Otorinolyaringologiya-ревматолошки аспекти на акутниот стрептококен тонзилитис и модерни пристапи кон својата антибактериска терапија

воведувањето

Ostryytonzillit (Ангина) - болест која harakterizuetsyaostrym воспаление на еден или повеќе лимфоидни obrazovaniyglotochnogo прстен (повеќето крајниците) и е еден од распространета инфекции на горниот респираторен тракт.

Најважните предизвикувачкиот агенс на акутен бактериски tonzillitayavlyaetsya b-хемолитична стрептококи од групата А (BGSA, Streptococcuspyogenes). Поретко, акутен тонзилитис предизвикани од вируси, streptokokkigrupp C и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseriagonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae (Дифтерија), анаероби и spirochetes (ангина Винсент), кламидија и Mycoplasma krayneredko [1].

BGSA пренесува преку воздухот капки. Извори infektsiiyavlyayutsya пациентите и, поретко, асимптоматски носители. Повеќето zabolevaemostotmechaetsya во периодот на зима-пролет.

Континуираната високата инциденца на болеста, брзо rasprostranenieinfektsii (особено во организирани групи со prebyvaniemlyudey во ограничени услови), превентивен пораз deteyv на возраст од 5-15 и млади луѓе, големи загуби на трудот, vlekuschieza економска штета, можноста за сериозни oslozhneniy- ова не е исцрпна листа на причини што покажува дека проблемите GABHS ангина се уште Kakva реката вистинскиот лекар, како и во медицински термини.

клиничката слика

Инкубациониот период за акутна streptokokkovomtonzillite се движи од неколку часа до 2-4 дена. Harakternoostroe почнувајќи со зголемување на температурата на 37,5-39⁰C, ладење или треска, главоболка, слабост, bolv грлото, уште полошо, кога glotanii- често артралгија и mialgii.U деца можат да имаат гадење, повраќање, болки во стомакот. Razvernutayaklinicheskaya сликата е, како по правило, на 2-ри ден со momentanachala болест кога симптомите се постигне заедничка maksimalnoyvyrazhennosti. На преглед открива црвенило платинести арки, јазик, задниот ѕид на грлото. Крајниците hyperemic, едематозни, често со еден допир на гноен жолто-бела боја. Плакета лабава, порозна, лесно да се отстрани со шпатула од површината на крајниците bezobrazovaniya крварење дефект. Сите пациенти имаат печат, како и зголемување на болка на палпација на грлото на матката limfaticheskihuzlov на ниво на мандибуларните агол (регионален лимфаденитис) .Во тест на крвта леукоцитоза (9-12h10⁹/ L), leykotsitarnoyformuly лево смена, забрзување на седиментацијата (понекогаш и до 40-50 mm / час), poyavlenieS-реактивен протеин. период висина на траење (без третман) на околу 5-7 дена. Потоа, во отсуство на компликации, големите клинички манифестации на болеста (треска, токсични симптоми, воспалителни промени во крајници) брзо исчезнуваат normalizuetsyakartina периферната крв. Симптоми регионални limfadenitamogut истрае до 10-12 дена.

дијагностика

Дијагнозата на GABHS тонзилит, треба да биде podtverzhdenmikrobiologicheskim студија размаска од површината на крајниците / или заден ѕид на грлото. Со почитување на уметноста zaboraobraztsa чувствителност на методот е 70%, а 95-99% spetsifichnost-. Популарни во странство, методи за брза дијагноза antigenaBGSA во грлото брисеви овозможи одговор cherez15-20 минути. Во исто време, треба да се нагласи дека kulturalnyymetod не се разликува активна инфекција од nositelstvaBGSA и модерни брзи тестови, и покрај нивната висока специфичност (95-100%), имаат релативно ниска чувствителност (60-80%), т. д. негативни isklyuchaetstreptokokkovuyu не брза дијагноза на етиологијата на болеста.

диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза ostrogoBGSA-тонзилит, само врз основа на клинички знаци, neredkopredstavlyaet прилично тешка задача, дури и за opytnyhvrachey. Сепак, тоа треба да се напомене дека присуство respiratornyhsimptomov (Кашлица, ринитис, засипнатост, et al.), И takzhesoputstvuyuschie конјунктивитис, стоматитис, дијареја или повеќе harakternydlya вирусна етиологија на акутен тонзилитис.

Во акутна GABHS тонзилит, не се забележани осип на мукозните мембрани, а во kozhei шарлах obnaruzhivayutsyadiffuznaya кожата еритем, blanching кога е притиснато. Но naiboleeharakternymi симптоми на шарлах се бледило околу rtanj позадината на општите црвенило на лицето, светло црвена ("црвена") Превод, пасти симптом (темно црвени линии конвергенција на sgibahi петехии на кожата набори), и изобилен пилинг претходно porazhennoykozhi по намалување на температурата.

