Глукокортикоиди и адреналните андрогени

Прекршувањата на функцијата на надбубрежните кортекс лежат во основата на Кушингов синдром, Адисонова болест (примарна адренална инсуфициенција), хипералдостеронизам, и вродени синдроми на нивните хиперплазија.
Можноста за определување на нивото на глукокортикоиди, андрогените и ACTH во плазмата дијагностика поедноставен функционални пореметувања на надбубрежните кортекс, како и успехот на хируршки и медицински третман на овие заболувања значително се подобрија изгледите за соодветните пациенти.

ембриологија
Надбубрежните кортикални супстанција има мезенхимално потекло и е формирана на ознаки клетки кои го изразуваат специфични фактори на транскрипција. На 2-ри месец на интраутериниот живот кортекс веќе може да се препознае како посебен орган во состав на фетусот и дефинитивна (како зрели кортекс) зони. Потоа, телото брзо uvelichivaetsya- по големина средината на бременоста е поголем од големината на бубрезите, и тежина во однос на телесната тежина е многу поголема отколку кај возрасните, со најголемиот дел од кората на мозокот на фетусот зона. Во развојот и диференцијација на надбубрежната жлезда игра важна улога гени кои кодираат голем број на фактори на транскрипција, особено - SF-1 (steroidogenic фактор-1) и ген DAX1- DAX1 мутација лежат во основата на конгенитална адренална хипоплазија. До средината на бременоста, ставете го прекинувачот за ACTH фетусот надбубрежните кортекс, но бидејќи не фетусот зона 3 хидроксистероид дехидрогеназа, овие жлезди произведуваат главно дехидроепиандростерон (DHEA) и DHEA-сулфат, кои, подложени на 16-хидроксилација во црниот дроб, се претходници на естрогени произведува од плацентата . Дефинитивниот зона фетусот адренокортикална синтетизира кортизол. Мутации на гени АЦТХ рецепторот или меланокортин-2 лежат во основата на фамилијарна дефицит на гликокортикоиди (изолирани на отпорот ACTH).

анатомија
Феталната зона одржува до раѓање, а потоа постепено атрофира и 3 месеци на возраст целосно исчезнува. Соодветно на тоа, значително намалување на тежината и на надбубрежната жлезда. Во рок од 3 години од надворешниот кортикални слој на клетки формираат три зони кои се типични за зрели организмот: гломеруларна, зрак и мрежа.
Надбубрежните возрасни (тежина од 8-10 g) се поставуваат во ретроперитонеалниот простор над и медијално од горниот пол и бубрезите влакнести капсула опкружен. Учеството на кортексот сметки за 90%, додека учеството на мозокот - 10% од нивната тежина.
Надбубрежните кортекс богато vaskulyarizovana- артериската крв тече во тоа на пониски гранки на дијафрагмална артерија, ренална артерија и аортата. Мала гранки на садови под капсула формираат надбубрежната крв плексус. Оттука, со тенки канали (синусни) во крвта навлегува во кортексот и медулата, и истекува од централна вена на секој жлезда. Правото на надбубрежните жлезди Виена се влева директно во вена кава инфериор и лево - левата бубрежна вена. Затоа, лево надбубрежните венска катетеризација полесно од десната страна.

хистологија
Кората на надбубрежните жлезди, како што е веќе забележано, постојат три зони: гломеруларна (надворешни), две-поток (средно) и решетката (внатрешна), иако зрак и нето зони работат како една единица. на zona glomerulosa, генерирање на алдостерон и зафаќа 15% од волуменот на целиот мозок, не постои 17-хидроксилаза и, според тоа, оваа зона нема способност за производство на кортизол и андрогените. Се наоѓа директно под капсула гломеруларна зона на надбубрежната има нејасни структура и се состои од мали клетки со ниска содржина на липиди. Најширока слој на кората на надбубрежните жлезди - зрак бенд кои сметките за 75% од целата жлезда. Тој се синтетизира кортизол и андрогените. Zona fasciculata клетки поголем содржи повеќе липиди и затоа се појавуваат транспарентен. Овие надолжно греди се поставени меѓу тесен простор и гломеруларната областа на надворешната мрежа. Внатрешна површина зрак околу срцевината на надбубрежните жлезди, а исто така, генерира кортизол андрогени. Компактен клетки на оваа зона се ниски во липиди, но богата со липофусцин гранули. Светло и зона мрежа се регулирани AKTG- зголемување или намалување на нивото на ACTH менува и на структурата и функцијата на овие зони. Ако дефицит на АЦТХ тие атрофија и вишокот на ACTH доведува до хиперплазија и хипертрофија. Во хронична стимулација на АЦТХ од клетките на zona fasciculata транспарентен липиди постепено исчезнуваат и тие да станат слични на zona reticularis клетки. Компактен zona reticularis клетки се пренесува нагоре, постигнување на надворешниот капсула на простата. Се верува дека остро го зголемува производството на кортизол област ACTH зрак, нето површина обезбедува базалната секреција на глукокортикоиди.

