптоми поврзани со астма. Во истите овие пациенти, администрацијата на вдишуваат budesonidav дневна доза од 400 mg резултираше со значително подобрување и зголемување на klinicheskihsimptomov PEF, како и намалување на приходите bolnyhv одделот за итни случаи за акутна астма.
Почетокот на администрацијата на УЈП резултати во повеќе uluchsheniyufunktsionalnyh белодробна параметри отколку во случај на одложено naznacheniyas (кога се користи за долго време, само бронходилататори) кој е докажано во студијата O.Serloos et al., Izuchavshimivliyanie времетраењето на симптомите на астмата се подобри клинички показатели simptomovi на функцијата на белите дробови во текот на 2 години по naznacheniyaIKS во 105 пациенти со астма. Најдобри резултати беа идентичен со пациенти на терапија dostignutyu со најниска времетраењето на симптомите на астма (< 6 мес),хотя хороший эффект препаратов наблюдался и у больных с длительностьюзаболевания до 2 лет, у больных с более длительным анамнезом БА(до 10 лет) эффект стероидов был более скромным.
Резултатите од овие студии podtverzhdayutpredpolozhenie дека процесот идентичен prodolzhayuschiysyavospalitelny може да се потисне на дишните патишта и да се спречи промени razvitiestrukturnyh (фиброза, хиперплазија на мазните мускули, и др.) Се јавува како резултат на хронично воспаление. O.Sutochnikovai et al. врз основа на студија на повторување на цитолошки issledovaniybronhoalveolyarnyh лаважа (BAL) покажаа дека дури и bolnyhlegkoy астма инхалационата терапија со будесонид доведува до znachitelnomuumensheniyu активно воспаление на бронхијална мукоза: umensheniyuchisla еозинофили, неутрофили, BAL, како и намалување на indeksaintensivnosti воспаление на бронхиите.
Препорачаната доза на идентичен зависност tyazhestiBA прикажано на сл. 2. Иако не постојат прецизни податоци за nachalnyhdozah идентичен кога ново дијагностицирана астма. Една од препораките се пресметува врз основа на овој проблем брзо да се постигне контрола на воспалителниот процес кај пациенти со астма, е првичната намена средни dozyIKS (800-1200 mg на ден), која е во процес на подобрување klinicheskihsimptomov и функционални параметри може да се намали на minimalnoeffektivnoy. Од друга страна, контролирана issledovaniyahne е добиена првичните докази за ефикасноста terapiivysokimi идентичен дози: високи и ниски дози на IR (1000 mcg и флутиказон 100mcg за 6 недели во студијата N.Gershman et al, 200 микрограми и 800 микрограми. будесонид за 8 недели во студијата T.van дер Molleni et al.) со ново дијагностицирана астма не се разликуваат povliyaniyu на клиничките симптоми и функционални параметри, б potrebnostv на₂-агонисти markeryvospaleniya и бронхијална хиперактивност.
Во третманот на пациентите идентичен со лесна астма често traditsionnyefunktsionalnye индикатори (ССМ Феб₁) Не се одрази на ефектот на стероиди на воспалителниот процес во dyhatelnyhputyah. Кај овие пациенти, се препорачува тоа deystviyaIKS монитор на индикатори како што се бронхијална хиперреактивност (provokatsionnayadoza или провокативен концентрација), не-инвазивни маркери на воспаление (индуциран спутум, NO издишаниот воздух).
Високи дози на идентичен или идентичен со комбинација со drugimipreparatami?
Често кога астма не се контролира naznachennymidozami идентичен, се поставува прашањето: дали да се зголеми дозата на идентичен libodobavit други видови на дрога треба да биде.
