Педијатрија, основно ноќна енуреза: нов изглед на еден стар проблем

Патофизиологија на основните ноќна енуреза

Постојат неколку хипотези за потеклото на PNE (Табела 1)..

Табела 1. Проценка и докажани основните причини nochnogoenureza

Можно е, во секој случај има една или повеќе од ukazannyhfaktorov. И покрај разновидноста на наводна и докажани причини nochnogonederzhaniya урина, поголемиот дел од пациентите со возраста udaetsyapreodolet овој проблем. Сепак, за 8 - 10% од децата кои имаат ноќ enurezsohranyaetsya по 8 години и 1% од возрасните со bedwetting podostizhenii 18 години, оваа ситуација има многу suschestvennoenegativnoe ефекти врз менталната состојба и адаптација во општеството, што предизвикува формирање на инфериорност комплекс и социјална инфериорност.

семејна историја. Мноштвото на случаи во PNE semesvidetelstvuet улога во патогенезата а токму неопределено vrozhdennogofunktsionalnogo отстапување. Ризикот од дете енуреза е 77% ако енуреза имале историја на двајцата родители, 44% - ако nochnymnederzhaniem урина доживеа еден од нивните родители, а само 15% ако енуреза зборови не е еден од нив.

Социјални и психолошки проблеми. Енуреза често obyasnyayutposledstviyami и психолошки ефекти поврзани со различни narusheniyamipovedeniya. Социо-психолошки фактори (промена на живеалиште, stressovyesituatsii семејството и др.), Најверојатно, во некои случаи, може да sposobstvovatpoyavleniyu енуреза. Сепак, резултатите на долгорочни истражување на големи gruppdetey покажа дека возраста на основни ноќни kontrolyamocheispuskaniya утврдени повеќе биолошки индикатори, како што се, на пример, enuretichesky историја на насилство или психичкиот развој на детето во pervyegody живот. Анализа на податоците содржани во современите научни истражувања, исто така, покажува дека само мал дел од пациентите со примарна enurezomimeet емоционални и проблеми во однесувањето и nevroticheskayaperestroyka нивната личност обично е средно, се rezultatomdlitelno упорни енуреза.

нарушувања на спиењето, и централниот нервен систем. Многу родители се чувствуваат длабок сон rebenkaglavnoy причина мокрење во кревет. Меѓутоа, истражувањата со ispolzovaniemEEG не покажа статистички значајна корелација помеѓу длабочината на спиење и nalichiemenureticheskih епизоди. Ние веруваме дека PNE lyuboevremya може да се појави во текот на ноќта, без оглед на фазата на спиење. Сепак, тоа што има малку поголема chastotuv во првите 3 - 4 часа по заспијам, односно во времето кога nochnayaproduktsiya урината е максимална. Затоа, кај деца со PNE терапија, кои делуваат на централниот нервен систем и длабочината на спиење, тоа не е оправдано. Сепак meneeneobhodimy нови студии за да се разјаснат причините за недостаток probuzhdeniyarebenka има целосна мочниот меур. Теоретски, ова може да proiskhoditvsledstvie нарушувања будење фаза, но овој аспект не е poddaetsyaissledovaniyu преку ЕЕГ.

дисфункција на мочниот меур. Некои студии укажуваат nasnizhenie или мочниот меур нестабилноста функција 30 - 90% од пациентите enurezom.Odnako многу пациенти чии случаи беа земени во предвид овие студии, означени како дење инконтиненција или било кој друг soputstvuyuschieanomalii (невроген мочен меур, рекурентни инфекции и mochevyvodyaschihputey et al.), што не е PNE дијагнозата. Всушност, posleuzhestocheniya дијагностички критериуми покажа дека функцијата isnizhenny капацитетот на нестабилна функционални мочниот меур кај деца со PNE ochenredko се состанат и да имаат релативно мала патогенетски значење. Кога etomurodinamicheskie студии укажуваат на тоа дека bedwetting zavisitskoree сите содржини на мочниот меур во текот на спиењето. Enureticheskie epizodynaibolee чести во случаите каде што износот на урината во мочниот меур nachinaetprevyshat својот максимум дневен обем. Ова веднаш доведува kreflektornomu празнење на мочниот меур преку мокрење normalnogokoordinirovannogo, иако со малку покачен uretralnoyrezistentnostyu.

