Терапија, антибиотски третман на нозокомијална пневмонија

Пневмонија ibolee развиен по 48 часа од времето на престојот во болница, му се припишува на болнички или болница. Во принцип нозокомијална пневмонија (NP) sostavlyaetokolo 20% од сите нозокомијални инфекции и зафаќа tretemesto по инфекции на рани и инфекции на уринарниот тракт.

Фреквенцијата на НП е зголемен кај пациенти кои се долгорочна употреба на имуносупресивни vstatsionare- на preparatov- кај пациенти со тешки пациенти постари zabolevaniyami- vozrasta.V 6-20 пати поголема веројатност да НП се јавува кај пациенти подложени на белите дробови iskusstvennoyventilyatsii (механичка вентилација). Според резултатите од една мултицентрична студија од 17 земјите од Западна Европа, со развојот на пациенти болнички infektsiyu во единицата за интензивна нега (ICU), НП registrirovalasnaibolee често - во половина од случаите. [11]

Смртноста кај пациенти со НП е 20-50%. НП voznikshayav ICU се смета како независна причина за смрт [8], ризикот од estuvelichivaet на смртта, дали drugihotyagoschayuschih прогноза фактори.

Задолжителен дел од третманот на НП сметаат вршење на активности во насока на третман на основната болест, нормализација gomeostaza.Naibolee важна компонента на еден сеопфатен третман на НП е adekvatnayaantibakterialnaya терапија.

Етиологијата на болничката пневмонија

Бактерии предизвикуваат до 90% sluchaevNP. Меѓу грам-негативни аеробни патогени микроорганизми доминира, особено Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae,Enterobacter spp., и од Грам-позитивни mikroorganizmov- Staphylococcus aureus.

доделување на фреквенции на агент зависи од методи за добивање на materialai микробиолошки студии на популација на пациенти NP.Znachitelno намалува чувствителноста бактериолошки issledovaniyapredshestvuyuschee употреба на антибактериски лекови. EtiologiyaNP идентификувани во просек половина од пациентите кои podcherkivaetznachimost соодветна емпириска антибиотска терапија.

Спектар и отпорност на антибиотици на патогени NP

Според овој поглед, спектарот зависи од контингентот vozbuditeleyNP хоспитализирани пациенти primenyaemyhmetodov дијагноза и третман, фреквенцијата и природата naznacheniyaantimikrobnyh контрола на болничките инфекции подготовките ниво.

Отпорни на патогени на болнички инфекции може suschestvennootlichatsya во канцеларии наоѓа дури и во истиот град [3] .Poetomu неопходно да се знае опсегот на патогени и отпорност на антибиотици naiboleechastyh НП во одредена болница. Mogutli да се користи за оваа намена од вообичаените истражување sanitarnogobakteriologicheskogo? Констатирано е дека микроорганизмите изолирани од пациенти, голем дел од случаите otlichnyot микроорганизмите изолирани во конвенционалните санитарни bakteriologicheskomissledovanii објекти на животната средина. Така, rezultatamobychnogo санитарни бактериолошки истражување може да не dostovernosudit на болнички микрофлора предизвикува НП. Тоа треба да uchityvattolko микроорганизмите изолирани од пациенти со точно nozokomialnymiinfektsiyami пред НП.

Фактори на ризик за инфекција со одредени микроорганизми

Во зависност од условите за појава на НП, predraspolagayuschihpatsienta на инфекција со одредени микроорганизми mozhnopredpolozhit најверојатно патогени во некои konkretnomsluchae [1, 3, 9, 10]. Разлики во vozbuditeleyNP спектар кај пациенти со пневмонија кои се појавија во однос на позадината на неутропенија-вентилација (вентилација, или вентилатор-асоцирана пневмонија) y пациенти во ICU и во специјализирани терапевтски и hirurgicheskihotdeleniyah. Дали значењето на термините пневмонија predshestvuyuscheeprimenenie антибактериски агенси и гликокортикоиди vozniknoveniepnevmonii со хронична бубрежна инсуфициенција, кома, или разни други фактори (Табела 1)..

Претходната употреба на антибиотици и pozdniesroki на пневмонија се фактори predraspolagayuschimik развој на пневмонија предизвикана од страна на високо вирулентни микроорганизми отпорни на антибиотици. [1] Кога пневмонија произлегуваат nafone вентилација и предизвика S.aureus, rezkoeuvelichenie снимен број на смртни случаи. Така iskhodysvyazyvayutsya смртоносна инфекција со метицилин отпорни Staphylococcus, што придонесува претходната терапија со антибиотици, vchastnosti, употребата на антибиотици со широк спектар [9,10].

