Билијарни хипертензија и акутен холецистит

Видео: црниот дроб работа: дискинезија, холециститис, холелитијаза, хепатитис, стеатоза, стеатохепатитис, фиброза, цироза на црниот дроб?

Во моментов, на операција за акутен холецистит станаа почести во итна операција и, според некои статистичари, го надмине бројот на операции во акутен апендицитис. најверојатно ќе продолжи во следната деценија, кој е типичен за домашни медицина овој тренд.

Не се намали бројот на сложени форми на холелитијаза, фреквенцијата на која е 35%. Поголемиот дел од пациентите - луѓе со среден и старост, со различни ко-морбидитетот.

Главната тип на операција спроведена за акутен холецистит е холецистектомија, дополнети со корекција индикации болест на жолчните канали. Сепак, резултатите од работењето во итни клинички ситуации не може да се смета за задоволителен - премногу висок процент на постоперативни компликации и морталитет.

Исто така, долгорочни резултати од работењето, кога деструктивни холециститис, така што повеќе од 10% од пациентите подложени на постојани интервенции.

Модерната историја на хируршки третман на холециститис Таа има 120 години од времето кога, во 1882 година, изврши првата холецистектомија Langebuh.

До сега, неговата фраза "жолчката не треба да се отстранат, бидејќи содржи камења, но поради тоа што ги произведува" се смета за догма, а главниот метод на третман е хируршки calculous холециститис. Конзервативната методи може да се смета како помошни и чисто палијативна.

Искуството на факултет на хируршката клиника на Волгоград академија за медицина во лекување на жолчни камења болест и нејзините компликации опфаќа повеќе од 35 години: од 1965 година, кога на одделот беше на чело gorkovchanin DL Pikovsky од болница БА Кралицата, ја одбрани својата докторска дисертација на тема "Complicated холециститис и хируршки третман", а кој имаше зад него искуството на познатиот хируршки училиште.

Со текот на годините произведени повеќе од 11 000 операции на билијарниот тракт, што се врши во строга согласност со единици развива под влијание на идеите на основачот на руската заедничко вложување на билијарна хирургија. Fedorov, чија работа стана главен водич за локалните хирурзи за лекување на жолчни камења болест.

Монографија JV. Fedorov "Жолчните камења и хирургија на билијарниот тракт", беше објавено два пати: во 1918 и 1934, а последното издание беше објавен непосредно пред смртта на познатиот хирург, и тоа може да се претпостави дека сите од најважните во операцијата на авторот на билијарниот тракт успеа да го претстави.

Оваа книга содржи не само и не толку многу на резултатите на посебни студии како рефлексии на големиот хирург, голем научник, мудар лекар за проблемите на жолчни камења болест.

Тоа е можно да се најде добар совет и регионалната болница практични операција и scatterings на светли идеи и мисли на одредена клиничката состојба, полемичен страст и внимателна анализа на случајот истории. Невозможно е да се прецени важноста на оваа книга за формирање на билијарниот тракт хирургија во нашата земја.

"Воспалителниот ексудат на затворениот излезот на притисокот се зголемува на мочниот меур брзо во својата празнина, постои ризик од особено силна блокада d. cystici во акутен холецистит и многу опасен инфекција. Потоа, како резултат на брзо напредува дегенерацијата на ѕидовите на мочниот меур (нејзината кревкост и формирање на некротични области и чиреви на позадината на камен блокада е нагло зголемен интравезикална притисок, што може да доведе до перфорација на мочниот меур). "

Овие изјави на заедничко вложување. Fedorov стана основа за развојот на теоријата на жолчката хипертензија и, особено, на состојбата на акутна опструктивна холециститис (Pikovsky DL, 1964).

Според оваа одредба, притисокот во жолчното кесе во деструктивна холециститис секогаш се зголемува. Доказите покажуваат дека ситуацијата кога после акутна оклузија на цистична канал, а се зголемува, притисокот деструктивен процес не се развива (ослободување, едем), но во razvivshemsya деструктивни притисок процес е секогаш голема.

Само од опструкција на цистична канал постои реален ризик од инфекција и активирање на деградација на жолчното ќесе. Главната тешкотија е неможноста да се предвиди болест: хипертензија може брзо да се постигне голема velichin- инфекција може да се манифестира јасно од самиот почеток, и малку подоцна, кога таа ќе generalizovannoy- овие комплицирачки фактори често се придружени со декомпензација на придружните болести.

Теоретски и клинички студии В.В. Vinogradov, Ју Dederer, РИ Халперин, DL Pikovsky, нивните ученици и следбеници покажаа дека, во суштина, концептот на жолчката хипертензија вклучува патогенезата на сите форми на комплицирани холециститис.

Тоа е причина за појава на деструктивни холециститис, холангитис, жолтица, панкреатитис, иако причина - оклузија на билијарниот систем на различни нивоа - може да биде поврзано со камења и други заболувања на жолчката, со мускулен апарат лузни.

Со развојот на теоријата на пристапи жолчката хипертензија и ставови за акутен холецистит се значајно променети. YM Dederer et al. воспостави директна врска помеѓу нивото на притисокот во жолчното кесе и степенот на деградација на неговиот ѕид: колку е поголема притисок, толку повеќе се изговара деградација.

Микроциркулацијата нарушување намалува soprotivlyamosti ткиво пенетрација на инфекција во подлабоките слоеви на ѕид и пошироко.
Важна улога во прогресијата на патолошки процеси на деструктивни холециститис игра интравезикална бактериска флора.

Повреда на жолчниот проток за време obturation или васкуларна исхемија доведува до брз развој не само на патогени, но исто така и опортунистички бактерии. Како резултат на тоа, притисокот во жолчното кесе се зголемува уште повеќе, се предуслови за пенетрација ekstrapuzyrno инфекција.

Бактериска контаминација жолчното кесе жолчката, според различни автори, се движи од 40 до 90%, со bakteriobiliya се зголемува во зависност од времето на obturation. Постои добра причина да се верува дека абактериски култури се должи на недостатоци во истражувачки техники во стандардни услови и во овие забелешки има анаеробни инфекции.

Одредена улога во патогенезата на акутен холецистит се васкуларни промени во ѕидот на жолчното ќесе. Со циркулаторниот нарушувања во мочниот меур поради цистична артериска тромбоза, или атеросклеротични промени зависи од темпото на развој на воспаление и тежината на болеста.

На последица на васкуларни нарушувања се некроза и перфорација на ѕидот. Кај постари пациенти со васкуларни нарушувања поврзани со промени поврзани со стареењето може да предизвика развој на деструктивни форми на холециститис, но дури и во овие случаи, цистична канал е obturated воспаленото ткиво и слуз.

Терминот "холециститис" во комбинација речиси сите воспалителни болести на каналите на жолчното кесе и жолчните, почнувајќи од основен постулат на примарната патологија на жолчното кесе и жолчните канали средно лезии.

Акутен холециститис треба да се смета како клинички ситуација каде што пациентот за прв пат во својот живот, или страдаат од хронична (Во апсолутно мнозинство calculous) холециститис произлегува карактеристичен напад.

