Пропофол (Диприван) во модерната multicomponent општа анестезија

Развој и усовршување на методите на општа анестезија (ОП) prodolzhaetsyapo како проширување на нашето знаење за механизмите на болка iobezbolivaniya. Барај не е прекинат и нови инхалациони анестетици vnutrivennyhobschih со повеќе поволни својства и оптимална комбинација komponentovdlya неа.

Во сегашното ниво на знаење за поделба на вдишување на ОП и neingalyatsionnyh (интравенски) треба да бидат признати како контингент бидејќи ingalyatsionnyeanestetiki речиси никогаш не се користи во чиста форма и со различни компоненти trebuyutsochetaniya neingalyatsionnyh neobhodimymidlya воведувањето на анестезија пациентот, а потоа да се одржите заштита polnotsennoyantistressovoy од хируршка траума. Точни govoritob ingalyatsinnyh neingalyatsionnyh компоненти и ОП, која е базирана на принципот sovremennometape multicomponent или multimodalnosti.Glavnye на овие компоненти - хипнотички и antinotsitseptivnyy.Polivalentnogo значи обезбедување на овие две компоненти, не постои.

Хипнотици (лекови) алатки, поделени во ingalyatsionnyei neingalyatsionnyh (главно интравенски), harakterizuyutsyaobschim neuropharmacological механизам на дејство: сопирање diffuznuyuaktiviruyuschuyu систем во мозокот, што доведе до губење на свеста, нарушување на кортикалните контрола и оценување на надворешните дразби, погрешно бројот на ноцицептивна без делува директно на импулси provedeniebolevoy структури на ЦНС. Едноставно кажано, не постои болка, но пациентот не е свесен за тоа и не се сеќавам. [9] Ова е важно, но не dostatochnodlya целосно да ги заштити пациентот од хируршка траума.

Дискусија за избор на хипнотичката компонента на ОП (ingalyatsionnyyili интравенски) не запира во литературата неколку desyatiletiyi на особено се интензивираше во последниве години, поради sozdaniemi воведување на нови општи анестетици и klassovs подобрени својства. Различни експерти и институции reshayutetot прашање, според свои размислувања. Imeyutznachenie фактори како што се природата, обемот, инвазивност iprodolzhitelnost врши во воспоставувањето на операции, osnaschennostsovremennoy анестезија и респираторна опрема, индивидуални sklonnostispetsialistov во изборот на средства на ОП.

Таа мора да се има на ум дека во сите области на хирургија znachitelnuyuchast направи избор на инвазивни дијагностички и hirurgicheskievmeshatelstva кои не бараат вкупно мускулна релаксација, за kotoryhneobhodimy ефикасни и безбедни методи на ОП со зачувани samostoyatelnymdyhaniem пациентот. Со голем проток на таквите широко rasprostranennyhoperatsy и манипулација е важен услов ekologicheskayabezopasnost ОА, што е речиси невозможно да се обезбеди primasochnoy вдишување анестезија, така што во оваа област deyatelnostianesteziologa алтернатива е употребата на интравенска компонента OAbez вдишување.

Според наше мислење, со помош на интравенска анестезија припаѓа veduscheemesto и голема операција се должи на фактот дека тие се потребни navseh фази на ОП, почнувајќи со премедикација и индукција, додека ingalyatsionnyyanestetik користат само за време на одржување на анестезија, и со потребните комбинација со наркотични analgetikomi други компоненти ОА.

Средства интравенска општа анестезија се користи за vyklyucheniyasoznaniya и емоции, за разлика од вдишување, претставен notonly хипнотички, но, исто така, содржи психотропни trankvilizatorybenzodiazepinovogo серија и neyrolepti-ки, кои се проширува опсегот ihispolzovaniya во анестезиологија. Без психотропни лекови, osobennotrankvilizatorov (бензодиазепини), тоа е невозможно да се постигне polnotsennoypremedikatsii. Бензодиазепини се користат во kachestvegipnoticheskogo компонента на ОП. Диазепам направи цела епоха kakkomponent пат е изменета на ОНА и продолжува да се применува nastoyaschegovremeni, но и тоа е сериозен недостаток prodolzhitelnyyeffekt со продолжено aftereffect, се манифестира за време на постоперативниот период 1-2sutok поспаност и општи myshechnoyslabostyu кои го спречуваат активирањето на оперираниот пациент. Etinedostatki помалку изразени во бензодиазепин краток deystviyamidozolama.