кога локализиран дифтерија орофаринксот mindalinsnimaetsya плакета од тешко без triturated на слајд без rastvoryaetsyav вода и полека се населува на дното sosuda- naletaotmechaetsya крварење по отстранувањето на основните ткива.

ангинозна форма инфективна мононуклеоза, обично започнува со голема вклученост на лимфни јазли (грлото на матката, тилен, аксиларни, стомакот, ингвинална) - simptomatikatonzillita развива на 3-5th ден од болеста, откри леукоцитоза со доминација на мононуклеарни клетки (60-80%) во issledovaniiperifericheskoy крв.

ангина Винсент се карактеризира со благи симптоми на интоксикација и некротични појави odnostoronnegoyazvenno ангина, процесот може да rasprostranenienekroticheskogo мека и тврдото непце, гуми, zadnyuyustenku фаринксот и ларинксот.

Акутна ревматска треска

Во средината на 1980-тите години во САД, земја која има најмногу просперитетна здравствена статистика, пукна флеш акутна ревматска треска (ARF) е првиот меѓу војниците регрутите на воена база во Сан Диего (Калифорнија), а подоцна - кај децата во континентални држави (Јута, Охајо, Пенсилванија). И во повеќето случаи децата страдаат од нивните семејства, годишниот богатството што го надмина националниот просек (т.е. otdelnoezhilische, исхрана, способност за навремено polucheniyakvalifitsirovannoy заштита). Вреди да се одбележи дека во повеќето случаи diagnozORL беше дадено доцна. Меѓу naiboleeveroyatnyh причина за појава не е последната улога се игра од страна на т.н. "медицински фактор". Како што со право забележува G.H.Stollerman [2], младите лекари не сум видел кај пациенти со ревматска треска, не ја предвидат можноста на циркулирачкиот стрептокок во shkolnyhkollektivah, немаше поим на утврдување profilakticheskomznachenii пеницилин и често не знаат дека кога tonzillitahnuzhno антибиотици употреба. Заедно со ова, се покажа chtov 1/3 случаи на акутна респираторна инсуфициенција е последица BGSA-тонзилит, protekavshegoso избришани клинички симптом (udovletvoritelnoeobschee државата, нормално телесна температура или ниско-одделение, мали болки во грлото чувство исчезнува после 1-2 дена), кога поголемиот дел од пациентите не се бараат медицинска нега, и третманот што се спроведува независно еден од друг, без sootvetstvuyuschihantibiotikov [3].

Врз основа на хипотезата за промена на вирулентноста на стрептокок во САД беа отворени сериозни истражувања за идентификација на патогенот revmatogennyhshtammov по аналогија со основани raneenefritogennymi видови на GABHS.

Достапните податоци се овозможи да се зборува за постоење на revmatogennyhshtammov BGSA имаат голем број на специфични својства. Меѓу nihosoboe значење е присуството во молекулите на М протеин епитопи вкрстено-реактивни со различни домаќин ткива домаќин: миозин, синовитис, мозокот sarkolemmalnoy мембрана. Ukazannyedannye зајакнување на концептот на молекуларна мимикрија како механизам за спроведување на osnovnogopatogeneticheskogo ORL стрептококна инфекција се должи на фактот дека формирана како одговор на антигени streptokokkaantitela реагираат со автоантигени домаќин. Од друга страна, М протеин има својствата на суперантиген предизвикува effektautoimmuniteta. Стекнати автоимуна реакција можеби WSS пак засилена следните revmatogennymishtammami инфекција содржи вкрстено-реактивни епитопи.

третман

Со оглед на можноста на клинички симптоми spontannogoischeznoveniya-GABHS ангина и polnogovyzdorovleniya без никакви компликации, некои лекари кога пациентите kuratsiitakih целосно неразумно предност mestnomulecheniyu (гаргара, вдишување, и така натаму. Д) На сметка на системска антибиотска терапија.Таквиот пристап е сосема во ред и dazhevrednym за пациентот поради ризикот од многу сериозни последици.

И покрај фактот дека BGSA сепак ги задржува речиси polnuyuchuvstvitelnost на Б-лактамски антибиотици, во последниве godyotmechayutsya одредени проблеми во лекувањето на ангина, vyzvannyhetim микроорганизми. Според различни автори, chastotaneudach пеницилин BGSA ангина е 25-30% idazhe достигне 38%. Една од можните причини за ова хидролиза mozhetbyt пеницилин специфични ензими - Б-лактамази, кои се произведени од страна на микроорганизми на патогени микроорганизми, (zolotistyystafilokokk, Haemophilus influenzae, итн) во glubokihtkanyah крајниците, особено во присуство во нив на хронична vospalitelnyhprotsessov.