Еве тоа е препорачливо да се донесе заедничка класификација потфат. Fedorov, служи како основа за сите современи класификации:

1. Акутен холециститис со основните резултати во:

а) целосна наплата;
б) примарни dropsy;
ц) секундарна воспалителни dropsy.

2. Хронична повторувачки поедноставен холецистит.

3. Комплицирани повторувачки холециститис поделена на:
а) гноен холециститис, исто така се нарекува, тоа е во ред, наречена акутна емпием мочниот меур;
б) улцеративен холециститис;
в) со гангрена холециститис;
г) акутна или хронична акумулација гноен во мочниот меур.

4. склероза со меур намалување, и задебелување калцификација меур ѕид.

5. Актиномикози меур.

6. туберкулоза меур.

на

Воспаление на жолчните канали

1. Под-акутен холангитис.

2. акутен холангитис.

3. Гноен холангитис.

Очигледно е дека модерната хирургија, имајќи ги пред оваа класификација, не само учи на основите, но, исто така, мора да се екстраполираат на ставовите на основачот на држава на уметноста и нашето искуство.

А брилијантен пример за анализа на историскиот аспект на проблемот е една статија од страна на професорот DL Pikovsky "идеи и мислења СП. Fedorov како основа за формирање и развој на теоријата жолчката хипертензија ", напишана во 1979 година (Зборник на трудови VGMI, Т. 32, бр. 2).

Врз основа на одредбите од заедничката класификација потфат. Fedorov, во нашата клиника има развиено "тактички план на третман на акутен холецистит", чија цел беше да се создаде единствен пристап во обезбедувањето на вонредна состојба и планирани хируршки заштита (Сл. 1).

33.1.jpg

Сл. 1. Формирање дијаграм третман на акутен холецистит

Во моментов шема акутен холецистит поделени во некомплицирано (едноставен) и комплициран. Во некомплицирано воспаление холециститис не оди подалеку од жолчното кесе не се однесува или преку ѕид или преку каналите. Оваа форма на болеста се јавува во форма на едноставни акутен холецистит.

Акутна едноставни (катаралната) холециститис се карактеризира со клиниката типичен билијарна колика, жолчното кесе не е зголемена, и сите други симптоми се умерени. Кога поведе во почетокот на правилно лекување на напади, обично лесно спуштена. Прашањето на хируршки третман е решен рутински по дијагнозата.

Сите други форми на акутен холецистит може да се комбинираат со терминот "комплицирани холециститис". Патогенетски оправдува со фактот дека главната причина за нивниот развој е одеднаш или постепено се случуваат жолчката хипертензија.

Акутен холециститис предизвикани од ненадејни опструкција на цистична канал, е основа на сите деструктивни форми и компликации. Само од тој момент постои реална опасност од инфекција и уништување на мочниот меур. Ние формулира оваа дијагноза како "акутна опструктивна холециститис".

Се предвиди текот на напад е тешко доволно, но редоследот на развојот на локалните промени доволно јасно дефинирани и се состои од следниве компоненти:

1) цистична опструкција на канал;
2) нагло зголемување на притисок во жолчниот меур;
3) жолчното кесе стаза во садови;
4) bakterioholiya;
5) уништување на ѕидот на мочниот меур;
6) инфилтрација;
7) локални и дифузни перитонитис.

Процесот може да се развие во три насоки:

1. Ослободете меур. Блокада на меур се случува во повеќето случаи поради блокада на џеб или Хартман цистична канал concrement. Спонтано или под влијание на конзервативната терапија камен може да се движи во насока на подалечниот крај на телото или на дното на мочниот меур или падне во заедничкиот жолчен канал. Меур е ослободен од содржината, жолчката хипертензија појава во исчезнување на меурот, пациентот станува полесно.

Во овој случај, третманот се одржува до целосно исчезнување на акутни настани, пациентот потоа се испитуваат за да се идентификуваат камења, жолчно кесе државни функции итн

2. хидропс на жолчното ќесе. Кога malovirulentnoy инфекција или неговото отсуство, додека одржување на способноста на ѕидот на мочниот меур и понатаму да се протега акутен напад исходот може да биде hydrocholecystis. Овој резултат напад се случува релативно ретко (помалку од 5% од случаите).

Субакутни ефекти патолошки придружени со исчезнувањето на воспаление во ѕидот на мочниот меур. Меур јасно видлива во горниот десен квадрант болка и perifocal реакција преставам.

За долго време (понекогаш неколку години) на жолчното кесе не може да му пречи bolnogo- но секогаш, порано или подоцна влошување се случува. Поради оваа опасност едем на мочниот меур е директен показател за елективна хирургија.

3. Деструктивни холециститис. Ако конзервативниот третман не е успешна, ослободувањето не се случи, и надвор од жолчното кесе се развива инфективен процес (што се манифестира со треска, зголемување на леукоцитоза, појавата на симптомите на перитонеална иритација), тоа значи дека на почетокот на деструктивно (апсцес, гангрена) холециститис со остри и опасни зголемување на притисок.

Процесот во овој случај станува неподнослив и диктира донесувањето на најитни мерки.

Ако во рок од 24-48 часа со континуирана конзервативната терапија постои ослободување меур (без знаци на воспаление преставам), потребно е да се утврди присуство на пациентот деструктивни холециститис.

Во нашата клиника за акутна опструктивна холециститис (Ooh) управувана 46,9% од пациентите, и резултат на сите деструктивни воспаление на мочниот меур во различни фази на развој. Треба да се напомене дека за елективна хирургија стивнаа по акутен холецистит опструктивна појави дури и на 7,2% од пациентите, истакна деструктивни воспаление, кое во предоперативниот период не се манифестира.

Дојдовме до цврст заклучок дека, со оглед на отсуството на опструктивна холециститис ефект конзервативен третман за наведениот период е разумна индикација за итна операција. Се разбира, ова не значи дека мора во сите случаи, тоа е надвор од овие датуми доаѓа перфорација.

Не помалку од 1/3 од пациентите со интензивен третман последниот напад се уште не е ослободено. Сепак, еден дефинитивно може да се каже дека во моментот немаме врз основа на кои за првиот ден на набљудување не можеше да предвиди исходот на нападот. Во исто време понатамошна опсервација (трета, четврта, итн часа) често води до крајот на трансакции, предупреди за БА Петров во 1965 година

Така, кај пациенти со клиничка слика на акутен холецистит опструктивна приближно секој втор потреби хируршки третман за 1-2 дена по приемот. Сепак, мора да се воздржат, кога е можно, од страна на операција во текот на ноќта, ако должност екипажот не може целосно да се осигура дека сите на потребната помош. Се разбира, ова предупредување не се однесува на случаи со очигледни знаци на перитонитис.

