Медицина базирана на докази и медицински логика

Ефективни дијагностика и лекување на болести пренесува од учител на ученик. Овој метод на обука има голем број на очигледни недостатоци. Особено, тоа е под влијание на прекумерна посветеност на обука на своите медицински емпириски стекнато искуство и неможноста или неможноста брзо да се надополни стари методи и да се воведат нови, пософистицирани. Покрај тоа, таа се прецени важноста на резултатите од набљудувањата на ограничен број на пациенти без оценка на придобивките и штетите на третман за пациентот. Универзално признат формализирани правила за проценка на сигурноста на метод на испитување и лекување на пациентот се водат за исчезнати.

Во врска со реализација на важноста на сигурни податоци за дијагностицирање и лекување на болести од 1980 година почнавме да се спроведе врз основа на докази пристап кон донесување одлуки лекар клиничка одлука, која е базирана на две барања:

• плаќаат повеќе внимание на оценување на придобивките од третманот / дијагноза на болеста, како и ризикот од медицинска интервенција;
• го избере најдобриот медицински интервенции од пирамидата на податоците презентирани во научната литература, кои лежат во основата на методолошките слабостите на работа, а својот врв - најсигурни научни истражувања.

на медицина базирана на докази споредба на податоците за пациентите (приватни податоци) со резултатите од истражувањето добиени во група на пациенти (општи информации).

Тоа е добро познато дека попрецизно е дефиниција, така што е помалку јасна. Со оглед на погоре, еден од типичните дефиниција на медицина базирана на докази, многумина мислат дека не е сосема јасно. Во врска со ова, ќе се даде јасен, но не е толку точна интерпретација на терминот "медицина базирана на докази." Ако тоа е апсолутно поедностави, на медицината базирана на докази - клинички пресуда врз основа на веродостојни научни податоци или, со други зборови, научни податоци кои може да им се верува. Ова го покренува природните прашање - тогаш постојат научни податоци што не може да му се верува? Како, тогаш, тие испадна да биде научна?

Видео: Ефикасноста на црниот дроб од позиција на медицина базирана на докази. Plyusnin СВ

Ние треба веднаш да се елиминира нелојалната застапеност на научни податоци - одговара на резултатите од научните истражувања под очекуваното истражувач или десно (за било која причина) е резултат на истражувачот. Овие научни трудови се ретки, и тие не ги земаат во предвид во медицината базирана на докази. Станува збор за добра волја направени научни студии, резултатите од кои не може да се смета за сигурен. Типичен пример за несигурен резултат е научна студија која иако е пронајден тоа да се промени параметар тест во очекуваната насока, но тоа не е значајна. И да се прошири опсегот на истражување, така што резултатот беше убедлив, авторите на научната работа не имаат ресурси (пари, болни, квалификации, и др.)

Зошто тогаш објавуваат такви неверодостојни податоци во научната литература? Одговорот е како што следува. Ако таква работа е еднина, а потоа неговите резултати не може да се користат во клиничка пракса (медицина базирана на докази). Сепак, ако ваквата дело објавено во научната литература, доста, со помош на специјални методи (мета-анализа), развиен во рамките на медицината базирана на докази, резултатите од овој вид на работа може да се претвори во сигурен факт.

Да го разгледаме примерот на мета-анализа, за кои одбраната научни трудови кои исполнуваат одредени критериуми на сигурност истражувачка организација. Во овој случај, не сите од избраните статии сигурни резултати се добиени влијание, на пример, третман. Резултатите од овие истражувања се обично во форма на графикон, кој може да се смета како шематски слика на шумата со доволно имагинација.

Да претпоставиме дека неверодостојни резултати - како последица од непримерно анкета на голема група. Потоа на Унијата на групи на пациенти во една статија на една голема група (со сигурен и несигурни резултати) може да даде резултат во износ од висока верност - најниската точка на графикот. Па оттука и името - мета-анализа, односно Анализата на резултатите надвор од ( "мета") одделни статии. Резултатот е следниот "логично" заклучок. Како сигурен резултат мета-анализа се добива со комбинирање на статии со сигурен и несигурни резултати, тоа мора да се претпостави дека во сите вклучени во мета-анализа на студии ја испитувале ефектот е позитивен. И значително позитивно мета-анализа во голема мера е зависна од работата се вклучени во неа со значаен ефект. Повеќе работа отколку во позитивен резултат и тоа што автентично, толку повеќе сигурен доказ за ефикасноста на влијанието во мета-анализа. Сепак, оваа логика е доста контроверзна. Со цел да се потврди ова, сметаат графиконот во повеќе детали.

