Не-Хочкин лимфом: третман, прогнозата симптоми, фази, дијагноза

Оваа група вклучува сите на Б-Spektr kpetochnyh тумори, ниско-одделение, кои се неизлечива, но може да трае со години, да лимфом со висок степен на малигнитет, не се лекува брзо да доведе до смрт, но третманот на современите методи на ставање крај на наплата е доста голем број на пациенти.

Не-Хочкин лимфом - втор најчест малигнитет што влијае на пациенти со СИДА.

Не-Хочкинов лимфом, тумор на коски ретки, 1% од сите не-Хочкиновите лимфоми, генерализирање често во рок од неколку месеци по откривање. Во половина од случаите коски основните lymphosarcoma јавуваат кај лица постари од 50 години.

Причините за не-Хочкинов лимфом

Ризикот од развој на лимфом кај ХИВ-инфицирани луѓе во 60-160 пати повеќе отколку кај лица кои не страдаат од оваа инфекција. Фреквенцијата на НХЛ зголемува со влошување на имуносупресија. Речиси половина од пациентите со историја на СИДА-та болест. не-Хочкинов лимфом е почеста, исто така, во имуносупримирани лица од различна природа.

Постои тесна врска помеѓу развојот на НХЛ во ХИВ пациенти со ЕБВ превоз. EBV протеини може да се открие во повеќе од 50% од пациентите со лимфом, особено имунобластна и големи. Се верува дека инфекцијата (ЕБВ рецки кај ХИВ-инфицирани пациенти придонесува неконтролирано нивната про-1iferatsii. Идентификувани како онкогени мутација на гените, како што p53 и C -tue.

Инциденцата на НХЛ се зголемува. Во САД од 1970-тите, таа е во пораст од 3-4%, а во моментов се наоѓа на околу 15 случаи на 100 000 жители. Патогенезата на повеќето НХЛ останува нејасно, но инсталирано некои етиолошки фактори.

• Долговечност.
• Долгорочни имуносупресија, како што се вродена имунодефициенција, ХИВ инфекција (поврзани со СИДА HXL), пост-трансплантација limfopro-liferativnaya болест.
• Инфекција со ЕБВ Буркит лимфома, limfomahu ХИВ-инфицирани лица и лица со трансплантирани органи.
• Helicobacter pylori инфекција во цревниот лимфом.
• Хламидијална инфекција на клетките во лимфоми маргинална додатоци на областа околу очите.
• HCV во лимфоми на маргинална зона клетки.
• Редовна коса боење.

Околу 80% од NHL во ХИВ има висок степен на малигнитет.

Во 90% од случаите, а повеќе од туморот е претставена berlittopodobnoy или имунобластна лимфом.

Кај пациенти со недостаток на имунитет лимфом не е секогаш моноклонални. Понекогаш постојат поликлонални лимфом, што укажува на нивната висока склоност да метастазираат.

Не-Хочкинов лимфом (коски lymphosarcoma) претходно се сметаше дека коските clasmocytoma. Подоцна, врз основа на клинички, хистолошки, immunophenotypic и генетски податоци е утврдено дека клетките на туморот reticulosarcoma extraskeletal коските и малигни лимфоми имаат заеднички лимфоидни потекло. Во фактот clasmocytoma коска е аналог на лимфом кои произлегуваат extraskeletal, често во лимфните јазли. За разлика од Хочкиновата болест, тумори се назначени како лимфом non-Hodgkin или примарна коска lymphosarcoma.

Типични локација се пршлени, рамни коските (карлицата, ребра, градната коска) и метафизите на долгите коски. Често болеста започнува со патолошка фрактура.

Морфолошки сите лимфом на коскената е поделена на ниско, умерена и високо диференцирани форма. Повеќето lymphosarcoma коска large- или мали мешани форми дифузен large- (често Б-клетки, Т клетки ретко и KT-клетка). lymphosarcoma клетки се поизразени полиморфизам во споредба со сарком семејството на тумори и други саркоми melkokruglokletochnymi и опкружен со различни мрежа retikulinovyh argyrophil влакна Јуинг е. Присуството на реактивни лимфоцити се понекогаш е тешко да се дијагностицира.

Класификацијата на не-Хочкинов лимфом

Имунолошки идентификација и молекуларна анализа на лимфоцити и имуноглобулин ген преуредување на своите рецептори во Т-клетки ни овозможи да се развие подобар пласман на НХЛ, врз основа на биолошки наместо морфолошките карактеристики на клетките. Повеќето не-Хочкинов B-клетките.

