Терапија Хематологија-периоперативна течност во педијатрија

Вкупната телесна вода како protsentot телесна тежина, може да надмине 90% во матката [1-2-3]. Во терминот бебиња што е блиску до 80%, а потоа dostatochnobystro намали до 70% до крајот на првата година од животот. Потоа periodaskorost намали вкупната телесна вода забавува достигнувајќи околу 55% ​​од телесната тежина во возрасни [1]. Интрацелуларна волумен на вода sohranyaetsyaprimerno константна за време на целиот период на животот и намалена вкупното vodyorganizma тесно поврзани со намалување на екстрацелуларниот вода [1-4] .u новороденче екстрацелуларната вода е околу 45% vesatela и повеќе од 50% од вкупното количество вода на телото [1]. Вредност mezhduekstratsellyulyarno и интрацелуларни водата се намалува 1,25-0,48 во periodnovorozhdennosti дете на возраст од 10 и starshe.Vnutrisosudistaya вода се движи од 4 до 5% од телесната тежина или 10% obscheyvody организмот и, исто така, останува константна со возраста [2- 4].

Одржување zhidkostnogobalansa.

Во класичната операција Холидеј iSegar [5] во течноста треба да се одржи balansarasschityvayutsya воден базира на телесната тежина од страна на квалификувани energeticheskimizatratami. Дете со тежина до 10 кг дневно троши 100 Kcal / kg / дневно (околу 4 kcal / kg / час). Дете кое тежи 10 до 20 kgraskhoduet во прилог на претходниот уште околу 100 kcal 50kkal / kg / ден (околу 2 kcal / kg / h) по килограм телесна тежина над 10 кг. Децата настрешница 20 килограми шириме дополнителни 20 Kcal / kg / ден (околу 1kkal / kg / h) за килограм. Кога rahodovanii 1 kcal organizmeprodutsiruetsya во 0,2 ml вода и 1,2 ml се консумира, што доведува до nettovodnomu недостаток во износ од 1 ml на kcal [5]. Така што просечната потребите за вода на детето на час пресметување 4ml / kg тежина од помалку од или еднакво на 10 килограми плус 2 mL / kg тежина во опсег од 10 до 20 килограми, плус 1 ml / kg dlyavesa од 20 кг. Оваа т.н. 4-2-1 формула е широко ispolzuetsyadlya пресметка на потреби од вода за време на периоперативниот perioda.Odnako Бери се сомневаат во точноста на таквите "точниот" техника [6] во Условите периоперативниот период, кога голем број faktorovizmenyayut водата и електролитите рамнотежа, во прилог на izmeneniyammetabolizma. Некои лекари се користи пресметка врз основа на podhodeHolliday и Segar [7-8], други користат од 4 ml / kg / час [6-9] vnezavisimosti по тежина (бебиња се исклучок). Лично yaispolzuyu овој пристап за периоперативна одржување vodnogobalansa: 4 ml / kg / h за деца помали од 3 години и 3 ml / kg / h за деца од 4 години istarshe со следните корекција врз основа на резултатите од клиничките ilaboratornogo испитување.

Видео: Искуство во обука за рак на донесување на одлуки - кафе-клуб

5% раствор на гликоза со solevymidobavkami (концентрација Na е различно), и општопризнати vkachestve препорачува да се одржи течна вода размена [07/08/10], но други претпочитаат физиолошки раствор или лактат snizkim гликоза Рингеров (1%, или 2, 5%) и со користење на овие решенија да го надополнува dlyapodderzhaniya и [11].

Во нашата клиника кога myispolzuem две или повеќе течности во едно дете ние osnovnomispolzuem 5% раствор на декстроза со 0,3% раствор на tseleypodderzhaniya и избалансиран сол решенија (главно лактат-obrazomRinger) за полнење на рефус. Ова ни овозможува да podderzhivatobemnoe рамнотежа и соодветно ниво на гликоза во крвта. Prineprodolzhitelnyh интервенции ние ги користиме 1% раствор на гликоза vrastvore Рингеровиот лактат. Во исто време, ние може да го сочинуваат opredelennyeobemy без сериозен ризик од хипергликемија. Всушност, дури и кога за време на анестезија се користи не содржи решенија urovenglyukozy гликоза во крвта имаат тенденција да се зголеми како резултат на, или производство uvelichennoyendogennoy или намалена периферни користење [12].