Извештај на просечната дневна ослободување на вода од страна на бубрезите. Уште во 1952 година g.Poulton покажа дека во споредба со здрави пациенти stradayuschihenurezom формирана во текот на ноќта значително повеќе kontsentrirovannoymochi. Меѓутоа, овој факт не е дадено должно внимание на времето pokaNorgaard сор и Rittig et al не покажаа сосема јасно chtootnositelnaya полиурија кај пациенти со енуреза е поврзан со селективен srednesutochnymdefektom ноќната секреција на антидиуретичен хормон (ADH, аргинин вазопресин, AVP). Потоа Rittig и Ковач покажа дека во патогенезата на болеста, главно кај адолесценти и млади луѓе, исто така, може да има znacheniepovyshenie ноќ бубрежна отпорност на ендогени ADG.Defekt просечната дневна ренална екскреција на вода е првата научно базирани патофизиолошки пореметувања, кои се карактеристични за многу пациенти sPNE . Сепак, потребни се дополнителни истражувања, кои ќе ви овозможи да се boleepolnuyu одговор механизми за регулација на просечната дневна секреција на ADH ichuvstvitelnosti бубрезите тубули на овој хормон. Proverkagipotezy е исто така потребен за односот на пациентите во однос ноќна полиурија со PNE, szaderzhkoy созревање на овие контролни механизми. Индиректни svidetelstvomdannoy хипотези се следниве факти: 1) висок процент spontannogoprekrascheniya инконтиненција кај децата и нормализација на диурезата по srednesutochnoyvariativnosti enureza- 2) зачувување престанок otnositelnoynochnoy полиурија кај пациенти енуреза продолжува во vzroslomsostoyanii- 3) намалување на бројот на епизоди во enureticheskih претежно ivzroslyh деца со PNE по прекин на ноќна полиурија користење sinteticheskogoanaloga ADH.

Ситуацијата беше, сепак, во голема мера комплицирана од фактот дека во групи на пациенти mladshihvozrastnyh енуреза можат да бидат важни и други фактори кои се независни од вазопресин. Се чини дека нивното влијание со vozrastompostepenno се намалува, но во однос на патогени znacheniesohranyayuschegosya нарушување просечната дневна секреција на ADH и renalnogovozdeystviya зголемува.

Евалуација на пациенти со енуреза

Најважниот елемент на испитување на децата кои страдаат од енуреза, е vzveshennootobranny и јасна историја. А добра медицинска историја, заедно со главниот fizikalnymobsledovaniem и анализа на урината во повеќето деца обично доволни dlyapravilnoy дијагноза (сл. 1). За подлабоко методи за испитување sleduetpribegnut само во оние случаи каде што резултатите покажуваат dostatochnoslozhnoy проблем.

Сл. 1. Алгоритам на прегледи на децата со енуреза на Rhouston

Анамнезата. Историја на податоци за времетраењето и зачестеноста на урината најчесто се sluchaevnederzhaniya соодветно информирани за детето и egoroditeley за овој проблем. Во некои случаи, може да се покаже opredelennoeneponimanie и нереални очекувања од страна на родителите дека е лесно да се отстрани ако лекарот и семејството да бараат контакт во интерес на пациентот. Во тој случај, eslipatsient и неговото семејство не може да обезбеди доволно точни информации за haraktereenureza, ќе бараат од нив да строга сметка за случаи на инконтиненција dvuhispytatelnyh недели. Во историјата, ние намерно бараат информации кои mogutsignalizirovat дека во овој случај не се работи за едноставен monosimptomnomenureze. Таквите податоци може да вклучуваат, на пример, во присуство на експлицитна dnevnogoenureza, слаб протокот на урина, нарушена евакуација на функцијата на цревата (ilienkoprez запек), инфекција на уринарниот тракт или vesicoureteral reflyuks.Chastoe мокрење во текот на денот (повеќе од 7 пати на ден) со nebolshogokolichestva ослободување урина во исто време, силна потреба за мокрење, слаба струја mochiili дневната енуреза се доказ за прекршоци funktsiimochevogo рефлекс на мочниот меур или намалување на функционални опсег. волумен Normalnyyfunktsionalny на мочниот меур во ml може да се определи со формулата: 30 x (возраст во години + 2).