Во моментов се користат за класификација на СЗО. Таа се заснова на патологијата НХЛ, нивното потекло (Т или Б-лимфоцити) и колективното мислење на искусни професионалци на додатоци на овој тумор на одреден тип на лимфом.

Во секојдневната пракса, клиничката слика на лимфом, особено, неговата малиген потенцијал, се најважниот параметар во изборот на третманот. Тие се земе во предвид класификацијата што го дели овие тумори во две групи: ниска лимфом ( "слабите", ниско-одделение) лимфоми и висок ( "агресивна", близу-gracle) одделение.

Симптоми и знаци на не-Хочкинов лимфом фаза е

На тумор е клинички се манифестира во проширен фаза на ХИВ инфекција.

Често се најде екстранодално лезија локализација. 80% од пациентите за дијагностицирање на време тумор процесот одговара на чекор IV и тече вклучување на гастроинтестиналниот тракт, коскената срцевина централниот нервен систем, рак на црниот дроб, како и повторувачки ефузија во телесни шуплини.

Диференцијална дијагноза вклучува туберкулоза и цитомегаловирус инфекција.

Поголемиот дел од возрасните пациенти (60-70%) НХЛ одат на лекар се жалат на отечени лимфни јазли, додека кај децата причината за третман обично екстранодално вмешаност. Обично се забележи безболен оток на лимфните јазли на една или повеќе анатомски региони. Во долна НХЛ лимфаденопатија може да се истрае за долго време, или да напредува бавно, висок степен на малигнитет лимфни јазли и понатаму брзо се круниса во лимфоми. Често се одбележи хепатоспленомегалија. За екстранодално лезии се карактеризира со различни клинички манифестации. Овие лезии влијае на цревата, тестисите, тироидната жлезда, коските, мускулите, белите дробови. CNS, синусите, кожата. Вообичаени симптоми се: ноќно потење, губење на тежината, треска со негативен резултат хемокултура.

За повеќе дијагноза изврши биопсија на лимфните јазли, ако не постои лимфаденопатија, екстранодални биопсија на лезијата. Како резултат на материјал беше подложен на имунохистохемиското, цитогенетски, молекуларна и морфолошки студии.

Тумор фаза не е утврдена врз основа на патолошки (вклучувајќи хирургија) евалуација, како и резултатите од клиничките и лабораториските испитувања:

• градите на Х-зраци;
• ПС и тестови на крвта за откривање на тест leukemization тумор;
• аспирациона биопсија и биопсија на коскената срцевина за морфолошки и цитогенетски студии и имунофенотипизација;
• утврдување на биохемиските параметри на црниот дроб, бубрезите, калциум, и урична киселина во крвниот серум;
• определување на тумор маркери - LDH активност и количина на p-2-микроглобулин;
• други студии - во зависност од клиничката слика на болеста (главата КТ, МРИ на 'рбетот, лумбална пункција, коска сцинтиграфија).

Клинички фази класификација на НХЛ е модификација фази Хочкин Ен Арбор класификација.

Кога Х-зраци и КТ скенирање на коскена деструкција се определува како "пропаднатите", "избраздени" типот "на топењето на шеќер." Понекогаш спојување остеолитични лезии имаат неопределен црти, и да се создаде слика на локалните underpressure коскената структура, која во отсуство на промени во кортексот слој и periostoza vnekostnogo компонента да го прескокнете рендгенски преглед. Најчувствителен метод за определување на инфилтрација на коскената срцевина е општо признат МНР. Со зголемување на реактивни промени на коските се стекнува со "шарени" изглед се должи на мешан модел на мали литичка фокуси со склеротичен контура парцели и реактивна коска (Сл. 4.47).

Кога распространетоста на реактивни промени погодени lymphosarcoma коска станува густа. Помалку откриени lymphosarcoma, што предизвикува преструктуирање на коските саќе структура и фрагментација одвоена кортикален слој. кортекс се уништени во ограничен простор, се чини ироничен periostoz vnekostny и мал дел во прогресијата на процесот. Ако тоа влијае на коските paraartikulyarnyh сектори може да се придружи реактивни синовитис.

Дијагноза и стоп

Клинички и биохемиски испитувања на крвта, вклучувајќи одредување на LDH активност.

Видео: Коментар Ендрју Pyleva телевизија LifeNews

Градите на Х-зраци. КТ на главата, стомакот и карлицата.

А биопсија на лимфните јазли (по можност со помош на тенка игла) и коскената срцевина.