На графиконот покажува дека мета-анализа на избрани четири дела припаѓаат на иста група за истражување (Gitswiller et al.). И тоа е група на истражувачи доби најубедлив позитивни резултати, бидејќи тоа е една група, а потоа се вклучени во анализата всушност не работат четири, а еден. Потоа, ако претпоставиме (како мисла експеримент) дека истражувачката група спроведе студија пристрасен, и да го исклучат од резултатите од анализата, некои од останатите студии ќе биде невозможно да се комбинираат сигурен резултат. На крајот, излегува дека во поголемиот дел од делата произведени негативни резултати. И кога ќе помислите дека сакаат да ги објават позитивни резултати, всушност, се застапени во научната литература, информации е далеку од завршена, и мета-анализа не е идеален метод за докажување на веродостојноста на лекување или дијагноза на болеста.

Мета-анализа беше предложен од епидемиолози само за пресметка на потребниот број на пациенти вклучени во студијата за да се обезбеди статистички валидни индикатори на планирани истражувања и не за правење категорични и правосилни пресуди. За оваа причина, резултатите од мета-анализа треба да биде основа за планирање на клинички експерименти во кои се добиени во резултатите од мета-анализа се уште треба да се потврди. Значи, дури и сериозни истражувања, резултатите од кои биле подложени на мета-анализа, треба да се земе многу критична. И покрај тоа што треба да се напомене дека на мета-анализа признат како најдобар инструмент за медицина базирана на докази.

Уште еден пример за потенцијалните несигурноста на некои научни експерименти. За поголема контрола на студијата се користат т.н. двојно слепи - ниту на пациентот (ниво 1 "заслепувачки") или лекар (2-ри ниво на "заслепувачки") не знаат ќе се разболи на лек или плацебо ( "кукла"). На крајот на студија во однос на резултатите од лекувањето. Очигледно, лекот треба да имаат многу подобар ефект. Ако се користи студијата "заслепувачки", го нарекуваат контролирани, и ако изборот на плацебо / лек за третман се случува случајно, се нарекува рандомизирана контролирана студија (RCT).

Slyness RCTs може да се види во добро позната анегдота за научникот. Несреќниот научник одлучи да се провери од каде болвата е орган на слухот. За ова, тој ја раскина исклучи некои болви нозете и им нареди да скокаат. Од болви скок запре, без нозе, научник направил "природна" заклучок дека органот за слух од болви е во нозете.

Ние се дополни оваа анегдота: Да претпоставиме дека болви истражувач - совесен научник кој одлучи да го потврди резултатот во RCTs. Да го направите ова, тој побара од неговиот колега да ја раскинам нозе некои болвата е - во зависност од тоа дали е глави или опашки. Потоа го ставаат во една кеса на болви со нозе и без нив, и кесата се тресат да се меша добро болви. Следна тој праша еден колега да слепо ги отстраните болви од кеса и го стави на маса, и тој им наредил на болви скокаат и само тогаш испитување, постојат пред нозете на болвата или не. Очигледно е дека во овој случај, скок не само болви без нозе, и научник конечно "убеден" дека органот за слух е во нозете. Во исто време, како што гледаме, ние сме во согласност со сите формални карактеристики соодветна двојно слепа студија:

• нога искинати, не се сите болви (ефект на "кукла", т.е. контрола);
• нога случајно раскинат (рандомизација);
• научник, изборот болви, не се познати или не, со јазичиња болвата (првиот "заслепувачки");
• главен истражувач на болви, кој даде скок цел болви, не се види дали тие имаат болви нога (вториот "слепило").

Сепак, заклучокот се покажа погрешна. Ако експериментот се планира како целина тоа не е точно, дури и најсофистицираните технички методи неговата организација не може да поправи нешто. Што грешка? Методот на истражување, која не одговара на задачата - проучување на слухот во болви. Избор на движење на жива во одговор на звук како критериум "за да слушнете / слуша", во принцип, не предизвикува особено приговор, бидејќи тоа е добро познат за набљудување. Сепак, ова животно мора да има најмалку способноста да се движи, што ги лиши научник болва, кревајќи нозете.