Најголем број на студии во споредба салметерол или формотерол effektivnostkombinatsii / ICS идентичен со dvoynoydoze, и сфатив дека uluchsheniefunktsionalnyh индикатори, намалување на ноќно симптоми и snizhenieispolzovaniya на барање b₂-кратко дејство агонисти значително повеќе различни групи на пациенти кои примале салметерол дали формотерол. Nekotoryeissledovateli изразија сомнежи во врска рационалноста на овој пристап, постои ризик дека b₂-Со долго дејство агонистите може да "маскира" snizheniekontrolya астма, воспаление и да доведе до посериозни obostreniyBA. Меѓутоа, подоцнежните истражувања не се потврди "маскирање"воспаление, како што се добиени податоци, дури и намалување chislaobostreny БА.
Објаснувањето за ефикасноста на комбинираната инхибиторен ефект се terapiimozhet b₂-агонисти на намалување на стимуланси на бронхијална на мазните мускули, propotevanie плазма во луменот на дишните патишта inflyuks vospalitelnyhkletok за време на егзацербација на астма, како и да се зголеми depozitsiiIKS на дишните патишта лумен се должи на зголемување dyhatelnyhputey по инхалација b₂-агонисти.
Студии на комбинација на идентичен со drugimipreparatami, релативно малку. Доказите vysokoyklinicheskoy комбинација на ефикасноста на теофилин / МР. Effektivnostkombinatsii теофилин / ICS може да биде поврзано не само со bronhodilatiruyuschimdeystviem теофилин, но неговата анти-воспалителни својства.
Комбинацијата на IR антагонисти leykotrienovyhretseptorov исто така, може да доведе до подобра контрола на астма од comparisonwith идентичен со монотерапија, висока ефикасност kombinatsiyzafirlukast / ICS монтелукаст / ICS.
Податоците од сите овие студии одразуваат одговор на резултатите issledovaniydoza кога тоа е многу тешко да се одреди дозно зависен vliyanieIKS на белодробна функција параметри. ICS се naiboleemoschnymi анти-инфламаторни лекови,но висок идентичен може да предизвика зголемен ризик razvitiyamestnyh системски несакани дејства. Додавање на дрога со drugimmehanizmom акција може да биде повеќе оптимален избор chempovyshenie доза на идентичен, со оглед на фактот дека други protivoastmaticheskiepreparaty може да имаат дополнителни поволни mehanizmamideystviya.
Влијанието на идентичен на смртност на пациентите со астма
А многу важна sposobnostiIKS студија се намали смртноста на пациентите со астма неодамна беа објавени S.Suissai et al. Студијата беше спроведена врз база на податоци за пациентите со астма (пациенти 30569) провинција Саскачеван (Канада), случај-базирани kontrol.Na анализа на доза-одговор се проценува дека ризикот од АД letalnogoiskhoda намалени за 21% за секоја дополнителна ballonchikpreparata идентичен со текот на претходната година (сооднос shansov- заштита при работа - 0,79- 95% CI 0,65-0,97). Бројот на смртни случаи беше dostovernovyshe кај пациенти кои ја прекинале идентичен со текот на првите 3 mesot од укинувањето на нивните споредба со пациенти кои ihpriem продолжи. Така подготвени првиот доказ дека ispolzovanieIKS поврзана со намален ризик од смрт од астма.