Новороденчињата vklyuchayanedonoshennyh имаат и други потреби [4-8]. Vorganizme повеќе вода е главно последица на поголема obemaekstratsellyulyarnoy течност. Во текот на првите три дена од животот, тоа vodaeliminiruetsya од телото и потреби се пониски. Во принцип myiskhodim од фактот дека доносени новородени треба 20 - 40 ml / kg / ден на првиот ден од животот со зголемување на потребите за 20 ml / kg / ден до 120 - 140 ml / kg / ден до 5 ден poslerodov.Potrebnosti предвремено новороденчиња znachitelnymkolebaniyam изложени и во голема мера зависи од физиолошки и / ilipatologicheskih повреди. Како препорака за podderzhaniyazhidkostnogo рамнотежа кај новороденче, Ви препорачуваме користење sleduyuschietsifry:

Табела 1 №.

Термин новороденчиња nuzhdayutsyav 1 - 3 mg / kg / ден на натриум [3-8]. Слична потреба unedonoshennogo може да биде 5 mmol / kg / ден [4-8], па дури и болни. Предвреме родени во термин од 30 недели или помалку, со тежина menee1200 грама на третиот ден по раѓањето имаат негативно natrievyybalans покрај внесувањето на натриум во износ 7mekv / kg / ден, па дури и повеќе [13]. Зголемување на побарувачката за натриум yavlyaetsyasledstviem својот висок фракционо излачување на [4-13]. предвремено detiyavlyayutsya "solteryayuschimi"И способноста да се регулира излачувањето natriyazavisit возраст [14]. Така, на помала возраст, хипонатремија на vysherisk [13-14], а со тоа треба да биде naznachenaadekvatnaya натриум додаток [13-15]. Рок новороденчиња mogutekskretirovat течност кога тоа е вишок, поради механизмите за работа pochechnyhadaptivnyh [16], но сепак се чини predpochtitelnymogranichit воведување на течности во првите неколку дена да izbezhatznachitelnogo диуреза, што доведува до губење на натриум и хипонатремија.
Новороденчињата треба повеќе енергија од vzroslye.Poetomu понекогаш 10% раствор на гликоза мора да се користи со tselyuobespecheniya доволно калории во мал обем на калории потребни zhidkosti.Adekvatnoe сите новороденчиња, тоа е важно за noosobenno предвремено породување.

течност dlyavozmescheniya.

Предоперативната дефицити. A) .Patologichesky течност дефицит. Предоперативно, дехидрирани rebenoktrebuet третман пред операцијата со tselyuvospolneniya водата и електролитите дефицити. Голем kolichestvosostoyany може да се утврди предоперативна дефицит течност. Kolichestvozhidkostey и нивниот состав утврдени од страна на природата на хидратација на основната патологија isostoyaniem детето и појаснувања на овие parametramdolzhny е врз основа на клинички и лабораториски податоци утврдени често. Може да се бара и колоиди ikristalloidy и крв. За да се пополни секој trebuetsya10% дехидрација ml / kg телесна тежина на течноста, и често бара големи количини на краток спој период.
B). Дефицитот како резултат на глад. Тој obychnovospolnyaetsya во првите три часа од анестезија. Вкупно kolichestvomozhet се пресметува со множење на времето барања (ispolzuetsyaformula Холидеј и Segar) во време на постот. Rasschitannoekolichestvo потоа воведе во првите три часа по процедурата анестезија: 50% дефицит во првиот час и до 25% на секои два часа izposleduyuschih [7]. Бери во прашање овој пристап ipredlozhil спроведено во текот на првите часови од решение soskorostyu хидратација 25 ml / kg за деца на возраст од 3 години и помлади, и 15 ml / kg за деца на возраст од 4 и повеќе [6]. Таквиот износ на течност исполнува zamestitdefitsit може да резултира од глад, и да се обезбеди adekvatnoepodderzhanie и надополнување, освен, се разбира, загуба на крв. Mypredpochitaem овој пристап, како што пресметките се едноставни iregidratatsiya постигне брзо. Составот на овие rastvorovvhodit рехидрира во 5% декстроза, 0,3% солен раствор, се администрира во 3 -4 ml / kg (во согласност со возраста на дете), и на преостанатиот износ (15 или 25 ml / kg) се во раствор Ringera- лактат. Odnakochasto, лабораториски истражувања на позадината од таква терапија покажуваат, chtodazhe овие мали количини на гликоза може да биде претерано. Потоа обемот на првиот раствор комбинација mysnizhaem (5% гликоза во 0,3% solevomrastvore) на 1 - 2 ml / kg, со корекција за urovnyuglikemii.

Треба obuslovlennyehirurgicheskim интервенција.

A). Третиот простор ipoteri испарувањето.

