Итна медицинска помош за менингитис: клинички манифестации и лабораториски испитувања

САД етиологија менингитис, главно, бактериски и вирусни (според ЦДЦ, секоја година околу 5000 случаи, сепак, вистинскиот број на случаи е значително повисока). Поретки менингитис предизвикан од габички, влијанието на различни хемиски агенси и неопластични процеси.

Двете вирусни и бактериски менингитис може да започне акутно (симптомите се развива во помалку од еден ден) или субакутна. Иако бактериски менингитис често започнува акутно (25% наспроти 5% кога вирусна етиологија), оваа функција не диференцијално дијагностички вредност во одредувањето на болеста. Менингитис треба да се сомнева во секој пациент со нарушена свест, необјасниво ексцентричности на однесување, напади, и тешка "беспричинска" главоболка, вкочанет врат, необјаснета треска или нов почеток фокални невролошки симптоми.

Горенаведените симптоми се почести кај бактериски менингитис. Околу 80-90% од пациентите со бактериски менингитис имаат овие или други знаци на soznaniya- во вирусен менингитис е забележан во 25-50% од случаите. Напади се јавуваат во околу 30% од пациентите со бактериски менингитис, а само 5% - со вирусот. Контактна невролошки симптоми забележано во речиси 50% од пациентите со бактериски менингитис (30% - кранијални 20% - периферна) и помалку од 10% - вирус.

Ако било која етиологија на болеста најчесто се забележани главоболки, знаци за менингеална иритација на мембраните и треска. Во двете форми на менингитис главоболка обично е многу изговара симптоми, но неговото отсуство не го исклучува присуството на болеста. Знаци на менингеална иритација често се забележани во двете форми, но бактериски менингитис почесто отколку во вирусна (80 и 60-70%). Двете форми обично се придружени со треска (поголема од 38,9 ° C), но тоа е бактериска инфекција се јавува во околу 80% од пациентите, а за вирусна - 30-40%.

Таму не е симптом кој може да се смета klassicheskim- постојат различни комбинации на симптомите. Како и со многу други болести, деца и постари лица менингитис може да се случи атипично, со далеку помалку симптоми. Во многу млади пациенти може да се јави како нејасни симптоми како раздразливост и одбивање на храна во присуство или отсуство "фонтана" повраќање. Кај постарите луѓе болеста може да се појави само летаргија.

На приемот на пациент со акутна болест првичната анкета се спроведува брзо и се состои од проценка на невролошкиот статус и воспоставување на можни дрога allergii- треба да се започне со третманот во првите 30 мин. Неопходно е да се утврди дали оток на оптичкиот нерв папила и (или) фокални невролошки defitsita- откривање на било кој од овие знаци е индикација за итна КТ скенирање пред лумбалната пункција. Во случај на не-откривање на овие карактеристики се произведе лумбална пункција и да започне емпириски третман со антибиотици, во согласност со возраста и состојбата на пациентот.

Во ситуација кога клинички осомничени менингитис, но потребно е да се добие КТ скен пред лумбална пункција, антибиотици се назначени пред КТ. Антибиотска терапија не треба да биде одложена поради дијагностичките процедури.

А заврши клинички преглед на пациентот мора да биде доволно темелно. Во прилог на горенаведените симптоми, клучните вредност во дијагнозата се вкочанет врат, позитивен знак Brudzinskogo (флексија во колкот и коленото зглобовите за време на пасивна флексија на главата) и позитивен знак Kernig (појава на болка на пасивни зацрвстувањето на колена над 120 ° на фиксни бутовите).

Спроведува темелна невролошки преглед, вклучувајќи проценка на менталниот статус, статусот на кранијалните нерви и периферниот нервен систем (неговата моторна и сензорна компоненти). Бебињата спроведена палпација на фонтанелите. Се чини дека е неопходно и да пребарувате за можни фокуси на инфекција (вклучувајќи кожата, ушите, параназалните синуси, задниот делови од назофаринксот, урогениталниот тракт и градите), па наоѓање на нив може да влијае на изборот на антибиотик. Имајте на ум, исто така, присуството на осип.

Пациенти со вирусен менингитис (особено кога ентеровирусните инфекции) често имаат макулопапулозен осип. Присуството на петехии, пурпура или ekhimoznoy осип вклучува meningokokktsemiyu иако петехијален исип може да се должи на инфекција предизвикана од Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, или Staphylococcus aureus.

