Паркинсонова болест и други нарушувања на движењето

Паркинсонова болест

Паркинсовата болест - дегенеративно заболување со примарната лезија на екстрапирамидални допаминергични неврони, назначен од страна на клинички тријада:

• акинезија - ограничување на движење
• мускулна ригидност
• тремор, главно во горните екстремитети.

Етиологија и патогенеза

И покрај фактот дека причините за Паркинсонова болест не се познати, во собата на етиологијата поретки акинетични-крути синдроми (Табела. 1).

Табела 1. Причини акинетични-крути синдром

Воспоставување на фактот дека од страна на-производ на синтеза на хероин N-MPTP (N-метил-4-фенил-1,2,3-тетрахидропиридин б) очигледно предизвикува синдром на Паркинсонова болест, доведе до некои разбирање на етиологија на болеста (Сл. 1 ). Ако необичен егзогени токсини може да предизвика оштетување на централниот нервен систем и развој на синдром на Паркинсонова болест, односно. Е. биде причина за Паркинсонова болест, овој факт го истакнува негативното влијание на различни фактори на животната средина, иако ова прашање до крајот и не е проучен, но може да има истите механизми дека во текот на дејството на N-MPTP. Има и други докази за патогени ефекти на животната средина:

• Оваа болест е почеста кај постарите лица (просечна возраст од деби околу 60 години)
• Генот одговорен за развој на Паркинсонова болест не постои. Не секогаш болеста работи во семејства. Сепак, опишани случаи на фамилијарна форма на болеста и идентификувани мутации на некои доминантни и рецесивни гени поврзани со прогресија на болеста
• Постои слаба врска меѓу развојот на Паркинсонова болест и изложеност на надворешните фактори (на пример, имаше контакт со дрва, пестициди).

Сл. 1. N-MPTP (или англиски. MPTP) и Паркинсонова болест. Toxin MPTP N-додава крвно-мозочната бариера и во глијални клетки од страна на ензимот наречен моноамин оксидаза B (МАО-Б) се конвертира во активниот метаболит MFGG (или англиски. MPPs⁺). MFGG - слободни радикали, се акумулира во допаминергичните неврони, каде што тој пристигнува со механизам реапсорпцијата dofamina- предизвикува селективна оштетувањето на невроните. MFGG е митохондријални отров што го инхибира комплекс I од респираторниот синџир, а со тоа намалување на производството на енергија

епидемиологија

Паркинсоновата болест е широко распространета и влијае на 1-2% од населението на возраст над 60 години. Не најде значајни разлики во инциденцата според полот. Паркинсоновата болест се јавува во светот, иако малку почесто во Европа и Северна Америка.

морбидно анатомија

Паркинсовата болест влијае главно допаминергичните неврони со потекло од супстанција нигра на стриатум и да е тарифен број. Како што напредокот на Паркинсонова болест станува поизразена атрофија на супстанција нигра, што се манифестира морфолошки карактеристики губење на пигментацијата на меланин во областа (Сл. 2). Микроскопскиот преглед на бруто лезии забележани во невроните на супстанција нигра, останатите неврони обично содржат различни вклучување мобилен - Lewy тела (Сл. 3). Симптоми на Паркинсоновата болест се појави, кога 60-80% загуба на nigrostriatal допаминергичните неврони.

Сл. 2. Губење на црн пигмент супстанција, и - Нормализација b - Паркинсонова болест

Сл. 3. Lewy body на стрелката

Штета допаминергични патишта доведува до нерамнотежа во екстрапирамидални систем, со активирање на холинергичните и други системи невротрансмитер (сл. 4).

Сл. 4. Концептот на неврохемиските рамнотежа во екстрапирамидални систем

клинички симптоми

акинезија

Пациентите кои страдаат од Паркинсонова болест, се жалат на "мртвило" во движење (брадикинезијата), Имаат тешкотии вршење на сложени моторни задачи како што се облекување, бричење, писмо (ракопис станува сè помала - micrography).

