Дијабетска дислипидемија

• некомпензирани метаболизам;
• пропратен ефект на одредени лекови, вклучувајќи и високи дози на бета-блокатори (освен карведилол (carvedilol)), високи дози на диуретици, системски кортико-стероиди и други имуносупресиви, антивирусно инхибитори на протеаза, андрогени, progestins (освен за микронизиран прогестерон и despironona (despironone)) или естрогени;
• дебелина;
• болести поврзани со, како што се хипотироидизам, на фреквенцијата на која, патем, е зголемена во дијабетес мелитус;
• наследни хиперлипидемија.

Сите од горенаведените можности треба да се смета во секој пациент со дијабетес.
Во моментот на откривање на дијабетес во липидите профил на пациентот треба да се испитаат.
Ако биде прогласен за дислипидемија, пациентот мора да биде внимателно следење на факторите кои придонесуваат за тоа. Со лоша контрола на гликемијата да му ја додели на пациентот интензивна програма за третман за постигнување и одржување на своите целни вредности (А 1c < 7%). Любые препараты, провоцирующие дислипидемию, должны быть по возможности отменены. Больного дополнительно обследуют на диабетическую нефропатию или злоупотребление алкоголем. В случае наследственной гиперлипидемии обычно наблюдается умеренная или выраженная гиперхолистеринемия, не корректируемая компенсацией инсулиновой недостаточности. Поэтому кроме устранения инсулиновой недостаточности необходимо и назначение гиполипидемических препаратов.
Кај пациенти со дијабетес, што укажува на дрога третман на хиперлипидемија, статини станаа лекови од прв избор, бидејќи тие имаат јасна предност во намалување на ризикот од кардиоваскуларни заболувања и ССА. Покрај тоа, терапијата со статини се препорачува за повеќето луѓе со дијабетес повеќе од 40 години, без оглед на нивото на LDL-C.
е пропишана терапија со статини е потребно во однос на позадината на настани, менување на начинот на живот на повеќе "здрави". Главната индикација за тоа - на вишокот на целите на липидниот метаболизам, а тоа е пропишана за сите пациенти со коронарна артериска болест, без оглед на основните нивоа на липиди. Ако, и покрај доделувањето на максималните дози на статини, вредностите за цел липиди не се постигне, резултатот се смета задоволителен доколку ЛДЛ-холестеролот е намален за 30-40% од основната линија. Во овој случај, да се постигне целта вредности на статини може да се комбинира со фибрати, езетимиб, никотинска киселина или секвестранти на жолчна киселина.

липопротеини метаболизмот во дијабетес
Липопротеините се сферични, макро-молекуларна комплекси, кои се носители на различни липиди и протеини во плазмата. Хидрофобни молекули триглицериди и холестерил естер на липопротеини формираат јадро, и ова јадро е опкружен со amphipathic (како што е хидрофобен или хидрофилна), фосфолипиди и протеини. Од неколку стотици до неколку илјади молекули на триглицериди и холестерол естри носи суштината на липопротеини. Apo-липопротеини површина протеини се липопротеини. Не само што тие придонесуваат за ослободување на липиди од јадрото, но, исто така, играат важна улога во регулирањето на плазма липиди и липопротеини транспорт. Аполипопротеин (Apo) B100 е потребно за хепатална секреција на липопротеини со многу ниска густина (VLDL), средно густина (LPPP) и ниска густина (LDL). ApoV48 претставува скратена форма на обезбедување на apoV48 хиломикронски од тенкото црево. AпоA-1 е еден од главните структурен протеин на HDL.