Името "glucocorticoid" се должи на влијанието на стероиди на метаболизмот на гликозата, но тоа е сега е името применува на соединенија, чиј ефект е посредуван од митохондријалната специфични рецептори. Glucocorticoid рецептори се присутни во речиси сите ткива и да посредува во поголемиот дел од познатите ефекти на овие стероиди. Кога структурата на промена на природни глукокортикоиди произведени соединенија со поголема glucocorticoid активност, се должи на високата нивниот афинитет кон соодветните рецептори и повеќе продолжено задржување во плазмата. Многу синтетички glucocorticoid практично лишен минералокортикоидно својства и затоа не предизвика задршка на натриум, хипертензија и хипокалемија.

молекуларни механизми
Да дејствува, гликокортикоиди треба да влезе во клетката и во контакт со цитозолните протеини - гликокортикоиди рецептори, од кои поголемиот дел е во еден комплекс со топлински шок протеин во две подединици (ХСП-90). По врзувањето на ХСП-90 субединици се оддели од рецепторот на протеин, и активирани хормон-рецептор комплекс влегува во јадрото и се поврзува со акцептор сајтови на нуклеарниот хроматин. ДНК-врзувачкиот домен на рецепторот е богат со цистеин остатоци кои го формираат цинк хелати стекнат конформација "цинк прст". Хормон-рецептор комплекс делува на два начини: 1) од страна на врзување на одредени места на нуклеарна ДНК (глукокортикоид-чувствителни елементи GlChE) - 2) во интеракција со други фактори на транскрипција како што е факторот kV нуклеарна енергија (главен регулатор на цитокин гени). Ова ја менува на изразување на одредени гени води кон читање на специфични ги mRNA. Како резултат на протеини (во зависност од изразување на различни гени во различни целни ткива) ја инхибираат или активирање на одредени функции на клетката. Себеси како на glucocorticoid рецептор, во различни ткива на истите. Анализа на glucocorticoid рецептор cDNA човечкото даде својот висок хомологија со други на рецепторот на гени стероидни хормони (минералокортикоидите, естроген, прогестерон), тријодотиронин рецептор и онкоген V-ERB А стероид-врзувачкиот домен специфично се врзува на glucocorticoid рецептор е глукокортикоиди, но се поврзе со кортизол и кортикостерон и минералокортикоидниот рецептор, и со афинитет не помалку од алдостерон. Специфичноста на врзувањето на овој рецептор е минералокортикоидниот зависни од присуство на 11-хидроксистероид дехидрогеназа во класични целните ткива алдостерон ( "кортизол-кортизон шант").
Иако повеќето од ефекти со посредство на glucocorticoid рецептор, регулирање на експресијата на гените, се реализираат некои ефекти на овие соединенија, очигледно преку рецепторите на плазма мембраната на клетките.

Агонисти и антагонисти, глукокортикоиди

Студии, се откри glucocorticoid рецептор агонисти и антагонисти, како и стероиди со мешани ефекти (делумни агонисти - делумно антагонисти). и нови лиганди на овие рецептори се добиени со поголема специфичност на врзување на рецептори или активирањето на специфични гени.

агонисти
Кај човекот, гликокортикоиди агонисти се кортизол, синтетички глукокортикоиди (преднизолон, дексаметазон), кортикостерон и алдостерон. Синтетички глукокортикоиди имаат многу поголем афинитет за glucocorticoid рецептори и гликокортикоиди дејство кое е поголемо од кортизол (во еквимоларни концентрација). Кортикостерон и алдостерон афинитет за glucocorticoid рецептори се исто така доста голем, но нормална концентрација на овие стероиди во плазмата е многу пониска од концентрација на кортизол, гликокортикоиди, па нивните ефекти се незначителни.