Принципите на емпириски антибиотски terapiinozokomialnoy пневмонија

Како што е наведено etiologicheskiydiagnoz НП е тешко, антибиотици трошат empiricheski.Pri избор на почетната антибиотски режими НП sleduetuchityvat:

• степенот на сериозноста на пневмонија, која otsenivaetsyav согласност со обемот на лезии на ткивото на белите дробови и oslozhneniypnevmonii за присуство. Критериумите за тешка НП се разгледа:

- респираторна инсуфициенција се бара механичка вентилација;

Видео: Третман на пневмонија, бронхитис

- брза прогресија на пневмонија според rentgenologicheskogoissledovaniya, оштетување mnogodolevoe или уништување;

- развој на тешка сепса со шок и поразот од витално значење vazhnyhorganov [9].

• присуство на патогени најверојатно НП vkonkretnom случај (врз основа на најчестите причинители dannomlechebnom основање и условите на НП дека predraspolagayutk инфекција со одредени патогени).

• на земјата домаќин, одредува интензитетот на одговор на инфекција и значително stepenivliyayuschee исходот на болеста. Како резултат на третман кај многу пациенти opredelyaetsyasostoyaniem во времето на пневмонија и над osnovnogozabolevaniya. Затоа, при изборот на начинот на емпириски antibakterialnoyterapii мора да се земе во предвид факторите кои го зголемуваат ризикот од неповолни (смртоносна) исходот од болничката пневмонија [4].

Фактори кои го зголемуваат ризикот од смрт се:

• тешка, комплицирана текот на пневмонија

• скриено и oligosymptomatic варијанти на клиничкиот тек vnutribolnichnoypnevmonii

• изречена промени во белите дробови се должи на база и soputstvuyuschimizabolevaniyami

• пулмонален едем

• температура повисока од 38 ° C на позадината на антибактериска терапија на воспаление на белите дробови

• претходен третман со антибиотици

• користење на глукокортикоиди на позадината на пневмонија

• прободе промена на леукоцитите Грофот од 10% или повеќе

• хемоглобин под 115 g / l

• вкупната количина на протеини <60 г/л

• вкупен билирубин >30 .mu.mol / l

• крварење или DIC

• тахикардија (на срцето >100 мин.)

• намалување на дијастолниот крвен притисок <60 ммрт. ст.

• токсичен шок

• сепса

• ренална инсуфициенција

• нарушена свест.

Кај пациенти со присуство на фактори кои го зголемуваат ризикот infitsirovaniyarezistentnoy микрофлора и ризик од смрт поради пневмонија terapiivnutribolnichnoy препорачливо да се користи веднаш naiboleeintensivnye режими емпириска антибиотска терапија.

Во тешка НП Американското торакално здружение [9] предложи емпириска антибиотска терапија, ципрофлоксацин + vklyuchayuschuyuaminoglikozidy или на еден од следните лекови: antipseudomonal пеницилини, пеницилини ingibitorozaschischennye (IZP), цефтазидим импенем, азтреонам. Со можат непосредно да се додаде антибиотици оваа комбинација DS2 е ванкомицин (метицилин отпорни на Staphylococcus aureus на podozreniina).

Антибактериска терапија NP блага до умерена tyazhestinachinayut со цефалоспорини на генерации II-III (без antisinegnoynoyaktivnosti) или IZP или (алергии на пеницилини) или комбинација од клиндамицин sftorhinolonov + азтреонам.

Пневмонија на блага до умерена сериозноста се третира како сериозен, ако имате следниве фактори на ризик: продолжено voiti изложеност, претходниот третман со глукокортикоиди, антибиотици, бронхиектазии, цистична фиброза.

Начини на емпириска антимикробна терапија

Режими на емпириски antibakterialnoyterapii може да биде и во комбинација и како монотерапија [2, 5, 6, 7, 9].

Типично, непозната етиологија на нозокомијална пневмонија naznachayutkombinatsiyu антимикробни средства, вклучувајќи ги и b-laktamnyyantibiotik и аминогликозид или две b-лактамски антибиотик. Argumentomv корист за користење на комбинација б-лактамите aminoglikozidovyavlyaetsya и синергизмот на овие лекови против отпорни mikrofloryi брзо бактерицидно дејство.

Употреба на аминогликозиди треба да се ограничи на pozhilyhbolnyh и кај пациенти со оштетување на повеќе органи поради ihnefrotoksichnosti. Во третманот на пневмонија кај постарите лица и starcheskogovozrasta се препорачува како монотерапија tsefalosporinamiili флуорокинолони (ципрофлоксацин).

Алгоритми емпириска антибиотска терапија, земајќи ги во предвид тежината на пневмонија и присуството на ризик предиспонирачките фактори за инфекција со одредени патогени.