Идентичен на HOBLIKS играат клучна улога во астма, ХОББ вредност odnakoih уште не е доволно проучена. ХОББ opredelyayutkak хронична бавно прогресивна болест на респираторниот тракт harakterizuyuscheesyaobstruktsiey не подлежи на izmeneniyv за неколку месеци. ЦОПД вклучува прилично neodnorodnuyugruppu болести како што се хроничен бронхитис, пулмонарна емфизема, болест на малите дишни патишта. Функционална narusheniyapri ХОББ разлика БА фиксни и само делумно реверзибилни одговор на бронходилататор терапија и други лекови. Predposylkamiispolzovaniya идентичен со ХОББ се податоци vazhnostivospalitelnogo докажан процес во прогресијата на ХОББ, иако природата на воспаление dannomsluchae значително различни од vospaleniyapri БА. На ефект врз прогресијата на идентичен со COPD
Оценување на ефикасноста на терапевтски vmeshatelstvpri COPD како различна од онаа во астма се состои од два vazhneyshihparametra: опстанок и прогресија zabolevaniya.Dokazannymi корисни ефекти врз преживувањето на пациентите HOBLobladayut само две терапевтска интервенција - отфрлање на долгорочна терапија со кислород kureniyai. Прогресија obstruktivnyhzabolevany обично се проценува од страна на pokazatelyaOFV на намалување на брзината₁, здрава тој е околу 25-30 ml / година, и кај пациенти со ХОББ -40-80 ml / година. За да се процени степенот на прогресија zabolevaniyaneobhodimo проучување на голем број на пациенти за dovolnoprodolzhitelnogo период (неколку години).
Во текот на последните 2 години се opublikovanydannye 4 големи, двојно слепа, плацебо-контролирана, рандомизирана, мултицентрична студија за ефикасноста на долгорочни идентичен употреба (okolo3 а) кај пациенти со ХОББ, 3 студии се спроведени во Европа (EUROSCOP, Копенхаген градот на белите дробови проучување и Изолда ) и 1 - во САД (LungHeath Студија II).
EUROSCOP студијата 1.277 пациенти биле запишаниХОББ без претходна anamnezaBA, сите пациенти се пуши и имаше мала и умерена bronhialnoyprohodimosti нарушувања (значи Феб₁околу 77% од предвидениот). Една група на пациенти (634 лица) naprotyazhenii 3 години доби будесонид 800 микрограми дневно 2priema, друга група (643 пациенти) - плацебо togozhe период. Во текот на првите 6 месеци од терапијата кај пациенти poluchavshihbudesonid, забележа раст Феб индекс₁(17 ml / година), додека во Феб стапка на инциденца на плацебо групата₁ беше 81 ml / година (стр < 0,001). Однако к концу 3-гогода терапии скорости снижения ОФВ₁ во двете групи малку се разликува: Феб₁пациенти кои примаат идентичен со намален до 140 mL / 3 години, и во gruppeplatsebo - 180 ml / 3goda (p = 0,05). Покрај тоа, една интересна nahodkoyyavilis доказ дека крајниот ефект на будесонид boleevyrazhen кај пациенти кои имаат помалку искуство на пушењето: sostazhem кај пациенти помлади од 36 пакет-години, земајќи будесонид, Феб₁ се намали во текот на 3 години од страна на 120 ml во плацебо групата - na190 ml (p < 0,001), в то время как у больных с большим стажемкурения скорость прогрессирования заболевания оказалась сходнойв обеих группах (табл. 4).
Студијата Копенхаген градот на белите дробови Студија bylovklyucheno 290 пациенти со ХОББ со неповратна опструкција на протокот на воздух (раст Феб₁ Во одговор на бронходилататори помалку од 5% по 10-дневен третман со преднизолон) .Kriteriem вклучување на пациентите беше Феб вредноста₁/ FZhELmenee 70%, додека просечната Феб вредност₁ пациентите за време на запишувањето во студијата беше 86%, со само 39% од пациентите имале Феб₁ < 39%. Активная терапия включала ингаляционный будесонидв дозе 800 мкг утром и 400 мкг вечером в течение 6 мес, и затемпо 400 мкг 2 раза в сутки в течение последующих 30 мес. Скоростьснижения показателя ОФВ₁Слично било и во групи и плацебо будесонид: 45,1ml / година и 41,8 ml / година, односно, (p = 0,7). ICS терапија згрижени значително влијание врз бројот и тежината на егзацербации respiratornyhsimptomov болест (влошување 155 и 161).