Често се причина за одложување на операцијата се поврзани со болеста и возраста. Со сигурност можеме да кажеме дека тоа е постара возраст, како и придружни болести во акутен холецистит опструктивна треба да го извести хирург со претходната операција, како брзо влошување на состојбата на пациентот во блиска иднина може да доведе до дека операцијата ќе биде одложен или дури и невозможно.

Тежината на состојбата на пациентот се определува интензитетот на конзервативната терапија, што е, исто така, предоперативната подготовка.
Висока група се пациенти со акутен холецистит, билијарна хипертензија комплицирано. процесот на дистрибуција во овој случај е на холична потези.

Во повеќето случаи, овие пациенти за време на операцијата шоу напредни жолчниот канал, цистична канал, и смален жолчното кесе. Тоа е тешко да се одлучи дали продолжувањето на цистична канал и жолчната кеса лузни последица на заеднички жолчен канал опструкција или нејзината причина.

Уште поважно, сепак, фактот дека како значајна промена за која постои згора на тоа тешка патологија на црниот дроб, се развива во време. Со други зборови, таквите промени се можни само во долгорочни болен, често со неколку од жолтица во историјата. Состави растечки инфекција со блокада на жолчката прави критична ситуација.

Гноен холангитис и повеќе мали апсцеси во црниот дроб во случај на задоцнување, со работата не се невообичаени. Вториот компликација е речиси невозможно да се излечи.

Една од причините е оклудирана канал стеноза папиларен, лузна или лузна избувлива природа. Во оваа форма на хипертензија, акутна билијарна феномен често не е ослободено од страна на конзервативните мерки. Сепак, повтори напади на жолтица укажува на тоа дека најверојатно има комбинација на стеноза на големи дуоденални папила (БДС) со оклузија на канал анализа заеднички жолчен.

Оваа комбинација на крајно неповолни, па присуството на стеноза треба да се смета како индикација за операција. Во нашите забелешки БДС стеноза кај акутен холецистит беше идентификуван во 11,3%. За споредба, во групата повторно оперираните пациенти со стеноза на БДС е обележана со речиси 40%, како одраз на тешкотии во дијагнозата на процесот цикатриелен во областа за време на првичната.

Дел од "поглед" на стеноза, многу реоперација поради оваа причина овозможи да се инсистира на потребата да работат на овие пациенти во специјализирани хируршките одделенија.

Повеќето причина билијарна хипертензија е холедохолитијаза. Камења обично се секундарни потекло, т.е. choledoch мигрираат низ цистична канал. Примарен карпи заеднички жолчен канал се исклучително ретки и се различни од потеклото на недостаток на камења цистична фацетирани, мекост. Нивната појава е обично поврзан со повредата на премин на жолчката во терминалниот дел од канал.

Со оглед на овие два фактори, холедохолитијаза стеноза и понекогаш е тешко да се одлучи што е на прво место. доволно голем камен може obturated светларник во исто време на цврстината на папили може да предизвика доцнење во устата канал на камен со жолтица - водечки симптом на оваа патологија.

При акутно појавиле блокада на заеднички жолчен канал судбината на пациентот зависи од природата на инфекцијата и брзината на помош. Во просек холедохолитијаза се јавува кај 19% од пациентите, и жолтица пред операцијата е откриен во 28% од случаите.

Треба да се напомене дека голем број на пациенти со деструктивни холециститис жолтица не се предизвикани прекрши zhelcheottoka но се изговара воспалителни и дегенеративни процеси во црниот дроб паренхим, интоксикација и интрахепатична холестаза.

Ако холедохолитијаза и стеноза БДС напад на жолчниот канал хипертензија често не успева да се пробие на интензивна терапија, холангитис се карактеризира со поголема сериозност и потребата да се донесе одлука за итна хируршка интервенција. Кога холангитис со низок премин на жолчните канали активира со инфекција, воспаление појавува чудна монтажни, што го прави потешко да се исцеди.

Постапка протега кон црниот дроб, хепатална можно пробив бариера за бактерии кои влегуваат во крвотокот или изглед holangiovenoznogo рефлукс. Започна процесот доведува до формирање интрахепатичен апсцес.

Холангитис како независна форма на болеста е ретка, тоа е често во комбинација со холедохолитијаза и стеноза БДС. На кратко холангитис недостаток на ефектот на конзервативната терапија е индикација за итна операција за обновување на оштетените жолчката премин.

Холециститис комплицирано посебна група се пациенти со акутна cholecystopancreatitis. По дефиниција, Гај П. Mull, акутна cholecystopancreatitis нарекува болест во која постои комбинација на акутен холецистит со различни форми и фази на панкреасните лезии, без оглед на редоследот на појавување на одредена патологија.

Фактот дека поголемиот дел од т.н. билијарен панкреатит започнува со холециститис, сведочи за законитоста на овој термин. A генерализирана терминот "акутна holetsistopankreatit" треба да вклучува комбинација на било која форма на акутен панкреатит со која било форма и жолчната кеса чекор воспаление.

Etiopatogenetichesky најзначајните фактори на ризик за акутна holetsistopakreatita се мали камења со дијаметар помал од 5 mm, миграција преку напредни цистична канал во choledoch и дуоденумот, и фиксни во анализа БДС. Во моментов тоа е прифатено дека развојот на панкреатитис случи phasically во три фази.

На првиот чекор - ензимски-шок, се карактеризира со зголемување на ензимската активност на панкреасот и колапс. Второ - gepatotsitolitichesky или деструктивни, се карактеризира со некроза на панкреасот лезии и знаци на клетките на црниот дроб, или иктерична anicteric почетокот хепатална инсуфициенција. Третата фаза - откажување на повеќе органи на позадина на гнојни процеси во панкреасот со исклучително лоша прогноза (Savelyev B.C.).

Можни комбинации на клинички и морфолошки промени во жолчното кесе и панкреасот конвенционално ограничени на:

• во жолчното кесе:
- едноставно акутен холецистит:
- акутна опструктивна холециститис;

• во панкреасот:
- акутна едематозни панкреатит;
- акутна деструктивни панкреатит.

Формирање на разни форми на акутна холециститис, панкреатитис се случува на крос-поврзување на промените во билијарниот тракт и панкреасот. Горенаведените условни форми се одреди изборот на третманот, најважниот принцип што треба да бидат признаени од страна на фактот дека екстра широк и радикална интервенција билијарен панкреатит во условите е полн со развој на опасни гноен и повеќе компликации орган.

Врз основа на ова, потребно е да се придржуваат до најконзервативните хируршки пристап и само во неизбежни ситуации да се прибегне кон хируршка интервенција, во насока на отстранување на жолчката хипертензија и го ограничи деструктивни воспаление на панкреасот.

Радикална операција е поповолно врши по субакутна.

Дијагноза на акутен холецистит Таа се состои од голем број на атрибути кои може да се опише како основно и средно.

Главната ги вклучуваат:

1) карактеристика напад на болка со типичен зрачење;
2) на знаци на воспаление;
3) знаци на хипертензија и нарушувања на жолчката премин.

Помошното - развивање симптоми на инфекција и зголемување на интоксикација:

1) треска;
2) леукоцитоза;
3) сува или густо обложени јазик;
4) повраќање жолчката;
5) тахикардија.

