Можностите за примена на нови карбапенеми во единицата за интензивна нега

Инфекции во ICU претставува важен проблем. Infektsionnyeoslozhneniya како nozokomialnyh инфекции заземаат лидерската позиција, смртноста е во пораст во неколку пати. Од почетокот на 60-hgodov главни предизвикувачки агенси на овие инфекции челик ostayutsyatakovymi датумот Грам-негативни бактерии [4, 18] .Ih карактеристика е висока отпорност на antibakterialnoyterapii чести здружување на две или повеќе микроорганизми. Patsientys тешка стекната инфекции кои се јавуваат со sistemnymirasstroystvami исто така хоспитализирани во единиците за интензивна нега, често по dlitelnoyi неуспешен третман во специјализирани оддели. Usloviyahurgentnosti Затоа, кога не постои можност или време на изборот antibiotikapo резултатите од лабораториските тестови, лекови треба да ultrashirokimspektrom акција минимум отпор кон неа микроорганизми, висока биорасположливост и минимални несакани ефекти.

Еден од можните алтернативи се бета-лактамски antibiotiki- карбапенеми. Ова имипенем / циластатин (Tienam, MSD) и meropepem (Meronem, Zeneca). На спектар на активности на двете лекови ohvatyvaetbolshinstvo патогени и условно патогени микроорганизми otgram-polozhitslnyh коки да анаероби. Така меропенем proyavlyaetbolshuyu активност во споредба со imipensmom се против, takogovazhnogo за ICU патоген како - Ps.aeruginosae, MPK90 - 4 mg / l до 8 mg / l [5, 7, 8, 10]. Според некои проценки, во Руската Федерација tolko7% од резистентни на [7] карбапенеми, САД може да ги оштети ustoychivyk меропенем 4,2% и 12,5% - за имипенем [17]. Имајте на ум дека nekotoryeshtammy отпорни на имипенем, меропенем задржи чувствителност на [8]. За Северна Америка податоци, 43% отпорни на меропенем imipenemushtammov чувствителни [17]. Можеби ова obyasnyaetsyatem тој дел произведени од Pseudomonas бета-лактамаза razrushayuschihimipenem не влијае meropepem [6], а со оглед дека pronitsaemostkletochnoy ѕид игра важна улога во микробиолошки податоци отпор [19], меропенем имаат пониски молекуларна тежина, luchshepenetriruet клеточната мембрана. Отпорни на карбапенеми shtammovE.coli, бул. pneumoniae во RF не е наменет [6].

Во однос на другите нозокомијалните инфекции otmechayutneskolko поголема активност против имипенем Staph.aureusi Staph.spp, и Стрептококи [7, 10] -. Други податоци, нивната активност е идентичен со [5]. Постои доказ дека MPK90 meropenemadlya стрептококи е 0,009-0,86 mg / l [10] и imepenema- 0,01-0,43 mg / l [8].

Од анаероби меропенем активност, на пример, се против, Bacteroides klostridiyi 4-8 пати повисока од онаа на имипенем [6, 8, 10, 15].

Enterococcus faecium и Xanthomonas maltophilia, produtsiruyuschayahromosomnye metalloenzymes, отпорни на двете preparatam- сепак, вториот патоген е реткост во ICU [6, 8].

За разлика од другите бета-лактамски антибиотици карбапенеми indutsiruyutpostantibiotichesky ефект против грам-otritsatslnyh прачки, назначена со тоа, Меропенем има многу повеќе продолжен ефект на истиот микроорганизми, како во споредба со имипенем [8] .Vyrazhenny ефект ин витро е опишано за ентеробактерии, S.aureus, P.aeniginosae, Acinetobacter, К. pneumoniae, V.fragilis [8].