ISOLDE студија неколку различни otdvuh тема: сет од пациентите биле во респираторни клиники, така што се вклучени пациенти со потешка bronhialnoyobstruktsiey (значи Феб₁- околу 50%), сите во истражувањето беа вклучени 751 patsientv на возраст од 40 до 75 години (средна возраст од 63,7 години). Сите bolnyev флутиказон примале или доза од 1000 mg во 2 дози во рок од 3 години (376 пациенти), или плацебо (375 пациенти). Годишен пад Феб₁Слично било и во двете групи на пациенти: 50 ml / година од пациентите третирани со инфрацрвен и 59 ml / година - кај пациенти кои примале плацебо (p = 0.16). Феб просечната вредност₁ по добивањето на бронходилататори текот vremeniissledovaniya тоа беше значително повисока (најмалку 70 ml) gruppeflyutikazona во споредба со плацебо групата (p < 0,001).
Резултатите од студиите на американскиот белодробни HeathStudy II беа објавени неодамна. Во овој issledovaniebylo вклучени 1116 пациенти со ХОББ благи до умерени во vozrasteot 40 до 69 години, сите пациенти продолжиле да пушат или фрлени kuritv во текот на изминатите 2 години. Една група на пациенти (559 луѓе) poluchalaingalyatsionny триамциолон во доза од 600 mg 2 пати на ден, а другата (557 пациенти) - плацебо. Како и во европски студии, стапката на опаѓање во Феб₁40-от месец од набљудување немаше значајна разлика 44,2ml / година и 47,0 ml / годишно со плацебо и X групи, соодветно. Vgruppe активните терапија, исто така открива намалување plotnostikostnoy 'рбетниот ткиво (p = 0.007) и на фемурот (p <0,001).
Rezultatymetanaliza посветен на истражување и долгорочен третман на пациенти со ХОББ IKSU за да се разликуваат од приложените issledovaniy.V резултати metanaliz вклучени податоци од три рандомизирани, kontroliruemyhissledovany, должината на која не беше помалку од 2 години. Gruppubolnyh добивањето на IR (беклометазон 1500 mcg / ден, budesonidv дози од 1600 mcg и 800 mcg / ден), составен од 95 пациенти и плацебо групата - 88 пациенти. Пациентите вклучени во dannoeissledovanie имаше потежок степен на болеста на пациентите comparisonwith проспективни студии (значи Феб₁= 45%). До крајот на 2 година кај пациенти со IRS група во споредба со gruppoyplatsebo е зголемување Феб₁ до 34 ml / година (p = 0,026). Сепак, за разлика bolshihkrupnyh европски студии и студии на пациенти на белите дробови Хит StudyII анализирани во metanalize, што се користи boleevysokie идентичен со доза (1500/1600 ug / ден), згора на тоа, анализата покажа дека примената на големи дози на зголемување на Феб₁беше 39 ml / година, а по добивање на будесонид 800 mcg / sut- од 2 ml / година. Врз основа на овие податоци, може да се претпостави дека со цел да се постигне значителен ефект кај пациенти со ХОББ neobhodimybolee високи дози во однос на пациентите со астма со истите индикатори znacheniyamifunktsionalnyh. Оваа потреба за високо dozahIKS може да се поврзани со различни видови и локализација vospalitelnogoprotsessa во овие болести. Во АД се главните мобилните elementamivospaleniya еозинофили, и воспалителни boleevyrazhen централна бронхиите, додека кај ХОББ protsessvospaleniya вклучени во дисталните дишни патишта и да игра preobladayuschuyurol неутрофили и лимфоцити.
Ефект на ICS COPD егзацербации
Развој на егзацербации кај пациенти со ХОББ mogutbyt резултат на различни фактори, кои се далеку nevsegda сведат само на инфективниот агенс, во некои случаи Vosnove акутно воспаление е, chuvstvitelnyyk стероидна терапија. Важен аспект на ефективноста на идентичен на HOBLmozhet биде нивната способност да се намали бројот на егзацербација на болеста.
