Untitled Document

нефробластом

Нефробластом (Вилмсов тумор) yavlyaetsyaodnim од најчестите малигни тумори детството.

Вилмсов тумор (RH) sostavlyaetprimerno 20-25% од сите случаи на рак кај деца. RH obnaruzhivayutu деца од сите возрасти, но почесто - 2-5 години. стапка на откривање на клипот зависи од полот на детето. Исто така, не постои разлика во инциденцата на лезии pravoyi левиот бубрег. Во 4-5% од случаите на ОМ е билатерален. 12% од децата со ВБ obnaruzhivayutotyagoschennuyu наследноста на болеста. Ако еден едностран ВБ roditeleybyla, ризикот од ОМ кај децата е околу 2%. LookLikeThis веројатноста дека на своите браќа и сестри.

Многу ретко се јавува кај возрасните OM: 0.9% од сите пациенти со бубрежни тумори.

етиологија

Во последниве години, постигна znachitelnyeuspehi во проучување на причините за RH. Констатирано е дека RH поврзани со narusheniemembriogeneza бубрезите. Клучна улога и патогенезата на ОБ доделен на генетски нарушувања.

За развојот на ОО одговорен narusheniyav неколку гени - WT1, WT2 и WT3. Првиот од овие беше идентификуван во 1989 година, WT1 генот. Таа се наоѓа на хромозомот 11p13, и е одговорен за формирање на spetsificheskihbelkov вклучени во регулирањето на основните нефронот. Нормално produktygena WT1 дејствува како регулатор на развој на бубрезите и супресорните opuholevogorosta.

Покрај WT1 генот на хромозомот идентификувани 11r13byl WT2 ген на хромозомот 16q - WT3 ген. Предложете narusheniya1r, 7p, 17p, 19q.

Во прилог на утврдените повреди во opredelennyhgenah, во последниве години имаат важна улога во развојот на ОО доделен нарушување fetalnyhmitogenov, особено, зголемена експресија на генот на инсулин faktorarosta 2. абнормална активација на овој фактор е откриен во половина issledovannyhobraztsov агенти.

Улогата на генетските фактори во razvitiiOV исто така потврдува нејзината честа комбинација со други малформации Organova системи. Констатирано е дека мутации во генот WT1 не се само RH, но takzheproyavlyayutsya разни аномалии на урогенитални органи, аниридија (vrozhdennymotsutstviem ирис), конгенитални hemihypertrophy, синдром Bekvitta-Videmanna.Pri овие аномалии се препорачува да се спроведе скрининг ултразвук issledovaniepochek на секои 3 месеци. до 7 годишна возраст.

класификација

Најголемата клиничка класификација znachenieimeyut ОО на стадиумот на болеста и хистолошкиот структура.

Класификација ОО на стадиумот на болеста.

Стадиум I - Тумор rasprostranyaetsyaza не и надвор од бубрезите. капсула бубрег недопрена. Бубрежна синус садови не intaktny.Metastazov.

Стадиум II - тумор rasprostranyaetsyaza На надвор од бубрезите, но останува мобилни, способноста да се исфрли целосно opuholisohranena. Може да биде:

1. Ртење на туморот во бубрегот skvozkapsulu perirenal масти или мал тумор инвазија бубрежна синус.

2. Инфилтрација opuholevyetromby или бубрежна садови.

Фаза III - тоа stadiiII атрибути може да биде:

1. метастази во лимфните бубрезите uzlahvorota, parakavalnyh или парааорталните лимфните јазли.

2. дифузија на перитонеална disseminatsiyaopuholi.

Чекор IV - Утврдени nalichiemotdalennyh метастази во белите дробови, црниот дроб, коските, мозокот.

Чекор V - Тумор влијае, двете бубрезите (билатерални тумор).

Хистолошка класификација OVpo плуралноста хистолошките знаци одделува ОО на blagopriyatnyyi има лоша прогноза. Соодветно на изолирани OB со поволни хистологија (BG) и екстракт со неповолни хистологија (НБГ). Оваа поделба е врз основа на chuvstvitelnostiopuholevyh клетки на терапијата.

Двата карактеристични konfiguratsiiNBG истакнат.