Најбројни групи на интравенска хипнотици (дрога), вклучително и за историјата на општа пракса anesteziiispytanie повеќе од половина век застана неколку.

"златен стандард" интравенска општи анестетици, барбитурати, уште се користи како и обично, predskazuemyei релативно безбеден, но главно за vvodnoyanestezii, бидејќи дури и најдобрите од нив не се вклучени на кардио и gepatotoksicheskihsvoystv и не може да биде лек на избор за долгорочно vyklyucheniyasoznaniya текот на операцијата.

Стероидна дрога viadril, и покрај ниската токсичност на Велики est терапевтски опсег, веќе не се применуваат, бидејќи razdrazhayuschegodeystviya васкуларниот ѕид и често ги предизвика iflebotrombozov флебитис. Уште еден стероид лекови altezin, исто така, од мала корист за време на анестезија, особено со samostoyatelnymdyhaniem пациентот, поради изречена депресивни nadyhanie акција и циркулацијата.

Претходно, како што најчесто се користи анестезија ultrashort deystviyapropanidid во многу земји се исклучени од клиничката пракса поради можниот развој на тешко прогнозира тешка, погрешно бројот на фатални анафилактички реакции. kotoryynepredskazuem дрога и може да доведе до смрт на пациентот, naznachennogona мала хируршка интервенција не треба да се користи, иако нашата земја е официјалната забрана на него уште.

Доста тешко да се користи во смисла на контрола и ефекти predotvrascheniyapobochnyh натриум хидроксибутаратот, но во одредени situatsiyahetot вид на долго дејство на дрога неопходен kakbazisnoe агент ОА. Поради целосно отсуство на organotoksichnostii упатуваа својства во различни видови на хипоксија овој gipnotiknaibolee прикажани кај пациенти со ренална и хепатална инсуфициенција, хеморагичен шок, оштетување на повеќе органи на различни генеза.

Gipnomidat (etomidate) привлекување на отсуство suschestvennogovliyaniya на виталните функции ultrashort акција ilegkoy контрола ефект, има недостаток за континуирана употреба limitiruyuschimego ОП: gipnomidat ugnetaetsintez кортизол дозно-зависно, т.е. nadpochechnikovuyunedostatochnost создава лек кој е потенцијално опасен кога се применува dlyadlitelnoy ОА во голема операција. Gipnomidat наоѓа употреба првенствено како средство за поттикнување главно во kardiohirurgiiblagodarya минимум акција циркулацијата на крвта.

Меѓу сите хипнотици водечките место во последниве години пропофол (Диприван), при што единствена фармакокинетски карактеристики:

- брз почеток на спиењето (30-40 секунди)
- најбрзо дозвола и половина работно време (30-60 минути)
- -acting (3-5 мин)
- не кумулација
- можноста на повторување на администрација на повторени дози, без ризик од poslenarkoznoydepressii CNS
- лесно ракување.

Нема потреба да се опише во детали наведени preimuschestvaDiprivana, тие се дискутира во детали, не само во странските но iotechestvennoy литература [1,2,4,6,12,14, итн]. Искуство со Diprivanomv домашни анестезиологија брзо се акумулира poskolkuetot лесно специјалисти во подготовка примени доброволно, ameditsinskie институции се обиде да го имаат во својот арсенал, nesmotryana значителни трошоци.

Оваа публикација се фокусира на аспектите vazhnymdlya Диприван успешна примена во различни клинички situatsiyahi кај пациенти со одредени индивидуални карактеристики.

Искуството покажува дека само клинички значајни nedostatkomDiprivana е неговата Ваго-тропски акција манифестира stoykoytendentsiey забави отчукувањата на срцето на помалку изразени tendentsiik хипотензија. Со ова се намалува индикации него пациенти siskhodnoy синус брадикардија, синус, narusheniemprovodimosti како профилакса и корекција со помош на атропин брадикардија во овие случаи не е секогаш ефикасен. [5]

Со цел да се намали вагална несакани ефекти и придобивките odnovremennonailuchshego Диприван ние се применуваат raznyemetodicheskie пристапи, прв од сите - од пребарувањето за оптимална комбинација со antinotsitseptivnyhkomponentov за Диприван и односот на нивните дози.