Целта на мултицентрична рандомизирана, двојно слепа, плацебо-контролирана студија, provedennogoP.Piggiaro, беше да се учат на ова прашање, се намали бројот на тоа дали УЈП и tyazhestobostreny, сериозноста на клиничките симптоми кај пациенти HOBL.Vsego Студијата вклучени 281 пациенти со ХОББ, 142 patsientav за 6 месеци земајќи флутиказон 500 mg 2 пати на ден i139 пациенти во текот на истиот период - плацебо. Вкупно chisloobostreny ХОББ и процент од пациентите имале една егзацербација ilibolee за 6 месеци, била слична во двете групи: плацебо vgruppe 37% и 32% во групата Х (стр < 0,05), однако по числутяжелых и обострений средней тяжести были значительные измененияв пользу группы ИКС: 86 и 60 % (р < 0,001). По данным исследования,наилучший ответ на ИКС наблюдали у больных, страдающих ХОБЛ более10 лет. Таким образом, результаты данного исследования свидетельствуютв пользу назначения ИКС больным ХОБЛ.
Намалување на бројот на егзацербација на ХОББ ispolzovaniiIKS тоа, исто така, беше потврдено од страна на студии ISOLDE: chisloobostreny беше значително помал (25%) пациенти, prinimavshihIKS (0.99 годишно) во споредба со пациентите кои примале плацебо (1.32 егзацербации годишно) - p = 0,026.
Влијание IKSna функционални и клинички параметри кај пациенти со ХОББ
Главниот метод на preparatovpri ефикасност БА е да се оцени нивното влијание врз функционалните параметри (Феб₁, ССМ и др.), Но, со оглед на неповратноста на опструкција на протокот на воздух кај ХОББ, овој пристап не е многу корисно за оценка на лекови, вклучувајќи Х, за дадена болест. Практично сите provedennyhissledovaniyah за користење на идентичен со ХОББ, за redkimisklyucheniem, немаше значително подобрување во параметритефункцијата на белите дробови тестови.
Многу студии покажаа дека IKSmogut значително подобрување на клиничките симптоми на болеста priotsutstvii значајни промени во функцијата на белите дробови pokazateley.Krome параметри на респираторната функција за да се процени effektivnostiIKS пациенти со ХОББ се охрабруваат да се процени индикатори како kakkachestvo живот, функционална состојба (на пример, 6-minutnoyhodboy тест) . студија ISOLDE квалитетот на животот на пациентите со скала otsenennoepo Свети Ѓорѓи, до крајот на периодот на набљудување znachitelnobolshe се пониски во групата на пациенти кои не примаат ICS (3,2 поени / godprotiv 2,0 поени / година кај пациенти третирани со флутиказон,
r < 0,0001).
Истрагата R.Paggiaro et al. исто така, покажа дека земањето доведе флутиказон намалување kznachitelnomu на клинички симптоми (кашлица волумен mokroty- p = 0.004 и p = 0.016 соодветно) uluchsheniyufunktsionalnyh пулмонална параметри (Феб₁-r < 0,001, и ФЖЕЛ- р < 0,001) и повышению физической работоспособности(увеличение дистанции пути во время теста с 6-минутной ходьбой:от 409 до 442 м- р = 0,032) [43]. У больных, получавших ингаляционныйтриамцинолон в рамках исследования Lung Heath Study II, к концу3-го года терапии по сравнению с больными группы плацебо отмеченонамалување на респираторни simptomovna 25% (21.1 / 100 лица / година и 28.2 / 100 лица / година да се p = 0.005) и намалување на бројот на медицински посети за респираторни zabolevaniyna 50% (1.2 / 100 лица / година и 2,1 / 100 лица / година да се p = 0.03).