Анапластичен, harakterizuyuschayasyakrayne изречена полиморфизам и клеточна атипија или фокална diffuznogoharaktera.

Sarcomatous на која otnosyatsyasvetlokletochnaya сарком и малигни бубрезите rhabdoid бубрезите тумор. Inogdasarkomatoznye тумори лачат освен како што е OM embodiments, и како независни formynovoobrazovany.

Точна дијагноза ВБ мора vklyuchatkak тумор фаза и хистолошки карактеризација novoobrazovaniya.Naprimer, дијагнозата може да биде како што следува: ОМ, Чекор II, поволни gistologiyaili фаза II, неповолна хистологија.

симптоматологија

Клиничката слика зависи otstadii болест RH, присуство на метастази, како и возраста на пациентот.

Во раните фази на болеста klinicheskieproyavleniya тумор ретки и често се изразува во слабост, малаксаност, губење на тежината, намален апетит, периодични слаба треска, блага анемија, покачена седиментација.

Во подоцнежните фази повеќето spetsificheskimpriznakom ВБ е очигледна абдоминална маса лезија. Понекогаш тоа vyyavlyaetsyamateryu или лекар за време на нормална инспекции на детето, а не има било жалби се чувствуваат добро. На палпација на туморот често густа и мазна, помалку трнлив. Туморот може да се намести на околните структури и не smeschatsyapri палпација.

Болката не е типично за RH, otmechayutsyaobychno кај деца со голем тумор. предизвикуваат болка или притисок се okruzhayuschieorgany или тумор инвазија во дијафрагмата, црниот дроб или ретроперитонеална масти.

Хематурија не е чест simptomomOV. Бруто хематурија се јавува кај околу 10-12% од децата со ОМ. Mikrogematuriyanablyudaetsya почесто.

Благ пораст на крвниот притисок otmechaliu 60% од пациентите. Така систолниот притисок обично во опсег од 110-140mm Hg и дијастолниот - 90-100 mm Hg.

OM hematogenous метастази се случува со lymphogenous. Најчести локацијата на метастази - белите дробови, zatempechen, мозокот, коските, од спротивната страна на бубрезите.

дијагностика

Ако се сомневате дека RH neobhodimoprovesti сеопфатен преглед користење на Х-зраци, радионуклиди, ултразвук и други методи.

Yavlyaetsyaspetsifichnym екскреторни урографија да се идентификуваат начинот RH, но не е секогаш доволно информативни дијагноза на простор-лезии pridifferentsialnoy произлегуваат од бубрезите, екстраренален од, на пример, надбубрежните невробластом е мала големина.

Бубрезите ултразвук открива obemnoetkanevoe формирање во бубрезите, бидете диференцијална дијагноза со kistoznymiobrazovanyami.

Компјутеризирана томографија bryushnoypolosti и ретроперитонеалниот простор е еден од повеќето точни методи vyyavleniyaOV, проценка на состојбата на регионалните лимфни јазли и околните itkaney органи.

Бубрежна артериографија ispolzuetsyapri неможноста да се потврди OM други методи.

Радиографија на градниот кош icherepa работат за откривање на метастази во белите дробови и коските на черепот.

Venokavagrafiya користи dlyavyyavleniya никнува тумор во долната шуплива вена и позицијата утврдување nizhneypoloy вена на туморот.

Skeletaprimenyaetsya скенирање радиоизотоп за откривање на метастази во коските RH.

За откривање на метастази pecheniispolzuyut ултразвук на црниот дроб и скенирање радиоизотоп.

Еден од начините за зголемување на effektivnostiranney дијагностика ВБ е да се најде специфични маркери на туморот. Naiboleeperspektivnym претставен дефиниција ткиво полипептид spetsificheskogoantigena (TPSA) е маркер активност на серумски тумор. Ubolnyh со ВБ ниво е значително зголемен во споредба со пациенти со бубрежни dobrokachestvennyminovoobrazovaniyami и здрави. Содржината на TPSA во серумот на пациенти со OVsnizhaetsya време на третманот.

Многу ветува и predstavlyayuschimne само теоретски интерес е употребата на генетски prognosticheskihmarkerov RH - 1p, 16q, p53.

