Третман и превенција posleoperatsionnoyboli. Светските искуства iperspektivy

На статијата predstavlenobzor современата домашна и странска литература на problemeprofilaktiki и третман на постоперативна болка. Е опишан vysokoeffektivnyemetodiki постоперативна аналгезија - patsientomanalgeziya контролирани и континуирано епидурална анестезија. Прегледот analiziruetsyaeffektivnost користат како аналгетици различни lekarstvennyhsredstv. Од значителен интерес е preduprezhdayuscheyanalgezii и методи на негово спроведување во операцијата концепт. Се верува дека lechenieposleoperatsionnogo болката мора да има multimodalnyyharakter, а нејзината ефикасност во голема мера е obuslovlenaprofilaktikoy постоперативна болка.

Во posledniegody значително зголемен интерес за проблемот на постоперативна bolii методи на борба против него, се должи на доаѓањето на sovremennyheffektivnyh методи на аналгезија и свеста за улогата obezbolivaniyav соодветна постоперативна рехабилитација на пациентите, особено висок stepeneyriska. Соодветна постоперативна аналгезија е osnovnymusloviem програма активни постоперативна рехабилитација.

Samipya моментов постоперативна болка се tolkovidimuyu на ледениот брег, како што е во коренот на patologicheskogoposleoperatsionnogo syn dromokompleksa. Акутна болка се зголемува rigidnostmyshts градите и абдоминалниот ѕид, кој води до snizheniyudyhatelnogo обем, витален капацитет, funktsionalnoyostatochnoy капацитет и алвеоларна вентилација. Etogoyavlyaetsya последица на колапсот на алвеолите, хипоксемија и намалена оксигенација на крвта (Лиу et al., 1995). Ниво на тешкотија искашлување на позадина болка sindromanarushaet евакуација на бронхијалниот секрет, кој им помага atelektazirovaniyus понатамошниот развој на воспаление на белите дробови.

Болката е придружена со giperaktivnostyusimpaticheskoy нервен систем, кој клинички се манифестира со тахикардија, висок крвен притисок и зголемување на периферниот васкуларен soprotivleniya.Pomimo, симпатичниот активација предизвикува posleoperatsionnuyugiperkoagulyatsiyu и, следствено, ја зголемува tromboobrazovaniya.Na ризикот оваа позадина кај пациенти со висок ризик, особено оние кои страдаат nedostatochnostyukoronarnogo промет, најверојатно остар uvelicheniyapotrebnosti миокардната кислородна побарувачка со развојот на акутна infarktamiokarda (Брејвик, 1995). Со развојот на исхемија, понатаму uvelichenieChSS и зголемен крвен притисок се зголемува потребата за кислород и rasshiryayutzonu исхемија.

Активирањето на автономниот нервен болка sistemyna позадина ја зголемува тонот на мазните мускули kishechnikaso намалување перисталтиката активност и posleoperatsionnogopareza развој. Парентерална и епидурална администрација на морфиум usilivati ​​може да го продолжи овој ефект, додека епидурална анестезија vvedeniemestnyh олеснува неговата резолуција (де Леон-Casasola, 1993).

Интензивна болка е една имплементација izfaktorov kataboliches-он хормонални одговор на траума: натриум и задржување на водата со зголемување на секреција на ADH и aldostero-на, како и хипергликемија поради хиперсекреција на кортизол и адреналин (Kehlet, 1989). Негативен азотен баланс во posleoperatsionnomkatabolicheskom зголемува период поради неактивност, otsutstviyaappetita и нарушување на нормалната исхрана.

Неможноста за рана мобилизација patsientovna позадина на несоодветни аналгезија го зголемува ризикот од венска тромбоза (Tuman et a1,1991). Неколку студии покажале suschestvennoeuhudshenie имунолошкиот статус и зголемена инциденца на септички oslozhneniyperioperatsionno та период со несоодветни ослободување на posleoperatsionnoyboli, особено кај пациенти со висок ризик (Јегер, 1988). Конечно, поттикнување на ноцицептивна болка модулирање spinnogomozga системи може да доведе до проширување на рецепторот полиња и povysheniyuchuvstvitelnosti bolvosprinimayuschih невронските структури spinnogomozga. Резултатот е формирање posleoperatsionnyhneyropaticheskih хронична болка синдроми, кои се врз основа на промените vysheupomyanutyeplasticheskie централниот нервен систем. Особено, тоа се знае дека две третини од odnoydo пациенти подложени на операција на градите, за долго време страдаат од posttorakotomicheskihboley (Kalso et al, 1992). Фреквенцијата на нивниот развој зависи intensivnostiboli почетокот poslenar лукавствата рок и соодветна аналгезија за време на првата постоперативна недела. Перзистентна болка sindromyposle други видови на операции се развива почесто отколку prinyatoschitat (Бел и Vindenes, 1994, Cousins.1994).