Недостаток на спонтана (СПОНТАНО) движење може да бидат прикажани како:

• недостаток на изразите на лицето, како маски лице
• тешкотии во менување на позицијата (на пример, вртење во кревет)
• тивка и монотон говор
• промени во одењето и држење на телото, делумно се должи на акинезијата и губење на нормалната постурална контрола.

одењето

пациенти деградирам држење карактеризира (сл. 5), понекогаш се нарекува и навреда мајмунски држење на телото. Пациентите не може да се задржи стабилно исправена положба како одговор на подбуцнеше од позади, а пациентот паѓа напред (погон) Или назад (retropulsion). Можните проблеми на почетокот на движењето ("Шлаг") И кога свиоци. Пациентите можат да користат обесштетување техники, како што pereshagivaniya преку стапче за да го вклучите својата оска и влезе во вратата. Чекори обично се мали и довлечкаа. Одењето опише како забрзаа, како ако пациентот се обидува да се израмни со вашиот центар на гравитација. Просечна ритмичка занишан оружје при одење бр. Со тешка постурална нестабилност е поврзано со ризик од паѓање подоцна форми на Паркинсоновата болест.

Сл. 5. Карактеристика држење на телото на пациентот со Паркинсонова болест

ригидност

Зголемена мускулна тонусот кај Паркинсоновата болест се карактеризира со спастицитет на фактот дека тоа е релативно константна за сите правци на движењето во заедничка (ригидност доведе цевка).

Ригидност на опрема тип Тоа може да се смета како последица на потресот во Паркинсонова болест, надредениот на цврстината на олово цевка. Често, тоа е откриен од повтори зглоб флексија-екстензија. Ригидност на една страна може да се подобри ако во исто време да побара од пациентот постојано се подигне и намалување на спротивната рака (synkinesis).

тремор

Тоа може да се опише како неволни, повторувачки, ритмичка синусоидална движење, обично вклучуваат еден или повеќе екстремитети или главата, лицето, вилицата, багажникот (titubatsiya). Кога потреси на Паркинсоновата болест

• главно влијае на раце, но тоа може да резултира и долните екстремитети, барем - на вилиците и усните, глава и врат
• тремор на рацете е опишан како "коњ апчиња"
• тремор фреквенција 3-6 Hz
• Таа е присутна на одмор и се зголемува со анксиозност или стрес
• се намалува или исчезнува со активно движење.

Во раната фаза на болеста тремор Паркинсонова болест и други симптоми обично изразени асиметрично. Огромното мнозинство на пациенти со Паркинсонова болест страдаат само од акинезијата и крутост без тремор. Кај некои пациенти може да се забележи постуралниот тремор (види. Подолу), наместо класичен потреси на одмор.

Други симптоми и знаци

• Кранијални нерви. Испитување на очното јаболко движења може да се идентификуваат структурно нестабилна пребарување нарушувања. Очните капаци може да грч (blefaroklonus) Откриени надочен рефлекс. Кај здрави лица, трепка рефлекс исчезнува брзо, и кај пациенти со Паркинсонова болест без да трепне слабеењето одговор е откриен во секоја допре челото. Сепак, оваа функција не е специфична за Паркинсонова болест.
• Екстремитети. Мускулна сила, тетивните рефлекси и чувствителноста во нормални плантарни рефлекси се намалуваат. Болка или болки во мускулите - честа priznak- многу пациенти доаѓаат во клиниката со "замрзнати рамо" синдром или синдром се развива во иднина.
• Автономна нарушувања. Мрсна кожа, seborrhea е можно. Често има брави. Други автономни нарушувања, како што постурална хипертензија, релативно умерено изразени во споредба со синдром Xai Dreyzhera (Табела. 2).
• тешкотии при голтање (Вклучувајќи голтање плунка) може да доведе до истекување на плунка (sialorreya).
• Ince, депресија и деменција често го придружуваат на Паркинсоновата болест.

Табела 2. Идиопатска акинетични-крути синдроми, освен Паркинсонова болест

текот и прогнозата на болеста

За Паркинсонова болест - прогресивен. Кај пациенти кои не се на третман развие тешка инвалидност поради неподвижност, опасни по живот поради бронхопневмонија, сепса или белодробна емболија, во просек од 7-10 години од дебито на болеста. Современи методи на третман во голема мера симптоми, може да го зголеми животниот век.