OVneobhodimo диференцијална дијагноза поминат со едноставна циста, хидронефроза, полицистични, trombozompochechnoy вени бубрежна. Најголемите тешкотии во предоперативна период е differentsialnayadiagnostika RH со други тумори на бубрегот, како што се dobrokachestvennyefetalnaya mesodermal хамартоми ангиомиолипом и малигни аденокарцином.

третман

избор RH третман врз основа на фаза проценка на болеста, хистолошка карактеристики на структурата на тумор, молекуларни маркери и возраста на детето.

Основните принципи на третман со интегриран третман OVyavlyayutsya (хирургија, хемотерапија и радиотерапија), употребата на на RBN повеќе агресивен третман, intensivnostiterapii зависност од возраста на детето.

Хируршки третман е osnovnymmetodom третман на пациенти со ОО. Во еднострано туморот работа на избор sluzhittransperitonealnaya нефректомија, кога билатерална - билатералната ресекција на здрава vpredelah ткиво контролирани хистолошка студија. Nalichieotdalennyh метастази не е контраиндикација за ресекција на примарниот ochagaOV.

Радиотерапија се користи како dopolneniek хируршки третман во предоперативна и posleoperatsionnomperiodah. RH е релативно радиосензитивни тумор.

Постоперативната радиотерапија provoditsyav постоперативен период во сите пациенти со OM во фази II, III и IV, и takzhedetyam со стадиум I постари од 2 години. Доза радиотерапија силно zavisitot возраста на детето.

Хемотерапијата е важен komponentomkombinirovannogo третман на пациенти со ОМ и се користи во сите фази на болеста.

Главната тешкотија во provedeniihimioterapii поврзани со согласност со рамнотежата помеѓу постигнување на висок effektivnostilecheniya и подносливоста дете, особено на мали деца или novorozhdennym.Dozy на хемотерапија за деца под 12 месеци мора да се намали na50% во споредба со конвенционалните.

Терапевтски мерки на RH zavisimostiot фаза и возраста на пациентот.

фаза

поволна хистологија

неповолна хистологија

чекор јас

1. Возраст помалку од 24 месеци. massaopuholi или помалку од 550g само нефректомија. Потоа во рок од 2 години на секои 3 месеци. преглед: градите на Х-зраци, ултразвучно испитување на абдоминалната шуплина и ретроперитонеалниот простор.

2. Возраст од повеќе од 24 месеци. massaopuholi или повеќе од 550 g: нефректомија, а потоа хемотерапија за 18 недели - винкристин, дактиномицин пулс терапија.

Фокална или дифузни anaplaziya.Nefrektomiya хемотерапија за 18 недели - винкристин и пулс терапија со дактиномицин.

Јасни клетки сарком. Нефректомија, а потоа радиотерапија, хемотерапија за 24 недели - винкристин, доксорубицин, етопозид, циклофосфамид, Месна.

Rhabdoid тумор на бубрегот. Нефректомија, проследено со радиотерапија, хемотерапија во рок од 24 недели - карбоплатин, етопозид, Месна, циклофосфамид.

чекор II

Нефректомија, хемотерапија techenie18 недели - винкристин и пулсот терапија со дактиномицин.

Фокусно anaplasia. Нефректомија, проследено со радиотерапија, хемотерапија за 24 недели - винкристин. Diffuse anaplaziyaNefrektomiya потоа радиотерапија, хемотерапија за 24 недели - винкристин, доксорубицин, етопозид, циклофосфамид, Месна. Јасни клетки сарком pochki.Nefrektomiya потоа радиотерапија, хемотерапија за 24 недели - винкристин, доксорубицин, етопозид, циклофосфамид, Месна. Rhabdoid тумор на бубрегот. Нефректомија, проследено со радиотерапија, хемотерапија за 24 недели - карбоплатин, етопозид, циклофосфамид, Месна.

чекор III

Нефректомија, проследено со радиотерапија, хемотерапија за 24 недели - винкристин, доксорубицин, дактиномицин пулс терапија.