Изгледите на употребата на идентичен во COPD
Така, овие студии покажале дека пациентите со ХОББ на средни и тешки IRS може uluchshitklinicheskie симптоми и квалитет на живот што yavlyaetsyaochen важна цел на третманот ХОББ. Покрај тоа, на IRS овозможува umenshitchislo ХОББ егзацербации и лекар посети за zabolevaniya.Uchityvaya дека болничкото лекување на пациенти со ХОББ prihoditsyaokolo 75% од вкупниот економски трошоци на болеста, effektIKS кај ХОББ може да се смета како еден од најважните достигнувања во третманот на пациенти со ХОББ. Друг ефект potentsialnoblagopriyatnym идентичен со ХОББ е прикажано на issledovaniiLHS II, е да се подобри бронхијална хиперактивност, која, сепак, не е поврзано со подобрување на Феб₁,или забавување на прогресијата на болеста. Со оглед dannyhJ.Hospers et al. за важноста на респираторниот хиперактивност puteykak индикатор за смртност кај пациенти со ХОББ влијание на овој IRS pokazateltakzhe може да се оцени како значаен клинички предизвик.
Значи она што е улогата на идентичен кај пациенти со ХОББ? Naosnovanii Резултати 4 големи долгорочни истражувања IKSmogut се препорачува за третман на пациенти со ХОББ и средни tyazhelogotecheniya со означени клинички симптоми и чести obostreniyazabolevaniya, но не и за пациенти со ХОББ белите дробови проток. Ефективни идентичен со безбедноста (флутиказон, будесонид и triamcinolone) кои се користат во овие студии се слични за isklyucheniembolee значаен ефект на триамциолон на густината на коските.

Несакани ефекти IKSVse несакани ефекти поврзани со priemomIKS може да се подели на локални и системски. Систем effektyrazvivayutsya поради системска апсорпција, како и локални - во mestedepozitsii лекови (види Табела 5 и 6 ..). литература
1. Барнс PJ, Pedersen S, Бусе W.Efficacy и безбедност на инхалирани кортикостероиди. Am J Respir CritCare Мед 1998- 157: S1-S53.
2. Барнс PJ, терапија Годфри С. астма. Мартин Dunitz Ltd, London1998: 1-150.
3. британскиот торакално здружение. Британскиот упатства за управување со астма: 1995 ревизија и изјавата позиција. Градниот кош 1997 52 (Suppl 1): S1-S21.
4. Барнс NC, Hallett C, Harris Таџ. Клиничко искуство withfluticasone пропионат во астма: мета-анализа на efficacyand системска активност во споредба со будесонид и beclomethasonedipropionate на половина од дозата микрограми или помалку. Respir Мед 1998-1992: 95-104.
5. Lipworth BJ. Цели за вдишуваат лекови. Respir Med 2000 94 (Suppl.D): S13-S16.
6. Демпси ОВ, Вилсон часот, Coutie WJR, Lipworth BJ. Evaluationof ефектот на голем волумен spacer на Инхалатор за измерени дози на системски bioactivityof флутиказон пропионат. Градите 1999- 116: 935-40.
7. Vecchiet L, Pieralisi G, Ambrosi L, Ди Lorenzo L, Cantini L.Inhaled беклометазон дипропионат се администрира преку уред newspacer: a контролирана клиничка студија. Adv Таму 1996- 13: 335-46.
8. Smaldone GC, Cruz-Rivera M, Nikander K. In vitro determinationof инхалација на маса и дистрибуција на честички за будесонид nebulizingsuspension. J Med аеросоли 1998 11: 113-25.
9. британскиот торакално здружение и туберкулоза. Вдишуваат corticosteroidscompared со орален преднизон кај пациенти со почеток долгорочни corticosteroidtherapy за астма. А контролирана студија од страна на Британската асоцијација Thoracicand туберкулоза. Lancet 1975- 2 (7933): 469-73.
10. Haahtela T, Јарвинен M, T Апликација, et al. Споредба на бета-2 агонист, тербуталин, со инхалаторни кортикостероиди, будесонид, во ново откриени астма. N Engl J Med 1991- 325: 388-92.