дијагностика

• Дијагноза на Паркинсоновата болест се базира на тријадата на клинички симптоми. Многу важен знак на асиметрија во почетокот на болеста.
• Скенирање на мозокот на конвенционалните техники (КТ и МРИ), малку информации.
• ПЕТ моментално се користи како истражување instrument- за повеќето пациенти не е достапен. Визуелизација допамин превозник техника SPECT може да открие губење на nigrostriatal допаминергичните неврони, но промените не се специфични за Паркинсонова болест може да се идентификува во други акинетични-крути синдроми.
• Во случај на сомневање дијагноза може да обезбеди дополнителни информации за одговорот на пациентот на лекот (види. Подолу).

Во повеќето случаи, диференцијална дијагноза akinetikorigidnogo синдром (Табела 1). И Паркинсонова болест не предизвикува никакви тешкотии за оваа важна медицинска историја, што се одразува на карактеристиките на развојот на симптоми, а резултатите од соодветните истражувања (најчесто индуцирани од лекови паркинсонизам). Постојат и други акинетични-крути синдроми (Табела 2). Што може да се комплицира поставување diagnoza- при што ниската ефикасност на анти-паркинсонова лекови може да биде важен дијагностички критериум (сепак, кај некои пациенти со овој резултат тестот е позитивен мултипла системска атрофија, барем во почетокот на дополнување).

Паркинсоновата болест треба да се разликува од другите причини за тремор (см. подолу), како што се цереброваскуларни болести и нормални хидроцефалус притисок.

третман

лекови

Главната симптоматски третман, и тоа е во насока на враќање на рамнотежата помеѓу невротрансмитер (сл. 4) преку антихолинергици или, што е уште поважно, агенти кои го подобруваат допаминергичен пренос (сл. 6). Третманот треба да се активира по почетокот на симптомите јасно.

Сл. 6. Ефекти на лекови кои го подобруваат допаминергична невротрансмисија кај Паркинсоновата болест. Амантадин - слаба антипаркинсонични preparat- фармаколошки ефект е предизвикан од неколку механизми. Во прилог на ефектите е прикажано на сликата, исто така има и индиректни механизми со употреба на други невротрансмитери, како што се глумат

Леводопа (L-DOPA)

Лек од прва линија на терапија со лекови за Паркинсонова болест - болест што доведува до значително попреченост во пациентот. Ова е природен супстрат за синтеза на допамин (Сл. 7). За разлика од повеќето на допамин, L-DOPA може да ја премине крвно-мозочната бариера и затоа влегува во ЦНС кога се администрира орално.

Сл. 7. начини на допамин метаболизам. Во прилог на деградација од страна на ензими МАО-Б и катехол-О-метилтрансфераза (ЦОМТ), допамин исто така се отстранува од синаптичката пукнатина со селективна неврони на повторно одземање на

Поголемиот дел од добиените L-DOPA во допамин се метаболизира периферни DOPA-декарбоксилаза, пред дрога достигнува мозокот. Затоа леводопа се администрира заедно со инхибитор на периферните допа-декарбоксилаза (benserazide или карбидопа). Ова ја намалува сериозноста на несакани ефекти на леводопа (гадење, повраќање).

комбинација производи, кои содржат леводопа со леводопа или benserazide исто така може да предизвика несакани ефекти (постурална хипотензија, конфузија, халуцинации, илузии), но повеќето пациенти со Паркинсонова болест се чувствуваат подобро по администрација, особено во раните фази на болеста.

Компликации на хроничната администрација L-DOPA

За жал, по 2-5 години добивањето леводопа ограничена ефикасност компликации моторни флуктуации и дискинезија.

Моторни флуктуации:

• «Носете» ( «облечен-оф») - на вообичаените дози на дрога имаат само краткорочен ефект
• "On / off" - на пациентот се движи од состојба на подобрување по администрација на лекот ("Вклучување") За да акинетични-цврста состојба ("Off"). Промена на состојбата може да се случи зависи од начинот на лекување.