Antinotsitseptnvnye компоненти. Традиционалните antinotsitseptivnymkomponentom за комбинација со Диприван е моќен analgetiktsentralnogo акција - опиоидни фентанил. Сепак, тоа е познато дека фентанил како Диприван е vagotropic реакција агент poetomuvagotonicheskie во нивниот комбиниран употреба, особено високи дози значително изразена. Во нашите претходни објавување на Диприван [10], ние и другите [1,2,3 и др.] Покажаа дека поповолно комбинираат Диприван Kalipsola со мали дози (0,5-1,0 mg / kg) . Ова ја намалува потребната доза kakDiprivana и фентанил и поврзани со несакани ефекти, не даде несакани ефекти Kalipsola. Во nastoyascheevremya теоретски експедитивност вклучување skhemuOA кетамин, токму во microdoses [15]. Се sposobstvuetinaktivatsii стимулира рецепторите амино киселина на segmentarnomurovne одговорен за над-ноцицептивна sistemyna на позадината на хируршка траума, како и пониски дози на опиоиди [13,15]. Во нашата практика Kalipsol во microdozes применуваат prikazhdoy ОА, од сцената на индукција, а тоа е совршено sochetaetsyane само со фентанил, но со Диприван. потенцираат нејзиниот ефект придонесува за пониски дози.

Адреноцептор клонидин-alfad често е пожелно, но не секогаш се применува во комбинација со централната antinotsitseptivnymkomponentom Диприван. Како Диприван, што ја изрекол vagotropnymisvoystvami, што ја ограничува нивната комбинирана употреба во patsientovs normo- а особено брадикардија, но може да биде корисно во iskhodnoytahikardii (аритмија).

За дополнително подобрување врз основа на комбинација vnutrivennoyOA Диприван беше превентивно ispolzovanienami како аналгетици perifericheskogodeystviya antinociceptive компоненти за цел превентивно блокада побудување perifericheskihbolevyh рецептори произведени за време на хируршка траума tkaneymediatorami-algogenic.

Во литературата од последните години на употреба на превентивни аналгезија (превентивна аналгезија) доби зголемување на внимание. Нејзините osuschestvlyayutpreimuschestvenno користење на еден од protivovospalitelnyhsredstv нестероидни (НСАИЛ), кој го олеснува operatsionnoytravmy ублажување и намалување на интензитетот на постоперативна болка [8.13, итн].

За превентивна аналгезија ние ги користиме differentsirovannoingibitory синтеза на медијатори на болка простагландини (PGs) и кинини (К). Еден од уред PG синтеза инхибитори - НСАИЛ со silnymanalgeticheskim акција: Кетопрофен (ketonal) или ketorolaktrometamnn (кетон) е администриран интрамускуларно во аналгетик dozeza 1 час пред било операции премедикација која се состои од (Табела 1 и 2). Antikininogen contrycal (или trasilol al.) Примени, од почетната фаза со долгогодишно работење шема privedennoyv табела. 2.

Табела 1 ги покажува просечните дози врз основа компоненти vnutrivennoyOA Диприван, фентанил и Kalipsola profilakticheskimispolzovaniem со периферно делува аналгетски (НСАИЛ) во bolnyhs чуваат спонтано дишење за време nepolostnyh onkologicheskihoperatsy (радикална мастектомија, трансвагинална amputatsiyasheyki матката и сл.)

Со таква тактика, и покрај ниските дози на сите компоненти на ОП се постигне вистинската рамнотежа и потребното ниво на заштита оперативна траума bolnogoot. Кај пациенти со nekurarizirovannyh samostoyatelnymdyhaniem е очигледно клинички: мирен сон, недостаток на мотор, глас, хемодинамски реакции и респираторна депресија. Obektivnoeto потврди стабилни перформанси пулс оксиметрија, provodimoyu било која и сите пациенти, како и динамиката на endokrinnyhpokazateley стресот - кортизол и плазма гликоза. proslezhennayau 30 пациенти.