Запек и фекална инконтиненција се главните фактори, кои не се vsegdaudelyaetsya должно внимание. гастроинтестинални промени активност traktamogut утврдување на дисфункција на мочниот меур и уринарниот тракт придонесе razvitiyuinfektsii. Успешно лекување на овие услови sposobstvuetischeznoveniyu енуреза кај 50% од пациентите.

Клиничкото испитување. Ние постојано се соочуваат со nedootsenkoyznacheniya генитални испитување, се чини дека да се должи на некои proyavleniemtaktichnosti во однос на децата во согласност со нивните зголемена емоции, особено во периодот на адолесценција. Сепак, таквиот пристап може да се плати, невидлив органски абнормалности кои можат да предизвикаат или да предизвика enurez.Pri клиничкото испитување треба да се обрне внимание на abdominalnyhmass присуство (на пример, опипливо по празнењето на мочниот меур), во стигма, што укажува на можно аномалии на 'рбетниот мозок (продлабочувањето на hoduspinnogo мозокот дамки и филаментозни и др.), карактеристики на дисталниот невропатија (рефлекси, чувствителни, држење на телото), и генитални аномалии, како и пониски mochevyhputey област препоните (episp Adiya, хипоспадија, а удвојувањето на уретрата, итн.) Odniiz веќе се забележува во нормално студирање, а дисталните невропатија inarushenie функција 'рбетниот мозок без намерна анкета mogutostatsya незабележано.

Анализа на урината. Патолошки промени, како што се протеини, гликозурија уринарна екскреција на формирани елементи gipoizostenuriyamogut показател за функционална или органски ренални аномалии ilimochevyvodyaschih начини и на тој начин бараат повеќе темелно испитување.

Кога да се третираат енуреза?

Иако во повеќето случаи енуреза со возраста спонтано застана ponashemu мислење, е потребно во сите случаи итен третман, кога пациентот polozheniekonkretnogo општеството станува неподнослива. Затоа, prinimayareshenie за третман на енуреза, особено во интерес на пациентот andhis треба да се смета семејство. доволно често за да се објасни суштината на проблемот на детето и на родителите, zaverivih дека ситуацијата е сосема решлив. Ако уринарна инконтиненција не е prichinyaetbolnomu страдање и мотиви се скоро отсутни, тоа е веројатно дека било liboterapiya донесе успех. И покрај фактот дека крајната цел на третманот yavlyaetsyapolnoe прекин на енуреза, ние веруваме дека успехот и како терапија, kotorayaprivodit до значително намалување во епизоди на фреквенција enureticheskih (барем na50%).

можности терапија

PNE терапија се базира на тековните податоци и известување patofiziologiidannogo болест. Третман ние обично почнуваат со конвенционалните terapevticheskihpodhodov (види. Табела. 2), кој во режија на корекција iroditeley однесувањето на детето и создавање на рефлекс уринирањето. dannogometoda Целта е состојбата на пациентот, кога тој ќе биде во можност kontrolirovatfunktsiyu мочниот меур во текот на спиењето. Недостатокот на ефикасност takogolecheniya генерално се намали во однос ноќна полиурија ние dopolnitterapiyu синтетички аналог. Пред започнувањето на терапијата ние јасно и детално obyasnyaemroditelyam и детето се причините за енуреза, неговата природна тенденција ksamoproizvolnomu престанување и да ги уверам дека ние ќе бидеме во можност sovmestnymiusiliyami се справат со овој проблем. За време на третманот provoditsyaregulyarny преглед на пациентот во канцеларијата за нефрологија, тој повторно бил убеден дека тој е во состојба да се ослободи од уринарна инконтиненција.

Табела 2. Карактеристики на третман на примарниот ноќна енуреза

Исправка на однесување и родителите на детето. На овој вид lecheniyaotnosyatsya создавање позитивна мотивација, вежби насочени кон zaderzhaniemochi во мочниот меур и конвенционална терапија.

мотивација позитивен пациент може да биде само ефективни ако kogdarebenok заинтересирани за успех и соработува со лекар. Нејзината цел yavlyaetsyavospitanie чувство на одговорност за подобрување на нивната состојба на детето, chtovozmozhno само со постојана и силна поддршка од родителите ivracha. Препорачуваме вашето дете да водат дневник, што укажува на "сува ноќ"звезди или цртежи (неуспехот се игнорира!), за прогресивна дете uluchsheniesostoyaniya пофалби, тој е даден било награда.