Во 1990 година во Велика Британија беше provedenomasshtabnoe мултицентрична студија државата posleoperatsionnogoobezbolivaniya, резултатите беа катастрофални, бидејќи на адекватноста на аналгезија, за субјективна евалуација на пациентот, да не надминува 50% (Овен et al, 1990). Врз основа на овие податоци започна inEurope истражување бум на mehanizmovposleoperatsionnoy болка на студијата, развој на нови методи на аналгезија, optimizatsiiorganizatsionnyh пристапи кон управувањето на пациентите во posleoperatsionnomperiode, изнаоѓање на нови и ефективни аналгетици. Значаен постоперативна аналгезија povysheniekachestva blagodaryavnedreniyu овозможено во клиничката пракса таквите високи техники како аналгезија пациентот контролирани (СПС) и продолжен епидурална-nayaanalgeziya (ДЕА). Нивниот успех се базира на оптимизирање на начин vvedeniyaanalgetika, кој е еден од главните фактори effektivnostiposleoperatsionnogo анестезија. Познато е дека за време rezorbtsiipreparata од мускулното ткиво, а особено поткожни kletchatkivesma најразлично. Исто така, во овој метод naznacheniyaanalgetika својата концентрација на плазма се движи од pikovoydo subanalgeticheskoy, и ефективната доза е блиску до онаа kotorayavyzyvaet респираторна депресија (Hopf, Вајц, 1994). Методологија КПД pozvolyaetpatsientu само-администрирање аналгетик, rukovodstvuyassubektivnym перцепцијата на болка. KPApredstavlyaet апарат за автоматско копче активира микропроцесор контролирани шприц кој е во рацете на пациентот. Predvaritelnomeditsinskim персонал избраната програма КПД opredelyayuschayarazovuyu аналгетик доза, стапката на неговото воведување и минимум intervalvremeni меѓу администрациите (заклучување на вратата). Во повеќето morfinavariruet болус доза од 0,5-2,5 mg, а минималната интервал techeniekotorogo пациентот не може да го активирате авто shprits- 5-10 минути. КПД техника се базира на принципот на obratnoysvyazi. Оптимална плазма нивоа како byopredelyaetsya аналгетик од страна на пациентот врз основа на неговите потреби аналгезија. Така израмнија поединечните фармако-динамички карактеристики farmakokinetiches различни индивидуални пациенти Kie акција preparatovu.

Сега се верува дека на основа на KPAna интравенски морфин е прикажан во patsientovs помал ризик од кардиопулмонална компликации, perenesshihhirurgicheskie интервенција бара администрацијата на опиоидни аналгетици, како минимум, за 2 постоперативни дена. Во овој metodikenuzhdayutsya 10-30% од пациентите (Брејвик, 1995). Во исто време stolsovremenny метод на постоперативна аналгезија не е без sereznyhnedostatkov што може да доведе до витални компликации. Prichinoynaibolee сериозни компликации КПД (респираторна депресија, chrezmernayasedatsiya) аналгетик предозирање е поврзан со автоматско полнење oshibkamipri инфузија шприц инсталација neadekvatnogorezhima и опрема дефект. Ризикот се зголемува со дишењето vozniknoveniyadepressii примена на владата postoyannoyfonovoy инфузија на мали дози на опиоиден аналогно-да Getik dopolneniek пациентот контролирани болус. Услови bezopasnostipatsienta вклучува следење на виталните функции (pulsoksi метри, Capnometer), кои заедно со vysokoystoimostyu уреди КПД прави оваа метода malodostupnymdlya повеќето домашни болници.

Постоперативна долго epiduralnayaanalgeziya апсолутно покажа кај пациенти со висок ризик razvitiyaserdechno-белодробни компликации по торакална, стомакот, ортопедска хирургија. При примената на оваа техника nuzhdayutsyaot 5 до 15% на хируршки пациенти (Брејвик, 1995). Исто така, DHEA е метод на избор за постоперативна аналгезија vtorakalnoy хирургија. Ефектот на аналгетски на DHEA може да биде dostignutpri епидурална помош администрација на следните лекови:

Razlichnyemehanizmy дејство на овие лекови овозможи ispolzovatkombinatsii нивните мали дози за да се постигне sinergistiches-kogoanalgeticheskogo ефект. Во особено, се смета дека мали dozymestnyh анестетици олеснуваат врзување со опиоидни рецептори потенцираат ефектите на опиоиди на пресинаптичката калциум kanalyza со намалување на спроводливост C влакна во дорзалниот корен vorotnoyzony (Tejwani, 1992). Оваа комбинација е ефикасен кај пациентите, lerantnyh со опиоидните аналгетици (Ready, Едвардс, 1992) .На најчесто се комбинираат 0,125% bupivaka-yne или 0,2% ropivakains морфиум, меперидин или фентанил. Докажано dozosberegayuschiyeffekt комбинирање алфа2-ција adrenopozitiv препарати и opioidov.V особено 150 mcg клонидин администрира epidurally во udvaivayutprodolzhitelnost аналгетик акција 100 микрограми на фентанил.