Клиничките симптоми на акутен холецистит опструктивна биле добро проучен. Најчестите од овие вклучуваат силна болка и тензија на мускулите во горниот десен квадрант, опипливо жолчното кесе симптоми Ortner и Марфи.

Присуството на овие симптоми со сигурност укажува опструктивна холециститис, и 25% од случаите се откриени во чекор апсцес или гангрена на жолчното ќесе. Сепак бришење и атипични симптоми, сличноста на клиничките манифестации со други нарушувања hepatopancreatoduodenal зона и други болести доведе до дијагностички грешки.

Една од најчестите и сигурни методи за дијагностицирање на болести на жолчното ќесе е ултрасонографија (САД).

Предноста на методот во својата noninvasiveness, едноставноста и отсуство на контраиндикации. Употребата на ултразвук во клиничка дијагноза ги стави на едно ново ниво, Тоа е дозволено да се утврди не само факт на присуството на жолчно камења, но, исто така, да се оцени природата на патолошки промени во жолчното ќесе и pancreatobiliary зона.

Голем број на домашни и странски автори оцени точноста на ултразвук во дијагноза на акутен холецистит во 95,4-99,6%. Најтипични ултразвучно вклучени во акутен холецистит вклучуваат: зголемување на големината на жолчното ќесе (повеќе од 10 см во должина и 4 cm во ширина), ѕид задебелување (повеќе од 3 mm), удвојување и замагленост на контури на нејзините ѕидови, присуството во лумен hyperechoic кашеста маса и фиксна concrements во вратот, знаци на акутни промени perevezikalnyh (во црниот дроб и околното ткиво).

Сигурен деградација симптом сметаат удвојување кола vesical ѕид, неговиот задебелување - фреквенција гангрена холециститис на тој начин да достигне 38%. Лош прогностички знак за време на динамичен ултрасонографија се прогресијата на симптомите и појавата на замагленост на контурите на ѕидот на жолчното кесе.

Така, во текот на операцијата се откриени едем и инфилтрација на ѕидот на жолчното ќесе, а во гангрена holetsistite- одред слузница. Се верува дека дебелината на ѕидот од 6 mm ја има формата на деструктивни холециститис. Во 39,9% во 00H во вратот на жолчното ќесе се фиксни concrement, и 10,6% во шуплината на меурот откриени hyperechoic кашеста маса - знак емпием.

Така, на способноста да се дијагностицира деструктивни холециститис доста широк. Нивната употреба овозможува успешно да го реши тактички и технички прашања итна билијарна хирургија.

На големо значење за утврдување на дијагнозата треба да се даде на клиничката слика на болеста, која е точната интерпретација, со користење на дополнителни методи на истрага, прави можно точно да се дијагностицира и да започне на почетокот на третманот.

Во 1992 година, надвор од нашата клиника докторска дисертација AV Bykov "Современите пристапи до дијагноза и хируршки третман на жолчни камења болест." Во ова дело се анализирани 25 години искуство во клиниката и се дизајнирани техника и алгоритам за комбиниран третман на комплицирани calculouse холециститис, вклучуваат контакт распуштање на жолчни камења.

Во студијата на клинички материјал одбележа две години од 1965-1981 и 1982-1991, во делот служи како критериум на времето потребно за спроведување на атракција тактики во комплицирана холециститис. Важна карактеристика на дијагнозата, која беше изведена за време на првиот период врз основа на клиничките и радиолошките избор на податоците беше две групи на пациенти: акутна едноставен и акутна опструктивна холециститис.

Изолација на група на пациенти со опструктивна холециститис имаа фундаментално значење, бидејќи оваа форма на холециститис е хируршка вонредна состојба. Овој дијагностички доктрина дефинирани тактики функција итна операција се врши само кај пациенти со акутна жолчното кесе obturation ако конзервативни мерки не беа постигнати deblokady рамките на 24-72 часа по почетокот на симптомите.

Треба да се нагласи дека присуството на индикациите за итна операција, хирургот се фокусира на перформансите на истовремени радикална интервенција, вклучувајќи корекција на дуктална патологија. Cholecystostomy беше принуден и прилично ретка работа. Смртноста во акутен холецистит комплициран во овие години варира од 3,5 до 5%.

Најчести операција беше холецистектомија со дренажа на цистична канал. Од 3000 операции на билијарниот тракт, спроведено во текот на овој период, околу 35% се извршени во итни случаи или итност.

Околу една третина од пациентите со холецистектомија комбинација со choledochotomy, надворешна и внатрешна дренажа на заедничкиот жолчен канал.

Генерализација на резултатите од анализата е дозволено да се разликуваат следните карактеристични одлики на првиот период: методолошка основа на хируршки третман се напречниот пресек радикална интервенција.

Две третини од тестот за акутен холецистит и oslozhneniy- дел од пациентите со среден и старост меѓу управувана достигна 40-42% - фатални исходи обично се забележани кај пациенти со акутна смртност во holetsistitom- структура доминираат смртни случаи кај пациенти со среден и стари возраст. Причини за смрт биле поради занемарување на болести на билијарниот тракт и сериозноста на придружни болести.

И покрај прашањата за постојан развој, подобрување на дијагностички техники и хируршки процедури, беше забележано значително намалување на постоперативната смртност. Така, таа е формирана на објективни услови за пребарување на нови дијагностички и тактички пристапи за подобрување на резултатите третман.

Суштинската точка треба да се признае распределбата во времето на т.н. "латентна форма" деструктивна холециститис. Суштината на овој термин е дека пациентите примени во болница со напад на акутен холецистит, веднаш почнаа да добиваат интензивна анти-воспалителни терапија, аналгетици, детоксикација, што резултира во клинички имагинарен напад субвенционирањето и одбивање на итна операција.

Во исто време, брзо напредува ултразвучна дијагностика е дозволено да се потврди континуираната obturation и продолжи да се развива на деструктивни процеси во ѕидот на мочниот меур.

Како љубител на велејќи нашиот учител DL Pikovsky: "Поентата не е дека соло напад смирува и тој беше подобро, но фактот дека тој го спаси obturation", додека инсистира на итна хируршка интервенција. Ова е особено важно кај пациенти со зголемен ризик. Во оваа група на пациенти почна да се применува на атракција третман на комплицирани холециститис.

тактики, како челик стави во пракса во раните 80-ти, што беше на почетокот на вториот период. Во лапароскопската cholecystostomy (лево) се користи како превентивна декомпресија хирургија.

Индикации него смета неуспехот на елиминација на конзервирани активности блокада на жолчното ќесе за 6-12 часа.

Гаранцијата навремено превентивно LHS или холецистектомија за акутен холецистит е точната дефиниција на сериозноста на воспаление на жолчното кесе и прогноза на сигурност во однос на својот тек.

Клинички дијагностички методи не може да се реши овој проблем, особено кај пациенти со атипични симптоми или да се избришат, тоа е типично за постари пациенти со сериозни кардиоваскуларни болести. Во овие околности, САД во голема мера го решава дијагностички проблем.