дискинезија - неволни движења кои се јавуваат при земање на лекови како што се ротационо движење на високо ниво на допамин (дискинезија во врвот доза) Или болни мускулни контракции, обично во мускулите на нозете на ниско ниво на допамин (дистонија доза на абење).

Тежината на моторните флуктуации и дискинезија може да биде малку ублажен кај некои пациенти на следниве начини:

• добивањето на чести мали дози формулации кои содржат L-DOPA
• примена на препарати за контролирано ослободување
• заеднички подготовки користење на L-DOPA и селегилин (Инхибитор на моноамин оксидаза тип Б (МАО-Б) - блокови на метаболизмот допамин) ентакапон (ЦОМТ инхибитор што го забавува на катаболизам на L-DOPA), како и директна агонисти на рецепторот на допамин, како што се бромокриптин, каберолголинот, перголидот, ропинирол, прамипексолот апоморфинот (Последново во поделени дози се аплицира субкутано или интравенски со бавно специјализирани систем).

Други несакани ефекти од L-DOPA препарати stoped со минимални ефекти на централниот допамин антагонист, на пример, домперидон - гадење и атипични антипсихотици (рисперидон, оланзапин клозапин) или инхибитори на холинестеразата (донепезил и ривастигмин) - кај пациенти со когнитивниот пад.

други лекови

селегилин Тоа може да игра важна улога како агент за лекување на Паркинсоновата болест во раните фази на болеста, кога тоа може да се користи како монотерапија. Лекот треба да се администрира во бавно прогресивна форма на болеста со примарен фармаколошки ефект - инхибиција на MAO-B и како резултат на тоа, намалување на создавањето на претпоставениот protoxin (слично N-MPTP), во активна форма која има особини на слободни радикали. Детали за работата на овој neuroprotective механизам не се целосно разбрани. Многу невролози пропишани во раните фази на Паркинсоновата болест со дефицит на L-DOPA селегилин како монотерапија. Со овој третман се одложува администрација на лекови на Л-допа период дадено време.

Агонисти на допамин рецепторот игра значајна улога во третманот на болеста во рана фаза, Паркинсонова болест, потенцијално одложување на потребата за L-DOPA, а со тоа намалување на веројатноста за појава на моторни компликации. Тоа е сега широко се разговараше за можноста за користење на допамински агонисти како монотерапија. Овој пристап е оправдано кај млади пациенти со висок ризик од Л-допа-индуцирана дискинезија и моторни флуктуации.

амантадин, и покрај потенцијалот за постигнување на добар резултат на тоа, врз основа на механизмот на дејствување (сл. 6), таа носи само мало подобрување во раните фази на Паркинсоновата болест. Потоа, неговата функција може да се намали интензитетот на дискинезија предизвикана од страна на администрацијата на L-DOPA.

антихолинергични лекови, како што се трихексифенидил, benztropine и орфенадринот, исто така, има умерено ефикасност, иако се смета дека тие може да се намали интензитетот на потресот, при што во оваа ситуација, Л-допа лекови помалку ефективни. Антихолинергични лекови имаат несакани ефекти како што се уринарна ретенција, сува уста, заматен вид, и, се разбира, дел конфузија и халуцинации кај постарите лица.

медицински примероци

Одговор на лекување на Паркинсоновата болест има дијагностичка вредност, бидејќи поголемиот дел од пациентите со идиопатска забележително подобрување во процесот на активација на пренос на допаминергичен систем. Ова лесно може да се открие во амбулантско кој весник егзацербации и ремисии поврзани со Л-допа препарати. Journaling е исто така корисни во менување на режим на примање и други дозирани препарати. Следниот пристап кон поставување на дијагнозата е да се набљудуваат на моторните функции на пациентот (на пример, одење брзина), пред и по неколку часа по единечна доза на леводопа содржат дрога или агонист на допаминските рецептори (за овие цели, може да биде корисно да се зголеми дозата на поткожното апоморфинот ).

хируршки третман

стереотактички таламотомија - хируршки уништување на таламусот, во присуство на ефектите од терапијата со лекови се врши ретки кај пациенти со тешка тремор, не реагира на третман со лекови. pallidotomy (Уништување pallidus) лекови кои се користат во третманот на дискинезија. Нови технологии вклучуваат стимулација на одредени центри на мозокот, наместо ресекција и хируршки пристапи кон развој на субталамичното јадро.