антагонисти
гликокортикоиди антагонисти се врзуваат за glucocorticoid рецептор, но не ја менуваат експресијата на гените е потребно за манифестација на ефектот. Тие се натпреваруваат со агонисти стероиди (кортизол) за интеракција со рецепторот и со тоа да се спречи реакции на кортизол. самите други стероиди се делумни агонисти (т. Е. Делумно репродуцираат ефектите на глукокортикоиди), но во доволна концентрација за да се конкурентни инхибира реакцијата на повеќе активни агонисти (т. Е. Дали делумно антагонисти). Тие вклучуваат прогестерон, 11-деоксикортизол, MLC, тестостерон и естрадиол 17. Под физиолошки услови, сепак, значењето на овие хормони како индуктори или блокатори glucocorticoid ефекти е исклучително низок, бидејќи тие се присутни во крвта во ниски концентрации. Антагонист својства на гликокортикоиди го antiprogestin RU 486 (мифепристон), кој беше користен во Кушингов синдром.

средно размена

Гликокортикоиди обично се инхибираат синтезата на ДНК. Во повеќето ткива, тие, исто така, го инхибираат РНК и синтезата на протеините и брзината на протеин дефект. Од една страна, тоа се зголемува износот на подлоги кои доаѓаат во средно размена, но од друга - лош ефект врз мускулите состојба, коска, сврзното и лимфоидни ткива. Исклучок е црниот дроб, каде глукокортикоиди стимулира синтеза на РНК и протеини.

Метаболизам на глукоза во црниот дроб
Гликокортикоиди подобрување на процесите на хепатална глуконеогенезата, преку стимулирање на ензими, како што fosfoenolpiruvatkarboksikinaza и гликоза-6-фосфатаза. Тие ја зголемуваат чувствителноста на црниот дроб на глукагонот и го зголемува протокот на подлоги во црниот дроб глуконеогенезата од други ткива, особено мускулите. На вториот ефект е зајакната инхибиторен ефект на глукокортикоиди на апсорпција на амино киселини и синтеза на протеини во други ткива. Гликокортикоиди промовира липолизата и зголемување на ослободување на глицерол и слободни масни киселини во крвта и млечна киселина од мускулите. Стимулирање на активност и гликоген (во помала мера) инхибирање на разградувањето на гликогенот, глукокортикоиди зголеми своите резерви во црниот дроб. Овие ефекти потреба од присуство на инсулин.

Периферни метаболизмот на гликозата
Глукокортикоиди инхибира навлегувањето на гликоза од страна на мускулите и масното ткиво. Заедно со други ефекти (како што е опишано погоре) може да го зголемат лачењето на инсулин.

Ефект врз мастен ткиво
Во масното ткиво преовладува lipolytic ефект на глукокортикоиди е придружена од страна на ослободување на глицерол и слободни масни киселини. Ова е делумно се должи на директно влијание на овие хормони на липолизата, но, исто така, ја игра улогата на инхибиција на гликоза користење и попустливи lipolytic ефект врз активностите на други хормони. Во исто време, класична манифестација на вишокот на гликокортикоиди е таложењето на мастите. Овој парадокс може да се објасни со зголемен апетит под влијание на глукокортикоиди и lipogenic ефект на хипер-insulinemia, расте во такви услови. Причини за абнормални дистрибуција на масти со гликокортикоиди вишокот остануваат нејасни. Во типичен случаи, постои централна дебелина со таложење на масти во лицето, вратот и телото, но не и во екстремитетите.

} {Модул direkt4

резиме

Ефектот на глукокортикоиди на средно размена може да се сумираат како што следува:

1. Во нахранета состојба на нивните ефекти се минимални. Сепак, за време на постот глукокортикоиди обезбеди чување на гликоза во плазмата се должи на активирањето на глуконеогенезата, црниот дроб гликоген таложење и подобрена супстрат оксидација периферни ослободување.
2. Зголемува производството на хепатална гликоза, како и на синтезата на РНК и протеини во црниот дроб.
3. Во мускулите, подобрување на глукокортикоиди катаболичките процеси (на пр. Е. инхибира апсорпција и метаболизмот на гликозата и синтезата на протеините, а исто така го стимулира ослободувањето на амино киселини).
4. Масното ткиво се стимулира липолизата.
5. Гликокортикоиден инсуфициенција се карактеризира gipoglikeminy додека нивните вишокот - хипергликемија, хиперинсулинемија, мускулна атрофија и зголемување на телесната тежина со абнормална дистрибуција на масти.