Вежби во насока на задржување на урината во мочниот меур, врз основа napredpolozhenie дека енуреза може да се должи на намалување на funktsionalnymobemom мочниот меур. За да се зголеми обемот на функционална мочниот меур puzyryarazrabotany различни техники. Иако некои студии ukazyvalosna позитивните терапевтски ефект, нашето искуство не го потврди успехот на egoprimeneniya. Одредени техники се повеќе се фокусира на процесот korrektsiyuvospitatelnogo родител (на пример, будење на детето во текот на ноќта dlyamocheispuskaniya и намалување на внесот на течности во вечерните часови). Ogranicheniepriema течност може да биде многу мала, па тоа не предизвика кавги ikonfliktov семејство. Ноќно будење на детето да извршат mocheispuskaniyamozhet донесе олеснување на симптомите, кои ќе го направи можно за да се спаси"сува кревет" во текот на ноќта, меѓутоа, тоа не го реши проблемот dlitelnogoblagopriyatnogo ефект.

Методите на третман се главно условено со употреба на zvukovogosignalizatora, и психо и хипнотерапија. Психотерапија, според нашето мислење, е прикажан во посложени случаи, во присуство на различни нарушувања povedeniya.Nashi опсервации не укажуваат terapevticheskoyeffektivnosti терапија кај деца со едноставна форма monosemeiotic PNE. Сепак, строго земено, искуството на психо и хипнотерапија кај деца со PNE nedostatochendlya да им суди на недостаток на терапевтскиот ефект на vidalecheniya.

Основната форма на третман е употребата на условна аларм (taknazyvaemy "енуреза аларм"). Тоа е за slaboysily тековната алармни уреди чии контакти се во прилог на долен дреха на reagiruyutna мокрење детето и одложување. Овој третман е широко се користи од 1938 година Но, ние сеуште не знаеме доволно. Zvukovogosignalizatora механизам на дејствување не е целосно јасна. Според звучниот сигнал е прекината nachatoemocheispuskanie што доведе до активирање на уредот. Се претпоставува дека pripovtoryayuschihsya епизоди enureticheskih може да се случи инхибиција tsepifaktorov целина, се одговорни за работењето на рефлексот на мокрењето. И покрај naotsutstvie јасни идеи за механизам на дејство, употребата на zvukovogosignalizatora благодарение на своите високи перформанси се уште се смета kakpervichnuyu алтернатива на редовните PNE. Кога ќе престане да целосно posledovatelnomprimenenii енуреза речиси 80% од пациентите, и на овие ubolshinstva ефект продолжува по завршувањето на третманот. За uspeshnoyterapii, сепак, потребно е дека детето е сигнал dlyamocheispuskaniya веднаш. Ова бара контрола, и често директно vmeshatelstvoso родители, како и разбирање на браќа и сестри, со kotorymibolnoy енуреза дели спалната соба. Третманот обично не е успешна во sluchaenedostatochnoy подготвеноста на родителите да се спроведе овој свој начин slozhnoyterapii, ефектот на кои во некои случаи не се случи толку бргу, би kakzhelali на членовите на семејството. Ако bedwetting продолжува по 4 - 6 недели од терапијата, neimeet смисла да се подложи на пациентот да ја продолжат тортура. Во такви случаи lechenieluchshe запре и да се врати во неа само по ситуацијата во semestanet поповолна.

Фармакотерапија. Голем прогрес во последните 20 - 25 години bylovyyasnenie улога за регулирање на просечната дневна ренална екскреција на вода и користење на patogenezePNE синтетички аналог на ADH во третманот на супстанција sostoyaniya.Antiholinergicheskie ние обично препорачуваат пациентите imeyuschimgiperreflektorny мочниот меур. Употребата на трицикличните antidepressantovv моментов почна да се намалува, главно се должи на нивната nizkoyantidiureticheskoy ефикасност и сериозни несакани ефекти.

Дезмопресин (1-deamino-8D-аргинин вазопресин, DDAVP) е terapiiPNE во модерната медицина, прашањето за соодветноста на која reshaetsyalechaschim лекар. Ние го препорачуваме на оние пациенти кои се отпорни на третман obychnymmetodam.