клетки за трансплантација на супстанција нигра на ембрионот е експериментална технологија. Ефикасноста во Паркинсонова болест не е утврдена, иако пациентите со N-MPTP индуциран паркинсонизам забележи значително подобрување.

Други нарушувања на движењето - псоријаза

Овие нарушувања се сите нарушувања комбинирани движења спротивни акинетични-ригиден синдром. Прекумерна неволни движења може да настане како последица на терапија со лекови за Паркинсонова болест, како што е опишано погоре, но постојат и други причини.

хореа

Choreiform движење, спазматичен, без јасна низа може да се опише како "танц", а понекогаш и им даде впечаток psevdotselesoobraznyh. Движењето на било кој дел од телото може да бидат вклучени, нормално моторни дела прекината trochaic хиперкинеза. Причини за стекната хореа (освен за третман на хронична L-DOPA препарати):

• пост-инфективен (Сиденхајмова хореа, поврзани со реума, сега ретко)
• полицитемија вера
• системски лупус еритематозус
• тиреотоксикоза
• Бременост и орални контрацептиви
• добивањето на несоодветни дози fenitoipa, алкохол, невролептици.

Подобрување на хореа се постигнува со назначување на тетрабеназин (Во Руската федерација не важи), намалување на залихите на моноамини, но неговата употреба е поврзана со ризикот од тешка депресија. Алтернатива може да биде невролептици како сулпирид или халоперидол.

на hemiballismus движења се повеќе остар и груб, и ограничени на една страна на телото се должи на контралатерални лезии субталамичното јадро.

атетоза

Насилни движење е многу побавно и повеќе елаборат отколку во хореа. Атетоза претставува преминот од една на друга дистонични пози (види. Подолу). Обично се поврзува со вродени повреди на мозокот (церебрална парализа) тече, особено на неонатална хипербилирубинемија (керниктерус).

тремор

Причините за потрес во прилог на Паркинсоновата болест се прикажани во табелата. 3.

Табела 3. Причините за појава на тремор

есенцијален тремор - заедничка состојба која се карактеризира со:

• Историја на присуство на семејството
• постуралниот тремор на двете раце, така и на комплексноста на одржувањето ggredmetov (чашата, лажица и др), повреда на писмото и така натаму. г., понекогаш се вклучени и други делови од телото, вклучувајќи golovu- сам присутен
• Не екстрапирамидални или церебеларна нарушувања
• тремор може да се намали под дејство на алкохол
• можно да се подобри третманот на пропранолол или примидон.

дистонија

Неволни мускулни контракции - причина за ненормална пози:

• nictitating грч - присилното затворање на очите
• окулогирни кризи - очи се тркалаат како во Паркинсонова postentsefaliticheskom
• спазматичен тортиколис - болни намалувања на стерноклеидомастоидниот мускул, што може да се хипертрофирани (и другите мускули на вратот), што доведува до несакани ротација на вратот на една страна, понекогаш - напред (antekollis) Или назад (retrokollis)
• laryngism - мускулни спазми на ларинксот, придружена со отежнато дишење
• тетанус - тетанус
• грч "писателот" - болни, абнормална позиција на четката, обично е предизвикана од одредена оптоварување
• генерализирана дистонија сличен на наследни Примарна торзиона дистонија (Попознат како деформирање мускулна дистонија), исто така, се јавува како реакција на лекови и како манифестација на оштетување на мозокот предизвикано од бројни фактори, на пример, хипоксија.

Третман со лекови обично е неефикасен, дури и генерализирана дистонија може да се подобри употребата на високи дози на антихолинергични лекови (трихексифенидил). Ретка форма на наследен дистонија обично се појавува во долните екстремитети во рана возраст, и добро реагира на ниски дози на Л-допа. Фокална дистонија може да биде успешно закачен вовед во погодените мускули ботулински токсин. неколку пароксизмална дистонија чувствителни на антиконвулзиви.