Според нашите податоци, ефикасноста на ултразвучни дијагноза на акутен холецистит опструктивна е 98-99%. Така, за да одговори на прашањето за потребата за хируршка интервенција има доволно информации за она што се чува или е дозволено obturation.

Појавата на голема група на пациенти со лапароскопска cholecystostomy резултираше со тактиката подобрување на овие пациенти, рафинирање на времето на конечниот радикална хирургија. Студијата на ова прашање покажа дека во услови на приемот на декомпресија по 14-16 дена знаци на воспаление гноен веќе не е определено, иако остаток на влијанието на воспалението трае до 6 недели.

Во врска со коморбидитет, што е претставен генерално кардиоваскуларни заболувања, како и нивни комбинации со болест на белите дробови, бубрезите, ендокриниот систем. Услови за завршните операции поврзани со времетраењето на предоперативна подготовка и се зависни од доволно голем број на фактори.

Како што може да се забележи од главните брзина deblokady меур, степенот на надомест на коморбидитет, присуството или отсуството на било какви компликации од LHS, психолошка подготвеност на пациентот да се ре-интервенција. На крајот тој призна дека изборот на последниот период на работа треба да се врши строго индивидуално.

Техника завршните операции има некои особености. Така, тоа е целисходно да изберете пристап во зависност од состојбата на стомачните ѕид во cholecystostomy ткиво, каде што често има воспалителни реакции. При вршење на операции треба да се земе во предвид постоењето на "спојување" на поголема оментум, ограничување интраперитонеална дел од фистула.

Се должи на фактот дека ткивото "спојка", бидејќи на нивната означени инфилтрација на воспалителни промени, заедно со мобилизација на дното на атхезии на жолчното ќесе, ресекција на fistulous, заедно со спојување во рамките на истата жлезда ткиво. Потоа, дупка во абдоминалниот ѕид од абдоминалната празнина шијат и само тогаш почна холецистектомија.

А карактеристика на поголемиот дел од холецистектомија спроведени во нашата клиника за долго време беше дренажа на цистична канал (ДПП) на Halsted Pikovsky, значењето на кое е постоперативна декомпресија на билијарниот тракт и можноста за контрола холангиографија во постоперативниот период.

Ова мозоци не ја изгуби својата важност за овој ден, и иако индикации за организирањето сега е стеснет, сметаме дека е соодветно да се користи во холецистектомија, ако постои функционална дуктална хипертензија предизвикана од спазам или едем на папилите поради панкреатитис.

Ако веќе постојат во рамките на 2-3 недели cholecystostomy логично одбивање на интраоперативна холангиографија, без ризик од дијагностички грешки. Ова станува возможно со добивање веродостојни информации за состојбата на жолчните канали пред операцијата. Со искуство, стана јасно дека повеќето информативни fistulogrammy се преземат кога се деблокира полн мочен меур.

Комплетноста и точноста на предоперативна дијагноза е сериозна предност на завршни операции, особено кај оние пациенти со дуктален манифестира клинички патологија.

Познато е дека главната предност на операции што се изведуваат во т.н. "ладно спектар", се разгледа на фактот дека тие се произведени под услови кога воспалителни промени во gepatodudenalnoy зона преставам. Се верува дека ова се случува во околу 2-3 недели по ликвидацијата на акутен напад.

Овие термини се релативни. Тоа се покажа дека во контекст на клиничките благосостојба може да биде присутна тешка воспалителни и деструктивни промени во билијарниот тракт, во непосредна близина на органи и ткива. Peripuzyrnye апсцеси, густа инфилтрација, возбудлив gepatodudenalnuyu куп, дванаесетпалечното црево, дебелото црево, комплицира работата, драматично го комплицираат holedoho- имплементација или duodenotomii.

Анализа на причините за оваа појава, многу автори се истакне дека, како што се користи во конзервативниот третман на акутен холецистит моќен антибиотици создале услови за појава на атипично појавни форми на болеста, се карактеризира со формирање на гној ekstrapuzyrnyh асимптоматски компликации.

Констатирано е дека во случаи кога за време на операцијата во "ладни" период покажа сериозни деструктивни промени во хируршка област, жолчното кесе е обично заклучена, т.е. Не е дозволено опструкција за време на операцијата.

При вршење на завршувањето на работа по cholecystostomy напон карактеристика беше недостатокот на мочниот меур. Хистолошки преглед на отстранување на жолчното кесе, покажа дека за време на операцијата во повеќе од половина од случаите во ѕидот на мочниот меур остана воспалителни и деструктивни промени, сепак, знаци на тешки ekstrapuzyrnyh компликации кои го попречуваат напредокот на операцијата не беше пронајден.

Добиените податоци се овозможи да се заклучи дека stihanie гноен воспалителен процес во жолчното ќесе и затоа оптимални услови за работа во "ладно" се прикажани само кога блокадата исчезнува жолчното кесе. Затоа, главен критериум за субакутна напад мора не само клинички манифестации, но и други значајни знаци на резолуција obturation.

Метод на избор за откривање на овој тест беше динамичен ултразвук на билијарниот тракт. Исто така треба да се има на ум дека во моментов најсигурен начин за отстранување на блокадата на мочниот меур - хируршка декомпресија.

Во однос на изведена пристап во лекувањето на акутен холецистит комплицирано стана јасно дека на завршни операции може да се врши во повеќето пациенти, сепак, бројот на пациенти кои беа отпуштени без операција е зголемен.

Главната причина за мешање не-празнина е висок оперативен ризик.

И покрај фактот дека повеќето сериозно болни пациенти не се управувани, смртноста по завршните операции не беше многу пониски од оние по радикални итни операции, што укажува на потребата од намалување на индикации за операција на билијарниот тракт кај овие пациенти. Така, постојат објективни услови за понатамошно зголемување на процентот neoperiruyuschihsya по пациентите LHS.

Сепак, повеќето не-управувана пациенти (околу 80%) во текот на следната година повторно хоспитализиран со напад на акутна опструктивна холециститис, што го прави еден критичен клиничката состојба.

Ова доведе до потребата да се најдат алтернативни методи на не-хируршки третман на холелитијаза, имено литотрипсија и контакт растворање на жолчни камења. Според литературата, еден од главните контраиндикации за употреба на овие техники кај пациенти со жолчни камења болест е воспалително, па дури и повеќе деструктивни, процесот на билијарниот тракт.

Можноста за нивна примена по намалување на акутни ефекти не се добро разбрани, но тоа може да се претпостави дека ефикасноста на литотрипсија кај пациенти со изолирани Ooh дури и по LHS веројатно нема да биде висока, бидејќи воспалителни промени во жолчното кесе се истрае на неодредено време.

Билијарна фистула во врска со воспалителни лезии тоа предизвикува тешки повреди на контрактилен функција. Во овие неповолни услови, по уништувањето на камен фрагменти се задржуваат во внатрешноста на мочниот меур на неодредено време, и со оглед на неможноста за целосна терапија со стабилизирање на жолчката, тогаш ефектот на третманот е тешко да се брои.