Хидрофилна опиоиди (морфин) администрација priepiduralnom analgeticheskogoeffekta развиваат бавно (20-90 мин), но значително времетраење (do24 часа). Ова се должи на бавното дифузија на опиоиди chereztverduyu Матер во цереброспиналната течност во кранијалните posleduyuschimrasprostraneniem со napravlenii.Takim начин epiduralnoevvedenie морфиум на ниво на лумбалниот може да обезбеди adekvatnuyuanalgeziyu дури и по операции на органи на градниот кош. Prietom ефективна доза аналгетик е 1/5 sootvetstvuyuscheydozy кога се администрира интравенски. Покажа дека posleoperatsionnogovosstanovleniya период (активирање на пациентот, нормализација на апетит, преносливи амбулантски режим) е значително пократко кај пациенти со posleoperatsionnoyEA (4.8 (0.2 дена) како што е во споредба со оние интрамускуларно vvodilsyamorfin "на барање" (7,8 (0,6 дена) (Moore, 1990). Ispolzovanielipofilnyh опиоиди (фентанил) бара инсталација epiduralnogokatetera односно сегментална степенот на штетата.

ДЕА недостатоци се добро познати. Meneechem кај 6% од пациентите во епидурална администрација на опиоиди nablyudayutsyatoshnota и чешање на кожата. Намалени пониски konechnosteyza мускулен тонус со моторни блокада велат дека нема повеќе од 2% од пациентите во торакална сегменти razmescheniikatetera на (Breivik.1995). Во случаите kogdakonchik катетер е под L2, за да се постигне adekvatnoyanalgezii повисока стапка на инфузија, во прилог на поголема мера блокирани нервните корени, кој вклучува srazvitiem мускулна слабост долните екстремитети posleoperatsionnomperiode 40% од пациентите (Ниеми et al, 1995). Многу ретко nablyudayutsyapriznaki менингеална Вид на иритација асептичен менингитис (0.07% според Breivik, 1995), независно еден од друг stoped posleudaleniya `епидурален катетер. Еден од повеќето опасното oslozhneniyDEA е формирање на епидурален хематом со компресија spinnogomozga и развој на параплегија. Предиспонирачките фактори krazvitiyu оваа компликација се: а) трауматски punktsiyai катетеризација на епидуралниот простор, и б) на оригиналниот narusheniyage mostaza-во) антикоагулантна терапија.

Се уште не постои консензус за тоа дали или не на последно фактор контраиндикација за специјалисти DEA.Bolshinstvo сметаат дека е можно да се користи оваа metodikiobezbolivaniya кај пациенти со висок ризик од кардиопулмонална компликации, кои примаат антикоагуланси. Пожелно е да се воспостави kateterdo почне антикоагулантна терапија, tnoj не се отстранат пред неговото раскинување (Dawson, 1995). Внимателно следење на цел patsientamis svovremenno да се идентификуваат симптоми на епидурална gematomy.Imeyutsya докази дека воспаление поттикнува настанувањето на нови perifericheskihopioidnyh рецептори (Дикенсон, 1994). Периферни vvedenieopioidov избегнува манифестација на нивните централни pobochnyheffektov заедно со постигнување на соодветна аналгезија usloviyahvospaleniya. Значителен интерес е интра vvedenieopioidov за аналгезија по артроскопски операции на коленото заеднички (10-15 mg морфин разреден до 50 ml fiziologicheskogorastvora). Квалитетот на аналгезија со повисока од effektmestnyh анестетици, и што е најважно, obezbolivaniesohranyaetsya за време на движење во зглобот (Лион, 1995).