Ефектот на други ткива и функции

сврзното ткиво
Вишокот на глукокортикоиди да ја инхибира пролиферацијата и функцијата на фибробластите, што резултира со губење на колаген и сврзното ткиво и, на тој начин, на чистење на кожата, лесно модринки, формирање на истегнување ленти и сиромашните заздравувањето на раните.

коски
На физиолошка улога на глукокортикоиди во регулирањето на метаболизмот на коските и хомеостаза на калциум е непозната. Сепак, вишок на глукокортикоиди директно инхибира тумор на коски, инхибиција на клеточната пролиферација и синтезата на РНК, протеин, колаген и хијалуронска киселина. Superphysiological глукокортикоиди првата доза и да го стимулира коскената ресорпција преку дејствување (барем делумно) преку механизмот на RANKL-ранг-OPG. Ова доведува до остеолиза и зголемување на нивото на биохемиските маркери на коскениот метаболизам. Во продолжение, глукокортикоиди го потенцира дејството на паратироиден хормон (PTH) и 1,25 (OH) D, што дополнително го подобрува коскената ресорпција. Сепак, хронична glucocorticoid вишокот на губење на коскената маса се должи на инхибиција на процесите на формирање на коските.

метаболизмот на калциумот
Глукокортикоиди нагло се намали апсорпцијата на калциум во цревата што може да доведе до некои намалување на нивото во серумот. Теоретски, ова треба да придонесе за развојот на секундарен хиперпаратироидизам да се одржи нормална концентрација на калциум во серумот. Покрај тоа, глукокортикоиди може директно да се стимулира лачење на паратхормон. Во реалноста, сепак, кај пациенти кои примаат терапија со гликокортикоиди, нивото на непроменети нивоа паратхормон речиси непроменет. Се смета дека инхибицијата на апсорпцијата на калциум во цревата под влијание на глукокортикоиди се должи на нивната антагонизам на дејството на 1,25 (OH) D, бидејќи ниту синтеза на активни метаболити на витамин Д, ниту пак нивната содржина не е намалена во плазмата. Всушност, на ниво на 1,25 (OH) D со гликокортикоиди вишок може да дури и се зголеми се должи на намалување на концентрацијата на фосфор во серумот засилување PTH секреција, директна стимулација на 1-хидроксилаза во бубрезите и / или намалување на чувствителноста на цревните клетки на 1,25 (OH) Д. Глукокортикоиди, исто така, ја зголеми уринарната екскреција на калциум, како и нивните вишокот често се откриени хиперкалциурија. Тие се намали и тубуларна реапсорпција на фосфат, што доведува до пад фосфатурија и нивоата на фосфор во серумот.
Така, со вишок на глукокортикоиди калциум рамнотежа поради намалена апсорпција на калциум и подобрување на нејзината екскреција во урината станува негативен. содржина на калциум во серумот се чуваат на цената на зајакнување на коскената ресорпција. Инхибицијата на формирање на коските и зголемување на коскената ресорпција неизбежно доведе до остеопороза, која често е голема компликација на спонтани или јатрогено вишок на глукокортикоиди.

Раст и развој
Глукокортикоиди забрза созревање на многу системи и органи на фетусот, промовирање на диференцијација на ткивата, иако механизмите на нивната акција остануваат нејасни. Како што е наведено погоре, по можност поседуваат glucocorticoid па овие catabolic effektami- нивните анаболни ефекти може да се должи на интеракцијата со другите фактори на раст. Гликокортикоиди стимулира производството на сурфактант во белите дробови на фетусот и да се забрза формирањето на црниот дроб и гастро-интестиналниот ензимски системи.
Вишокот гликокортикоиди го инхибира растот на децата, а тоа е голема компликација на glucocorticoid терапија во детството. Овој ефект може да се должи на директен ефект на глукокортикоидите на коските, иако важна улога, исто така, се намали лачењето на хормонот за раст (GH) и инсулин како фактор на раст синтеза-1 (IGF-1).