Постои можност на забрзана истекување или механичко вадење на камен преку холециститис, но тоа може да има многу ограничена група на пациенти поради постапките на трудоинтензивни поврзан со зголемување на изложеноста на зрачење за пациентот и кадар, и се потребни посебни, често оригинални алатки и инструменти.

Исто така, треба да се напомене дека не хируршко отстранување на повеќе камења од жолчниот меур кога razbuzhirovanii фистула, често се комплицира циркулацијата на крвта или истекување на жолчката. Не случајно успехот на овие методи е придружуван од едно ниво на вештина проект Prudkova.

Во нашата клиника, по иницијатива на професорот PM Постолова студии биле преземени од страна на распаѓањето на контакт на камен и пациенти protokahu изложени на зголемен ризик кои биле подложени на хируршки лапароскопска cholecystostomy за акутна опструктивна холециститис.

За таа цел, ние ги користиме на прв дом litholytic дрога "Oktaglin", која е хемиски состав monooktanoinom на. Во нашата клиника студии вработените покажаа дека oktaglin тест клупата има висока litholytic активност против холестерол камења.

Ние студирал својата акутна и хронична токсичност, тератогеност, алергиски својства, па тогаш беше направен јасен заклучок за безбедноста на лекот и нејзината потенцијална употреба во клиника, со што се потврдува решението Фармаколошки комисија на Министерството за здравство на СССР.

Како други лекови кои се користат litholytic раствори на натриум цитрат и динатриумова сол на етилендиаминтетраоцетна киселина, како Познато е дека употребата на овие супстанции подобрува ефикасноста на контакт со нечистотија распуштање на калциумови камења. За жал, оптимистичка проценка на примена контакт растворувачи кај пациенти со акутен холецистит не е можно.

Соодветна litholysis постигне во еден набљудување, иако Х-зраци и ултразвук знаци на уништување на камења присутни во повеќето пациенти. Очигледно е дека оваа техника може да има некои изгледи во блиска иднина, појавата на нови лекови со апсолутна litholytic активност, но ова прашање е надвор од надлежноста на хирурзите.

Така, во почетокот на 90-тите години формирана доволно јасен тренд дијагноза и третман на акутен холецистит, кој предвидува намалување на смртноста до 2,5%. Повеќето хирурзи беа едногласни во разбирањето на потребата од итно радикална операција за уништување на жолчното ќесе.

Во случај на комбинација на акутна опструктивна холециститис холедохолитијаза или стеноза БДС врши потребните интервенции, враќање на соодветен премин на жолчката и жолчните gilertenziyu ликвидација.

Тие вклучуваат надворешен или внатрешен одвод на билијарниот тракт. Надвор одводнување во повеќето случаи се врши по choledochotomy Т-форма дренажа Кера од мек еластичен латекс, што одговара на големината на дијаметарот на заеднички жолчен канал и тоа не е трауматичен за отстранување.

Недостатоци и компликации на надворешните дренажа генерално поврзан само со технички грешки и содржи практично нема методолошки недостатоци. Технички, тоа е најлесниот начин да се заврши choledochotomy.

Меѓу приговори за надворешни дренажа од најважните е прашање на zhelchepotere. Сепак, овој недостаток не е толку голема.

Прво, кога одвод однадвор е наменет само дел од жолчката (максимум 20%), ако картичка терминал passability choledoch на задоволително ниво и нема повеќе од 10-12 дена. Оваа загуба на жолчката бара малку или без надоместок.

Второ, со изобилство, повеќе литри, жолчката загуба во текот на денот треба да се претпостави тежината на одлив, и ако нивото на притисокот на zhelchepoterya во choledoch 180-200 mm вода. Уметност. Тоа продолжи, тоа е потребно да се дијагностички и терапевтски манипулација до понатамошно хирургија.

Во овој случај, во функција на одводнување "сигнализација опасност". Како и да е, ние никогаш не се жали дека имало надворешен одвод на заеднички жолчен канал, и во неколку наврати има доживеано длабоко разочарување поради неговото отсуство.

Во секој случај, ние мора да се има на ум дека отфрлањето на надворешните дренажа со нерешени поради жолтица е полн со фатални последици, или, во најдобар случај, билијарна фистула. Треба да се напомене дека надворешните дренажа далеку не може секогаш да биде доволно, дури и ако сите на каналот калкули заеднички жолчен отстранети. Одлучувачки фактор е призната радикална хирургија соодветен премин на жолчката во дуоденумот.

Билијарниот тракт внатрешна одводнување во итни ситуации обично се зема за извршување на две верзии - holedohoduodenoanastomozom (HDA) и papillosfinkteroplastikoy (СРП). Во текот на широка употреба на HDA (I960-1970 gg.), Оваа операција го третираат проблемот решен со користење позната за секој хирург вештини спојување на две шупливи органи.

Нејзините results- исчезнувањето на жолтица и boley- манифестира во рок од неколку дена по операцијата. Од особено значење, овој метод biliodigestive анастомоза стекнува кога тоа е невозможно да се детали патологијата на терминалот дел од заедничкиот жолчен канал. Дали има обновена или тврдоглави камен, стеноза БДС, pankreatit- во сите случаи жолтица реши целосно и пациентот со успешен исход на постоперативниот период се опоравува брзо.

Сепак, долгорочни резултати на голем број на набљудувања покажале значително (повеќе од 60%), процентот на негативни ефекти: спазматичен поделба жолчката остаток патологија терминал дел од заеднички жолчен канал, рефлукс холангитис, цикатриелен стеноза анастомоза. Duodenobiliarnogo присуство на рефлукс е сериозна контраиндикација за наметнување на HDA.

Покрај тоа, условите за формирање на HDA на инфилтрацијата choledoch ѕидови и дуоденумот полн со неуспех развој и формирање на жолчката и дуоденални фистули.

Од оваа перспектива, transduodenalnym papillosphincterotomy (пластика), која техника во моментов се работи доволно, тоа е најпосакувана на функционално (Конзервирани релативна автономија билијарниот тракт) и во однос на долгорочни резултати предвидување.
Предности СРП: директен излез предизвика опструкција на билијарниот тракт (продори камен стеноза OBD) - Нема остаток патологија непосредно пред пречка, способноста да врши ревизија на устата на панкреасните канали (ако каменот се наоѓа директно во папила, можно е доза papillotomy задржување на сфинктер на Oddi, а со тоа, нормално премин на жолчката во дуоденум).

Во модерната хирургија, ендоскопска ретроградна сфинктеректомија (EPST) е активно дислоцира transduodenalnym интервенција во БДС.

Негативни аспекти поврзани со ризикот од панкреасот некроза, постепено се изедначил за подобрување на квалитетот на опрема, подобрување на технологијата и доаѓањето на ендоскопски техники protivopankreaticheskih подготовките на хормонот за раст (Sandostatin), што дава надеж дека EPST во блиска иднина ќе биде релативно безбедно хирургија.