Врз основа на ова, јасно е дека современите дијагностика на болести треба да биде врз основа на веродостојни научни докази, и тоа не е лесно, бидејќи не сите на фактите објавени во научни статии, докажано.

Во 2002 година класификација на степен на сигурност на научни dannyh1, која се процени ризикот од медицинска интервенција, методолошкиот квалитетот на студиите, како и врз основа на тоа да даде препораки.

Одделение 1 - придобивките на медицински интервенции на штета на здравјето се јасни и во целост ги оправда трошоците, додека на ниво 2 препораки се помалку убедливи. Азбука степен се одразува на квалитетот на истражувањето:

• А - RCTs несомнено значајни резултати;
• Б - RCT со помалку веродостојни научни резултати;
• C - набљудување на студии или испитувања резултатите добиени од една група во друга група estrapoliruyutsya;
• C + - со сигурен доволно резултати, поради малиот обем на истражувања или други причини.

Во оваа класификација, важна улога во оценувањето на веродостојноста на дијагностички тест игра пресметка на неговата сензитивност и специфичност. чувствителноста на испитувањето се пресметува на следниот начин:

Th = FE / (IP + ЕА),

каде Th - чувствителност testa- СП - вистински позитивни testa- LO - лажно-негативен резултат од тестот.

тест чувствителност - односот на бројот на пациенти со дијагноза, оправдано тест (вистинската позитивен резултат во броителот на формула), на вистинскиот број на пациенти (вистински позитивни + лажно негативен резултат во именителот), и затоа може да се смета за показател за вистински позитивни тестови (позитивни за присуството на болеста).

Специфичноста на испитувањето се пресметува на следниот начин:

PT = IO / (AI + ЛП)

каде што PT - специфичност testa- IO - вистински негативни result- ЛП - лажен позитивен резултат.

Специфичноста на тест - односот на бројот на здрави лица кои не се дијагностицирани оправдано во тестот (вистинските негативен резултат во броителот на формула), на вистинскиот број на здрави (вистинска негативно + лажно позитивен резултат во именителот). Него во овој поглед, може да се смета за показател за вистинската негативни тестови (негативни здрави).

Видео: Василиј Власов: Што е "медицина базирана на докази"

Да го разгледаме примерот на докази за ендокринологија, и во рамките на градација 1A-2C оцени некои дијагностички тестови.

На пример. Да се ​​потврди дијагностички хипотеза "болеста на Кушинг" треба магнетна резонанца (МРИ) на хипофизата. Тумор на хипофизата во оваа студија откриени во 50-70% од пациентите. Кога туморите поголема од 6 mm во дијаметар и биохемиски тестови позитивни (тестови сузбивање дексаметазон, карактеристични за болеста на Кушинг), тоа се смета за потврдена дијагноза (дијагностички хипотеза е претворена во конечната дијагноза), а пациентот е пропишан соодветен третман. Меѓутоа, со МНР карактеристика тумор на хипофизата промени откриени во 10% од испитаниците, без ендокрини заболувања, кои биле прикажани во Реф 1C особини:

Во 100 здрави доброволци и 57 пациенти со болеста на Кушинг се врши со висока резолуција МНР. Како резултат на слики се бара да се оцени три независно квалификувани дијагностициран субјекти кои не го пријави ( "заслепувачки"). Во болеста на Кушинг биле откриени лезии на скеновите на МНР во 56%, иако тие не се во врска со она што беше забележано во текот на операција на хипофизата. Кај здрави доброволци се пронајдени скенира промени во 10% од случаите.

Значи, ако на малата големина на тумор на хипофизата (помалку од 6 mm), веројатноста е доволно голема, што тоа не е ништо да се направи со болеста на Кушинг не. Покрај тоа, дури и со болеста на Кушинг, само половина од пациентите во томограми видливи карактеристика да се промени тумор на хипофизата. Како резултат на тоа, за мали тумор на хипофизата или отсуство на каква било промена на MRI скеновите дијагноза на болеста на Кушинг остане conjectural. Во овие два случаи на болеста на Кушинг за верификација по можност се врши билатерални земање крв од инфериорни петрозен синус за утврдување на адренокортикотропен хормон (ACTH). На концентрација на АЦТХ во крвта тече од хипофизата во синус треба да биде значително повисока отколку во периферна венска циркулација ако синтетизира АЦТХ тумор на хипофизата (која, всушност, е болеста на Кушинг).