Со фармакокинетските параметри имипенем и меропенем suschestvennone разликуваат [6, 15]. полуживот е okolo1 часа, без оглед на дозата. Бубрезите (do98%) - гломеруларна филтрација и тубуларна секреција во videneizmenennogo дрога и метаболити. За разлика од имипенем, меропенем е стабилна на дејство на бубрежна дехидропептидазата. Кога narusheniifunktsii бубрезите, како и кај постарите лица (над 65 години) и nablyudaetsyasnizhenie вкупно реналниот клиренс и зголемување на полуживот, кој во тешка ренална инсуфициенција достигне 7 h [8.10]. Постои висок biodostupnost- така што во peritonealnoyzhidkosti концентрација меропенем е 60-220% soderzhaniyav крвна плазма во пулмонална паренхим - 40% [10] во CSF - 1-52% [10,16].

Треба да се напомене подобро решение стабилност меропенем (8-48 h), што е потребно, кога единиците за интензивна нега често се користи во rezhimepostoyannoy инфузија.

Со оглед на спектар на дејство на лекови, нивната примена е можно pribolshinstve инфекции во единиците за интензивна нега. инфекции на долниот респираторен тракт, пневмонија, а особено - т.н. "респиратор-поврзани"пневмонија, заземаат повеќе од 60% од сите инфекции во единицата за интензивна нега. [91] Покрај тоа, таа е тука дека повеќето истакнати некои "aliasing" antibakterialnoyterapii почнувајќи со "превентивни" дестинација penitsillinovv вентилатор почнувајќи и завршувајќи избор мултирезистентен shtammovmikroorganizmov [18]. Најчести патогени со infektsiyahetoy локализација во ICU, според EPIC проучување, се Ps.aeruginosae (20,8%), S.aureus (17, l%) [9].

За други, домашни, податоци, во "респиратор-поврзани"пневмонија предизвикана од честите асоцијација патогени Ps.aeruginosaevysevaetsya во 78% од случаите, S.aureus - 30%, Proteus spp. - 13% .Ако оваа чувствителност посветен флора IIIpokoleniya на цефалоспорини (вклучувајќи ceftazidime) беше 58,2% до 65,8% нова aminoglikozidam- да полусинтетски пеницилини - 40%. [1] Karbapenemypokazali висока ефикасност во лекување на инфекции и микробиолошки lokalizatsii.Klinichesky овој ефект достигнува 71-81% на 93-100% nozokomialnoyflore и - со други патогени [8, 10]. Ефектот на usilivaetsyav комбинација со аминогликозиди [10].

За интра-абдоминални инфекции се карактеризираат со полимикробни etiologiya.Naibolee често е комбинација на E. coli и Bacteroides, и takzheProteus spp. [9, 26]. Стандардната терапија - IIIpokoleniya цефалоспорини во комбинација со метронидазол и аминогликозиди dostatochnoeffektivna, мултиорганска слабост, но со различна stepenivyrazhennosti, па дури и повеќе критична состојба, влегува во нивните ogranicheniyav сила познати несакани ефекти од овие лекови. монотерапија Karbapensmypozvolyayut со висока ефикасност [2] .Еве неопходно да значи и поголема активност votnoshenii анаероби меропенем и имипенем некои нефротоксичност. Imeyutsyasoobscheniya висока ефикасност на карбапенеми во превенција и третман на pyo-некротични компликација на панкреасот и хепатална некроза takzheabstsessov од страна на продолжената регионална артериска инфузија [22, 24]. Ефикасноста со меропенем abdominalnomsepsise [21]. Во принцип, голем број на јавни студии randomizirovapnyh mnogotsentrovyhsravnitelnyh покажува приближно еднаква effektivnostkarbapenemov под тешки интра-абдоминални инфекции rezhimedozirovaniya на 1 g на секои 8 часа (до клинички ефект кога primeneniimeropenema 96% и 94% со имипенем bakteriologicheskiyeffekt беше соодветно 84 и 81%). Постојат effektivnostmeropenema голем во споредба со стандардната терапија и кола znachitelnoesnizhenie трошоците и времетраењето на третманот [13, 18, 25].