Лумбална пункција и испитување на цереброспиналната течност, дури и ако не постојат симптоми.

Во чекор радиодијагностика основно lymphosarcoma коска мора да се разликува од остеомиелитис, остеосарком, хондросарком, сарком Јуинг е, ретка форма на мобилната тумор - цисти, ПД и СЦГ. На генерализација на lymphosarcoma коска систем, процесот е да се разликуваат од метастатски карцином на дојка, не-мал клеточен рак на белите дробови и мултипла миелома. Секој од овие клинички ентитети има своја клинички и визуелизација диференцијални дијагностички критериуми за повеќето забелешки појасни природата на поразот на скелетниот систем. Сепак, понекогаш точната интерпретација на патолошкиот процес е можно само по биопсија на погодените коски.

На сцената, хистолошки преглед на диференцијална дијагноза се врши со други хематолошки малигни заболувања: миелоидна леукемија, анапластична плазмацитоза, ЛКГ, метастатски карцином на малите клетки и сарком мобилен круг: сарком Ewing е, рабдомиосаркома.

Неповолни прогностички фактори

• СИДА дефинирачка болест или историја на бројот на ЦД4 број помал од 100 клетки во 1 л.
• КПС резултат помал од 70%.
• Постари од 35 години.
• Екстранодално вклучување, вклучувајќи и инфилтрација на коскената срцевина.
• Зголемување на активноста на LDH.
• Имунобластна подтип на лимфом.

третман

Идеално, координаторот на третман во центарот, каде што пациентот е хоспитализиран, да биде лице со искуство во лекување на СИДА-та лимфоми. Истовремена администрација со антиканцерогени HAART терапија го намалува инциденцата на опортунистички инфекции и може да го подобри преживувањето. Локален третман може да биде ефикасна лимфом фаза I или II, но поголемиот дел од пациентите со СИДА-поврзани лимфом фаза на болеста IV одговара на кога да системски третман.

Видео: Преглед на лекување на не-Хочкинов лимфом во болница Rambam со Центарот за Рак на Израел

Третман на лимфом е комбинација на хемотерапија. Најчесто се користи CHOP шема во форма на 3-недела циклуси, иако може да се користат и други шеми. пациенти Прекумерна засилување хемотерапија толерира тешко, делумно се должи на недостаток на имунитет и намалување на коскената срцевина функционална резерва. Во лезии менингите цитостатици (метотрексат, и цитарабин) субарахноидална администрира. Профилактична администрација на хемотерапија субарахноидална прикажано ако висок ризик кои вклучуваат менингите (на пример, кај пациенти со ов лимфом и параназалните параспинален локализација или лимфом инфилтрација на коскената срцевина) или со позитивен резултат на студија за EBV алкохол.

ефикасноста на третманот (стапка на одговор и времетраењето на ремисија) кај ХИВ-инфицирани пациенти е пониска отколку кај пациенти со лимфом слични хистолошки структура не е под влијание на оваа инфекција. Средното преживување е помалку од 12 месеци. Смртта доаѓа од повторна појава на лимфом или опортунистички инфекции. Стапката на преживување на пациентите со пост-хемотерапија се појави повеќе продолжено ослободување е 6-20 месеци, со еден мал дел од пациентите живеат подолго.

За третман на NHL во лица кои не страдаат од ХИВ-инфекција, се користи rituximab, кое е моноклонално антитело. Сепак, мислењата на улога во третманот на НХЛ кај ХИВ-контрадикторни. Податоци за неговата ефикасност, можно намалување на бројот на ЦД4 лимфоцити и зголемување на вирусното оптоварување, заверен во чекор III клинички испитувања, бр.

Не-Хочкин лимфом, ниско-одделение

Уделот на ниско-одделение НХЛ сметки за 20-45% од сите НХЛ. Тие имаат тенденција да disseminirovaniyu, и во тоа време да оди на лекар во повеќето случаи е откриен кај пациенти со генерализирана лимфаденопатија, хепатоспленомегалија и чести промени во крвната слика и коскената срцевина.

фоликуларен лимфом

Фоликуларен лимфом обично се развива кај постарите луѓе, но, исто така, се јавуваат кај младите луѓе. Повремено за време на процесот на тумор дијагноза одговара на чекор i, кога е можно радиотерапија. Но, повеќето фоликуларен лимфом се дијагностицираат во фаза III или IV, кога тоа е неизлечива. Болеста има флуктуирачки курс, а просечното преживување е 6-10 години. Фоликуларен лимфом може да се трансформира во високо квалитетен НХЛ.