Во оваа постапка, дијагностички катетер за земање на крв се наоѓа во левата и десната камениот (petroznyh) синусите, и нивоата на АЦТХ се одредува истовремено во синусите и периферните вени пред и после употребата на кортикотропин-ослободувачки хормон (КОХ), кој ја стимулира секрецијата на ACTH. Резултатите се толкува во согласност со податоците дадени во квалитетот на работата 1C + 2.

Оваа работа беше спроведена проспективна студија на 281 Кушингов синдром пациентот, во кој примероци од крв се врши карпести (petroznyh) синусите. ACTH во примероци од крв пред и после употребата на КРГ врши во 262 пациенти. Дијагнозата е потврдена од страна на операција во 246 пациенти. Во АЦТХ болест концентрација концентрација петрозен синус АЦТХ на Кушинг, отколку во периферните вени на: (а) во базалните состојба (нема администрација AWG) - 2raza- во (б) по стимулација CWP - во zrazy.

Чувствителност на (а) е 95%, и за (б) - 100%, додека специфичност - 100% за двата теста. градиент >1,4mezhdu лево и десно синусите овозможува латерализирани лезија.

Рутинската употреба на ACTH во земање примероци од камениот синусите крвта е непристоен со оглед на сложеноста на постапката, особено во случај на мали димензии "тивка" тумори на хипофизата, кои обично не бараат било интервенција. Во овој поглед, тоа беше предложен повеќе од една едноставна алтернативен метод на испитување - примероци од крвта на југуларна вена - во квалитетот на работата на помалку од 1C + 3.

Студијата се вклучени 74 пациенти со хируршки докажано болеста на Кушинг и 14 пациенти со синдром на ектопична АЦТХ (хируршки проверат 11 пациенти, окултното - во 3 лица). Во случај на земање крв од камче на АЦТХ (petroznogo) синус чувствителност тест беше 98% и специфичност - 100%. При земање на крв од сензитивноста на југуларна вена - 83%, специфичност - 100%. Во врска со ова го препорачува со ограничени технички можности за дијагностички скрининг ACTH земање на крв од југуларна вена, со негативен резултат и нулта веројатност болеста на Кушинг - да потврди дијагнозата на земање крв петрозен синус.

Како што може да се види од примерот, степен на сигурност на истражување не надминува + 1C, кој е типичен за дијагностички тестови: литературата е тешко да се најде една студија со сигурност 1 A. Очигледно е дека квалитетот на дијагнозата на болеста се определува не само соодветен избор тест одговараат на најверојатната дијагноза, но и сигурност на самиот тест, кој обично не е на највисоко ниво во однос на медицината базирана на докази.

Во 1989 година тој беше понудено хиерархија на сигурност (доказ) претставена во научната литература data4, која посебно се смета за сигурноста и квалитетот на научните истражувања.

Еден пример на употреба на оваа класификација - карактеристика на водечките истражувачки трудови на ефектот на губење на тежината на манифестација на дијабетес тип 2.

А вистински пример демонстрира практична употреба на оваа класификација проблем. Особено, што треба да се направи проценка дали и во некои мета-аналитички студии покажале дека третманот со розиглитазон го зголемува ризикот од кардиоваскуларни болести, а другите - не? Овој проблем може да се аритметички: е инсталиран повеќе од мета-аналитичка работа, толку повеќе сигурен заклучок. Во три мета-анализи покажале дека розиглитазон зголемување на кардиоваскуларниот ризик, а само една - дека не се зголеми, затоа розиглитазон го зголемува ризикот од кардиоваскуларни болести. Од друга страна, јасно е дека Лаго et al. Тие градат нивниот идентитет на мета-анализа на RCTs спроведе многу поволен - за разлика Cobitz, Nissen и знакот, кои се исклучени од неговата анализа на овие дела. Така, како што е наведено погоре, изборот на мета-анализа на студии во крајниот резултат зависи. Дијабетес научната заедница, кои се соочуваат со овој проблем, се подели на поддржувачи на зголемен кардиоваскуларен ризик за време на третманот со розиглитазон и неговите противници. На крајот на краиштата, сепак, конечната одлука - да се исклучат од росиглитазон клиничката пракса - е издадена во 2010 година, со одлука на една мала група на американски научни експерти "Канцеларијата на лекови и производи" банални гласање.