Како што може да се види од Табела 1, подготовките на пеницилин ostayutsyasredstvami изборот само на третман на акутен GABHS-tonzillita.Na денес оптимална лек од групата чини oralnyhpenitsillinov амоксицилин, кој е сличен на protivostreptokokkovoyaktivnosti phenoxymethylpenicillin и ампицилин,но супстанцијално поголема од нивната страна на нивните фармакокинетичките карактеристики, кои се разликуваат поголема биорасположивост (95%, 50% и 40%, соодветно) и помал степен на врзување за серумски протеини (17%, 80% и 22%, соодветно). Кога сомнително усогласеност (актуатори) на пациентот, како и специфични клинички и епидемиолошки задача situatsiyahtselesoobrazno една инјекција бензатин benzylpenicillin.

Се чини дека е соодветно да се ограничи употребата на пеницилинСамо најмалото дете на пациенти со оглед nalichielekarstvennoy форма во суспензија, како и неколку bolshuyukomplaentnost контролирани од страна на родителите дека nelzyaskazat за тинејџери.

Заедно со пеницилини заслужува внимание несомнена predstaviteloralnyh Јас генерација цефалоспорини цефадроксил, кој vysokayaeffektivnost во терапија GABHS ангина и horoshayaperenosimost потврдена во бројни клинички студии.

Нетолеранција на b-лактамски антибиотици е целисходно naznacheniemakrolidov (азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, спирамицин, midecamycin). Заедно со висока protivostreptokokkovoy aktivnostyuk предности овие лекови вклучуваат способноста sozdavatvysokuyu концентрација ткиво на местото на инфекцијата, пократко (особено, азитромицин) третман, добра perenosimost.Primenenie еритромицин - првиот претставник dannogoklassa антибиотици - значително се намалени, бидејќи често onnaibolee во споредба со другите макролиди, тоа предизвикува nezhelatelnyelekarstvennye реакција од страна на гастро-интестиналниот тракт, со obuslovlennyeego imuliruyuschim ефект врз подвижноста на желудникот и цревата.

Треба да се напомене дека во последниве години во Јапонија и голем број на stranEvropy зголемување на бројот на постови за пораст rezistentnostiBGSA да еритромицин и другите макролиди. Во примерот прикажан Finlyandiibylo дека отпорот е контролиран процес, односно. широк свест кампања меѓу лекарите во овој straneprivela намалување на два пати во потрошувачката на макролиди и, како резултат на тоа, преполовување на фреквенцијата на GABHS резистентни на upomyanutymantibiotikam. Во исто време во Русија BGSA kmakrolidam отпор е 13-17% [5], факт што секако заслужува најмногу сериозно внимание.

линкозамиди (линкомицин, клиндамицин - Dalatsin C) naznachayutpri BGSA-ангина нетолеранција како Б-лактами, па imakrolidov. Широката употреба на овие лекови не се препорачува за оваа nozologicheskoyforme. Познато е дека за честа употреба oralnyhpenitsillinov чувствителност на нив од страна на вириданс стрептококи, локализиран во усната шуплина се намали значително. Poetomuu оваа категорија на пациенти, вклучувајќи доволно kolichestvobolnyh со ревматска болест на срцето, линкозамиди (klindamitsin- Dalatsin Ц) се смета како прва линија на лекови за profilaktikiinfektsionnogo ендокардитис за време на различни stomatologicheskihmanipulyatsy.

Во присуство на хронична повторливи тонзилитис BGSA veroyatnostkolonizatsii фокус на инфекција од микроорганизми кои произведуваат бета-лактамаза е релативно висока. Во овие случаи, тоа е препорачливо да се спроведе kursalecheniya ingibitorozaschischennymi пеницилини (амоксицилин / clavulanate-amoksiklav, Augmentin) или орална tsefalosporinamiII генерација (цефуроксим аксетил), И во neperenosimostib-лактамски антибиотици - линкозамиди (клиндамицин - DalatsinTs) (Табела 2) .. Овие антибиотици, исто така, се сметаат за kakpreparaty вториот ред во случај на неуспешни penitsillinoterapiiostrogo-GABHS ангина (која е почеста кај ispolzovaniifenoksimetilpenitsillina). Универзална исто коло obespechivayuschey100% -ИНГ BGSA елиминација од назофаринксот, во светот klinicheskoypraktike не е достапен.

Треба да се напомене дека употреба на тетрациклини, сулфонамиди, котримоксазол и хлорамфеникол во фаринксот BGSA инфекција не nastoyascheevremya оправдана поради ниското ниво на ефикасност.