За време на операцијата, радикална мастектомија се случи dostovernoeuvelichenie на концентрацијата на плазма кортизол во просек за 432,4 nmol / lpri почетна 204,2 nmol / l (p<0,05), но показатели во всехслучаях оставались ниже верхнего предела нормы (750 нмоль/л).Такая динамика свидетельствует о весьма умеренной активации функциикоры надпочечников, с одной стороны, и о сохранении функциональнойспособности надпочечников в условиях данного метода общей анестезии,с другой стороны. Уровень глюкозы существенно не менялся (исследованиевыполнено при участии И.З. Китиашвили и Т.А. Смолиной).

Важна предност на овој метод е брз postanesthetic reabilitatsiyapatsienta. Обнова на свест по просекот на операција proiskhoditv од 2,2 минути, врската говорот по 2,8 мин koordinatsiidvizheny (paltsenosovaya примерок) на 4,3 min [2]. Тоа pozvolyaetperevodit поголемиот дел од пациентите од операционата сала директно вардат профилот на хируршкиот оддел.

Индикации за следење на постоперативна реанимација одделот за интензивна нега (ICU) за 2 часа до 1 ден по operatsiiustanavlivayutsya рутински само за пациенти со болести tyazhelymisoputstvuyuschimi примаат постојана medikamentoznuyuterapiyu овие болести. Овој метод на интравенска ОА samostoyatelnymdyhaniem со пациентите на дневна основа се користи рутински во operatsionnyhinstituta. Тоа е добро оценета пациенти способни samoobsluzhivaniyuuzhe 1-2 часа по операцијата. При користењето на dostigaetsyamaksimalno брз обрт на операционата маса. Цена ОА etimmetodom мал, бидејќи потрошувачка Диприван генерално не надминува 200 мг / час (за ОА со радикална мастектомија обично dostatochno1 Диприван ампули во комбинација со другите компоненти на ниска вредност) .Metod предност не само во однос на pharmacoeconomics. Тоа Робустен специфични за определена апликација анестезија респираторни apparaturya, со неколку исклучоци, не бара скапи soderzhaniyapatsienta по анестезија и хирургија во единиците за интензивна нега.

Билтен на интензивна нега. 1999 g..N1. Диприван - 5 години во Русија

Табела 1. оптимален метод општа анестезија да samostoyatelnymdyhaniem пациентот

Профилактички аналгезија за 1 час пред операцијата Кетопрофен 50-100мг / m или кеторолак 30 mg / m

Табела 2. Општа анестезија со механичка вентилација за голема операција

Профилактички аналгезија за 1 час пред операцијата Кетопрофен 50-100мг / m или кеторолак 30 mg / m

ОА со продолжена механичка вентилација врз основа на Диприван за големи abdominalnyhi торакална хирургија, исто така, се врши врз основа на опишаниот vysheprofilakticheskogo пристап во периферните и tsentralnoyantinotsitseptivnoy заштита на пациентите.

Видео: Нурне во спиење лекови на пациентот

За разлика од nepolostnyh операции, каде што е можно да се ограничи primeneniemdlya превентивни аналгезија на аналгетици perifericheskogodeystviya на неколку НСАИЛ, со големи абдоминални операции освен negomy сметаме дека е важно да се користи како antikininogena (kontrikalaili al.), Дополнување и зајакнување на периферни ниво antinociceptive blokaduna (рецептор). Во шемата ОА obychnovklyuchaetsya вентилатор како азотен оксид, ако нема контраиндикации него.

Диприван капка по капка инфузија се врши преку или infusomats, мали дози на фентанил (0,05-0,025 mg) и Kalipsola (25-12,5 mg) vvodyatsyafraktsionno секој 15-25 минути. Дози ОА позадина компоненти primeneniyaprofilakticheskoy аналгезија 2-3 пати помалку чести (Табела 2), но оваа рамнотежа обезбедува стабилна дози во текот anesteziibez хемодинамски и метаболни одговори со голема onkologicheskihoperatsiyah на градните и стомачните органи. Потрошувачка Diprivanapri ОА за време на гастректомија, радикална операција на белите дробови на etal. нормално не надминува 600 mg (3 капсули).

Кога се користат мали хипнотички дози на Диприван не nablyudaetsyasuschestvennogo намали работата на срцето кај пациенти без почетна брадикардија и во присуство на нејзиниот последен зголемување можно ОА, но ниту еден од нашите забелешки не беше на опасно harakterai коригира мали дози на атропин и (или) дроперидол (2, 5-5 mg).