Така, во моментов, спорни медицински случаи, одлуката е всушност преземат интуитивно, а не како резултат на некои очигледни правила. Односот на медицинските истражувања заедница да медицина базирана на докази станува јасно ако медицински експерти пресуди во споредба со прецизни математички - не може да биде резултат на множење, на пример, «2x2 = 4", земе правото врз основа на исходот од група со право на глас се почитува математичари. Со розиглитазон на резултатите од медицината базирана на докази биле третирани на тој начин! Меѓутоа, во праведноста треба да се забележи дека медицината се уште останува премногу комплексен за задача на човековата интелигенција кој не дава целосна формализација како "чиста" математика.

Форте медицина базирана на докази е тоа што упатува на искуство клиничка пракса од една студија на болеста на стручно мислење, врз основа на големи истражувања, кои постојано се развива и да придонесе за напредокот на медицинската пракса. медицина базирана на докази е научна основа на експериментот, особено RCTs, која служи како основа на клиничка пракса.

RCT - многу моќна алатка за истражување што овозможува висок степен на сигурност за производство на медицински докази, но неговата научна софистицираност во исто време е слабост во однос на медицинската пракса. Не секогаш успеваат во рутинската медицинска пракса за да се испита (обработени) пациенти во строга согласност со преглед на пациентот избрани во судските процеси под строги критериуми за вклучување / исклучување. Ова имплицира дека добиени во судските процеси резултати, не е можно целосно да се преселат во рутинската клиничка пракса. Лекарот, земајќи ги во предвид резултатите од RCTs обично се принудени да ги користат со одреден степен на неизвесност, оставајќи поголем или помал степен IU надвор RCTs, гледајќи ја како златен воденичен санка, обично недостижна во клиничката пракса. Инаку, поголемиот дел од пациентите воопшто остане без испитување и / или третман.

Друга ограничување на RCTs - високата цена и комплексноста, резултатот не е за секого, дури и заеднички, клинички ситуации, овој тип на студии спроведени. Еден типичен пример - употребата на високи перформанси домашни антиаритмици дрога VFS, кои нема да најдете во било која странска аптека. Доколку сметате дека на комбинираниот третман со лекови - повеќе правило отколку исклучок, бројот на можни и потребни испитувања едноставно е безгранична и затоа неспроведлива.

Друга ограничување на испитувања - пресуди во судските процеси се базира на т.н. "тешки" критериуми - морталитет, морбидитет (срцев удар или мозочен удар, на пример), итн, а во клиничката пракса, одлуката е заснована само на "сурогат" ( "меки ') критериуми - нивото на холестерол, липопротеини, квалитетот на животот на пациентот, неговите параметри, итн За оваа причина, истражувањето се само некои база на информации за лекар и не се обврзувачки препорака, бидејќи тоа не се земе во предвид фактичката состојба на пациентот. И задача на лекарот е токму да се интегрираат научни докази во медицински и дијагностички пракса.

Основните несогласување меѓу поддржувачите на медицина базирана на докази и медицинските лица не е само недостаток на релевантни студии кои се рефлектираат на клинички и карактеристики на однесувањето на одделни пациенти, но исто така и на фактот дека ваквите истражувања е веројатно нема да некогаш да бидат задоволни. И покрај големиот број на очигледни предности RCTs подготвеност за нивно спроведување во секојдневниот општа пракса - не е еден од нив. Премногу категорични препорака универзално спроведување на резултатите од медицината базирана на докази во клиничката пракса, лесно може да доведе до одбивање да се обезбеди медицинска нега надвор од медицината базирана на докази. Како резултат на тоа, во екстремна форма, наместо на позитивен резултат може да се добие "докази парализа" на медицински услуги.

Дадениот критички коментари за клинички истражувања не значи дека сите научни достигнувања во медицината не вредат ништо. Тие се одраз само на екстремно висока сложеност на предметот на научна студија - човечкото тело. И покрај многуте пречки во извршувањето на таквото истражување, научни медицински достигнувања се огромни. Само благодарение на нивното воведување во клиничката пракса на медицината постои брз напредок, особено во последниве децении. И медицинска технологија напредува толку брзо дека постои потреба за континуирано постдипломски медицинска обука.