Од клучно значење за дијагноза на детална студија на цереброспиналната течност добиена со лумбална пункција, иако други лабораториски студии се секако корисни и неопходни. Во возрасни обично се зема четири цевки алкохол, кој е 12-15 ml.

Нормален притисок на цереброспиналната течност е 150 ± 33 mm vod.st.- во 95% од случаите, тоа е меѓу вода колона 94 и 216 mm Кај пациенти со бактериски менингитис, тоа има тенденција да се зголеми (во просек 307 mm vod.st.- осцилации 50-600 милиметри вода колона забележани во 106 пациенти), иако брадавица оток на оптичкиот нерв е ретка. Во 1/3 од пациентите со висок крвен притисок е нормално во првите 48 часа, а остатокот - за 6 дена. Во присуство на едем на оптичкиот нерв папила или фокални невролошки дефицит и емпириски антибиотици назначен врши итна КТ скенирање главата за лумбална пункција.

Ако на оптичкиот нерв брадавица отокот е отсутен, но под притисок на алкохол значително се зголеми, а потоа истражување може да се земе само мала количина на цереброспиналната течност и да ги отстрани игла пункција (како што е оштетување на мозокот е веројатно веќе се случи) - треба да преземат мерки за намалување на интракранијалниот притисок (интубација, хипервентилација, администрирање на манитол).

Манифестација tentorial hernial прекршок може да биде фиксна проширени зеници, држење decerebration или decortication, Cheyne-Стоукс дишење или нарушување на кранијалните нерви функции. При првата појава на овие симптоми во текот на лумбална пункција треба веднаш да ги преземе сите неопходни мерки за да се намали интракранијален притисок.

Просечна содржина на протеини во цереброспиналната течност од 38 ± 10 mg / dl (95% на субјекти се движи помеѓу 18 и 58 mg / dl).

Кога содржината вирусен менингитис протеин обично е под 100 mg / dl, а бактериски - често надминува 150 мг / дл, иако постои значително "шалче" вредности. На протеини може да се зголеми, и менингитис предизвикан од токсични-хемиски агенси. Нормални вредности за деца до 6 месеци може да биде понекогаш повисока (во просек 90 mg / dl), поради незрелоста на крвно-мозочната бариера. Во присуство на крв во CSF (traumatising лумбална пункција или субарахноидална хеморагија) содржина на протеини е зголемена за 1 mg / dl на 1000 еритроцити. Некои лекови, вклучително и етанол и фенитоин може да го зголеми нивото на протеини во цереброспиналната течност. Протеини и гликоза обично се дефинирани во втората цевка подготвени алкохол.

Нормалниот сооднос на гликоза во CSF и серум во стабилна состојба е околу 0.6. Пенетрација на гликоза во цереброспиналната течност како своето производство се утврдени со капацитет за дифузија на одредени глукоза транспортери. Кај доенчиња помлади од 6 месеци, овој сооднос просек 0.81, поради незрелоста на системот на медиумите. Во случај на ненадејни промени во нивото на шеќер во крвта за урамнотежување на гликоза во цереброспиналната течност се потребни околу 2-4 часа. Со оглед на степенот на заситеност на глукоза транспортери променливи нормалниот сооднос се намалува со повисоко ниво на гликоза во krovi- на серумско ниво на 700 mg / dl, односот тоа е околу 0.4.

Асептичен менингитис, вирусен енцефалит, мозочен апсцес и субдурален емпием ниво на гликоза во цереброспиналната течност, како по правило, тоа е нормално. Во бактериски, габични и туберкулозен менингитис неговата вредност под 40 често се одредуваат (сооднос CSF / серумски 0.4). Во подоцнежните фази на овие болести гликоза во цереброспиналната течност може драматично да се намали (помалку од 20 mg / dl). Gipoglikorahiya забележани во 15-20% од пациентите со субарахноидална krovoizliyaniem- најниско ниво на гликоза забележани во периодот помеѓу 1 и 8-от ден по крварење. Биохемиски механизам на оваа појава е нејасна.