Студијата на квалитетот на животот по HDA и капа, се разбира, се покажува предностите на најновата верзија на внатрешна одводнување на билијарниот тракт.

Сето ова не ни дозволува да се препорача HDA на функционирањето на внатрешниот дренажа на билијарниот тракт во услови на итна операција комплицира со холециститис, сепак, како и во секоја друга ситуација во патологијата на терминалот дел од заедничкиот жолчен канал.

Во последната деценија, во некоја смисла, на "револуционерни" во врска со уметноста на хируршки интервенции за жолчни камења болест воопшто, и во акутен холецистит, а особено. Станува збор за брзиот развој на ендоскопска хирургија.

Преку работата на АС Balalykin, AE Борисов, Ји Galinger, АА Gulyaev, SI. Yemelyanov, MI Prudkova, В.П. Sazhin, АД Timoshina, AV Fedorov и изутрина Shulutko, со активна поддршка од лидерите на модерни руски академици хирургија B.C. Savelyev, В.Д. Fedorov В.К. Gostischeva, AS Yermolov нови технологии активно се користат во итна операција за жолчни камења болест.

Во дискусијата на тактиката хируршки во акутна опструктивна холециститис, нов важен аспект: тоа е во врска со користењето на оваа категорија на пациенти лапароскопски (LCE), minilaparotomy (МХЕ) или отворена холецистектомија. Лапароскопска и minilaparotomnogo операции што се изведуваат со помош на збир на мини-помошник МИ Prudkova, речиси целосно заменет отворена операција за третман на хроничен холециститис.

Примена на истите минимално инвазивна хирургија на деструктивни холециститис, хирурзи се соочуваат со голем број на технички тешкотии. Меѓутоа, предностите на минимално инвазивни радикална хирургија надминуваат недостатоците, и со искуство лапароскопската холецистектомија произведува поголемиот дел од пациентите со акутен холецистит.

Од 1992 до 2002 година се извршени околу 5.500 лапароскопски и 560 мини-операции достапни во холелитијаза. Повеќе од 40% од пациентите оперирани за акутен холецистит деструктивни опструктивна.

Со акумулација на искуство во лапароскопската хирургија индикации за итно минимално инвазивни интервенции се прошири и тие сега се смета исто како и на трансакции преку лапаротомија. При утврдување на индикации за LCE во акутен холецистит треба да бидат водени од страна на неколку фактори.

Тие вклучуваат: времетраењето на болеста, присуството на компликации (перитонитис, апсцеси, холедохолитијаза, панкреатитис, жолтица), сериозноста на коморбидитети, техничка база институции, искуството на хирургот.

Резултати подобар третман во клиники, каде што повеќе од 1000 има ЛАА. Контраиндикација за LCE во акутен холецистит поглед изрази цереброваскуларни или коронарната циркулација. Хронична напоредни заболувања на кардиоваскуларниот и пулмонална системи со висок степен на техничка опрема и анестезија може да се припише на релативната контраиндикации. На оние кои, исто така, може да вклучи перитонитис, синдром Mirizzi, некои од коагулопатија.

Во подоцнежните фази од бременоста лапароскопската хирургија со зголемување на интра-абдоминална притисок треба да се претпочита холецистектомија од мини-пристап.

Во присуство на дифузни перитонитис лапароскопска ревизија на абдоминалната празнина, тоа дебридман и одвод, тоа е сосема соодветни и прифатливи.

Суштинската точка на задоволство LCE сметаат како можно obturation. Во првите 2-3 дена од почетокот на симптомите инфилтративен промени во peripuzyrnoy област, а "лабава" и да не предизвикува технички проблеми.

Тие се јавуваат, според нашите сознанија, на 5-6-от ден, но тоа не секогаш се случува, а не се фокусира толку многу за лична историја, па дури и во болница, но на високо квалификувани ултразвук, што овозможува да се одредување на дебелината на ѕидот на жолчното кесе, знаци на инфилтрација. Искуството покажа дека endosurgical тешкотии во овие услови, не многу повисока од комплексноста на традиционалните отворена холецистектомија.

Последната можност да се усогласат со LCE инсталиран во текот лапароскопија - се проценува инфилтрираат густина, достапноста на ткиво дисекција. Ние дојде до заклучок дека, ако за еден час за извршување на основните техники на холецистектомија (проверка елементи gepatoduodenalnoi лигаменти, преминувањето на цистична канал, цистична артерија лигатура) не е можно, со цел да се избегне зголемување на време на операцијата и случајно оштетување на инволвираните органи треба да продолжи да лапаротомија.

Ова се оправдува со фактот дека придобивките од минимално инвазивна изгуби во таква ситуација. Ако во 1993-1996. фреквенција конверзија беше во итни операции 8-10%, не е поголема од 1-1,5% во последните 3 години. Одење на лапаротомија не значи пораз на хирургот и не се однесува на интра-оперативни компликации, ако тие се уште не дојде, но тоа е рационална акција во насока на нивна превенција.
Анализа на причините за конверзија откри дека на транзиција се случува да лапаротомија под изразено густ инфилтрат откако повтори напади холециститис, жолчно ѕидот на мочниот меур задебелување на повеќе од 6 см.

Дефинирани од страна на техничките карактеристики на манипулација во однос на лепило и инфилтративни промени.

За изолација на жолчното кесе и елементи gepatoduodenalnoi лигаменти треба да бидат водени од страна на неколку правила:

1. главните референца е на работ на црниот дроб.
2. Напнати жолчното кесе секогаш треба да биде пробиен и се евакуираат содржината. При ослободување на мочниот меур ѕид дел понатаму избор на мора да се направи строго според серозни капакот.
3. Крварење од околното ткиво треба веднаш да се запре, бидејќи во иднина пребарување за неговиот извор е тешко.
4. Electrocoagulation ткиво дозволено само на растојание од шупливи органи.
5. Кога ќе изберете цистична канал се убедени дека таа доаѓа од жолчното кесе и се влева во choledoch.
6. Акутна дисекција и коагулација на лигаментите на вратот и gepatoduodenalnoi неприфатливо. Треба да се користи за оваа намена, вшмукување цевка.
7. Во пресекот на клипинг и цистична артерија треба да бидат свесни за постоењето на други гранки.
8. По поделбата на жолчното кесе, бара внимателна инспекција својот кревет со цел идентификување на дополнителни хемостаза и жолчниот канал и хепатална квадратни лобус продолжен Lusnca потези. Тие треба да klipirovat за да се спречи истекување на жолчката во постоперативниот период.
9. Во случај на значителни тешкотии хирург мора да се запамети дека ефикасноста на ендоскопска хирургија не е цел сама по себе, и со текот на времето да се оди на лапаротомија.

Слични правила целосно се однесуваат на работењето на мини-пристап. Евалуација на агресивноста на операција покажа дека неуспешните манипулација endosurgical спроведено на повеќе од 2 часа, целосно го негира предностите на лапароскопски и мини-холецистектомија располагање.