11. Нелсон HS, Busse WW, deBoisblanc BP, Berger НИЕ, Noonan МП, Webb DR, Wolford ЈП, Mahajan PS, Hamedani AG, Шах T, HardingSM. Флутиказон пропионат во прав: орални кортикостероиди-sparingeffect и подобрување на функцијата на белите дробови и квалитетот на животот во patientswith тешка хронична астма. J Алергија Clin Immunol 1999- 103: 267-75.
12. Broder I, Tarlo SM, Davies GM, Томас P, Leznoff А, SturgessJ, Baumal R, S Mintz, Corey PN безбедност и ефикасноста на долго-termtreatment со инхалација на беклометазон дипропионат во стероид-dependentasthma. CMAJ 1987- 136: 129-135.
13. Нелсон HS, Бернштајн L, Fink J, Едвардс T, Спектор SL, StormsWW, Tashkin ДП. за Pulmicort Turbuhaler Групата за. Oralglucocorticosteroid-поштеда ефект на будесонид administeredby Turbuhaler. А двојно слепа, плацебо-контролирана студија во adultswith умерена до тешка хронична астма. Градите 1998- 113: 1264-1271.
14. Higgenbottam TW, Кларк РА, Luksza AR, Morice AH, Bateman NT, Метјуз AW, Петри G.R., Тејлор M.D. Ричардсон P.D.I. На roleof nebulised будесонид во дозволување намалување на doseof усно стероид во постојана тешка астма. Eur.J.Clin.Res. 1.994-5: 1-10.
15. O'Byrne PM. Инхалациона кортикостероидна терапија во ново detectedmild астма. Лекови 1999- 58 (Suppl.4): 17-24.
16. O'Byrne премиер, Кади L, Тејлор DW, Бреза S, Морис Ј SyrotuikJ. Ефикасноста и да имаат корист на инхалаторни кортикостероиди во patientsconsidered да имаат лесна астма во основното пракса нега. Може RespirJ 1996- 3: 169-75.
17. Serloos О, Pietinalho А, Lofroos AB, Riska H. ефект на earlyvs крајот на интервенција со инхалација на corticosteroidsin астма. Градите 1995- 108: 1228-1234.
18. Sutochnikova ОА, Samsonov СН, Chernyak, AV Chernyaev A.L.Ingalyatsionnaya пациенти, што глукокортикостероидот терапија bronhialnoyastmoy на белите дробови проток. Ефект на воспалението и giperreaktivnost.Pulmonologiya 1996- 4: 21-8.
19. Sutochnikova ОА, Samsonov СН, Chernyak, AV Chernyaev A.L.Ingalyatsionnaya пациенти, што глукокортикостероидот терапија bronhialnoyastmoy на белите дробови проток. Ефект на воспалението и giperreaktivnost.Pulmonologiya 1996- 4: 21-8.
20. ван дер MOlen T, Meyboom-de JongB, Mulder г.г., Поштарот ДС. Почнувајќи со повисоки дози на inhaledcorticosteroids во примарниот третман за нега на астма. Am J RespirCrit нега Мед 1998- 158: 121-5.
21. Schmier К., Leidy NK. Комплексноста на третман adherencein возрасни со астма предизвици и можности. J астма 1998-1935: 455-72.
22. Edsbacker С. Фармаколошки фактори кои влијаат на choiceof инхалаторни кортикостероиди. Лекови 1999- 58 (Suppl.4): 7- 16.
23. Кембел LM. Еднаш на ден инхалаторни кортикостероиди во блага tomoderate астма. Лекови 1999- 58 (Suppl.4): 25-33.
24. Nathan RA, Li JT, Финецот А, Џонс R, Пејн JE, Wolford ЈП, HardingSM. Дозно-кои се движат студија на флутиказон пропионат administeredonce дневно преку mul