Во последниве години многу uchastilosispolzovanie нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ), како постоперативна аналгетици. Назначување на НСАИЛ како rekomenduetsyaVOZ "првиот чекор" пост-оперативна аналгезија (Rummans, 1994). Оживување на интересот за подготовките gruppyobyasnyaetsya Подобрено знаење на механизмите на нивните vozdeystviyana акутна болка. Познато е дека ткиво траума придружени vysvobozhdeniemprostaglandi-ново-ција postganglionar симпатични неврони, а супстанцијата P и други algogenic пептиди okonchaniyamipervichnyh аферентни неврони. Како резултат на нивната акција yavlyaetsyasensitizatsiya периферни nociceptors да ги намали bolevyhporogov примарен хипералгезија и развој во истата област povrezhdeniya.Vtorichnaya хипералгезија која се развива во недопрена okoloranevyhtkanyah е резултат на централната осетливост neyronovzadnih рогови на 'рбетниот мозок (ZRSM) со активирање на N-метил-O-аспартат (NMDA) рецептор , појавата на феноменот "инфлацијата" aktivnostinotsitseptivnyh ZRSM неврони и проширување на полиња рецептор. Vtechenie многу години верува дека ефектот на НСАИЛ се должи isklyuchitelnoih реверзибилна инхибиција на периферните sintezprostaglandinov, т. Е. Инхибиција на периферни хипералгезија (Меккормак, Brune, 1991). Сепак, во текот на последните desyatiletiyabyli доказите прибавени од централните механизми на дејство NPVPi блиску до него, парацетамол, што не е доволно vozdeystviyana периферни синтезата на простагландини. Особено, тоа е покажано дека НСАИЛ ја инхибираат Thalamy-Cal одговор на ноцицептивна стимулација, да се спречи зголемување на концентрацијата на простагландини spinnomozgovoyzhidkosti во одговор на активирање на NMDA-рецептори, ја инхибираат хипералгезија razvitievtorichnoy (Меккормак, 1994). Назначување на НСАИЛ во klinikedolzhno поврзани со етиологија на постоперативна болка. Nailuchshiyanalgetichesky ефектите на дрога во оваа група се случи во стоматологијата, ортопедија и после лапароскопската хирургија. Повеќето поседуваат moschnymdeystviem atselizin (1 g три пати на ден), диклофенак-Na (2 75-100mg еднаш на ден, пироксикам (10 mg 2-3 пати на ден), доволно за безбедност во краток рок за пријавување (OsipovaN. А. et al 1994 година, е подготвена, Едвардс, 1992). најголем успех posleoperatsionnogoobezbolivaniya користење на НСАИЛ се поврзани со воведувањето на klinicheskuyupraktiku-кеторолак трометамин (30-50 mg 3 пати на ден). се верува дека за аналогни-на-на енергија ефект на лекот priblizhaetsyak морфиум. по кавитарни операции ефикасно да се комбинираат nesteroidnyeprotivovospaliteln и лекови со опиоидни аналгетици, chtopozvolyaet се намали потребата за последните 20-30%. Покажа sinergizmanalgeticheskogo дејство опиоиди и НСАИЛ (Kehlet, Дал, 1993) .Most на оваа група на лекови има долг полуживот, со што се спречува брзо продолжување на болка. EffektivnostNPVP зголеми од вовед во клиничката пракса форми vnutrivennogovvedeniya (кеторолак, diklofe-NAK, propatsetamol). Тие otlichayutsyabystrym развој на аналгетски ефект и значајни proniknoveniemcherez gematoentsefaliches знак пречка за спроведување на централната mehanizmovdeystviya.

Несакани ефекти поврзани со НСАИЛ tormozheniemsinteza простагландини (зголемување на крварење, ultserogennoevozdeystvie врз гастроинтестиналниот тракт, нефритис, токсични ефекти) и да ја манифестира главно со продолжено naznachenii.Opisan случај gluteus некроза на местото на инјекции од 75 mg на диклофенак-Na (Breivik.1995 ). Некои изгледи posleoperatsionnogoobezbolivaniya подобрување на квалитетот поврзани со употребата на дроги, активни vpredelah NMDA-рецептор-комплексот, чија улога во болка razvitiiposleoperatsionnogo споменати погоре. уред во клиниката антагонист на NMDA-retseptorovyavlyaetsya кетамин Prakticheskiedinstvennym. А единствена карактеристика на NMDA-рецептор зависни yavlyaetsyavoltazh- магнезиум (Mg 2+) блок рецептор kanalov.Pri нормална одмор потенцијал NMDA-канален подобро блокиран од страна Mg2 + јони. канал за активирање се случува само во случај кога membranakletki делумно деполаризиран активирање на други (HE-NMDA) -peuenTopOBvozbuzhdayuschimi амино киселини (Aspar-ацетат, глутамат), назначена со тоа, izNMDA рецептор канал во избришан Mg 2+. активирање на NMDA-retseptornogokanala доведува до постојана промени во ексцитабилност тоа-ronalnoy spovrezhdeniem индикации на болка инхибиторни неврони и зголемување на болка.

А под-Кетамин анестезија dozahokazyvaet неконкурентни блокирање акција на NMDA-Реџеп-toryna различни нивоа на централниот нервен систем, особено на 'рбетниот мозок, таламусот неокортекс, дејствувајќи како Mg 2+ јони. Имајќи polozhitelnyyzaryad, влегува во отворен јонски канал и да го блокира (Eideet al, 1995). Ова го намалува интензитетот на акутните bolii спречи формирање на средно хипералгезија. Infuziyaketamina на 0,2 mg / kg / min за 24 часа по операцијата, 0.1 mg / kg / min за следните 24 часа е речиси целосно ustranyaetrazvitie средно хипералгезија (Парсонс, 1997). постоперативниот период состанок ketaminav може значително да се намали potrebnostv Opio-дах, и комбинирање на нив може да се врати analgeticheskiypotentsial минатото.