инфекции на ЦНС се посебен проблем. Еве, kromeantibakterialnogo спектар мора да се земе во предвид пенетрација preparatacherez gematoentsefalichssky бариера (БББ), како и што е можно pobochnyeeffekty. До 80% на бактериски менингитис кај возрасни да предизвика S.pneumoniae, H. influenzae и N.meningitidis [9, 11, 23]. А посебна група е во болница менингитис, компликации на неврохируршки интервенции, често се предизвикани од Ps.aeruginosa [12]. Покрај тоа, постојат septicheskiemeningity, агентот кој може да биде било која терапија mikroorganizm.Standartnaya - полу-синтетички пеницилин, аминогликозиди tsefalosporinyIII генерација. Сепак, според истражувањата, во САД повеќе од 25% S.pneumoniae резистентни на пеницилин цефалоспорини, и во Европа, истите податоци како фигура prevyshaet35% [9, 11, 23]. Стабилност Ps.aeruginosae утврдени погоре. Poetomuv услови ICU карбапенеми препарати може да биде vyborapri бактериски менингитис [9, 11, 16]. Сепак означени vysokayaepileptogennost имипенем [8, 10, 11], потврди експериментално [15]. Меропенем не го детектира квалитетот на податоците. Кога препишаната доза од 20-40 mg / kg во 'рбетниот течност е создадена од kontsentratsiyado 6,5 mg / L [16], што е повеќе од доволно дури и за концентрација Ps.aeruginosae.Odnako во CSF е силно зависна од pronitsaemostiGEB, а вториот, во својата сврти на патоген, третман (на пр, глукокортикоиди, кој се смета задолжително во менингитис предизвикан од Haemophilus influenzae) и t. d. [16].

Покрај тоа, употребата на високи дози на меропенем znachitelnopovyshaet трошоците за терапија. Имаме сопствен narabotkipo регионални антимикробна терапија на менингитис од kruglosutochnoyintrakarotidnoy инфузија. Мали а сепак pozvolyayutpredpolozhit докази дека терапијата може да се поистовети со пониски дози на ефикасноста на лекот. На пример, за терапија pnevmokokkovogomeningita на отпорни на пеницилини и цефалоспорини, okazalisdostatochnymi дози од 500-1000 mg / ден. Кога Pseudomonas истиот meningiteposle меропенем неефикасни терапија во доза од 6 g / ден sistemnokombinatsiya начини на администрација (2 g / ден intrakarotidno U4 g / ден системски) доведе до елиминација на предизвикувачкиот агенс [3].

Uroinfektsii, кој предизвикува ICU може да биде кршење повреди passazhamochi инервација на уринарниот тракт (CNS траума, операција), за време на нагорен nnfitsirovanie dlitelnoykateterizatsii на мочниот меур се сериозни oslozhneniemv интензивна терапија. Патогени се најмногу razlichnyemikroorganizmy [9, 14]. Во другите нефропатија или: pochechnoynedostatochnosti нагло се намалува ефикасноста на традиционалните uroseptikovvvidu намалување на реналниот клиренс. Во примената на карбапенеми, во контраст, износот на дрога се зголемува излез во непроменета, активна форма [10]. Во мултицентрична компаративна студија [14] покажа дека големите клинички uroinfektsiyah effektivnostmeropenema и имипенем беше - 99%, бактериолошки - 90i 81%, соодветно. Несакани ефекти во групата на меропенем sostavili8%, додека во групата на имипенем - 12%.

Пациенти во единиците за интензивна нега воведува специфични барања за pobochnymeffektam лекови. Систем за нарушување што iliinoy тежината може да се неповратни на neizbezhnomili водат ефекти на лекот. Познат пример vyrazhennayanefrotoksichnost amnioglikozidov доведува до ограничување primeneniyaetih високо ефикасни лекови со истовремена nefropatii.Eto Истото важи и за развој на хеморагичен синдром и gemolizapri III генерација цефалоспорини задача, особено кога sovmestnomprimenenii антикоагуланси. бројот на сулфонамиди и vyrazhennostipobochnyh ефекти генерално може да смета потенцијално opasnymidlya ICU пациенти [10].