Фокусно anaplasia. Нефректомија, проследено со радиотерапија, хемотерапија за 24 недели - винкристин, доксорубицин, дактиномицин пулс терапија. Дифузна anaplasia. Нефректомија, а потоа радиотерапија, хемотерапија за 24 недели - винкристин, доксорубицин, етопозид, циклофосфамид, Месна. Јасни клетки сарком. Нефректомија, а потоа радиотерапија himioterapiyav за 24 недели - винкристин, доксорубицин, етопозид, циклофосфамид, mesna.Rabdoidnaya бубрезите тумор. Нефректомија, проследено со радиотерапија, хемотерапија techenie24 недели - карбоплатин, етопозид, циклофосфамид, Месна.

чекор IV

Нефректомија, а потоа радиотерапија (W h локална радиотерапија во присуство на далечни метастази ..) За 24 недели himioterapiyav - винкристин, доксорубицин, дактиномицин пулс терапија.

Фокусно anaplasia. Нефректомија, а потоа радиотерапија (вклучувајќи ги и локалните радиотерапија во присуство на далечни метастази), хемотерапија за 24 недели - винкристин, доксорубицин, пулс терапија daktinomitsinom.Diffuznaya anaplasia. Нефректомија, а потоа радиотерапија (вклучувајќи ги и локалните radioterapiyapri присуство на далечни метастази), хемотерапија за 24 недели - винкристин, доксорубицин, етопозид, циклофосфамид, Месна. Јасни клетки сарком pochki.Nefrektomiya потоа радиотерапија (вклучувајќи зрачење во присуство на локалните otdalennyhmetastazov), хемотерапија за 24 недели - винкристин, доксорубицин, етопозид, циклофосфамид, Месна. Rhabdoid тумор на бубрегот. Нефректомија, проследено со радиотерапија, хемотерапија за 24 недели - винкристин, карбоплатин, етопозид, циклофосфамид, Месна.

За големи количини на туморот ilipri значително своите ртење во долната шуплива вена во фазите III - IV rekomenduetsyapredoperatsionnaya хемотерапија со винкристин и дактиномицин, а ако не techenii2 недели имаше намалување на големината на туморот, а потоа се одржа radioterapiya.Nefrektomiyu препорачува да не подоцна од 6 недели од почетокот на predoperatsionnoyterapii. Постоперативна терапија не се разликува од онаа на sootvetstvuyuscheystadii болест.

Уште 10 - 12 години, третман deteys билатерални ВБ (чекор V) нефректомија започна од страна на најголемите porazheniyas следните ресекција спротивниот бубрег. Сепак, поради големите политика veroyatnostirazvitiya третман ренална инсуфициенција е ревидиран. Sovremennayastrategiya билатерални третман RH е во насока на највисоко можно sohranenietkaney бубрезите. Во врска со ова, се препорачува следниве пациенти тактика sdvustoronnimi RH: произведени билатерални биопсија на туморот и parakavalnyhlimfaticheskih јазли за да се утврди тумор фаза и gistologicheskogostroeniya потоа врши предоперативна хемотерапија три-дрога (винкристин, дактиномицин и доксорубицин), по што произведената еден стадиум на бубрежно dvustoronnyayarezektsiya отстранување на туморот во најголема можна pochechnoytkani зачувување. Интензитетот постоперативна хемотерапија и радиотерапија ефективноста зависи otstepeni почетната хемотерапија со поагресивен rezhimterapii пропишани за пациенти со неповолна хистологија на туморот, кој obnaruzhivaetsyaprimerno 10% од пациентите со билатерална RH.

Пациенти со рекурентен OM provodyatagressivnuyu хемотерапија, хирургија и радиотерапија.

Еден можен пристап за lecheniyubolnyh со повторливи OM е употребата на високи дози на хемотерапија iprimenenie комбинации на нови лекови. Ефикасноста kombinatsiiifosfamida, Месна и етопозид, цисплатин и етопозид. Назначување исклучително agressivnoyhimioterapii води до хематолошки несакани ефекти, а со тоа и takimbolnym изврши автологна трансплантација на коскена срцевина.

Прогнозата за пациенти со ВБ зависи otmnogih фактори, но најважно од се интензитетот на третманот, фаза на болеста и хистолошкиот карактеризација на тумор.

Во поволна хистологија JVI спроведе соодветен третман на 4-годишно преживување без болест и dostatochnovysoka е околу 90%.

OVposle ризикот од повторна појава на третманот - 14 - 20%. Стапката на преживување од две години кај пациенти со retsidivamiOV не надминува 43%.