Метаболички нарушувања хиломикроните, VLDL и висока густина кај пациенти со дијабетес
Постпрандијален масти за јадење (триглицериди) и холестерол апсорбира од страна на цревните клетки и инкорпорирани во јадрото формирана хиломикроните кои влегуваат на лимфниот систем, а потоа циркулира низ горната вена кава. кревет капиларна хиломикроните на масното ткиво и мускулите во интеракција со ензимот липопротеин липаза липаза (LPL) на основни хиломикронски триглицерид хидролизира и ослободен слободни масни киселини (FFA). FFA заробени од адипоцити, во која тие повторно се вклучени во триглицериди. Кога мускулите зграпчува СМК, тие го користат како извор на енергија, вклучително и во интрацелуларен метаболички процеси. Остатоци хиломикронските ( "остатоци") се производи на погоре процес lipolytic кои ги изгубиле и до 75% на триглицериди, и тие брзо се метаболизира во црниот дроб. Triglitseridovaya Хепатална липаза (PL), која hydrolyzes триглицериди хиломикронски остатоци, исто така, игра улога во остатоците на елиминација. Повреда на хиломикронскиот метаболизмот и holomikronovyh Остатоци често се забележува кај дијабетес тип 2, во која LN А активност може да биде умерено се намали. Во исто време, инсулин активира формирањето на хиломикроните во цревата. Кога T1D липидниот метаболизам е забележано само во случај на декомпензирана дијабетес и се карактеризира со нагласена намалување ln А активност, која е придружена со зголемено ниво на триглицериди по оброкот. Не се исклучени, и генетски утврдени недостатоци ln А.
VLDL произведени од страна на црниот дроб, и јадрото се состои од триглицериди и холестерол естери, и наредени молекули на површината 100 од Apo и фосфолипиди. Активира производството и лачење на VLDL во црниот дроб се зголеми FFA испорака на масното ткиво, иако тоа не е исклучено и зголемена синтеза на црниот дроб FFA и DM2 на холестерол, кој, исто така, го зголемува производството на VLDL. плазма триглицериди во VLDL се хидролизира ln A и со тоа да се трансформираат во помали и повеќе густа VLDL и LPPP. Така LPPP слични хиломикронските Остаток со таа разлика што покрај рециклирање во црниот дроб, во плазмата, тие се катаболизира на ЛДЛ. Затоа, ln А активност е од суштинско значење за нормално функционирање на метаболичките каскада од VLDL и преку LPPP на ЛДЛ. ApoVYuO, само протеини на површината на LDL, е лиганд за LDL-рецептор, и на тој начин на концентрацијата на LDL холестерол во плазмата зависи од производство на LDL, како и Расположливоста на LDL рецептори.
Нивоа на VLDL триглицеридите често се покачени кај пациенти со дијабетес тип 2. Зголемено нивото на холестерол, поради дијабетес ЛДЛ објасни својата голема содржина во секоја липопротеини честички. Glycation и пероксидација на ЛДЛ холестеролот во дијабетес крши нивните нормални процеси на елиминација и доведува до доминантна акумулација подолго васкуларниот ѕид. Особено дека инсулин активира експресијата на генот на LDL-рецептор, и на тој начин недостаток на инсулин или инсулинска резистенција може, исто така, го нарушуваат LDL метаболизам.
HDL е најсложен во структурата на честички кои се збир на aпоA-I, aпоA-II и anoA-VI со фосфолипиди. честички претходник се нарекуваат prebeta ХДЛ и се acceptors на мобилните холестерол бесплатно, и затоа HDL - е првенствено бекап пат за транспорт на холестерол од периферните ткива на црниот дроб, каде што се елиминира од организмот. Естер на HDL холестерол исто така може да бидат инкорпорирани во хиломикроните и VLDL честички во присуство на холестерил естер трансфер протеин (CETP).
Кога DM2 нивото на HDL-C е обично се намалува, кој е поврзан со зголемен транспорт на естри од холестерол ХДЛ, и хиломикроните LPOVP. Кога дијабетес тип 1 холестерол ХДЛ е нормално или дури и се зголеми.

Третирање на дијабетска дислипидемија

Исхрана, губење на тежината и контрола на гликемијата
Кога намалување на дијабетес тип 2 во исхраната на прости јаглехидрати, заситени масти и холестерол, како и вклучување во исхраната на диетални влакна и мононезаситени масни киселини може да го подобри профилот на липидите, дури и ако калории не се менува. губење на тежината кај пациенти со дијабетес тип 2, прави можно да се намали нивото на триглицериди во крвта за 18% и да се подигне ХДЛ холестеролот, со 8%.
Кај пациенти со дијабетес тип 2 како ефективна saharosnizhayushaya терапија со орални хипогликемични агенси и инсулин само делумно ја подобрува профилот на липидите. Метформин намалува плазматските триглицериди кои само 10%, додека пиоглитазоне - од 15-20%, а розиглитазон воопшто на нивното ниво не е засегната. Розиглитазон и пиоглитазон зголемување на LDL-C од 5-15%, а во нешто повеќе росиглитазон. Метформин намалува LDL-C од 5-10%. Инсулинска терапија значително да се намали LDL-C, а нема значително сулфонамиди немаат ефект.
Кај пациенти со дијабетес тип 1, интензивна инсулинска терапија значително го намалува триглицеридите и LDL-C во крвта.
На степен на компензација на метаболизмот на јаглени хидрати нема да има ефект на HDL-C со T2DM. Сулфа хипогликемични агенти не влијае на нивото на HDL-C, и метформин значително се зголемува што оди добро со намалување на триглицериди. Како розиглитазон и пиоглитазон еднакво зголемување на нивото на HDL холестеролот со T2DM.
Така, за да се постигне целта вредности на липидниот метаболизам кај пациенти со тип 2 дијабетес може да се советува за назначување на специјален намалување на липидите терапија, а во T1D прво мора да бараат надомест на метаболизмот на јаглени хидрати.