За лимфом мобилен карактеристика реципрочни хромозомски транслокација, при што Bcl-2 онкоген од хромозомот 18 да хромозомот 14 се движи и влегува во зоната на дејството на гени регулирање на синтеза на имуноглобулин со тежок ланец (1d). Експресија Vs1-2 протеински производ спречува почетокот на апоптоза (програмирана клеточна смрт) лимфом клетки, така што во основата на клетките на лимфомот што фоликуло центар значително лежи неконтролирано акумулација на неопластични клетки.

Упатство третман

А мал процент на пациенти, болеста стадиум I на која кореспондира, прибегнуваат кон зрачење на дадената група лимфни агли. Понекогаш тоа доведува до обновување, но има многу пациенти со латентна тумор фокуси во иднина да доведе до генерализација на процесот на туморот или да предизвика повторување.

Во напредна фаза на болеста (II и повеќе заеднички чекори) хемотерапија се применува само во тешка клиничка слика.

Во напредна, но асимптоматски пациенти со малигни заболувања можат да се вклучат во што се одржа во Велика Британија, клиничка студија со цел да се споредат активни и кандидат за управување и ефикасноста на rituximab во надеж да се одложи хемотерапија.

Пациентите со клинички манифестации на традиционално пропишани хемотерапија првата линија хлорамбуцил или шема CHOP или CVP. Студии во последниве години, рандомизирани испитувања покажаа дека одговорот зачестеноста и времетраењето на ремисија за првата линија шема хемотерапија R-CVP чувствувате терапија за шемата CVP, R-CHOP надминува CHOP, (92,4% стапка на одговор на R-MCP, преживување без болест 82 , 2%) го надминува MCP (митоксантрон, хлорамбуцил, преднизолон) (75% стапка на одговор, болест стапка на преживување од 50,7%). Долгорочна природната историја на фоликуларен лимфом и широк спектар на шеми за хемотерапија за понатамошен третман на пациенти со тешко да се оцени влијанието на овие шеми на вкупното преживување. Сепак, 30-месечно преживување по хемотерапија R-MCP беше значително повисока од по хемотерапија MCP (89,3% и 75,5%, соодветно). Можеби веќе одржување состанок терапија со rituximab дополнително ќе се подобри резултатите од лекувањето. Прифатената rituximab вклучува сите шеми хемотерапија од прва линија наведени погоре.

За третман на симптоми на прогресија на туморот по првата ремисија вклучува средства како што се:

• пурин аналози: флударабин и 2-CDA;
• алогена или автологна трансплантација на матични клетки;
• означени анти-S020 антитело;
• Интерферон алфа;
• rituximab (како што е палијативни мерки без други лекови);
• антисенс олигонуклеотиди да се прекине синтеза на протеини Vs1-2.

Што треба да биде оптимална комбинација peoechislennyh третмани тековната непознат. Бидејќи ниту еден од постојните методи не се излечи zhonchatelno. пациентите со лимфом обично имаат време да се обиде на сите достапни методи на третман во текот на годините. Интересно антитела poimenenie со авто- или ало-oansplantatsiey матични клетки по хемотерапија во режим pretransplant dadyaschem. исходот Postsrlku третман (лесна присуство на минимална резидуална болест или неговото отсуство) во корелација со zemissii времетраењето, како интензивна терапија може да биде ефективна, односно предизвика долгорочни простување.

Outlook

Прогностички показател на фоликуларен лимфом овозможува да се идентификуваат три категории на ризик врз основа на клинички параметри - годишна возраст, фаза добивки, содржината на хемоглобинот, и износот на LDH активност засегнати групи на лимфни јазли. 10-годишно преживување во овие три прогностички групи даде 76, 52 и 24%.

Одредување на генската експресија профил, исто така, има прогностичка вредност. Да се ​​забележи дека природата на генската експресија на Т лимфоцити и моноцити во инфилтрирачки јазол лимфом предвидува опстанок.

Не-Хочкин лимфом, високо-одделение

На оваа група на тумори вклучуваат лимфоми кои влијаат изречена способност да се вклучи во процесот на ЦНС - лимфобластична, ов лимфом, Т-клеточна леукемија / лимфом, возрасни, примарен ЦНС лимфом и лимфоми помалку изразени тенденција да метастазираат на централниот нервен систем. Сепак, инциденцата на метастази на ЦНС во лимфоми група подоцна е значително се зголеми кога повеќе екстранодално лезии, лезии на тестисите, или синусите kolonosovyh параспинален ткива. Таквите пациенти мора да поминат клинико-инструментална невролошки преглед и профилактички третман.