Извршување на оперативен холангиографија време LCE претставува определени технички проблеми. Во исто време, високо квалификувани ултразвук овозможува доволно сигурност да се открие присуство или отсуство на патологија и hepaticocholedochus ампула брадавица.

Споредување на резултатите од ултразвук и интраоперативна холангиографија (IOHG), дојдовме до заклучок дека веројатноста на грешка во последниот достигнува 5-7%.

Ова му дава основа да одбие да ги изврши IOHG под одредени услови:

1. дијаметар на каналот не надминува, според американските 6 mm.
2. отсуство на историја на напади на холециститис со жолтица.
3. Голем конкременти во жолчното ќесе.
4. Пресечен на жолчниот меур.

Главно сметаме дека првиот услов. Отсуството на жолчката хипертензија речиси сигурно исклучува BNS како стеноза и холедохолитијаза. Ако choledoch дијаметар од 7 mm или повеќе, директно спротивставени на билијарниот тракт целосно прикажана, без разлика дали или IOHG ретроградна холангиографија (RPHG) пред операцијата.

RPHG уште подобро, бидејќи е можно откривање патологија Веднаш превентивни papillotomy со lithoextraction.
Во последната фаза на лапароскопски или мини-достапни холецистектомија врши на деструктивни холециститис, тоа е потребно да се направи ревизија на абдоминалната празнина и неговото формирање.

Во оваа смисла, можноста за видео е дефинитивно повисока од погледот од мини-пристап. Како и во отворена операција, мора да бидат целосно отстранети од излив на абдоминалната празнина и имплементирани subhepatic дренажа простор и, ако е потребно, и други области на стомакот. Сите овие манипулации се технички изводливи со доволно искуство на хируршкиот тим.

Постоперативниот период, откако минимално инвазивни и отворена хирургија има многу импресивен разлики, кои се резултат на значителни разлики во морбидитет од овие интервенции. Подложени на лапароскопски или мини-холецистектомија пациенти достапни по опоравување од анестезијата чувствуваат мала болка, не се бара употреба на опојни дроги. Гадење е ретка и исчезнува брзо. Дишењето не е тешко.

Пациентите кои се активни во кревет со првите неколку часа. Тие можат да се седне и да се нагоре 2-3 часа по закрепнување од анестезија.

Употреба на антибиотици кај пациенти со деструктивна форма на холециститис е сосема оправдано, и антибиотска терапија треба да се започне веднаш пред операцијата.

Ако исцедок од дренажа цевка во subhepatic простор постои, тоа е следното утро отстранети. Одводнување е невозможно да се извлече, кога се достапни празнење серозни-хеморагична повеќе 30-50 ml, особено ако тоа е откриен, дури и мало вмешување на жолчката. Таквите пациенти имаат потреба од внимателна опсервација и лабораториски ултразвучни инспекција.

Кога постоперативниот период непречено проток на пациентот може да биде разрешен по 3 дена. Отсуството на брзо позитивна динамика во состојба на пациентот после операцијата веднаш алармантна.

Болка, треска, frenikus-симптом, тахикардија, повраќање, ограничување на мобилноста на дијафрагмата не е типично за минимално инвазивни интервенции и доказ за неправилности во стомакот. Ние веруваме дека во оваа клиничка состојба треба, без одлагање, да врши relaparoskopiyu.

Во повеќето случаи, relaparoskopiya ви овозможува да се разбере причината на проблеми и го поправам, без лапаротомија. Ако лапаротомија чини неизбежна, со помош на лапароскопска ви овозможува да изберете на оптимален пристап, изврши оперативен прирачник на минимумот потребен инцизија и дезинфенкцирам абдоминалната празнина.

Од особено значење се минимално инвазивна хирургија кај пациенти со висок ризик групи. Во контекст на комплицирани холециститис изведена хируршки третман решава голем број на проблеми поврзани со декомпензација на коморбидитет.

Способност за вршење на лапароскопски или punktsionnokateternoy, под водство на ултразвук, cholecystostomy овозможува да се отстрани цистична хипертензија и ретроградна papillotomy и nazobiliarnoe дренажа соодветно да се поправи на притисокот во жолчните канали, изврши lithoextraction, елиминирање на стеноза БДС.

две недели предоперативно кардиоваскуларни, белодробни и ендокриниот систем создава многу поволни услови за спроведување на минимално инвазивни холецистектомија кај пациенти со тешка коморбидитети. Сепак, со цел да се избегнат компликации поврзани со зголемен интра-абдоминална притисок, препорачливо е да се бараат gasless (укинување) или лапароскопија техника за производство на холецистектомија од мини-пристап.

Минимално инвазивна хирургија на акутен циститис, комплицирани сала, и покрај некои технички тешкотии во совладувањето на овој метод на работа, е дозволено да се намали смртноста постоперативна до 0,5-1% во последниве години.

Долгорочните резултати на лапароскопската холецистектомија и minidostupnyh проследи до 10 години и е во никој случај не се подобри од резултатите "отворена холецистектомија" и на квалитетот на животот дури и да ги надмине.

Ние сме убедени дека endosurgery акутен холецистит комплицирана од агресивно замена на "традиционалните" операција, но тоа мора да се нагласи дека најважно правило за употреба на минимално инвазивна хирургија комплицирано холециститис треба да биде строго придржување кон принципите на "отворена операција на билијарниот тракт", развиен од страна на основачите на теоријата на жолчката хипертензија.

Во периодот 1998-1999 година. на страниците на списанието "Annals of хепатологија" имаше дискусија за иднината на Хепатобилијарни хирургија. Во однос на акутен холецистит големи разлики се појавиле. Повеќето експерти сметаат дека првата деценија на овој век ќе биде обележан со подобрување на вештините на endosurgery и појавата на нова опрема што ќе ви овозможи да работат без крв, а не трауматично, вклучувајќи ги и патологија на дуктална.

Можност за виртуелна операција ќе се предвиди и на најмалите детали од операцијата. Веројатно ќе почне да се намали бројот на пациенти со деструктивни холециститис и, напротив, зголемување на бројот на извршени работи во планираниот начин.

Можности за литотрипсија техника ќе се зголеми на едно ново ниво и во комбинација со орални или контакт камен растворувачи ќе се развива како алтернативен метод на лекување.

Во овој контекст, реално враќање на таква операција, како способност "идеален holetsistolitotomiya" да се изврши што е дозволено на заедничко вложување. Fedorov.

Особено сега, кога на минимално инвазивна хирургија прави оваа операција е апсолутно едноставна, а некои хирурзи се во неколку случаи таа се врши, сепак, не ги објавуваат резултатите од ризикот. Комбинацијата на услови е доста тешко да се замисли за таков "совршена" операција, но се размислува за оваа забрана не може да биде. Не е ни чудо DL Pikovsky Керала цитира зборовите: "Заморен камен во жолчното ќесе не е исто што и носи обетка на уво" (1913).

AG Beburishvili

Сподели на социјални мрежи:

Слични