За намалување на липидите лекови

Постојат три групи на липидите-намалување на лекови кои го модифицираат плазма липопротеини:

• модифицирање на липопротеин со синтеза;
• никотинска киселина;
• омега-3 масни киселини од риба;
• модифицирање на интраваскуларна метаболизмот на липопротеин;
• фибринска киселини;
• lipoproteionov подобрување на дозвола на мала густина (на ниво на рецепторот);
• секвестранти на масни киселини;
• инхибитори на hydroxymethylglutaryl-CoA (HMG-CoA) редуктаза инхибитори (статини);
• ezetimid.

Кај пациенти со умерена дислипидемија, намалување на липиди лекови се пропишуваат само кога целните вредности на липидниот метаболизам не е постигнат по компензација на дијабетес, исхрана терапија, намалување на телесната тежина и проширување на физичката активност. Треба да се напомене дека по назначувањето на липиди лекови за намалување на не-дрога терапија за хиперлипидемија треба да се продолжи, бидејќи неговата повреда поништува ефикасноста на намалување на липиди лекови. Сепак, лекарот не може да "чека на неодредено време" подобрување на метаболизмот на јаглените хидрати кај пациенти со недоволна усогласеност: третман во овој случај може да се изрече и да се компензира за метаболизмот на јаглените хидрати.
Во тешка дислипидемија, кој е често манифестација на генетски детерминирани нарушувања на метаболизмот на липидите, за намалување на липидите лекови треба да се администрираат истовремено со терапија со не-дрога.
Стандардите во 2009 година, американскиот Дијабетес асоцијација препорачува кај пациенти со дијабетес > 40 години пропишува статин терапија со цел да се намали ЛДЛ холестеролот за 30-40% од основната линија, без разлика што на почетното ниво на LDL холестерол. Кај пациенти со кардиоваскуларни болести цел ЛДЛ холестерол < 70 мг% (< 1,8 ммоль/л), а без него < 100 мг% (<2,6 ммоль/л). Хотя относительно целевых значений триглицеридов и холестерина ЛПВП нет полного консенсуса, однако считается целесообразным поддерживать уровень триглицеридов < 150 мг% (< 1,7 ммоль/л), а ХС-ЛПВП > 45 мг% (> 1,2 ммоль/л) у мужчин и > 50 мг% (> 1,3 ммоль/л) у женщин.
неколку цели различни липидниот метаболизам донесени во Русија.

Инхибитор на HMG-CoA редуктаза инхибитори (статини)

Како класа, овие лекови се толерира најлесно и најефикасен во намалувањето на нивото на LDL-C, а бидејќи денес тие се најпопуларните во третман на хиперлипидемија.
Ловастатин, симвастатин и правастатин се габични метаболити или деривати на овие метаболити. Додека флувастатин, аторвастатин, и росувастатин се целосно синтетички супстанции. Ловастатин и симвастатин се "про-дрога", бидејќи тие се започне со дрога активност имаат само по хидролиза во црниот дроб. Други производи веќе се воведени во активна форма.
Механизмот на дејство. Инхибитор на HMG-CoA редуктаза, клучен ензим инхибиција на холестерол синтеза на HMG-CoA редуктаза, што предизвикува намалување на производот Apo B100 содржат липопротеини, LDL рецептори и да го стимулира. Како резултат на тоа, плазма нагло паѓа ЛДЛ холестерол и триглицериди VLDL, особено кај пациенти со дијабетес тип 2.
Фармакокинетика. Гастроинтестинална апсорпција на овие лекови се движи од 30% (аторвастатин) за да се >90% (флувастатин). Сите статини се метаболизира во црниот дроб во рок од 50% (правастатин) - 79% (симвастатин). Статините-egestas ruyutsya претежно во форма протеински врзаниот (>80%), освен правастатин врзувачки протеин што е помалку од 50%. Ловастатин, симвастатин и аторвастатин се метаболизира од страна на цитохром P450 систем ензим CYP3A4, росувастатин и флувастатин, и се супстрати за ензимот CYP2C29, иако росувастатин поранешна kretiruetsya главно непроменета. Дозвола се случува преку sulfonation правастатин и по специфичен за црниот дроб органски анјон транспортен протеин кој е одговорен за фаќање на циркулирачкиот статини. Црниот дроб е главната место на отстранување на статини. Значителна ренална екскреција е карактеристика само на правастатин, но во нивото на ренална инсуфициенција од правастатин во крвта не се зголеми, како што има висок степен на елиминација на црниот дроб. Нивоа на ловастатин и росувастатин се зголеми во уремичен пациенти. Од најниска ренална екскреција е карактеристика на аторвастатин (<2%) и флувастатина (<5%), то их рекомендуется использовать у больных со средней и тяжелой почечной недостаточностью.
Интеракции со лекови. Повеќето клиничко значење статини интеракција со секвестранти жолчната киселина (намалување на апсорпцијата на лекот додека прима) и оние лекови кои миопатски потенцира ефектот на ловастатин (циклоспорини, амиодарон, гемфиброзил, никотинска киселина, еритромицин, азолни антифунгални). сок од грејпфрут, која содржи инхибитор на цревата ензим CYP3A4 (bergamottin) може значително да го зголеми нивото на ловастатин, симвастатин и аторвастатин, ако се направени заедно со нив. Ако росувастатин е спроведено со варфарин, зголемување на протромбинското време.
Терапевтска ефикасност и недостатоци. Инхибитор на HMG-CoA редуктаза се особено ефективни кај пациенти со дијабетес со покачена LDL-C и американскиот Дијабетес асоцијација смета како прва линија на лекови во третманот на дислипидемија. Кога се започнува со доза од 10-40 mg / ден. Статините го намалуваат ЛДЛ-холестеролот за 25-50% и зголемување на HDL-холестерол од 5-10%, иако таа ефект не е главната цел на терапијата со статини. Статините се примарно индицирана кај пациенти со покачен LDL холестерол, и умерено покачени нивоа на TG. Намалување lithogenic жолчката, статини се до одреден степен и превенција третмани на камен, особено кај пациенти со дијабетична невропатија.
Како резултат на тоа, голем број на големи клинички студии спроведени со статини кај пациенти со дијабетес, се покажа дека нивниот заштитен ефект во однос на кардиоваскуларни настани, и затоа што тие се лекови од прв избор кај пациенти со дијабетес и се опремени со:

• Изолирана високо ниво на LDL-C;
• во комбинација хиперлипидемија;
• умерена хипертриглицеридемија и LDL-C>70 mg%.

Главните несакани ефекти на статините е миозитис, што е редок случај ~ 1/2000 пациенти. Иако статини не се хепатотоксични лекови, но умерено зголемување на црниот дроб тестови може да се случи во нивната позадина, бидејќи пред пропишување на статини е потребно да се испита функцијата на црниот дроб. Статините немаат никакво влијание врз метаболизмот на јаглени хидрати.
Статините се контраиндицирани за време на бременоста и доењето. Постарите лица треба да се третира од минимални дози, за зголемена чувствителност на нив е можно.
Несакани ефекти. Најчестите несакани дејства вклучуваат артралгија, диспепсија, констипација и болки во стомакот. Опишан ретки случаи на тешки миопатија и рабдомиолиза, кои беа проследени со тешка болка во мускулите. Ретко, но тоа се случува за време на терапијата со статини тешка хепатотоксичност.

секвестранти на жолчна киселина

} {Модул direkt4

Смоли што врзува жолчни киселини во цревата, кој се нарекува секвестранти на жолчна киселина (SKZHK) да предизвика намалување на LDL-C од 15-30% и на тој начин влијаат на концентрацијата на HDL. SKZHK потенцијално може да го зголеми нивото на триглицериди. Американската дијабет асоцијација SKZHK призната како важно средство за третирање дислипидемија кај дијабетичарите и го намалува HDL ефект sinergichen дејството на HMG-CoA редуктаза инхибитори (статини), кога се користи заедно. Изработката на оваа серија колесевелам исто така ефикасно го намалува нивото на HbAlC со T2DM - 0,5% поголема од плацебо. Во овој поглед, колесевелам во јануари 2008 година е призната од страна на ФДА како уште еден анти-дијабетес дрога.
Механизмот на дејство. SKZHK врзуваат жолчните киселини во цревата, блокирање на нивната апсорпција. Намалување на концентрацијата на жолчните киселини го стимулира хепаталните ензими 7-алфа хидроксилаза, кој е одговорен за конверзија на холестерол во жолчна киселина. Зголемување на трансформација на холестерол во жолчни киселини го стимулира, пак, ЛДЛ рецепторите што го подобрува расчистување на ЛДЛ во крвта. Како резултат на SKZHK намалување на вкупниот холестерол, LDL, аполипопротеин Б, и зголемување на концентрацијата на HDL-C. Механизмот што резултира со намалување на гликоза и SKZHK акција, се уште непознат.
Фармакокинетика. SKZHK апсорбира како што е малку што е можно повеќе и да врши нивните ефекти врз нивото на стомакот. Терапевтскиот ефект зависи од степенот на намалување на холестеролот и се појавува во неколку недели.
Интеракции со лекови. SKZHK влијае на апсорпцијата и стапката на собирање на многу лекови, вклучувајќи сулфонамиди, антиконвулзиви, анти-аритмични и орални контрацептиви. Во секој случај, ако лекот има "тесен терапевтски спектар на дејство", тоа мора да биде донесена на 4 часа пред или по приемот SKZHK 4 часа по приемот SKZHK.
Терапевтска ефикасност, недостатоци и несакани ефекти. SKZHK се користи за елиминирање giperhole-sterinemii, туку затоа што може да предизвика зголемување на нивото на триглицеридите, бројката на метаболизмот на липидите треба и понатаму да се следи. Од истата причина SKZHK не треба да се дава кај пациенти со постоечки хипер-triglitseridemii. Во врска со појавата на запек кај пациенти кои примаат SKZHK оваа страна ефект може да биде посебен проблем за пациентите со дијабетес. Благодарение на своите докажани хипогликемични колесевелам ефект по можност се користи кај пациенти со дијабетес тип 2. временски ограничувања - да се избегне преземањето заедно со сулфонамидите и други лекови, со почитување на час интервал пред 6 часа по администрацијата SKZHK - може да биде проблем за многумина.
Главните несакани ефекти се SKZHK запек и диспепсија. исто така забележани мијалгија, панкреатитис, егзацербација на хемороиди, надуеност и зголемено ниво на хепатални ензими.
Контраиндикации и ограничувања. SKZHK контраиндициран кај пациенти со камења во жолчното ќесе, со полно билијарна опструкција или гастроинтестинална опструкција, и треба да се вежба екстремна претпазливост кај пациенти со покачени нивоа на триглицериди во крвта.