Слични механизми утврди analgeticheskiyeffekt магнезиум сулфат. Континуирана инфузија soskorostyu магнезиум сулфат, 2,5 ml / час значително ја намалува потребата за опиоиден posleoperatsionnomvvedenii и интензитетот болка сам. Се верува дека Mg 2+ е вклучена во јонските канали NMDA-рецептор и блокови ihvoltazh-зависни начин, ограничување на проток на јони. Намалување plazmennoykontsentratsii Md во корелација со зголемување на интензитетот bolevyhoschuscheny, па периоперативна предупредување gipomagniemiiigraet значајна улога во намалувањето на интензитетот на синдром posleoperatsionnogobolevogo (Tramer, 1996). Во моментов тоа е poisknovyh NMDA-рецептор блокатори, кои се повеќе selektivnostyudeystviya и соодветно ослободен од негативни (psihomimeti-CAL) својства на кетамин. Во овој преглед, ние нема да ostanavlivatsyana како рутински методи на постоперативна аналгезија како системска администрација на опиоидни агонисти и антагонисти nenarkoticheskihanalgetikov од побарувачката на пациентот. Нивното учество во вкупните техники struktureprimenyaemyh аналгезија е доволно голема, добро познати недостатоци.

Во краток преглед, треба да се забележи дека оптимален метод на постоперативна obezboliva- Niya во nastoyascheevremya не. Сите овие техники, вклучувајќи ги и најновите, заедно со одредени предности има сериозни nedostatkami.Osnovnym истиот недостаток, според нашето мислење, тоа е секундарно во однос на posleoperatsionnoyanalgezii развие болка, во osnovekotorogo се пластични промени во функционален систем на aktivnostinotsitseptivnoy.

Во оваа смисла, значајни клинички interespredstavlyaet preduprezhdayuscheyanalgezii имплементација на концептот, која беше формирана во текот на последната деценија (Вулф, Чонг, 1993). Треба да се каже дека во 1913 година DzhordzhVashington Crile сугерираше дека intensivnostposleoperatsionnoy болка зависи од соодветноста на strukturTsNS заштита со хируршка траума. Тој исто така предложи хипотезата "anoci-асоцијација"Кој содржи препораки за постигнување на целосна antinociception pripomoschi избор и комбинација на аналогни-на-енергетски агенти. Во 1924 година g.Dzhon Lundy, првиот шеф на одделот за анестезиологија klinikiMeyo и автор на терминот "балансирана анестезија", Podcherknulznachenie избор периоперативна анестезија dlyaposleduyuschego тактиката на постоперативна болка. Osnovoypreduprezhdayuschey (на англиски јазик литература - превентивен) analgeziiyavlyaetsya спречи пластични промени во невронот aktivnostibol сензори структури на централниот нервен систем се должи на целосна блокада или maksimalnogoogranicheniya интензитет ne-rioperatsionnogo резултат ноцицептивна vhoda.Klinicheskim е да се спречи развој на синдром posleoperatsionnogobolevogo или максималното намалување тој intensivnosti.Osnovnoe состојба - третман активности треба да се иницира donachala операција, како за на P EVELOPMENT Ки-peralgeziikritichno до примарна импулси од областа на повреди достигна zadnihrogov 'рбетниот мозок. Во исто време, ако хипералгезија веќе е развиен, тоа не треба "поддршка" пулсира на оштетените ткива (Torebjork et al, 1992).

Целта на различни методи е да се спречи хируршки процедури централна preduprezhdayuscheyanalgezii чувствителни ziruyuschegoeffekta должи на ограничување на пренос преку примарната ноцицептивна notsitseptivnoyinformatsii патека affe tsentralnyebolprovodyaschie и кирија. треба да се посвети посебно внимание на patsientams предоперативна болка. Прелиминарните (пред hirurgicheskogovmeshatelstva) ноцицептивна стимулација предизвикува позадина sensitizatsiyuneyronov ZRSM што е основа за развој на интензивна bolevogosindroma по операцијата. Покрај тоа, интензивна predoperatsionnyeboli (на пример, исхемична гангрена на екстремитетите), на критичниот праг bystreedostigaetsya осетливост. Оптималната постапка им овозможува да го блокира целосно notsitsep-ниот внесување на било која интензитет, е продолжен епидурална аналгезија со ко vvedeniemmestnyh анестетици и морфин (5-8 mg / ден). Епидуралната vvedenieopioidov ефективно спречува предизвикана ноцицептивна ексцитабилност stimulyatsieypovyshenie задниот рогови, потребната доза Б10 пати помалку слични кога се администрира системски (Вулф, ѕид, 1986) .Pokazano дека дури и релативно краток (12-18 часа) пред операцијата bezbolevoyperiod може значително да се намали болката intensivnostposleduyuschih (Овечкин AM et al 1996 Бах eta1,1988). Несоодветна предоперативна аналгезија не predotvraschaetperedachi ноцицептивна информации и значително го намалува effektivnostpreduprezhdayuschey аналгезија.