Крвни клетки и функцијата на имунолошкиот систем

1. еритроцити. Гликокортикоиди имаат практично нема ефект врз еритропоезата и концентрација на хемоглобин. Иако Кушингов синдром и Адисонова болест понекогаш се забележи соодветно полицитемија и анемија, овие промени се најверојатно ќе биде поврзана со промени во андрогинот метаболизмот.
2. леукоцити. Глукокортикоиди се зголеми бројот на неутрофилите во крвта, забрзување на нивниот излез од коскената срцевина, зголемување на нивната период од половина живот и одложување на транзиција во екстраваскуларниот простор. Вовед глукокортикоиди доведува до намалување на бројот на лимфоцити, моноцити и еозинофилите во крвта првенствено од страна на забрзување на движењето на овие клетки во екстраваскуларниот простор. За адренална инсуфициенција се карактеризира со спротивниот промени - неутропенија, лимфоцитоза и еозинофилија. Гликокортикоиди, исто така, го инхибираат миграцијата на воспалителни клетки (неутрофили, моноцити и лимфоцити) на местото на повреди кои се чини дека за да се формира основа за анти-воспалителни активност и зголемена подложност на инфекција, која е забележано во хронична употреба на овие стероиди. Глукокортикоиди намалување на лимфоцити и производство на медијатори и ефектори на имунолошкиот систем.
3. Имунолошките ефекти. Глукокортикоиди влијае на многу аспекти на имунолошки и воспалителни реакции, вклучувајќи ги, како што е наведено погоре, мобилизација и лимфоцити функција. Овие стероиди инхибираат phospholipase А₂ - клучен ензим на синтезата на простагландини. Овој ефект е посредуван од страна на група на пептиди наречен липокортин или анексин. Гликокортикоиди, исто така, го нарушуваат секреција на лимфокини (на пример, IL-1), за обработка на антигени, на производство на антитела и царинење на друга функција лимфоцити, што резултира во коскената срцевина и тимусот. На имунолошкиот систем, пак, влијае на системот HPA: IL-1 го стимулира лачењето на КОХ и АЦТХ. Иако глукокортикоиди традиционално се користи како анти-воспалителни и / или имуносупресивни агенси во мали дози, тие може да придонесе за инфламаторен одговор на повреда.

циркулаторниот систем
Глукокортикоиди се зголеми обемот на минута, но во исто време го зголеми тонот на периферните крвни садови, веројатно поради потенцирање на други вазоконстриктори (на пример, катехоламини). Овие стероиди, исто така се регулира израз адренергичните рецептори. Затоа, стресот на позадината на гликокортикоиден дефицит може да предизвика огноотпорни шок. Вишокот на гликокортикоиди го зголемува arteriatnoe независна притисок на ефектот на минералокортикоидните рецептори. Фреквенцијата и точната причина за хипертензија во такви нејасни термини, туку механизам за создавање притисок се вклучени, во сите веројатноста, ренин-ангиотензин системот, така што глукокортикоиди регулира производството на ренин супстрат - претходник на ангиотензин I.

бубрежната функција
Гликокортикоиден ефекти на вода и минерални метаболизмот посредуван од страна на двете mineralokorti-koidnymi (натриум задржување, хипокалемија, и хипертензија) и гликокортикоиди рецептори (зголемување на стапката на гломеруларна филтрација се должи на зголемување на срцева излез или директен ефект врз задржување на сол и вода во бубрезите). Всушност, стероиди како што се бета-metazon или дексаметазон, кои имаат многу слаб минералокортикоидно активност, зголемување на излачувањето на натриум и вода. Кога glucocorticoid инсуфициенција стапка на гломеруларна филтрација намалува, а пациентот не се справат со стресот вода. Ова може да се, како и зголемена секреција на ADH, забележани во Glu-kokortikoidnoy неуспех.

Централниот нервен систем
Глукокортикоиди лесно можат да навлезат во главата mozg- иако нивната физиолошка улога во регулирањето на функцијата на ЦНС е јасно, вишок или недостаток на овие стероиди има силно влијание врз однесувањето и когнитивните функции.