фибрати

деривати на фибринска киселина (фенофибрат и хем фиброза) се агонисти на PPAR-алфа и имаат нагласена ефект врз метаболизмот на липидите, за намалување на ризикот од кардиоваскуларни настани. Тие се препорачува за третман на дислипидемија кај пациенти со дијабетес. Во принцип, дијабетска пациенти фибрати намалување на триглицериди 35- 50%, на LDL-C - 5-20% холестерол и да се подигне HDL-C од 10-20%. Фенофибрат се смета како значајна алтернатива за третман на покачени нивоа на LDL-C кај пациенти со дијабетес, во кого статини не се во можност да се обезбеди посакуваното ниво на липиди, и има синергетски ефект кога се користи во комбинација со статин.

Механизмот на дејство. Активирање на PPAR-a, фибрати менуваат метаболизмот на мастите како што следува:

• зголемена синтеза на липопротеин липаза;
• зголемена синтеза на apo A-I и apo A-II, кои се главните протеини на HDL;
• зголемена синтеза на ABC А1, која го промовира протокот на холестеролот во Apo А1 во HDL биогенеза;
• намалена apo C-III, инхибитор на липопротеин липаза и APO се зголеми A-V, со што се намалува нивото на синтеза на липопротеини богат со триглицериди;
• одредување на регулирање на изразување на протеини критична апсорпција на холестерол (Nieman-Pick C1-како 1).

Во прилог на погоре ефекти фи брат естери се намали хепатална липогенеза врзување на црниот дроб X рецептор (PHR), инхибиција на липогенеза со посредство на PHR. Покрај тоа, во прилог на ефектите на метаболизмот на мастите, фибрати може да има анти-атерогени ефект врз следните механизми:

• Фенофибрат го намалува нивото на C-реактивен протеин, интерлеукин 6 и липопротеини поврзани А2 phospholene-жлебови, три маркери на воспаление;
• Фенофибрат ја намалува активноста на матрицата метало-протеинази и може да се подобри стабилноста на тромбоцити;
• Фенофибрат, но веројатно не други деривати фи brinovoy киселина го поттикнува синтезата на васкуларните ендотелиални-цијални N0 синтаза;
• фибринска киселина ограничи зголемување на инсулин-стимулирана инхибитор на плазминоген активатор тип 1, кој ја подобрува фибринолитичка активност во T2DM, која се карактеризира со хиперинсулинемија.

Фенофибратот е повеќе ефективни од гемфиброзил, го намалува нивото на LDL-C кај пациенти со првично покачена LDL холестерол и го намалува нивото на холестерол, не се вклучени во HDL-C кај пациенти со хипертриглицеридемија. Фенофибрат може да биде корисно за намалување на LDL холестеролот кај пациенти со ниско ниво на триглицериди во случаи кога статини, никотинска киселина и SKZHK покажа како неефикасен. Фенофибрат го намалува нивото на урична киселина преку зголемување на излачувањето на Ура-ИНГ.
Интеракции со други лекови. Во принцип фибрати треба да се користи со претпазливост во врска со статини, како што тоа го зголемува ризикот од миопатија и rhabdom-myolysis. Од фибрати врзуваат силно да албумин, која се зголеми ефектот на варфарин.
Терапевтска ефикасност, недостатоци и несакани ефекти. Клиничката ефикасност на фибрати е испитуван во целиот спектар на клинички студии. Земајќи ги во предвид следните заклучоци може да се направи на податоците добиени од нив:

• Ретроспективна анализа на NNT податоци (Helsinky срце судење, гемфиброзил) покажа дека најголемите предности на гемфиброзил забележани во одредена група со висок ризик: во кои истовремено многу висок сооднос на LDL-C / HDL-C (>5) и TG>200 mg%. Во оваа група предизвика 71% намалување на кардиоваскуларни ризик;
• студија VA-HIT (ветеран Affears HDL интервенции-калај Судскиот) заедно со гемфиброзил висока ефикасност е покажано со различни степени на пореметувања на метаболизмот на јаглени хидрати - нарушена од страна на толеранција на отворена дијабетес;
• во студијата ДИАС (Aterosclerosis Дијабетес Дијабетес студија) фенофибрат кај пациенти со дијабетес тип 2 предизвикани забавување на прогресијата на атеросклероза се прикажани графички-angiogra;

Со оглед на наодите на можноста за третман на пациенти со дијабетес тип 2 фибрати смета за докажана. Во моментов, статини за дијабетес се лекови од прв избор. Фибрати разумно да се додели на оние пациенти кои не можат да толерираме статини, или како дел од комбинирана терапија кај пациенти со тешка мешана хиперлипидемија со зголемување на нивото на LDL-C. Така, во игра меѓу предност со оглед на фибрати фенофибрат.
Фибрати (особено фенофибрат) може да се користи за да се намали нивото на ЛДЛ холестеролот кај пациенти со многу ниски нивоа на TG, но за оваа намена, предност се дава на други класи на лекови - статини, никотинска киселина и SKZHK.
За максимален ефект, бара третман со фибрати до 3-6 месеци.
Бидејќи фибрати го зголемуваат ризикот од holeliti од нив не треба да се дава кај дијабетичари со оштетен мотилитет на билијарниот тракт поради дијабетична автономна невропатија.
Фибрати главно се елиминираат преку бубрезите, и затоа треба да се обрне посебно внимание на степенот на прогресија на нефропатија кај пациенти со дијабетес, како и кај постари пациенти. Фибрати не се дава на бремени жени и доилки.
Гастроинтестинални нарушувања се најчестите несакани ефекти од третманот и фибрати вклучуваат диспепсија, гадење, повраќање, запек или пролив, болки во стомакот и набирање на гас. Во 2-3% од пациентите имаат осип на кожата. За време на третманот со гемфиброзил и развој на несакани ефекти во нервниот систем - вртоглавица, поспаност, заматен .zreniya, периферна невропатија, депресија, пореметувања на либидо и еректилна дисфункција.

Никотинска киселина (ниацин)

Никотинска киселина (ниацин, никотинамид) е витамин (B3, RR) и да се користи за третирање на хиперлипидемија последните 50 години. Во големи дози, значително повисока од нормалното секојдневно барање на ниацин се намалува во плазмата VLDL и LDL, од една страна, и го зголемува ХДЛ - од друга страна. Ова е единствениот gi-polipidemichesky лек кој го намалува и дали poproteina ниво (а). Сепак, со широк спектар на несакани ефекти комплицира неговата употреба.
Ниацин е препорачливо како прва линија на третман за хипертриглицеридемија и / или LDL-C против намали HDL-холестерол. Така ниацин може да се комбинира со статин или езетимиб SKZHK.
Механизмот на дејство. Ниацин влијаат на метаболизмот на apo-липопротеин B (Apo B што содржи липопротеини), како и на HDL. Со активирање на адипоцитите рецептор GPR109A, ниацин предизвикува намалување на клеточно ниво на cAMP, што повторно доведува до пониски нивоа на хормонот осетлива липаза во масното ткиво. Како резултат на тоа, хидролиза на триглицериди и мобилизирање од масното ткиво масни киселини се намалени. Ова го намалува протокот на слободни масни киселини (FFA) во црниот дроб, која е клучна подлога за формирање Tg LPOPN. Исто така, ниацин намалува триглицеридите преку потиснување на активност digritserol ацил трансфераза 2, клучен ензим во синтезата на триглицеридите.
Имајте на ум дека природниот супстрат за GPR109A е бета-хидроксибутират, и поради GPR109A активирање зголемува отпорноста на организмот кон развојот на кетоацидоза.
На ефект врз apo липопротеини B-содржат се посредувани преку дејството на никотинска киселина врз синтезата на VLDL синтеза. Никотинска киселина го намалува хепаталната продукција на VLDL, кој во голема мера се должи на намалување на СМК флукс од масното ткиво на црниот дроб. Исто така, ниацин инхибира синтезата TG и го подобрува интрацелуларен деградација на apo Б во хепатоцитите. Во клиничките студии, беше забележано намалување на нивото на VLDL само кога е пониско нивото на постот TG. Бидејќи ЛДЛ е метаболит на VLDL, а потоа, соодветно, намалување на производството на VLDL е придружена со намалување на нивото на ЛДЛ холестеролот во крвта.
Понатаму, од страна на простагландин-посредувана механизам кој никотинска киселина ја зголемува синтезата на макрофаген површински рецептор CD36, која е вклучена во оксидација на LDL.
Никотинска киселина зголемува нивото на HDL-холестерол во поголем обем од другите го модифицираат липидот лекови, како и со намалување на клиренсот на HDL холестерол, кој пак може да се должи на намалување на крв триглицериди.
Ниацин стимулира синтезата на ABC-A1, клучен интрацелуларен транспортерот рана фаза реверзибилна холестерол транспорт.
Значи ниацин:

• Тоа го инхибира ослободувањето на слободни масни киселини од масното ткиво;
• ја зголемува активноста на липопротеин липаза;
• ја намалува синтезата на триглицериди;
• се намалува за транспорт VLDL триглицериди;
• инхибира липолизата.

Фармакокинетика. Никотинска киселина брзо се апсорбира и целосно во желудникот и тенкото црево. На врв концентрација во крвта се забележи по 45 мин по администрација, како и со продолжено ослободување - по 4-5 часа по администрацијата. Вазодилатација случува во рок од 20 минути по земањето на не-одржлива ниацин за ослободување и трае околу еден час. Околу 12% од ниацин се излачува во урината во немодифицирана форма, но ако дозата е поголема од 1000 мг / ден, ниацин метаболизмот во организмот и е заситен во големи количини се излачува во урината. Ниацин е акумулирано главно во црниот дроб, слезината и масното ткиво.
Интеракции со лекови. Ретко развиена rhabdom-myolysis кога ниацин земени заедно со статини. Од ниацин врзуваат SKZHK, интервалот помеѓу приемот на ниацин и SKZHK мора да биде на 1 час пред и 4-6 часа по примената SKZHK. Од ниацин шири крвните садови, тоа може да го потенцира хипотензивното дејство на лековите кои се протегаат на садови, - нитрати и блокатори на калциумовите канали.

Формулации, дози, и режими третман
Никотинамид (никотинамид) - иницијална доза - 100 mg 2 пати на ден, со неделен се зголемува до 100 mg, додека доза достигнува 500 mg 2 пати на ден. Понатаму титрира доза од 500 mg за да се постигне целни вредности на третманот. Дозата може да достигне 4 g / ден, но обично 1500 mg / ден. да се елиминира хипертриглицеридемија. Ако е изречена црвенило на кожата, а потоа за 1 час пред ниацин е доделен минимална доза аспирин.
На на лек со продолжено ослободување ниацин содржани во форма на таблети од 500, 750 и 1000 mg. Почетна доза - 500 mg, која се зголемува од 500 mg на секои 4 недели. доза на одржување - 2.1 g на ден. Максимална - 2 g / ден.

Клиничка ефикасност. Во доза од 3-4,5 g на ден ниацин влијае липопротеини нивоа како што следува:

• го намалува ЛДЛ холестерол од 20-30%;
• намалува триглицеридите од 20-50%;
• Се зголемува нивото на HDL-C од 25-50%;
• го намалува нивото на Lp (a) е 30%.

Во однос на клиничката ефикасност како што е утврдено од страна на т.н. крајната точка земени за оценување на атеросклероза, никотинска киселина го намалува:

• вкупната смртност;
• кардиоваскуларен морталитет;
• на фреквенцијата на не-фатален миокарден инфаркт.

Несакани ефекти, контраиндикации. До 30% од пациентите кои не можат да толерираат ниацин поради неговите несакани ефекти: црвенило, сувост, ихтиоза, и кожата чешање, acanthosis nigricans, гастритис, пептичен улкус, хепатитис, болки во стомакот, зголемување на нивото на урична киселина, гихт, insulinore-zistentnost, хипергликемија, хипотензија и губење на свеста (не често), атријална фибрилација (ретко) и токсични часот bliopiya (ретки).
Црвенило на кожата може да се намали со преземање на помали дози на аспирин или било кој друг инхибитор на про-staglandinov (ибупрофен 200 mg), кој е назначен за 30 минути пред ниацин. Несакани ефекти може да се намали ако третманот почнува со минимални дози на лекот се зема заедно со е потребен оброк, но не и со топли пијалаци. Покрај тоа, се препорачува да се започне лекување со дејство на дрога neprolongirovannogo и се движи кон продолжен само ако црвенило неподнослива и не се отстранат преземање инхибитори на простагландини. Третманот со никотинска киселина пролонгира почетокот на црвенило станува непредвидлив, често постои болка во стомакот или хепатитис.
Кај пациенти со рана нарушувања на метаболизмот на јаглени хидрати (хипергликемија на гладно, нарушена глукозна толеранција) може да се случи за време на третманот со ниацин појава на дијабетес мелитус, и кај пациенти со дијабетес отворена може да бара голема доза на шеќер-намалување на лекови, иако HbAlC се зголеми малку. Покрај тоа, зголемувањето на гликоза во крвта не се погодени во исто време да се намали инциденцата на кардиоваскуларни настани под влијание на ниацин.
Ниацин е контраиндициран кај пациенти со значителна или необјаснето хепатална дисфункција, активен пептички улкус, за време на бременост и доење, до 16-годишна возраст и со нарушена бубрежна функција.