Докази базирани на медицинска пракса

Со оглед на погоре, тоа е повеќе целисходно да го користат терминот "базирана на докази медицинска пракса", наместо на потесен, но почесто го користат терминот "медицина базирана на докази." Доказ медицинска пракса се карактеризира со следните карактеристики:

• треба, доколку е можно, кога се одлучува да го користите научно докажани податоци;
• треба да се користи најсигурни на постојните во моментот на податоци на донесување одлуки во клиничката пракса;
• на научно докажани податоци во пракса треба да го користат оние кои се најдобро одговара на интересите на пациентот.

Докази базирани на медицинска пракса вклучува работа со високо професионални лекар најсигурни научни податоци. Во клиничките одлуки и испорака на професионализам здравствена заштита се манифестира најјасно во ефективна дијагноза и симпатична став за проблемите на пациентите и нивните права и преференции.

Дијабетес мелитус е добар пример показна медицинска пракса од најмалку четири главни причини:

• пациент со дијабетес - централна фигура на заштита;
• пациенти со дијабетес имаат мултидисциплинарен медицинска заштита;
• Преваленцијата на дијабет брзо се зголемува во светот;
• присуство на голема база на научно докажани факти.

Прво, програмите за лекување и превенција за дијабетичари се наменети за долгорочни промени во животниот стил, што не може да се постигне, ако пациентот не сака да се промени, и ако тој не имаат професионална поддршка. За спроведување на докази врз основа на медицински практики и пациентите треба да бидат свесни за постоечките лекар научни совети и бенефиции (од опасностите на) нивната употреба.

Второ, пациентот бара мултидисциплинарен заштита. Пациенти со дијабетес и поголемиот дел од неговото семејство се во фокусот на услугата дијабетес. За успехот на лекувањето во тесна соработка треба да работат, медицински сестри, dietitians и нога специјалисти, психолози и лекари. Како резултат на тоа, услуга Дијабетес - жив пример на докази врз основа на медицинска пракса, што е спротивно на медицина базирана на докази.

Трето, поради зголемување на преваленцијата на дијабетес станува социјално значајни болести. Конечно, постојат многу научно докажани податоци за третман на шеќерна болест и нејзините компликации, кои бараат упорит примена во клиничката пракса.

Секој лекар - вистински истражувач на болеста, бидејќи тоа секогаш го клиничките одлуки со одреден степен на неизвесност, според тоа, мора да бидат подготвени да се справи со неочекуваните дијагностички и терапевтски исход. Лекарот мора да се анализира не само на добиените податоци, но, исто така, литературни извори, оценување на симптомите и текот на болеста, што овозможува да се обезбеди соодветна медицинска нега. Оттука, разбирливо е што искусен лекар поретко грешка почетниците лекарот, кој може да прочитате повеќе.

Крајната цел на дијагнозата на болеста - утврдување на критериуми за избор на најповолен третман. Во идеални услови, критериуми за третман треба да бидат избрани од опсегот на можни, водени од страна на споредување на резултатите од лекувањето и плацебо групите. На пример, во клиничка студија споредување на два методи - А и Б метод А беше оценета високо специфични ниво на Ц-реактивен протеин кај пациенти со коронарна срцева болест. Во зависност од нивото на високо специфични C-реактивен протеин беше спроведено плацебо или третман со статини. На третманот на плацебо кај 24% од пациентите развиваат миокарден инфаркт, а само 12% - на позадина на терапијата со статин. Во методот во истражување на нормална C-реактивен протеин, како и резултатите од студијата, исто така пропишува статини или плацебо. Како резултат на тоа, 12% од пациентите кои примале плацебо развиена миокарден инфаркт, а за време на терапијата со статини - истите 12%. Овие резултати укажуваат на тоа дека методот не се идентификуваат пациентите кои треба да се препишува третман, односно, тоа е инфериорен во однос на начинот на А.

Во отсуство на потребни за одлучувањето на клинички истражувања на лекар, сепак, може да бидат одредени размислувања кои му овозможуваат да се идентификуваат со група на пациенти кај кои третман ефект ќе биде различен од плацебо, ако таа ги зема предвид се достапни за тоа, фигурира како пропратен ефект производ, цена, итн Проценка на рамнотежа помеѓу третман на избор предности и недостатоци, лекарот може да се формираат некои дијагностички концепт, во кој неговиот теоретските аргументи во врска со соодветноста на избраниот третман ќе бидат сумирани во присуство на одредена комбинација на резултатите од истражувањето на пациентот.