Хируршка траума е течност kperemescheniyu на екстрацелуларниот волумен nefunktsioniruyuschiyobem и внатрешниот дефицит мора да се надомести со соодветни tselyupodderzhaniya волуменот на екстрацелуларната течност и BCC. Во овој случај, потребната количина на течност за да се компензира загубите во третиот лик од sektorzavisyat хируршка траума [6-9], како што е прикажано vTablitse № 2.

Општо земено, третиот сектор на течен состав vpatologicheskom е иста како и во плазмата и vnekletochnoyzhidkosti. Затоа, како избалансиран сол решенија, мора да се користи лактат-kakRinger и. Употреба на решенија со 5% гликоза за да се направи се за загуби во третиот сектор не се препорачува takkak може да предизвика непотребно преоптоварување на гликоза. Ако energeticheskiepotrebnosti опфатени гликоза, дел од течноста dlyapodderzhaniya, потребни се и други дополнителни гликоза. Izbytochnayaglyukoza доведува до хипергликемија, па дури и осмотска диуреза [17]. Inogdadazhe мали количини на гликоза yavlyayutsyaizbytochnymi.

Видео: Трејлер "анестезија"

Тоа треба да се третираат внимателно kpoteryam испарувањето. Ако детето е vented ладна neuvlazhnennymgazom на терапијата треба да се додаде 1 - 2 mL / kg / час на течност dlyavospolneniya овие загуби. Широк отвор на утробата води kznachitelnym загубата на вода и подобрување migratsiyuzhidkosti стресни интервенција во патолошки третиот сектор. Сето ова ја зголемува potrebnostina 10 - 40 ml / kg / час или повеќе.

B). Загуба на крв.

Кај децата, целата загуба на крв dolzhnabyt обновуваат. Обновува загуба на крв треба да proizvoditsyakristalloidami, колоиди, ermassoy или целата крв. Konkretnyyvybor загуба зависи од количината на податоци iprinyatyh лабораториски студии во клиниката се приближува. Загубите мора да сметаат на крв на салфетки во otsosnoy банка и визуелна инспекција на оперативните polya.Zakon Девенпорт, иако тоа не е точно, може да послужи како водич dlyateh кои работат со деца од случај до случај: загуба на крв до 10% не -krov trebuetsya- повеќе од 20% - мора да бидат пополнети со pomoschyuermassy- во опсег од 10-20% бара индивидуални podhod.Pravomochnost овој закон е под знак прашалник. Покрај тоа predlozhenyneskolko формули за оценување на загуба на крв. Сепак, употребата на etihformul тешко и е потребно време. [6]

Кога кристалоидите надополнување krovopoteriispolzuyutsya, а потоа за секој ml на изгубена крв trebuetsyaperelit 3 ml кристаловиден раствор (обично Рингер-лактат) [19] .SostavRinger-лактат е иста како и на екстрацелуларната течност и на тој начин onraspredelyaetsya низ меѓуклеточната простор. Каде што 20-30% зголемување на волуменот на плазмата, а останатите мигрираат interstitsialnoeprostranstvo. Бидете сигурни adekvatnayakislorodotransportnaya способноста на крвта да се спаси. Вредностите на хемоглобинот и Ht во dolzhnypodderzhivatsya "прифатлива" ограничувања во текот hirurgicheskogovmeshatelstva, иако тоа зависи од многу фактори: возраста на детето, предоперативна хематокритот, видот и времетраењето на операцијата, загуба на крв ozhidaemayadalneyshaya итн, ние се уште се разгледа znacheniegematokrita 28 - 30% како минимум прифатливо. Новороденчињата detitrebuyut хематокрит од најмалку 40%. № Табела 3 се дадени податоци за Хб, Ht и бцц во однос на возраста на детето, според различни автори [18-20-21].

За да се зголеми znacheniygematokrita 1% бара 1,5 ml / kg на црвените крвни клетки, или 2,5 ml / kg tselnoykrovi [22]. Користење на истите како референтна ниво на хемоглобин dlyauvelicheniya нејзините вредности на 1 g / dl, ние се користат 4 ml / kg на црвените крвни клетки ili6 ml / kg на целата крв.

Itogovyezamechaniya.