Во наредниот период се регистрирани postanesthetic компликации поврзани со ОА.

ОА развива методи со користење како gipnoticheskogokomponenta Диприван, во нашето мислење, имаат предност peredranee опишани во литературата. Заедно со добар квалитет и тие се карактеризираат upravlyaemostyuanestezii помалку изразени вагална deystviemblagodarya намалување голема доза поради Диприван kombinatsiis патогенетски втемелени компонента на општа анестезија, централниот и периферниот аналгезија применува на printsipupreemptive аналгезија. Овие методи ОА се должи на употребата на сите компоненти malyhdoz безбедно и лишен од токсичност

литература

1. Bunyatyan АА Mizikov В.М. Кардашијан РА, Kochneva ЗВ Диприван (пропофол) анестезија во Шри обезбеди endoskopicheskihoperatsy на дрвото трахеобронхиалното. Анести. ireanimatol. . 1994 година, N 6, с. 4-7.
2. Kitiashvili ИЗ Компоненти и методи за општа анестезија во работењето и трауматски malyhhirurgicheskih-ција манипулации. Dis. kand.med науки. М .. 1997 година.
3. Козлов IA, Markin SM Propofolovaya општа анестезија кај kardiohirurgii.Vestn. Интензивна. терапија. "Диприван" (Додаток на списанието). М., 1995, стр. 9-15.
4. Likhvantsev В, Subbotin В, Sitnikov AV, Пашковиот I.L.Primenenie Диприван анестезија заштита во сложени операции prilaparoskopicheskih. Москов. Интензивна. терапија. "Диприван"(Додаток на списанието). М., 1995, стр. 6-8.
5. В.Д. Malyshev, Zhdanov часот, IM Andryukhin et al. Промена tsentralnoygemodinamiki и срцевата спроводливост систем во вкупно vnutrivennoyanestezii користење Диприван за време на широка abdominalnyhoperatsy. Анести. ireanimatol. 1994 година, N 6, с. 7-9.
6. Markin SM, Козлов IA Нов општ анестетик пропофол ultrakorotkogodeystviya. Анести. и reanimatol. 1994 година, N 6, с. 49-53.
7. В.М. Mizikov Диприван (пропофол) - фармакокинетиката, фармакодинамиката, примена. Олово, интензивна. терапија. "Диприван" (Додаток на списанието) .M., 1995, стр. 4-5.
8. Овечкин часот, Gnezdilov LV, Arlazorova Н.М., Fedorova E.V.Novye аспекти на спречување на постоперативна болка, со примена на комплексни предупредување sindromana аналгезија. Олово, интензивна. терапија, на 5-ти All-Русија. Анестезија Конгресот. и reanimatol., М., 1996, Vol. 1, стр. 80.
9. Ocipova NA Евалуација на влијание на наркотични дроги, аналгетик ipsihotropnyh агенти во клинички анестезиологија. L .. медицина, 1988, 250 стр.
10. Osipova NA, Петров В, Sergeev ИЕ et al. Metodicheskieaspekty клиничка примена на Диприван (пропофол). Vestn. Интензивни. терапија. "Диприван" (Додаток на списанието). М. 1996.s. 1-6.
11. Heinrichs В. Теба - heutiger Stellenwert во Klinik. Дер Anaesthesist.Jarg. 44. Suppl. 2. Zentraleuropaischer Anasthe-siekongress. Виена, 1995 година. Absract NH006-3, с. 196.
12. Киркпатрик Т., Cockchott J.D., Даглас E.J., Nirnmo W.S.Pharmacokinetics на Пропофол (Диприван) кај постари пациенти. Br.J. Anaenth., 1988. v. 60, N2.p. 146-150.
13. третман NIV D. Интраоперативната на постоперативна болка. во:"Болка -1996 ажурирани преглед. " JASP прес. Сиетл. 1996, p.173-188.
14. Sebel P.S., Lowdon J.D. Пропофол: Нов интравенска anesthetic.Anesthesiology, 1989 с. 71. N2.p. 260-277.
15. Twerskoy М., Оз Ј, Isakson А. Ел Ал. Превентивното offentanyl ефект и кетамин на постоперативна болка и заздравувањето на хипер-algesia.Anesth. Analg., 1994, 78 стр. 205-209.