Ова синтетички аналог на човековите ADH првично sintezirovaliZaoral и неговите колеги во Прага во 1967 година, и веднаш дојде на првата работа oego примена во третманот на PNE. На почетна доза е генерално -14 mg дезмопресин 7 (Сл. 2).

Сл. 2. Алгоритам за третман на деца со примарна дезмопресин nochnymenurezom

На дрога се администрира интранасално за 1 час пред спиење, додека ogranicheniipriema течност. ЧЕКОР е итно обем на намалување nochnogodiureza, како и намалување на случаите на инконтиненција кај повеќето пациенти. Eslisostoyanie не се подобри во рок од 2 недели, може да почнат да се постепено зголемување на дозата (до 42 adiuretina МКГ 6 капки) и со тоа postepennoopredelit најмалата ефективна доза.

Антидиуретичен ефект на дезмопресин zvukovogosignalizatora споредлива ефикасност со таа разлика што по кратко (помалку од 3 месеци), лекот е често повторување на уринарна инконтиненција. За snizheniyakolichestva релапс Lehotska et al влегле продолжено протега okolo8 режим месеци третман, по што постепено прекинување на терапијата затворање desmopressina.Posle постојано се забележани 62% од децата "сува", 10% aesche фреквенција енуреза намалена. За да се потврди конечниот korrektirovkisostoyaniya со континуиран третман можно отстранување на лекот за 2 недели cherezkazhdye 6 месеци. Бројот на релапси исто така, може да се намали, kombiniruyaprolongirovannuyu desmopressinovuyu терапија со звук signalizatora.Sleduet истакна дека дезмопресин терапија носи успех не само кај децата, туку и возрасните кои страдаат од енуреза. Меѓу нашите пациенти, од кои секоја 9vzroslyh, не одговори на други третмани, имаме постигнато polnogoprekrascheniya инконтиненција време на третманот со дезмопресин.

Долготрајна терапија со дезмопресин не се имате било какви влијание врз другите sistemyorganizma. Најчестите несакани изложеност е иритација на slizistoyobolochki носот. Затоа, во моментов развојот peroralnuyutabletirovannuyu форма на лекот. За 25 години употребата на дезмопресин беше opisanookolo 30 случаи на симптоматска хипонатремија предизвикани од одлагање vody.Odnako тие се речиси секогаш последица на прекумерното консумирање zhidkosti.V овој контекст, нагласи дека, дури и преземање на високи дози на дезмопресин (изолатор до 3 на ден) не води до хипонатремија во ако механизмот zhazhdyne погодени и пациентот не е во можност да се само-регулира внесувањето на течности.

Антихолинергиски средства (оксибутинин) ја инхибираат спонтани sokrascheniyamochevogo на мочниот меур. Тие се од суштинско значење во третманот на комплексни форми енуреза, често мокрење kotoryeproyavlyayutsya, силно инсистирање неа dnevnymnederzhaniem урината. Во многу ретки случаи, овие агенти имаат ефект priprostoy monosemeiotic форма PNE на.

Трициклични антидепресиви (имипрамин, амитриптилин) во третманот на PNEprimenyayut повеќе ретки. Нивната мала antienuretichesky ефект е веројатно поврзано со слаб антихолинергиски и А- и б-адренергични акција, при што функција може да се зголеми обемот на мочниот меур puzyrya.Izvestno дека тие дејствуваат на ниво на централниот нервен систем, но централна nesootnositsya ефект со antienureticheskoy активност. Со други зборови, во дози пропишани за пациентите енуреза, ефектот на трицикличните антидепресиви не е поврзан svliyaniem од длабочината на спиење. Терапија е ефикасна во 60% од пациентите, но по eeokonchaniya во повеќето случаи се јавува рецидив енуреза. Таквите третмани тогаш, ако се постигне ефект во рок од 2 недели, треба nemedlennoprekratit. Неопходно е да се привлече вниманието на родителите да potentsialnoesereznoe токсични несакани ефекти од оваа група на лекови. Нивната sleduetproinformirovat, исто така, можноста за труење со опасни по живот rezultatesluchaynogo примаат трициклични антидепресиви или sestramibolnogo браќа.

индекс на лекови

Дезмопресин: ADIURETIN-SD (префрлувањето Фармацевтски BV)