Простори било влез zhidkosteydolzhny контролирана инфузија пумпа. број и vidinfuziruemyh течности треба да се евидентираат, како и губење на iuchityvatsya. Мора да се смета и нематеријални загуби и vodnyybalans мора да се корегира со нивната сметка.
Анестезија дава funktsiyuserdechno циркулаторниот систем или во негативна inotropnogoeffekta или во форма на намалување на периферниот васкуларен отпор, или како поголеми садови капацитет. Дополнителни смени mogutvyzyvatsya реакции на стрес и директен ефект на анестетици. [6]

Видео: Современите трендови во антибиотска терапија

Сите големи fiziologicheskiepokazateli во управувана дете треба внимателно monitorirovatsya.Klinichesky статус е помалку важно од laboratornyhissledovany резултатите. Срцева, кожата и мукозните мембрани, zaoperatsionnym поле за набљудување, стапката на полнење на кревет капиларна, централно iperifericheskaya temeperatura, неинвазивна крвен притисок, пулс, пулсот оксиметрија (секогаш видливи амплитуда пулсот бран), диуреза - etipokazateli сите обезбеди вредни информации. Првите знаци на дехидратација mogutbyt периферна вазоконстрикција манифестира како бледо температурен градиент кожата iliuvelichenie централно / периферен уред. Vopredelennyh ситуации корисни за мерење на централниот венски притисок, но следење TsVDs проценка на неговата динамика вредности е повеќе корисен. Во потешки situatsiyahneobhodimo следење инвазивна крвен притисок. Кога dlitelnyhoperatsiyah бара периодично следење на гликоза, натриум, калиум ihlora крвта (по можност секој час), како и контрола на специфична тежина на урината iosmolyalnosti.

Инфузиони раствори бараат чести soderzhaschieglyukozu преинсталирате на стапката на администрација. Stressovayareaktsiya предизвикува голем пораст на гликоза во крвта, особено unedonoshennyh новороденчиња [23], што во комбинација со влез glyukozoymozhet предизвика опасни хипергликемија [17], што е најчесто priizolirovannoy од општа анестезија со комбинација sepiduralnoy општа анестезија. [24] На осмотска диуреза поврзани со ризикот од дехидрација / или електролитен дисбаланс [17]. Веројатност tserebralnyhpovrezhdeny под хипоксија услови како погоре, за да fonegiperglikemii.

Vnekletochnoyzhidkosti електролитен состав треба да се одржува како и нејзината осмоларност. Табела №4 состав со оглед индексите на екстра- и интрацелуларната течност и калорична osmolar infuzionnyhrastvorov одредени карактеристики.

На осмоларност на крвта и kontsentratsiielektrolitov мора да се одржува во тесни граници. Antidiureticheskiygormon нивното делување во насока на одржување на хомеостазата volemic iosmoticheskogo. Osmo- и pressosensitive стимулација, стрес, болка, и ефектот на лековите може да го наруши механизми за ослободување ADG.Naprimer болката е силен поттик за пуштање ADH. Ниту mezhrebernyyblok или епидурална морфиум или бупивакаин razvitiyastressovoy не спречи реакција во торакална хирургија, nesmotryana изречена аналгетски ефект [25]. Морфиум, дури posleepiduralnogo администрација, предизвикува ослободување на ADH [26], а напротив, предоперативна седација со мидазолам тоа [27] се намалува. Fentanilovayaanesteziya vvysvobozhdenie ADH може да го блокира било стимули [28] .ADG предизвикува зголемена апсорпција на растворот слободен вода. Poterinatriya може да доведе до значително намалување на волуменот на екстрацелуларната течност преку барорецепторите побудување ова може да доведе до ослободување на антидиуретичен хормон [6-10], c проследено со вода реапсорпција во бубрезите и можноста razvitiyagipoosmolyarnogo состојба. Ова е особено најверојатно, ако ispolzuemyeinfuzionnye решенија содржи малку натриум.