миоклонус

Остар, брзо мускулите грч, што во некои случаи може да одговара на абнормални електрични празнења во церебралниот кортекс, кој им овозможува да бидат поврзани со епилепсија. Причината за миоклонични напади можат да бидат поразени други делови на централниот нервен систем, вклучувајќи го и 'рбетниот мозок поради дегенеративни и метаболички нарушувања. натриум валпроат, клоназепам и лекови на избор се миоклонична епилепсија.

Tiki

Ретки, компулсивно, повторувачки, стереотипни движења. Произволно ограничени за некое време, но тоа е обично засилена веднаш по лицето престанува да им се спротивстави.

на синдром на Gilles de la Туретов комплекс тикови поврзани со насилни говор, кој има карактер на повторување (ехо знак) Или вулгарност изговор (eschrolalia). Ефектот од третманот лекот не е секогаш добро, подобрување може да се случи при земање невролептици.

нарушувања на движењето предизвикани од лекови

Многу лекови може да предизвика потрес (Табела 3)..

Примање на невролептици - допамин рецептор - тоа може да се поврзани со бројни несакани ефекти мотор, вклучувајќи:

• акутни дистонични реакции
• акатизија - моторни стимулација, во комбинација со неволни движења на нозете и да спијат во текот на ноќта
• паркинсонизам предизвикан од земање дрога
• на одложена дискинезија - пациентот развива неволни движења на мускулите на лицето во текот на еден долг период по преземањето на антипсихотици, која може да биде присутна дури и по нивното повлекување.

Највидливиот моторни нарушувања, а земајќи антипсихотици претставуваат закана за развој неуролептичен малиген синдром, кога пациентот има генерализирана мускулна ригидност, тремор, пореметена свест и означени кардиоваскуларни промени. Ригидност е толку изречена дека може да го оштети мускули и е придружен со зголемување на CPK, а понекогаш и миоглобинот-Риа. Третманот вклучува активности за рехабилитација и препарати откажување има употреба ефект на агонисти на рецептор на допамин - бромокриптин и мускулни релаксанти дантролен.

Различни мускулни нарушувања

• синдром на немирни нозе (синдром на Ekboma) - често нарушување кое се карактеризира со болни, неодолива потреба да се движат на нозете (акатизија), Со непријатни сензации во нозете. Состојба се влошува во вечерните часови или во текот на ноќта, симптомите се влоши за време на одмор и исчезнуваат за време на движење. Ран почеток на болеста покажува своето наследно карактер. Честа појава кај постарите жени без семејна историја, но кој има периферна невропатија, што укажува дека врската помеѓу овие држави. Постојат, исто така, поврзани болест: лезии на лумбалниот корени, недостаток на железо и бубрежна инсуфициенција. Ако тежината на невролошки дефицит е значајна, назначен од страна на допаминергични лекови или допамин рецептор агонисти. Исто така се користи опијати, клоназепам габапентин и zhelezozameschayuschaya терапија. Синдромот на "болни нозе и се движи прстите" е многу поретки од синдром на немирни нозе и полошо третман. Болката кај овие пациенти е многу посилен, има постојано со што се намалува прст движења.
• Синдром на цврсти човек - многу ретка состојба која се карактеризира со бавно прогресивно цврстината на телото и дисталните делови на екстремитетите со болни мускулни грчеви. Постои врска со шеќерна болест и епилепсија. Дијагнозата може да се потврди со ЕМГ, присуството на специфични антитела во некои случаи - појавата на олигоклонални антитела во цереброспиналната течност. Со оглед на претпоставува автоимуна болест предизвикува позитивен ефект кај некои пациенти се постигне состанок имуномодулатори (стероиди, интравенски гама глобулин, плазмафереза). Можен ефект симптоматска терапија како што се употребата на бензодиазепини. Постои брзо прогресивна форма на 'рбетниот ригидност, некои од нив имаат паранеопластичен потекло.
• Нарушувања на психогена движење Тие мора внимателно да се исклучи. Психогена основа може да се смета како причина, ако хиперкинезија се променливи во природата, исчезнуваат кога одвлекување на вниманието и се поврзани со други клинички симптоми на наводно "неоргански" потекло.