Превенција GABHS инфекции и повтори atakORL

Од клучно значење за спречување imeetproblema фарингеална GABHS инфекции кај пациенти perenesshihORL, со цел да се спречи повтори напади на болеста. Со etoytselyu препишуваат долго дејство пеницилин - бензатин пеницилин G за подолг период на време (pozhiznennopri присуство на ревматска болест на срцето). Користењето на овој preparatav различни форми, особено bitsillina-5, ogromnuyurol одигра во спречувањето на повторливи ревматски напади, намалување на нивниот број 4-17 пати. Истакнувајќи медицинските и социјалните znacheniebitsillinoprofilaktiki, неколку автори укажуваат на недостаток на eoeffektivnost во 13-37% од пациентите. Како можни причини neeffektivnostinazyvalos упорност L-форма Streptococcus allergogennostpreparata (поради, очигледно, дел од својата sostavnovokainovoy сол на benzylpenicillin) што подразбира откажување, ниска серумска концентрација на антибиотик пациенти naotdalonnyh времето по интрамускулна администрација obscheprinyatyhprofilakticheskih дози et al.

Институтот за ревматологија студија за primeneniyubenzatin пеницилин (Ekstentsillin) во доза од 2,4 милиони единици vnutrimyshechno1 секои 3 недели за 3 години кај пациенти со докажани податоци revmatizmom.Poluchennye овозможи да препорача ekstentsillin како дрога обезбедува ефикасна секундарна превенција со revmatizma.Naryadu ова покажува јасна фармакокинетски preimuschestvadannoy дозирана форма наспроти бензатин benzilpenitsillinom1,2 и bitsillinom MU-5 1.5 милиони единици на основниот параметар n -Duration dderzhaniya соодветна protivostreptokokkovoy kontsentratsiibenzilpenitsillina серум возрасни пациенти (сл. 1) .Покрај тоа, беше откриено дека употребата на бензатин benzilpenitsillinav доза од 1,2 милиони единици во ekstentsillina форма или 5-bitsillina не obespechivaetadekvatnoy концентрација protivostreptokokkovoy на пеницилин naotdalennyh времето и затоа неприфатлив за ревматизам превенција provedeniyapolnotsennoy, барем vzroslogokontingenta пациенти [6].

заклучок

Така, во почетокот на XXI vekavoprosy навремени и квалитетни дијагностика и ratsionalnoyantibiotikoterapii-GABHS ангина уште го чувам svoyuaktualnost.

И покрај тоа што се појави во последниве години, новите antibakterialnyesredstva значително се прошири можностите на антимикробни terapiiBGSA-тонзилит, тие не се реши проблемот целосно. високи очекувања во овој svyazis многу истражувачи навакцина која содржи епитопи на М протеини високо вирулентен видови не BGSA реагираат вкрстено со ткиво антигени chelovecheskogoorganizma. Во моментов, клинички испитувања, чија главна задача е да се процени на безбедноста и effektivnostivaktsiny [7].

Се надеваме дека горенаведените работа ќе otpravnymnachalom за следната серија на клинички студии, imeyuschihsvoey да се заштити човештвото од високо вирулентен GABHS инфекции.

литература

1. Bisno A.L. Акутен фарингит: етиологија и дијагноза. Pediatrics1996- 97: 944-949.

2. Stollerman G.H. Ревматска треска. Лансет 1997- 349: 935-942.

3. Dajani А., Taubert К., Ferrieri П., Питер Г., Шулман S.Treatment на акутна стрептококен фарингитис и превенција ofrheumatic треска: изјава за здравствените работници. Committeeon ревматска треска, ендокардитис и Кавасаки болест на theCouncil на кардиоваскуларни болести кај младите, американскиот HeartAssociation. Педијатрија 1995 96: 758-764.

4. Nasonova VA, Белов БС, LS Strachunsky et al. Antibakterialnayaterapiya стрептококен тонзилитис (ангина) и фарингитис. Ross.revmatologiya 1999- 4: 20-27.

5. Stratchounski Л., Krechikova О., Bolmstrom А., Карлсон А., Bogdanovitch Т. осетливост модели на клинички изолати ofStreptococcus pyogenes во Русија. Зборник на трудови на 37-ICCAC, Торонто, 1997 abstr. C-71.

6. Белов БС, Cherniak AV, Сидоренко SV, Макаров РА Farmakokinetikabenzatin пеницилин. VI Рос. Нац. конгрес "Човекот и медицина": Tez. претставник. М. 1999- 387.

7. прва вакцина против, стрептококи од групата А poslednie20 за години. Клиничка микробиологија и антимикробната himioterapiya1999- 1: 77.

Амоксицилин + клавулонска киселина -

Аугментин (Трговско име)

(SmithKline Beecham Фармацевтски производи)

Амоксицилин + клавулонска киселина -

amoxiclav (Трговско име)

(Лек)

клиндамицин -

Dalatsin C (Трговско име)

(Pharmacia & UpJohn)