ов лимфом е

Ендемична.

• лимфом ендемични Буркит постојат во суб-сахарска Африка.
• 90% од случаите на болеста како резултат на инфекција со ЕБВ.
• Кај децата и младите луѓе болеста е клинички се манифестира со зголемување на вратните лимфни јазли.

Не-ендемични.

• Улогата на ЕБВ инфекција пронајдат околу 20% од случаите.
• Абдоминална лезии често забележано
• Тоа е поврзано со ХИВ инфекција

третман

Еден краток, интензивна терапија со воведувањето во субарахноидалниот простор на метотрексат, циклофосфамид и ifosfamide. Продолжена ремисија кај 50-70% од пациентите може да се постигне, на пример, шемата хемотерапија CODOX-М лимфом, долна или наизменична шема хемотерапија CODOX-М и IVAC лимфом висок степен на малигнитет.

лимфобластична лимфома

Лимфобластна леукемија лимфом се појавува, симптомите на компресија на медијастинални хипертрофични аденоиди ткиво, како и плеврален излив, почести кај децата и обично се состои од Т-лимфоцити. Третманот вклучува непосредна елиминација на синдром на тумор компресија и превенција на лиза на туморот. Интензивна хемотерапија употребени во акутна лимфоцитна леукемија, во комбинација со третман на метастази во централниот нервен систем за подобрување на прогнозата кај деца, но кај возрасни резултатите се незадоволителни.

Неповолни прогностички фактори вклучуваат вклучување во процесот на коскената срцевина, зголемување на LDH 300 IU / L, возраст над 30 години и одложување на одговорот на терапијата. Автологна или алогена трансплантација на матични клетки може да се подобри преживувањето кај пациентите со лоша прогноза.

Дифузен голем клеточен лимфом

Овој тумор, најчесто од високо квалитетен НХЛ, се манифестира лимфните јазли или екстранодална зафатеност. Радиотерапија или повеќе се користи краток CHOP хемотерапија според шемата проследено со зрачење на погодените лимфни јазли групи може да се постигне стабилен ремисија кај 90% од пациентите во фази IA. Во понапредните стадиуми на болеста како стандардна хемотерапија според шемата усвоени од страна на R-CHOP. Оправданост на оваа терапија е прикажан во ГЕЛА студија во која на 3-годишно преживување кај пациенти над 60 години 8 курсеви релапс и вкупното доби R-CHOP, тоа беше 53% и 62%, а пациентите кои примале само CHOP, - 35% и 51%. Во Националниот институт за подобрување на квалитетот на здравствената заштита Велика Британија (NICE) се овозможи примена коло R-CHOP хемотерапија како прва линија на третман на дифузен крупно клеточен лимфом. Во Германија за третман на шемата CHOP, поддржан администрација на секои 14 дена GCSF означени висока фреквенција комплетна ремисија (77% и 63,2%, соодветно) и подолг период пред продолжување на туморската прогресија кога се администрира GCSF секој ден 21 во споредба со CHOP шема во чиста форма.

Повеќекратен дифузен голем клеточен лимфом

Понатамошен третман на пациенти со релапс на дифузен крупно клеточен лимфом вклучува високи дози на хемотерапија проследено со автологни матични клетки. Ваквата тактика усвоен како стандард, ако не и тоа е спротивно на сведочењето, сепак, резултатите од мета-анализа не се откриваат придобивките од високи дози на хемотерапија со автологни матични клетки во првата ремисија за лимфом.

Прогнозата во дифузен голем Б-клеточен лимфом

Во согласност со меѓународните прогностички индекс изолирани прогностички групи врз основа на возраст, фаза на болеста, бројот на засегнатите групи на лимфни јазли, активноста на LDH и индекс на функционална активност одговара на 0 или 1 точка одговара на една група на нискоризични 2 поени - умерен ризик, 3 поени - умерено висока 4-5 на ризик и топката лами - висок ризик. На 5-годишно преживување со традиционалните терапија се движи од 70% за низок ризик група и 20% за групата со висок ризик.

Неодамнешните студии на клетките лимфом генската експресија е дозволено да се потенцира опции дифузен Б-клеточен лимфом со различни биолошки активности, кои во голема мера подобрена евалуација на прогнозата. Прогнозата на лимфом од Б-лимфоцити фоликуларен герминативниот центар повеќе поволни отколку во случај на лимфом, кое се активира B-лимфоцити