OMEGA-3 масни киселини
Лекови на оваа класа содржи во својата структура долг ланец омега-3 масни киселини (OZZHK) - еикозапентанонска (EPA) и dokozogeksaenovuyu (DHA) - и се користат за намалување на хипертриглицеридемија. Сепак, нивните позитивни ефекти не се ограничени на ефектите на триглицериди и, како што вели, тие имаат анти-атерогени ефект, намалување на ризикот од срцеви заболувања и ненадејна смрт аритмогените. Како резултат на тоа, Американското здружение за срце препорачуваме лица со кардиоваскуларни болести се 1 грам на ден на EPA плус DHA. Тоа беше исто така покажа дека киселина го спречува возраст поврзани со дегенерација на мускулите, деменција, како и позитивен ефект во некои депресивна состојба.
Во дијабетес, тие се препорачува за третман на отпорни хипертриглицеридемија и широко се користи како дополнителна терапија на статини се намалува триглицеридите и отпорност на инсулин со T2DM.
Механизмот на дејство и клиничка ефикасност. Се верува дека OZZHK влијае на синтеза на VLDL и триглицеридите во црниот дроб. Во повеќето тие влијаат на триглицериди и на позадината доза од 3-6 g дневно ниво на триглицериди е намален за 25-50%. Како гемфиброзил, OZZHK може да се подигне ЛДЛ и вкупниот холестерол за 10%, особено кај пациенти со мешана дислипидемија. На OZZHK не влијае на HDL. OZZHK опишани позитивен ефект врз систолниот крвен притисок кај третираните пациенти со артериска хипертензија.
Кога дијабетес тип 2 забележано умерено зголемување на LDL и на вкупниот холестерол. Во DM2 OZZHK обично се користи како комплементарна на терапијата со статини во огноотпорни хипертриглицеридемија и отпорност на инсулин.
Фармакокинетика. OZZHK брзо се апсорбира по ингестијата и се широко распространети во телото. Масни киселини се отстранат во текот на метаболички оксидација до C02 и вода.
Интеракции со други лекови. Од OZZHK инхибираат тромбоцитната агрегација, потребно е да се обрне посебно внимание на заеднички состанок на антикоагуланси, тромболитици и инхибитори на тромбоцитите. Клиничкото значење на оваа потенцијална интеракција е непознат.
Формулации, дози, и режими третман. OZZHK Вообичаена доза содржани во капсули, е 4 g дневно, што се зема еднаш или 2 пати дневно. Лекот може да се откаже, ако не се постигне саканиот терапевтски ефект во рок од два месеци.
Несакани ефекти и контраиндикации. Почесто се јавува за време на третманот OZZHK халитоза, промена во вкусот, гастроинтестинални непријатност, болка во грбот, настинка-како симптоми, зголемена подложност кон инфекции и зголемена зачестеност на ангина напади. Имаше зголемување на црниот дроб тестови - ALT и чин, кој треба да се следи за време на терапијата OZZHK.
OZZHK лекови не треба да се препишува на бремени и доилки, како и на возраст под 18 години. Не е познато дали OZZHK влијае на црниот дроб и бубрезите.

Тактики хиполипидемиското терапија со лекови во дијабетес мелитус

За да се намали LDL-C:

• по можност статини;
• други лекови - SKZHK, езетимиб, фенофибрат или ниацин.

Со цел да се зголеми ХДЛ холестеролот:

• фибрати или никотинска киселина. За да го намалите триглицеридите:
• фибрати (фенофибрат, гемфиброзил), ниацин, високи дози на статини (за оние пациенти кај кои се зголеми и LDL-C).

Кога се комбинираат хиперлипидемија:

• Прв избор: високи дози на статини;
• втората селекција статини во комбинација со фибрати;
• третата селекција статини во комбинација со ниацин.

Одвои 5 причини зошто тоа е препорачливо да се назначи комбинација за намалување на липидите терапија:

• се зголеми на намалување на LDL холестерол;
• се зголеми на намалување на VLDL-холестерол;
• се минимизира несакани ефекти на лекови, со користење на пониска доза за третман во секоја комбинација;
• SKZHK во можност да се користи кај пациенти со хипер-хипертриглицеридемија и покачени нивоа на LDL-C;
• елиминирање на зголемено ниво на LDL-C, кој развива поради лекување хипертриглициридемија фибрати