Видео: 7-конференција "Сложени и нерешени проблеми на анестезија и интензивна нега во онкологијата"

Карбапенеми не покажуваат опасни несакани ефекти за некои isklyucheniemogovorennoy погоре невротоксичност имипенем ogranichivayuscheyego користат со лезии на централниот нервен систем. Исто така, постојат извештаи за sluchayahnefrotoksichnosti имипенем [10, 15]. На таквите ефекти meropenemane пријавени [21]. Покрај тоа, постојат докази дека меропенем во dozedo 1,5-2 g / ден не влијае на нормалната цревна флора [10,21], што е важно.

Ние мора да се разгледа на цената на лековите. Кога sravneniiidentichnyh доза Meronem е повеќе tienama (26,8 долари protiv18,7 долари). Меѓутоа, во референтни книги (VIDAL, 1998) и употребата на дрога во instruktsiyahpo покажува дека во тешки инфекции Tienamprimenyaetsya максимална доза од 4 g / ден, и Meronem, односно, во доза од 3 g / ден. Минимална дози се 2 и 1,5 g / ден sootvetstvenno.Takaya истиот препорака е содржан во голем број на студии [7, 9, 13]. Оценување Prifarmakoekonomicheskoy 10-дневни курсеви antibiotikoterapiidannymi препарати (Табела 1 и 2) дека девизниот курс stoimostterapii Meronemom значително поевтини од слични Tienamom.Pri оваа терапија за една апликација може да биде било која доза, како меропенем е стабилна во растворот до 48 часа, за разлика од имипенем, подготвува решение кое ex tempore.

Табела 1
На трошоците на лекувањето (УСД) користење на максимум dozirovokkarbapenemov.

Во заклучок, тоа треба да се напомене дека карбапенеми - тоа moschnoesredstvo да се борат против инфекции во единиците за интензивна нега. Подготовките се во голема мерка слична, но за голем број на меропенем погоре својства може да се preimuschestvopered имипенем во секојдневната пракса лекар реаниматори.