Нормален cellularity на CSF во возрасни - од 0 до 5 мононуклеарни клетки во 1 mm. Кај доенчињата тоа беше 30 клетки на 1 mm (60% - полиморфонуклеарните леукоцити и 40% - мононуклеарни клетки). Кога трауматски повреди или по субарахноидална хеморагија од вкупниот број на леукоцити во цереброспиналната течност одзема 1 леукоцитите на 1000 еритроцитите.

Класично кај пациенти со бактериски менингитис се определува повеќе од 500 леукоцити во 1 mm со доминација на полиморфонуклеарните клетки, и кај пациенти со вирусен менингитис - помалку од 100 леукоцити во 1 mm со доминација mononuklearov- жал, пациентите кои влегуваат во СНП, оваа класична слика често се кршат. Околу 10% од пациентите со бактериски менингитис да има помалку од 50% полиморфонуклеарни леукоцити (PMN), додека 10% од пациентите со вирусен менингитис откриени PMNs повеќе од 90%, а 30-40% од пациентите - над 50%.

Кога првата лумбална пункција кај пациенти со вирусен менингитис PMNs често доминираат, но во првите 12 часа на болеста речиси 90% од пациентите имаат доминација на мононуклеарна леукоцитоза. Многу ниска клеточна може да се забележи во раните фази на менингитис предизвикан од Neisseria или Haemophilus influenzae, како и пневмококна менингитис.

Обично, PMNs преовладуваат не само во бактериски менингитис, но исто така и за субдурален емпием, мозочен апсцес breakouts и менингитис предизвикан од хемиски агенси. Леукоцитоза со доминација CSF мононуклеарни клетки генерално се гледа со вирусен менингитис и туберкулоза, остеомиелитис parameningealnom, collagenosis со болест на централниот нервен систем, сифилитичен менингитис, вирусен енцефалитис, менингеална неоплазми (и карциноматоза), како и криптококен менингитис и други габични.

Присуството на црвени крвни клетки во цереброспиналната течност може пред да се должи на трауматски лумбална пункција или субарахноидална хеморагија. На бројот на клетките се определува во првиот и во четвртиот probirkah- приближно ист број на црвени крвни клетки во двете серии јасно укажува на субарахноидална хеморагија.

Во некои случаи, се центрифугира супернатантот може да биде ksantohromnym CSF, т. Е. Со карактеристична розова или жолта боја. Ова се должи на присуството во цереброспиналната течност од три пигменти (oxyhaemoglobin, метхемоглобин и билирубин) формиран за време на распаѓање на еритроцитите на нејзините составни компоненти. Како резултат на тоа, свежи цереброспиналната течност добиена од трауматично пункција мора да биде ksantohromnoy. Oxyhemoglobin, објавен во текот на лиза на еритроцитите и со розова боја се појавува по околу 4 часа по повредата и ќе го снема од алкохол по 8-10 дена. Метхемоглобин е жолто-кафеава боја и е формиран од крв, внесен во субдурален хематом или интрацеребрална. Билирубин се јавува како распаѓање на црвените крвни зрнца, и поради хипербилирубинемија.

Во првиот случај се утврди приближно 10 часа по внесувањето на крвта и цереброспиналната течност исчезнува после 2-4 недели. Xanthosis цереброспиналната течност кај предвремено родените бебиња е норма и svyaana со незрели крвно-мозочната бариера. Причината може да биде xanthosis giperkarotinemiya или значително зголемување на протеини во цереброспиналната течност (повеќе од 150 mg / dl).

Кога во потрага по патоген првенствено произведени Грам боење на цереброспиналната течност се центрифугира (обично третиот цевки). Овој метод обично овозможува да се идентификуваат патогени во 70-90% од случаите (87% како што е прикажано во голема серија на набљудувања, менингитис предизвикан од микроорганизми како вообичаени како Haemophilus influenzae, менингококи и пневмококи). Грам-негативни цревни патогени се откриени помалку често (50%), и Listeria - дури и помалку (30%). Кога бројот на бактерии во цереброспиналната течност на помалку од 1000 на 1 mm може да се случи и лажно негативни резултати.

Што се однесува до индивидуалните бактериски видови, како што се Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae, тие можат да бидат идентификувани од страна на тестирање на сузбивање на раст на специфични антисеруми, предизвикувајќи оток на мембраните на бактериски клетки. Исто така е пожелно тест боење за откривање на ацидофилни бактерии, како што Mycobacterium tuberculosis. Мострите наменети за откривање на можно присуство на габи, центрифугира и топчиња обработени сино индиго и (или) 10% калиум хидрохлорид.