Видео: Инфузија терапија во абдоминалната hirurgii.Effektivnost и безбедност

Кога НП пациенти воопшто канцеларии без faktorovriska или почетокот на вентилација пневмонија значи vyboraempiricheskoy терапија (да се утврди дијагнозата етиолошки) може да биде парентерални цефалоспорини III генерација maksimalnyhdozah или флуорокинолони (види Табела 2).. Со ширењето на Pseudomonas lechebnomuchrezhdenii етиологија НП пропишани комбинација antisinegnoynyhtsefalosporinov III-IV генерации со аминогликозиди.

За третман на напреднат вентилација пневмонија или НП воопшто канцеларии patsientovv psevdomonadamii инфекција со други фактори на ризик за не-ферментација микроорганизми се користи antibakterialnyepreparaty и нивни комбинации кои обезбедуваат широк спектар antibakterialnoyaktivnosti, вклучувајќи Pseudomonas aeruginosa. Во овие sluchayahtakzhe мора да ги земе предвид можната етиолошка улога metitsillinorezistentnyhstafilokokkov и ентерококи и габи [2]. Во patsientovs НП, развиен врз основа на механичка вентилација, таа нагласува neobhodimostsvoevremennogo почетокот на антимикробна терапија.

Пневмонија развива на антибактериска терапија, trebuetsmeny антибиотици и употребата на оние кои се ефикасни против микроорганизми резистентни kprimenyaemym претходно антибиотици.

Пациенти со знаци за појава на имуносупресија (на пример, во гранулоцитопенија) или во критична состојба, кога треска, отежнато дишење, цијаноза, сува кашлица, intoksikatsiiantibakterialnaya терапија е пропишано, дури и ако kogdapri Х-зраци не може да се открие pnevmonicheskiyochag. Индикации за почеток на емпириска антимикробна lecheniyau пациенти со гранулоцитопенија се фебрилна треска, необјаснет треска зачудувачки, намалување на крвниот davleniyai влошување на општата состојба.

Со развојот на пневмонија на позадина на неутропенија или имуносупресија поврзани со други причини, пропишани protivomikrobnyhpreparatov комбинација на широк спектар на антифунгални и:

• лекови кои делуваат на Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae и на zolotistyystafilokokk (карбапенеми, IV генерација цефалоспорини, цефтазидим + аминогликозид, Pseudomonas IZP, ципрофлоксацин)

• антифунгални лекови кои делуваат на Candida spp., Aspergillus spp. (Амфотерицин Б, флуконазол)

Со голема веројатност етиолошка улога metitsillinorezistentnyhstafilokokkov или ентерококи или гликопептиди на vysheperechislennoyterapii додаде со неефикасност.

монотерапија емпириски режими antimikrobnoyterapii

Монотерапија НП вклучува употреба tsefalosporinovIII-IV генерации, карбапенеми, кинолони. Монотерапија генерации tsefalosporinamiIII-IV е повеќе склопот од комбинираната антибактериски третман во некои случаи [5, 7].

Од друга страна, протоколи за лекување mogutbyt monotherapies се неефикасни во случаи на пневмонија предизвикана од Pseudomonas palochkoyili други бактерии има повеќе lekarstvennoyustoychivostyu (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Acinetobacterspp., метицилин отпорни на S.aureus).

Во клиничките студии на карбапенеми (имипенем и меропенем) докажана ефикасност за монотерапија со тешка НП, voznikshihv ICU и на позадината на механичка вентилација. Аргументи во корист на изборот karbapenemovyavlyaetsya поширок спектар на делување postantibiotic отпор ефекти на бета-лактамаза проширена спектар.

Особено значење се дава на третманот на болничката пневмонија ftorhinolonami.Kontsentratsiya флуорохинолони во белите дробови и плунка znachitelnoprevyshaet минимална концентрација бара да ingibirovaniyanaibolee чести патогени на респираторниот тракт. Tsiprofloksatsinyavlyaetsya ефективна во монотерапија нозокомијална пневмонија [6].

Неефикасноста на емпириска антимикробна терапија НП mozhetbyt поради следниве причини:

1) присуство на отпорни бактерии;

2) присуство на микроорганизми здруженија;

3) неправилна избор на антибиотик дози и / или режим администрација;

4) присуство на компликации - бронхијална опструкција и ателектаза, апсцес, емпием, итн.;

5) намалување на реактивност, вклучувајќи поради tyazheloysoputstvuyuschey патологија.