Видео: Социјална работа со деца со посебни потреби

Дури и во отсуство predoperatsionnogobolevogo синдром целисходно епидурална 3-5 mg morfinaza 35-40 минути пред операција, во случај дека komponentomanestezii е епидурална. Од епидемиолошките-eral prostranstvamorfin дифундира низ дурата и vzaimodeystvuetneposredstvenno опојни рецептори желатинозна substantsiipodobno ендогени опиоиди, блокирање substantsiiR за ослободување и прекинување на пренос на импулсите на болка во првиот releynoystantsii ниво. Освен тоа, се покажа дека опијатите предизвикуваат otkrytieK + канали, што доведува до мембрана хиперполаризација и намалена kaltsievyhpotokov (Brennum et al., 1994). Пред епидурална vvedenieopioidov спречува предизвикана оперативен travmoysensitizatsiyu notsitseptiv-владини ZRSM неврони (Вулф, `Чонг, 1993).

Познато е дека феноменот vzvinchivaniyaaktivnosti ноцицептивните неврони зависи од активирањето на NMDA-PE-tseptorov.Sledovatelno, оштетување на централниот сензибилизација индуцирана ткиво, воспаление, исхемија и оштетување на нервите може да биде predotvraschenablokadoy NMDA рецептори (NA Осипов, 1998). Пред кожата razrezombolnoy треба да добијат интравенска 25-30 mg Kalipsola zavisimostiot е избраниот метод на интраоперативната анестезија. Кетамин tormozitrazvitie инфлација феномен, но не е примарна одговор neyronovZRSM но tsitseptivnuyu-стимулација, додека морфиум одговор ugnetaetpervichny без да влијае на инфлацијата (Брејвик, 1995).

Еден од клучните моменти preduprezhdayuscheyanalgezii е изборот на анестетик техника за време operatsii.Na врз основа на тековните клинички и експериментални issledovaniyustanovleno дека општа анестезија, елиминирање на перцепцијата на болка, neobespechivaet блокада на премин на ноцицептивна импулси dazhena suprasegmental ниво, а не да се спомене и 'рбетниот ниво (Osipova НС, 1998 година). На вкупната доза на PGI-oidnyh аналгетици vvedennyhv системска циркулација, не обезбеди доволно блокада opiatnyhretseptorov заден рогови на 'рбетниот мозок. Slaboanestezirovannyyspinnoy мозокот за време на операцијата е предмет на моќни bombardirovkepovrezhdayuschimi стимул кој предизвикува погоре plasticheskieizmeneniya ЦНС. Така, на степенот на соодветноста на спинална анестезија segodnyaopredelyaetsya квалитетна заштита мозок. Затоа regionarnayaane-Stiz целосна блокада на ноцицептивните аферентни импулси одредена олицетворение и треба да биде задолжително osnovnymkomponentom интраоперативна заштита.

Кога интервенции на дното polovinetela склопот на централната Е. Epiduralnayaili спинална анестезија невронот блокада, т.. Ги презедовме sravnitelnoeissledovanie да се испита ефикасноста на двете техники и takzhekombinirovannoy спинална-епидурална анестезија во profilaktikeposleoperatsionnogo болка. Оптималниот ефект беше dostignutpri помогне спинална и спинална-епидурална анестезија (Овечкин. М. et al., 1999). Зошто spinalnoyanestezii спречување ефект е поизразен во споредба со епидурална блок? Во моментов, ние докажавме дека за да се спречи интраоперативна giperaktivatsiineyronov ZRSM сензорна блокада треба prostiratsyaot ниво T5 да S5 (Shir et al, 1994 година, Лиу et al, 1995). Vvedenie4 мл од 0,5% раствор преку интервертебралните рбетниот marcaine promezhutokL3-L4 15-20 минути овозможува да се постигне потребната protyazhennostiblokady. Намалени јин брзина обезбедува поголема проекција raspredelenieanestetika подеднакво над и под местото на инјектирање. Во епи-duralnoyanestezii катетер наоѓа во лумбалниот сегменти verhniyuroven блок Т ретко надминува 10. Очигледно, sensornoyblokady ниското ниво намалува ефикасноста на аналгезија за предупредување.