литература

1.Friis-Хансен Б. тело watercompartment промени кај деца: промени во текот на растот и relatedchanges во телото composition.// педијатрија. 1961 V. 28, p.169-181.
2.Hill L.L. Составот на телото, нормално electrolyteconcentrations и одржување на нормална vo-UME, тонусот andacid-база metabolism.// PED. Clin. Н. Am. 1990 година В. 37p.287-294.
3.Boineau F.G., Lewy J.E. Проценка на парентерална fluidrequirements.// ibid. 1990 година V. 37 p. 257-264.
4.Dabbagh С., Елис D.Regulation на течности и електролити кај доенчиња и children.// ОН: Smith`s Анестезија за доенчиња и деца. Фертилитет. E.K.Motoyama, P.G.Davies. 5-ти ед. 1990 година P. 105-141.
5.Holliday M.A., Segar В. Themaintenance треба за вода во парентерална течност therapy.// Pediatrics.1957. V. 19, p.823-832.
6.Berry F.A. Практични аспекти на течност andelectrolyte therapy.// Во: анестезија менаџмент на пациентите тешко androutine. Ед. F.A.Berry. 1990 P.89-120.
7.Liu L.M.P. Fluidmanagement.// ОН: практика на анестезија за доенчиња и Children.Eds. Ch.J.Cote, J.F.Ryan, I.D.Todres. et al. 2nd ed. 1993.P.171-182.
8.Siker Д. детска течности и electrolytes.// Во: детска Анестезија. Ed.G.A.Gregory. 2nd ed. 1989.P.581-617.
9.Ahlgreen E.W. Рационална терапија течност за деца. ASARefresher Курсеви анестезиологија. 1979 година V. 7 p.1-11.
10.Pfenninger Ј Пери-оперативна интоксикација со вода: a dangerousand непотребни complication.// PED. Anesth. 1992 година В. 2p.85-87.
11.Dubois M.C., Gouyet Л., Мурат I., et al. Лактат ringerwith 1% декстроза: соодветен раствор за периоперативна fluidtherapy во children.// PED. Anesth. 1992 година V. 2 p. 99-104.
12.SbaiD., Jouvet П., Сулие А., et al. Ефект на халотан анестезија onglucose користење и производство во adolescents.// Anesthesiology.1995. V. 82 стр. 1154- 1159 година.
13.Engelke S.C., Shach B.L., Vasan U., etal. Натриум рамнотежа во многу ниска родилна тежина infants.// Ј Pediatr. 1978V. 93 стр. 837-841.
14.Al-Dahham Ј, Hayock Г., Ghanter C., ет al.Sodium хомеостаза во парк и предвремено родени новороденчиња. I.Renal aspects.//Arch. Dis. Дете. 1983 година V. 58 p. 335-342.
15. Ал Dahham Ј, HayockG., Ghanter В., et al. Натриум хомеостаза во рок и предвремено neonates.III. Ефект на сол supplementation.// Arch.Dis.Child. 1984 V.59p.945-950.
16. Aperia А., Herin П., Лундин С., et al. Регулатива екскреција ofrenal вода во доносени новородени infants.// Acta Paediatr.Scand. 1984 73 V. p. 717-721.
17. Stewart D.J. Хипергликемија, нешто друго да се грижите за! // Paed. Anaesth. 1992 година В. 2p.81-83.
18. Bikhazi G.B., Кук D.R., терапија Периоперативната течност andblood replacement.//In: Smith`s Анестезија за доенчиња и мали деца. Eds.E.K.Motoyama, P.G.Davies. 5-ти ед. 1990 P.331-344.
19. Kallen R.J., Lonergan J.M. На медиум оживување на акутна хиповолемичен hypoperfusionstates во pediatrics.// PED. Clin. Н. Am. 1990 година V. 37 p.287-294.
20.Furman E.B., детска управување со течност за време anesthesia.// курсеви ASArefresher во анестезија. 1988 година V. 16, p.93-98.
21. Hackel A.Preoperative evaluation.// Во: детска Анестезија. Ед. G.A.Gregory.2nd ед. 1989 P.501-521.
22. Bennet E.J., Bowyer D.E. Fluidbalance.// Clin. Anesth. 1985 година V. 3, p. 569-596.
23. Lillien L.D., Rosenfield R.L., Baccaro M.M., et al. Хипергликемија во вонредни smalpremature neonate.// Ј Pediatr. 1979 година В. 94 стр. 454-459.
24. GouyetL., Dubois M.C., Мурат I. гликоза во крвта и insuline нивоа duringepidural анестезија кај деца кои примаат декстроза-слободен solutions.//Paed. Anesth. 1994 година V. 4, p. 307-311.
25. Scheinin Б., Scheinin М., Asantila Р., et al. Sympato-надбубрежната жлезда и хипофизата одговори за време на andimmediately по торакална хирургија модулација од четири различни paintreatments.// Acta Anaesth. Scand. 1987 година V. 37 p.762-767.
26. KorinekA.M., Languille М., Боне Ф., et al. Ефект на постоперативна extraduralmorphine на ADH secretion.// Br. Ј Anaesth. 1985 година В. 57p.407-411.
27. Sjovall С., Канто Ј, Groenroos М., ет концентрации al.Antidiuretic хормон следниве мидазолам premedication.//Anaesthesia. 1983 година V. 38 p. 1217-1220.
28. Ecoffey В., Симон Д., Samii К., et al. Антидиуретичен хормон одговор на осмотскиот стимул underfentanyl anaesthesia.// Acta Anaesth. Scand. 1984 година V. 28, p.245-248.