Сепак, во голем број на најнови пораки (особено во McGinnis паб) забележа ниска ефикасност на овој метод-Cryptococcus neoformans, најчесто изолирани габа е откриен првиот лумбална пункција во само 26,3% од 19 пациенти кои дефинитивно имаше криптококен менингитис. Во постојаните пункции студии ефикасност е помалку од 50%. Во некои неодамнешните работа ја нагласува потребата за садење големи количини на алкохол (најмалку 5 мл) - опишува голем број на случаи, идентификување на габа само на сеење 15-30 ml цереброспиналната течност, која, според авторите, поефикасно центрифуга алкохол и боење индиго сина тестови.

За истражување на аеробни алкохол култура е рутински испрати во лабораторија. Мартин препорачува сеење во две петриеви садови со агар крвта (епрувета чоколаден агар чаша и да се третираат со трипсин соја супа). Рутински испрати алкохол за откривање на анаеробна микрофлора не треба (анаероби во позитивни култури CSF распределени помалку од 10% од случаите) - но оваа студија е целисходно ако претходната траума, операција на централниот нервен систем (на пример, по бајпас краниотомија и ламинектомија) во инфективни или неопластични лезии на главата и (или) на вратот, со истовремена или претходната анаеробни инфекции, сепса или на било која локација.

Аеробик култура мора да се одржува најмалку 4 дена пред Негативни одговорен ако пациентот пред да ја преземе алкохол ќе им се даде добиле антибиотици, како резултат на студијата се оценува само по една недела. За било какви осомничени бактериски менингитис произведено неколку култури и култури krovi- на секој сајт на располагање на инфекција.

Во текот на изминатите 10 години обезбедува голем број на дополнителни дијагностички методи кои се користат со различни степени на успех. Така, како помошен дијагностички тест кој се користи нивоа дефиниција лактат во цереброспиналната течност, но во овој случај да се појават два проблема. Прво, иако 90-95% од случаите бактериски менингитис потврди лактат ниво се зголеми на 35 mg / dl (или повеќе), исто така, расте во 20-30% од пациентите кај кои постои сомневање вирусен менингитис. Второ, постои висока инциденца на лажни позитиви: ниво на лактат во цереброспиналната течност се зголемува кога краниотомија, исхемија и (или) CNS аноксија, субарахноидална хеморагија, интракранијални тумори, па дури и со затворени траума на черепот.

На нови дијагностички техники најраспространетиот контра-имуноелектрофореза (АИП). Оваа студија може да се изврши брзо (значително помалку од 1 час) и е ефикасна во идентификување на антигени Haemophilus influenzae група B, Пневмококот, Neisseria менингитис (групи А и В) и група Б стрептокок

Лажно-позитивни резултати се релативно ретки, но лажно негативни - се сосема можно под различни околности. Во прилог на чувствителноста на антисерум варира во зависност од видот на бактерии и техники на подготовка. Спроведување на АИП препорачливо е во раните фази на болеста или третман на менингитис делумно кога Грам може да биде негативен, како и резултатите за потврда Грам боја кај селектирани пациенти со бактериски менингитис.

аглутинација со латекс - е уште еден брз (помалку од 1 час, во некои случаи), и ефективен метод на потврдување на бактериска етиологија на менингитис. Тој беше пофален како високо информативни тест во одредувањето на Хемофилус инфлуенца Б групата на податоци во однос на идентификувањето на овој метод пневмококи и Neisseria менингитис групите А и Ц, не се доволни, сепак, да ги дефинираат новоиздадени соодветен тест китови. Употреба на тест колекции за откривање на стрептококи од групата Б, исто така, се многу охрабрувачки. Во споредба со АИП, овој метод е побрз и повеќе чувствителни.

Да се ​​идентификуваат некои бактерии се користат и методи на ензимот immunoforeza. Иако овие методи имаат висока чувствителност и да се спроведе нив бараат само антисерум разредена, тие се доста макотрпна и трае долго време (3-6 часа).

Неодамна воведе метод за одредување на C-реактивен протеин е исто така различни, а висока точност во разликување на бактериски и вирусни менингитис.

Дел III Рени

Сподели на социјални мрежи: