Неврологија и невропатологија-подтипови на исхемични цереброваскуларни нарушувања: дијагноза ilechenie

Видео: M014 - Патогенезата на исхемичен мозочен удар (краток демо)

Epidemiologicheskieissledovaniya последниве години покажуваат дека акутна церебралната циркулација ishemicheskienarusheniya продолжи да доминира strukturevseh цереброваскуларни заболувања и мозочен инфаркт во prezhnemurazvivaetsya околу 4 пати почесто од крварење во mozg.Kak наведено во написот објавен во ова прашање, terapiyaishemicheskogo удар е многу повеќе покомплицирано отколку на лекување на хеморагичен мозочен удар, што е првенствено obuslovlenoznachitelnoy хетерогеноста на патогенетски механизам s, lezhaschihv нејзина основа. Рано откривање на исхемија води mozgaimeet механизам од фундаментално значење за создавање на вистинска стратегија lecheniyabolnogo.

дијагностикаКонцептот на хетерогеноста на исхемичен мозочен удар, кој aktivnayarazrabotka почна кон крајот на 90-тите години на XX век, okazalasvesma плодна и доведе до создавање на клинички diagnosticheskihkriteriev големи подтипови на исхемичен мозочен удар, како и да opredeleniyuchastoty појавата на овие подтипови. Во овој напис главните клинички критериуми vpervyepublikuyutsya ishemicheskogoinsulta подвидови според Институтот за неврологија, како и нашите poopredeleniyu податоци за зачестеноста на нивното настанување. Треба да се напомене дека bolshoeznachenie за брзо и точно subtyping ishemicheskogoinsulta, исто така, paraclinical методи. Naryadus темелно клиничко испитување на rekomenduetsyav пациентот во првите 1-3 дена од страна на ултразвук: двострано скенирање на главните артерии на главата, transkranialnoydopplerografii, ехо-кардиографија (вклучувајќи transezofagalnoy) рутина церебрална ангиографија, Холтер monitorirovaniyaEKG, дневно следење на крвниот притисок (БП), issledovaniegemoreologicheskih својства на крвта (хематокрит, вискозитет, urovenfibrinogena, агрегација на тромбоцити и еритроцити деформација et al.). Како резултат на комплексни клинички и инструментални laboratornogoobsledovaniya во повеќето случаи тоа е можно да се открие основните prichinuvozniknoveniya мозочен удар и механизмот на неговиот развој, а со тоа, навремено почетокот патогенетски терапија.