Што е kombinirovannoyspinalno-епидурална техника предност? Тоа обзема nedostatkivysheupomyanutyh методи и ги комбинираат своите сили - длабоко sensomotornuyublokadu со широка дистрибуција сегментална остварливи pripomoschi спинална анестезија, како и можност за продолжена posleoperatsionnoyanalgezii по епидемиолошки-tral блокади. Допри bombardirovkazadnih рогови трае не само за време на операцијата, но исто така и на protyazheniirannego постоперативниот период. Така, за preduprezhdeniyatsentralnoy Sensoji tizatsii важно да се блокираат влезните сигнали naprotyazhenii број на денови. Неуспехот на голем број на воведување на кратко-ИНГ аналгетик ianestetikov клинички студии spredoperatsionnym може да се објасни со фактот неа chtotsentralnaya сензибилизација и "инфлацијата" може да sformirovatsyai во постоперативниот период. Продолжен ЕА треба osuschestvlyatsyanepreryvno во рамките на 5-6 дена од постоперативниот период. Naiboleeperspektivno употреба на современи локални анестетици dlitelnogodeystviya има минимални токсични потенцијал (ropivacaine) при ниски концентрации (0.2%) за да се обезбеди соодветна sensornuyui минимални моторни блокада.

Постоперативно, pomimoprofilaktiki средно Ки-peralgezii поради tsentralnymimehanizmami, треба да се посвети должно внимание на preduprezhdeniyuperifericheskoy giperal-gezii, што е основа massivnoevydelenie algogenic пептиди во постоперативната рана. Issledovaniyaneyrohimicheskih механизми на акутна болка тоа е можно да се воспостави chtotsentralnuyu улога во сензибилизација на периферните нерви okonchaniyk ефектите на другите болка предаватели игра sintezaprostaglandinov пораст, особено E2. Бидејќи целисходно parenteralnoevvedenie нестероидни анти-инфламаторни лекови (diklofenak75 мг / ден), блокирање на циклооксигеназа ензими и намалување на intensivnosttkanevogo воспаление. Превентивен терапија со антибиотици tozhemozhet се смета како една од компонентите kompleksapreduprezhdayuschey аналгезија.

1. Овечкин А. М, Gnezdilov А., Arlaza-rova NM аналгезија, итн Предупредување :. Realnayavozmozhnost спречување на постоперативна болка sindroma.- Анести. и повторно animatol., 1996, № 4, стр. 35-39.

2. Овечкин А. М, Gnezdilov А. Кукушкин ML, Hmelkova EY Regionar Нај profilaktikaposleoperatsionnogo анестезија и болка во ортопедијата-travmatologii.Bol и современи аспекти на регионална аналгезија. - извадоци. dokl.Mezhoblast. Научно-практична конференција. Конф., Воронеж, 1999, p.28-29.

3. Осипов NA, BERESNEV VA Abuzarov Острови G. R., et al. Нестероидни прото-инфламаторни лекови (Асиил-Цин) за постоперативна аналгезија и intensivnoyterapii. - Анести. и reanimatol., 1994, № 4 s.41-45.

4. 
   
   
   

   Osipova NA Antinotsitseptivnyekomponenty општа анестезија и постоперативна analgezii.- Анести. и reanimatol., 1998, № 5, с. 11-15.

5. Бах S, Noreng M.F, Tjellden N.Phantom екстремитет болка во amputees во текот на првите 12 месеци followinglimb ампутација, по предоперативна лумбалниот епидурален blockade.// болка, 1988, В. 33, P. 297-301.

6. Бел R, Vindenes H. болката afterbreast хирургија намалување. // Scand. Доц. Студија на болката 18thAnn.Meet.- 1994-abstr. 33 бр.

7. Брејвик Х. Постоперативни painmanagement. // Bailliere`s Клинички анестезиологија. - 1995 година-V.9.- P.403-585.

8. Brennum Ј, Петерсен K.L, Horná. et al. Квантитативни сензорни испитување на anaesthesiaand епидурална аналгезија во човекот: комбинација на морфиум и bupivacaine.// Pain.-1994.- V.56.-P.327-337.

9. Братучеди М. Акутни и postoperativepain. // Во ѕид P.and Melzack Р. (eds). Учебник на болката, 3dn, Филаделфија, Черчил-Livingstone.- P.357-385.

10. Dawson P. Постоперативна epiduralanalgesia. // Дет. Anaesth. & Интензивна нега. - 1995.- V.6.- P.69-75.

11. de Leon-Casasola 0 KarabellaD, Лема М. ефекти на епидурална бупивакаин-морфин andintravenous СПС морфин на функцијата на цревата и болка afterradical хистеректомии. // Anesth.Analg.- 1993.- V.76.- P.73.

12. Дикенсон A.H. Каде и Законот Како DoOpioids? // Proceed.of на 7-ми Светски конгрес за Pain.Seattle, 1994.- P.525-552.