Причинска терапија со антибиотици nozokomialnyhpnevmony

По добивањето на резултатите bakteriologicheskogoissledovaniya емпириска антибиотска терапија треба korregirovatsya.Pnevmonii НП предизвикани од Грам-негативни бактерии, се третираат ureidopenitsillinami, III генерација цефалоспорини, аминогликозиди, ftorhinolonami.Pri Legionella пневмонија пропишува еритромицин, рифампицин, тетрациклини. Пневмонија предизвикана од анаероби бара primeneniyametronidazola, клиндамицин. Кога пневмонија предизвикана sinegnoynoypalochkoy, цефтазидим ефикасна терапија во комбинација со aminoglikozidamiili флуорохинолони, карбапенеми (таб. 3.4).

Времетраењето на терапијата со антибиотици НП opredelyaetsyaindividualno и обично не е помалку од 14 дена. Effektivnostlecheniya антибактериски лекови често otsenivaetsyatolko врз основа на клиничките податоци, бидејќи uluchsheniisostoyaniya пациентот станува невозможно да се добие тајни iznizhnih дишните патишта да потврди искоренување критериуми vozbuditelya.Osnovnymi антибиотска терапија престанок yavlyayutsyastoykaya нормализација на телесната температура за 3 - 4 дена ischeznovenieklinicheskoy и (или) јасно радиолошки регресија на симптомите.

заклучок

Така, модерен podhodyk антибиотска терапија НП врз основа на следниве osnovnyhpolozheniyah:

1. Основни режим vnutribolnichnoypnevmonii антимикробна терапија е избран во согласност со хипотезата дека повеќето veroyatnomvozbuditele пневмонија во одреден случај.

2. Режими на емпириска антимикробна терапија може да биде kakkombinirovannymi и монотерапија (задача tsefalosporinovIII-IV генерации, карбапенеми, кинолони).

3. Пациенти со присуство на фактори кои го зголемуваат ризикот infitsirovaniyarezistentnoy микрофлора и ризикот од смрт, а vnutribolnichnoypnevmonii препорачливо веднаш да ги користиш најмногу intensivnyerezhimy емпириска антибиотска терапија.

4. потребен е строг надзор ефикасност antibakterialnoyterapii и брза замена на неефикасни лекови преку 48-72ch.

5. По објавувањето на резултатите од бактериолошките issledovaniyaempiricheskaya антибактериска терапија треба да се корегира.

1. Domnikova НП Сидорова LD, Илин В.Н. Predshestvuyuscheenaznachenie антибиотици - фактор sposobstvuyuschiyrazvitiyu болничката пневмонија и влошување на прогнозата. Pulmonologiya1998;

4: 23-27.

2. Navashin СМ, Chuchalin AG Белоусов YB et al. Antibakterialnayaterapiya пневмонија кај возрасните. Клин. Фармакологија и терапевтика 1999-1: 41-50.

3. Сидоренко СВ Емпириска терапија на нозокомијални инфекции: желба и можност. Клиничка фармакологија и терапевтика 1998-2: 11-13.

4. LD Сидорова Domnikova НП Предвидување iskhodapri смртоносна болничката пневмонија. Терапевтски Архива 1999- 12: 37-40.

5. Sinopalnikov АИ Антимикробната Хемотерапијата nozokomialnyhpnevmony во единиците за интензивна нега. Руската meditsinskievesti 1998 4: 1-14.

6. Chuchalin AG, Новиков Ју, Avdeev С.Н. et al. Effektivnosttsiprofloksatsina во лекувањето на болнички инфекции на долниот dyhatelnyhputey. Антибиотици и хемотерапија 1997 6: 34-38.

7. Јаковлев SV, Суворов пратеник, Батлер ЛИ Монотерапија tyazheloygospitalnoy пневмонија. Резултатите од паралелни sravnitelnogoissledovaniya монотерапија со цефтриаксон и гентамицин цефтриаксон kombinatsiis. Клин. Фармакологија и терапевтика 1998 2: 19-25.

8. Fagon J.Y., Vuagnant А., Trouillet J.L., et al. Nosocomialpneumonia и морталитет кај пациенти на интензивна нега units.JAMA 1996- 275 (11): 866-869.

9. Болница-стекната пневмонија кај возрасни: дијагноза, assessmentof тежината, почетна антимикробна терапија, и превентивна изјава strategies.A консензус. Часот. Ј Respir. Crit. Грижа Мед. 1995- 153: 1711-1725.

10. Kollef M.H., Сребрена П. вентилатор-асоцирана пневмонија: ажурирање за лекарите. Respir. Грижа 1995 40 (11): 1130-1140.

11. Винсент J.-L., Бихари D.J., Сутер P.M., et al. На prevalenceof болничка инфекција во единиците за интензивна нега во Европа. JAMA1995- 274 (8): 639-644.

Имипенем + циластатин натриум -

tienam (Трговско име)

(MerckSharp & Dohme Idea)