Пример - метод на започнување на третманот на дијабетес мелитус тип 2, предложениот американски diabetologist Ралф DeFronzo, - «троен удар". Тоа доаѓа исклучиво од теоретска, т.е. не е докажано во клиничките студии сугерираат дека комбинацијата на трите антидијабетици - бигванид метформин, тиазолидинедион пиоглитазон и inkretinomimetika exenatide (Byetta) - ќе бидете во можност не само да се намали нивото на глукоза во крвта, но, исто така, да се врати на функцијата на клетката, и да предизвика регресија на дијабетес. Дијагностички концепт во овој случај - тип 2 дијабетес со нарушена секреција на инсулин (exenatide намалена и пиоглитазон), намалување на тежината -cells на панкреасот (враќа exenatide), хиперсекреција на глукагон (потиснува exenatide) и на отпорност на инсулин (метформин и намалување пиоглитазон).

Дијагностички знак / критериум и EBM

Од гледна точка на дијагностички тест EBM (тест) - медицински параметар кој е комбинација на група на пациенти, што покажува одреден третман, кој го следи од формулирани дијагноза. На пример, се утврди дијагнозата "шеќерна болест" и се додава хипогликемични терапија по надминување на прагот концентрација на гликоза од крвта (дијагностички тест). Во резултат на истражувањето може да биде дека на претходно користените дијагностички критериуми / атрибут мора да се промени, а тоа доведува до проширување на група на пациенти, кои покажуваат соодветната дијагноза. Типичен пример во оваа насока е повторно дијабетес. Како резултат на долгогодишно истражување покажува дека дури и минимално вишокот гликоза во споредба со некои статистички просек индикатор значително го зголемува ризикот од развој на дијабетичната ретинопатија. Како резултат на тоа, беа разгледани на критериумите за дијагноза на дијабетес мелитус - на прагот на "гликемиски норма" беше намален. И оние пациенти кои во рамките на стариот класификација не страдаат од дијабетес, според новата класификација се болни.

Можно е дека на функција дијагностика за да се отвори во иднина, што ќе го објави група на пациенти со поголема ефикасност, која бара третман. И ако користите нова ознака група на пациенти, кои ќе треба да се препише третман, ќе биде поширок, тогаш тоа ќе го замени дијагностичка карактеристика стари. Така, ако нов лик го заменува стариот основа на докази, неговата употреба треба да доведе до експанзија на групата на пациенти кои можат да бидат доделени ефективен третман, или алтернативно, тоа може да биде исклучена од групата на пациенти чие лекување би очигледно неефикасна.

Замена на старите со нови дијагностички функција не секогаш е мазна. За дијагноза на дијабетес мелитус посочи дека студијата на концентрацијата на гликоза во крвта во студијата на содржината на гликозилиран хемоглобин. Образложението за оваа замена оди преку контракција на група на пациенти кои покажале хипогликемични терапија.

Видео: Основи на медицина базирана на докази. 2013

Повеќето дијагностички критериум врз основа на статистички репрезентации како што просечната стапка и степенот на отстапување од него. Повеќе параметарот отстапува од средната вредност, толку поверојатно е патологија. Сепак, не е јасно што претставува значително отстапување од нормата. Накратко избрани релативна вредност од 95%. Илустративен пример - раст. Просечниот раст на мажите во Русија е околу 175 см. Во една студија на една голема група на луѓе е во пораст во одредени граници во 95% од мажите. Овие екстремни точки (да речеме, 150 и 200 см) и е избран надвор од нормалните граници. Овој интервал норма од 95% е исто така, повика на "две стандардни отстапувања" статистика, и медицински (не-статистички) гледна точка тој е арбитрарен, како што не се базира на принципите на медицината базирана на докази. Како пример може да послужи како клинички дијагностички критериум за дијабетес мелитус "микроалбуминурија", кога стапката на уринарниот албумин повеќе од 2 стандардни отстапувања (т.е. >20 ug / min). Да го разгледаме примерот на клиничка студија зошто овој избрани прагот критериум може да се претпостави произволни од гледна точка на EBM.