1. Вишокот на глукокортикоиди. Вишокот глукокортикоиди првично предизвикува еуфорија, но продолжувањето на акцијата постојат различни психолошки промени, вклучувајќи раздразливост, емоционална лабилност и депресија. Ретко забележани хиперактивност или опсесивно однесување. Кај пациенти со биполарно растројство може да го исчистите психоза. Многу пациенти, исто така, имаат забележано влошување на меморијата и тешкотии во концентрацијата. Други централни ефекти на глукокортикоидите вклучуваат зголемување на апетитот, намалено либидо и нарушувања на спиењето со брза скратување фаза издолжување и фаза II.
2. Недостаток на глукокортикоиди. За пациенти со примарна адренална инсуфициенција се карактеризира со апатија, депресија и раздразливост, негативизам, и тенденцијата да се осаменост. Апетит се намали, но чувството на вкус и мирис влошува храна.

Ефекти врз другите ендокрини функции

1. функцијата на тироидната жлезда. Базалните ниво на ТСХ обично останува нормална, иако вишок на глукокортикоиди инхибира неговата синтеза и секреција. Често се намали и одговор на ТСХ TRH. Се должи на намалување на вкупната концентрација на TSH T₄, обично пониски од нормално, но содржината на слободни Т₄ Тоа не се менува. Нивоа на вкупен и слободен T₃ може да се намали, бидејќи скршени glucocorticoid вишокот трансформација Т₄ во Т₃ и зголемување на образование Pt₃. И покрај оваа манифестација на хипотироидизам се отсутни.
2. Гонадалната функција. Во мажи, секреција на глукокортикоиди инхибираат gonadotro-пина која е прикажана слабеење нивниот одговор на гонадотропин-ослободувачки хормон (GnRH) и намалување на концентрацијата на тестостерон во плазмата. Кај жените, глукокортикоиди, исто така, го инхибираат одговор на лутеинизирачкиот хормон (LH) на GnRH. Како резултат на намаленото производство на естроген и прогестерон, ановулација и аменореа се развива.

други ефекти

1. Стомачен чир. Улогата на стероиди, како причини за развој или релапс на пептичен улкус се сомневам, но сепак глукокортикоиди, без оглед на другите фактори го зголемуваат ризикот во однос на пептичен улкус болест е околу 1,4 пати. Ако тие работат заедно со нестероидни анти-инфламаторни лекови, овој ризик е зголемен многу повеќе.
2. Офталмолошки ефекти. Интраокуларен притисок зависи од нивото на глукокортикоидите во крвта и се движи паралелно дневни флуктуации во плазма кортизол. Кај пациенти со глауком со отворен агол вишокот глукокортикоиди, исто така, се зголеми на интраокуларниот притисок. Наспроти позадината на glucocorticoid терапија е забележан развој на катаракта. Вишокот ендогени или егзогени глукокортикоиди може да доведе до централни серозни chorioretinopathy со акумулација на субретинално ексудат.

адреналните андрогени

Адреналните андрогени (андростенедион, DHEA и DHEA-сулфат) е практично лишен од своите биолошката активност и само на периферијата претвори во активен машки полови хормони - тестостеронот и дихидротестостеронот. На пример, DHEA, DHEA формирана од сулфат и директно се излачува од надбубрежната жлезда, што е конвертира во периферните ткива да андростендионот - најблиску претходник на активниот андрогени.

мажите
Кај мажи со нормална гонадална конверзија функција на надбубрежните андростенедион во тестостерон одредува најмалку 5% од вкупното производство на овој хормон и на тој начин практично игра никаква улога. Кај возрасни мажи зголемена секреција на надбубрежните андрогени нема клинички последици. Сепак, кај момчињата што може да предизвика предвремено зголемување на големината на пенисот и појавата на секундарни сексуални карактеристики.

жени
Кај жените, периферната конверзија на адреналните андростенедион во тестостерон прави значаен придонес во вкупното производство на андрогени. Во фоликуларната фаза на менструалниот циклус е определен надбубрежните прекурсори на производството на тестостерон 2/3 и 1/2 производство дихидротестостерон. Во средината на циклусот зголемување на јајниците придонес, и надбубрежните прекурсори сметка за само 40% од вкупното производство на тестостерон.
Повреда на адреналната функција кај жени со Кушингов синдром, конгенитална адренална хиперплазија и рак на жлездите е придружено со зголемена секреција на надбубрежните андрогени, а периферната конверзија на стероиди во резултатите од тестостерон во појавата на акни, хирзутизам и вирилизација.