РЕФЕРЕНЦИ

1. AV Borovik, Соединетите Американски Држави Rudnov. Болничката пневмонија кога provedeniiprodlennoy вентилатор .// Vestn. Интензивна. Терапија, 1995 година. - №2-3. - s.29-34.
2 BR Гелфанд, Соединетите Американски Држави Gologorsky, С.З. Burnevich итн Abdominalnyysepsis :. Модерни поглед на безвременски проблем strategiyai третман стратегија .// Vestn. Интензивна. терапија. Meren. - 1997 година.
3. OD Neznamov, AV Kulikov, В.В. Панов. Искуство intrakarotidnogoprimeneniya меропенем во третманот на средно гноен менингитис .// здравство денес. Воронеж, 1997 - №7. - со. 28.
4. NA Семин, ЛС Strachunsky, РС Козлов и сор. Sostoyanieantibiotikorezistentnosti Грам-негативни патогени nozokomialnyhinfektsy интензивна нега. Информации pismo.- Смоленск 1997 година.
5. СВ Сидоренко, СП Rezvan и други. Meropenemai Компаративна оценка на други антибиотици против патогени nozokomialnyhinfektsy .// Антибиотици и хемотерапија, 1998 година. - t. 43.- №1. - со. 4-14.
6. СВ Сидоренко. Карактеристики на карбапенемски антибиотици: Зборник на трудови "Карбапенеми педијатрија". Москва, 1997.- стр. 3-7.
7. LS Strachunsky, РС Козлов и други. Проблеми Karbapenemovyhantibiotikov избор на крајот од 90-тиот .// клиничка фармакологија и терапевтика 1997 година. - 6 (4). - а. 59-62.
8. SM Прачки, YB Белоусов. Меропенем .// антибиотици и хемотерапија во 1996 година. - т 41. -. №6.
9. СВ Јаковлев. Клинички хемотерапија бактериски infektsiy.Moskva: Nyudiamed АО 1997 година.
10. СВ Јаковлев, потпретседател Јаковлев. Меропенем - нова бета laktamnyykarbapenemovy антибиотик за лекување на тешки болнички инфекции .// Vestn. Интензивна. терапија. Meronem 1997 година.
11. Bradiey J.S., Scheld W.M. Предизвикот на пеницилин ResistantStreptococcus pneumonlae Meningitis- Тековни Антибиотик Therapyin 1990 // Клинички инфективни болести, 1997 - V.24. - Suppl.2.- p. 213-222.
12. Chmelic В., третман Gutvirth Ј Meropemem на пост-traumaticmeningitis поради Ps.aeruginosae.// Во весник на AntimicrobialChemotherapy, 1993.- v. 32. - №6. - p. 922-923.
13. Colardyn F., Фокнер K.L. Интравенска меропенем наспроти имипенем-cilastatinin лекување на сериозни бактериски инфекции во hospitalizedpatients.// Во весник на антимикробната Хемотерапијата, 1995.-v. 38. - №3. - p. 523-527.
14. Кокс C.E., Holtoway W.J., Geckler R.W. Мултицентрична ComparativeStudy на Меропенем и Имипенем / циластатин во третман на ComplicatedUrinary тракт кај хоспитализирани пациенти // Clin. Infect.Diseases, 1995 година - v. 21.- №1.- P.86-92.
15. Крег W.A. Фармакологијата на Meropenen, Нов CarbapenemAntibiolic.// Clin. Int. Дис, 1997 година -. В. 24. - Suppl. 2. - p.266-275.
16. Даган Р., Velghe L, Rodda J.L. et al. Пенетрација на meropeneminto цереброспиналната течност од пациент со inflammed meninges.//The весник на антимикробната Хемотерапијата, 1994.- V.34. - №1.- p.175-179.
17. Iaconis J.P., Pitkin D.H., Вахид Шеик et al. Comparisonof Антибактериски Активности на Меропенем и шест други AntibioticsAgainst Ps.aeruginosae изолира од Северна Америка студии andClinical Trials.// Clin. Int. Дис, 1997 година -. V.24. - Suppl 2.-P. 191-197.
18. Инфекција упатство, V.2. Блеквел наука: 1997, p.129-136.
19. Хуизинга W.K.J., Ворен B.L. et al. Antiblolic monotherapywith меропенем во хируршки третман на infections.//The весник интра-абдоминални на антимикробната Хемотерапијата, 1995 година - с. 36. - Suppl.A. - p. 179-189.
20. Накаи Т. Multiantibiotic отпор предизвикани од страна на активни drugextrusion Во Pseudomonas aeruginosae и други Грам-негативни бактерии. * Nakae® is.ice.u-tokal.ac.jp.
21. Norrby S.R., Newell P.A. Фокнер K.L. et al. Безбедност profileof меропенем: меѓународен клиничко искуство врз основа на first3125 пациентите третирани со meropenem.// Во весник на AntimicrobialChemotherapy. - v. 36. - Suppl. А - стр. 207-223.
22. Такеда К., Matsuno С., Sunamura М. et al. RegionalArterial континуирана инфузија на протеаза инхибитор и антибиотици во AcuteNecrosing Pancreatitis.// американскиот весник хирургија. 1996. - v.171. - №.4. - p. 394-396.
23. Tunkel A.R., Scheld W.M. Прашања во менаџмент на BacterialMeningitis, тоа американскиот матичен лекар, 1997 година - с. 56. - №5.
24. Sakata К., Hirai К., Itano С. et al. Евалуација на Treatmentfor апсцес на црниот дроб: Значењето на интра-артериска Антибиотик InfectionTherapy.// Clin. Таму, 1994 - v. 16. - №3. - p. 446-457.
25. Вилсон S.E. Меропенем во третман на интра-AbdominalInfection: Преглед на Клиничкиот Trials.// напредокот во терапијата, 1997 година. - v. 14. - №3.- P.110-115.
26. Wittmann D.H. Интра-абдоминални инфекции. Pathophysiologyand третман. - Њујорк, 1991 година.