Во клиничка студија на пациенти со дијабетес тип 2 дијабетес оценува ефикасноста на антихипертензивна терапија во зависност од албумин стапка на екскреција - 20 или 40 mcg / мин. Антихипертензивен третман не влијае врз прогресијата на дијабетичната нефропатија, кога албумин стапка на екскреција е варира во 20-40 .mu.g / мин (ефектот не е различна од плацебо). Затоа, целта на донесување на одлука за тоа дали антихипертензивна терапија треба да биде на албумин >40 g / min. Сепак, да се промени прифатен статистички критериум за медицински докази, една таква студија не е доволно. За да го направите ова, ќе треба повеќе да се докаже дека критериумите на 20 и 40 mcg / мин не се разликуваат во однос на останатите очекува да патофизиолошки аспект на негативните резултати од дијабетес.

Кога дијагностичка карактеристика е апсолутно (односно, не само што се потребни за дијагноза на болеста, но доволно), дијагностички логика е многу едноставна: не постои доказ потврдува дијагнозата, а своето отсуство - го исклучува, на пример, ако се зголеми гликемија - дијабетес е, и ако не се зголеми, тогаш тоа не е. Посложени клинички логика опфатени во посебен дел подолу.

Специфична карактеристика / критериум и EBM

Од гледна точка на EBM овозможува специфична болест симптоми со голема веројатност за откривање на пациентот дијагностичка карактеристика. Така, ако нивото на крв на гладно на предметот има малку зголемена (т.н. предијабетес гликемија), веројатноста да се најде дека е очигледно дијабетес во OGTT е значително повисоки од нормалните гликемија на гладно. Во овој случај, предијабетес - специфична карактеристика на дијабетес мелитус, што му овозможува да се открие со голема веројатност во дијагностички тест (OGTT). Кога одредена функција (на пример, глукоза на гладно) се користи за населението од истражувањето, се карактеризира со параметри, како што се чувствителност (колку добро на тестот идентификува лицата со непознати болести како дијабетес), специфичност (како и се исклучат оние со непозната болест) и сооднос на веројатност .

Меѓутоа, за да се процени специфични карактеристики како диференцијална дијагностика користат и други карактеристики. Еден од нив - бројот на болести за кои постои овој знак. Колку помалку - толку подобро. На пример, гликозурија случува кај дијабетес и дијабетес инсипидус (НД), и хипергликемија - само во случај на дијабетес мелитус. Затоа, хипергликемија - најдобар показател за одредена од гликозурија.

Друга карактеристика - способноста на тест за да се разликува од пар споредба дијагнози како што се нивото на хормоните на тироидната жлезда ни овозможува да се разликува од токсични и не-токсични гушавост.

Диференцијалната дијагноза може да се користи, и пресметки за сензитивноста на тестот. На пример, се разликува од двете болести, што доведе до зголемување на крвниот притисок на пациентот - aldosteromu и феохромоцитом. За да се дијагностицира aldosteroma испита нивото на алдостерон и феохромоцитом - ниво metanefri-ново. И нека чувствителност на алдостерон е 70%, а metanephrines - 90%. Односот на овие ќе се покаже на големината на бенефиции проценти на еден тест во однос на другите.

Медицински логика и медицина базирана на докази

Од описот на принципите на медицината базирана на докази може да даде впечаток дека логиката на еден чекор на донесување одлуки во медицината - го назначи дијагностички тест научно врз основа на пациентот, а дијагнозата е подготвена. Сепак, ова е само последниот чекор на логиката дијагноза на болеста, на која ние мора некако да се доближи уште. По сите дијагностички тестови огромен сет, како и од потребата да се избере еден кој ќе ви овозможи да се дијагностицира болеста. Всушност, лекарот треба да сугерира на дијагнозата пред тие ќе бидат доделени на дијагностички тест, односно, лекар прави точна дијагноза до именување на дијагностички тест, што само ја потврдува мислењето на лекарот. И, како што може да се види од погоре, во формализирање на докази базирани на студија медицина дијагноза на медицински тестови се сведува на такви статистички параметри, како што се чувствителност, специфичност, и другите, но тоа е карактеристика само на последниот логичен чекор дијагноза на болеста.

Информиран избор дијагностички тест проблем е надвор од методите на медицина базирана на докази и основни медицински логика. Таа е толку тривијални дека само мал дел од тоа податлив за формализација, дозволувајќи им да се создаде компјутерски програми за поддршка на дијагностички одлуки.

Од погоре очигледно е дека некој може да биде високо квалификуван експерт во медицината базирана на докази и да не биде во можност правилно да се дијагностицира и, напротив, имаат само општа идеја за медицина базирана на докази и да бидат ефективни дијагностичар. Што, всушност, ние го гледаме во реалниот клиничка пракса.