13. Еиде P.K., Stubhaug А., Qye I.The NMDA-антагонист кетамин за превенција и treatmentof акутна и хронична пост-оперативна болка. // Bailliere`s Clin.Anaesthesiol.- 1995.- V.9.- N.3.-P.539-553.

14. Hopf Х., управување Вајц Ј Postoperativepain. // Arch.Surg.-1994 година. -V. 129 (2) - P. 128-132.

15. Kalso E, Perttunen К, KaasinenS. Болка по торакална хирургија. // Acta Anaesth.Scand.- 1992-V.36.- P.96-100.

16. Kehlet Х., Дал J.B. Postoperativepain. // свет J.Surg.-1993.- V.17.- P.215-219.

17. Kehlet H. постоперативна болка relief.// регионална Anaesth.-1994.- V.19.- P.369-377.

18. Лиу S, R Карпентер, Нил Ј Epiduralanesthesia и аналгезија. Нивната улога во постоперативниот outcome.// Anesthesiology.- 1995-V.82.- П. 1474-1506.

    Видео: Vertebrogenic синдроми на болка: интегриран пристап во третманот

19. Во Лион, Лохан Д. Флин C.G. etal. Интраартикуларна аналгезија за артроскопска meniscectomy.// Br.J.Anaesth.-1995.- V.75 (5) .- P.552-555.

20. Меккормак, K, Brune K. Dissociationbetween на antinociceptive и антиинфламаторни ефекти ofthe не-стероидни antinfammatory лекови. // Drugs.- 1991-V.41.- P.533-547.

    Видео: Академија за глауком. WGW на 2011 година. Професорот Егоров ЕА

21. Мекормак К. Нестероидни antiinflammatorydrugs и 'рбетниот ноцицептивна обработка. // болка. -1994. -V.59.-P.9-43.

22. Мур D.C. Улогата на anesthesiologistin управување со постоперативна болка. // Reg.Anesth.- 1990.- V.15-P.223-231.

23. Ниеми G, Haugtomt H, Breivik H.Postoperative болка со избалансиран епидурална analgesiaon хируршките одделенија. // Acta Anaesth. Scand. -1994.- V.39.-P.428.

24. Овен Х., McMillan В. и RogowskiD. Постоперативна терапија на болка: истражување на patients` expectationsand нивните искуства. // болка. -1990.- V.41.-P.303-309.

25. Parsons C. развој на therapeuticallysafe антагонисти на рецепторот на NMDA за третман на chronicpain. // Книга на Abstr. II Congr. EFIC, Барселона, Шпанија, во 1997 година. - P.57-60.

26. Подготвени L.B., Едвардс W.T. Менаџментот акутна болка: практичен водич. // IASP Публикации, Сиетл, 1992.- 73 П.

27. Rummans Т. Nonopioids агенти fortreatment на акутен и субакутен болка. // Мајо Клиниката Proceed.- 1994.- V.69.P.481-490.

28. Shir Y, Раџа S, Френк С. effectof наспроти епидурална анестезија за постоперативно painand аналгетик барања кај пациенти подложени на radicalprostatectomy. // анестезиологија. -1994.- V.80.- P.49.

29. Tejwani G, Ратан К, McDonaldJ. Улогата на 'рбетниот опиоидните рецептори во antinociceptiveinteractions помеѓу интратекална морфин и bupivacaine.// Anesth.Analg.-1992.- V.74.- P.726-734.

30. Torebjork H.E., Лундберг L.E., Lamotte R.H. Централна промени во обработка на mechanoreceptorinput во капсаицинот-индуцирана сензорни хипералгезија во humans.// J.Physiol (Lond.) -. 1992-V.448.- P.765

31. Tramer M, Schneider J, Marti R, Рифат K. улога на магнезиум сулфат во постоперативна analgesia.// анестезија. - 1996 -V.84.- P.340-347.

32. Tuman К, Р McCarthy, март R.Effects на анестезија и аналгезија на коагулација и outcomeafter големи васкуларна хирургија. // Anesth.Analg.-1991.- V.73.-P.696-704.

33. Вулф C.J. и Вол P.D. Морфиум-sensitiveand морфин-неосетлив дејства на влез C-влакна на ratspinal мозок. // Neurosci. Lett.- 1986.V.64.- P.221-225.

34. Вулф C.J. и Чонг M.S. Preemptiveanalgesia - третирање на постоперативна болка од страна на спречување theestablishment на централната осетливост. // Anesth. Analg.-1993 година. - V.77.-P.1-18.

35. Јегер M, Стакло D, Неф R, Брик-JohnsenT. Епидуралната анестезија и аналгезија во висок ризик surgicalpatients. // Anesthesiology.- 1988.- V.73.- P.729-736.