Критериумите за дијагноза на исхемичен мозочен удар подтипови osnovnyhpatogeneticheskih nevrologiiRAMN Институт за истражување, 2000 верзија
I. атеротромботични мозочен удар (Вклучувајќи артерио-артериска емболија)
1. Започнете - chaschepreryvistoe, во групи, со постепено зголемување на simptomatikina за неколку часа или денови. Често тоа ќе дебитира во текот на спиењето.
2. Достапност ateroskleroticheskogoporazheniya екстра- и / или интракранијални артерии (изразен констриктивен, процесот на оклузивна, атеросклеротични наслаги со нерамна површина, со соседниот тромб) на страната соодветните трнлив porazheniyugolovnogo мозокот.
3. Често претходи минливи исхемични напади.
4. Големината ochagaporazheniya може да варира од мали до голема.
II. Kardioembolicheskiyinsult1. Започнете - обично ненадејна појава nevrologicheskoysimptomatiki во будење, активен пациент. Nevrologicheskiydefitsit максимално изразено на почетокот на болеста.
2. Lokalizatsiya- зона претежно средната церебрална васкуларизација arterii.Infarkt - повеќе средни или големи, кортикално-субкортикални. Harakternonalichie хеморагична компонента (во зависност од компјутерот tomografii- CT-глава).
3. Anamnesticheskieukazaniya и КТ знаци на повеќе фокусна лезии на мозокот (вклучувајќи "неми" кортикални инфаркти) во нејзините различни базени, надвор од областите во близина на снабдувањето со крв.
4. присуство на срцева патологија - извор на емболија.
5. Не grubogoateroskleroticheskogo васкуларни лезии проксималниот otnosheniyuk оклузија на интракранијални артерии. симптом "исчезнување оклузија"под динамичен ангиографски преглед.
6. Во историјата - тромбоемболизам други органи.III. Gemodinamicheskiyinsult
1. Започнете - ненадејна или чекор-како во активен пациент, и на одмор.
2. Lokalizatsiyaochaga - зона на снабдување во непосредна близина на крвта, вклучувајќи кортикални инфаркти, лезии во перивентрикуларната бела маса и semiovalnyh tsentrov.Razmer срцев удар - од мали до големи.
3. Дали patologiiekstra- и / или интракранијални артерии:
а) ateroskleroticheskoeporazhenie (множина, во комбинација, нивоа стеноза) -
б) деформација arteriys септален stenozami-
в) абнормалности на васкуларниот систем на мозокот (раздвојување villizievakruga, хипоплазија на артериите).
4. хемодинамички фактори:
а) намалување на крвниот притисок (физиолошки - за време на спиењето, после јадење, топли кади, итн, како и ортостатска, јатрогена артериска хипотензија, хиповолемија). -
б) инциденцата на срцева minutnogoobema (намалување на обемот на мозочен удар, поради ishemiimiokarda, значително намалување во -CHSS на срцето фреквенција).
IV. лакунарната мозочен удар1. Predshestvuyuschayaarterialnaya хипертензија.
2. Започнете - често наизменичното, narastaetv симптоми во рок од неколку часа или дена. БП обично се зголемува.
3. локализација инфаркт - центар субкортикални јадро prilezhascheebeloe супстанција semiovalnogo, внатрешниот капсула osnovaniemosta мозокот. Големина на огниште - мали, 1-1,5 см во дијаметар, mozhetne визуелизира со КТ на глава.
4. Имаат harakternyhnevrologicheskih синдроми (чист мотор, синдром чиста chuvstvitelnyylakunarny, атаксичната хемипареза, дизартрија и monoparesis изолирани monoparesis рацете, нозете, лицето et al. Синдроми). Otsutstvieobschemozgovyh и менингите siptomy и кршење vysshihkorkovyh функции во локализација на огништето во доминантна polusharii.Techenie - често по тип "мал мозочен удар".V. удар на видот реолошки микро-оклузија
1. отсуство на утврдени етиологија libososudistogo болест (атеросклероза, хипертензија, васкулитис, васкулопатија, срцеви, вклучувајќи коронарна артериска болест).
2. Не хематолошки патологии ustanovlennoyetiologii (erythremia секундарна еритроцитоза, коагулопатија, antifosfolipidnyysindrom).
3. Дали vyrazhennyhgemoreologicheskih промени, нарушување во системот на хемостаза и фибринолизата.
4. тешка клиничка dissotsiatsiyamezhdu (умерена невролошки дефицит, мали димензии фокусот) и значително hemorheological нарушувања.
5. Тековни zabolevaniya- по тип "мал мозочен удар".
Est инциденцата на големи подтипови ishemicheskogoinsulta [DannymNII за неврологија меѓу акутен исхемичен нарушувања mozgovogokrovoobrascheniya (CVA) следен генеза]
атеротромботични - 34%:
артерио-артериска емболија - 13%
тромбоза mozgovyhsosudov - 21% -
cardioembolic - 22%;
gemodinamicheskiy- 15% -
лакунарната -20% -
по типот на gemoreologicheskoymikrookklyuzii - 9%.

третманМодерна стратегија bolnyhs диференцирани третман на исхемичен мозочен удар се базира на рана дијагноза patogeneticheskogopodtipa мозочен удар. Потпора на терапија за акутен исхемичен insultayavlyayutsya две насоки: реперфузија и нервните protektsiya.Reperfuziya поврзани со реставрација на протокот на крв во областа ishemii.Neyronalnaya покровителство остварениот на клеточно ниво и да се спречи смртта на napravlenana малку или речиси веќе не функционира, но сепак остварлива неврони, кои се наоѓаат vokrugochaga инфаркт (зона "исхемична penumbra").

Главните методи на реперфузија
1. обновување и одржување на системски хемодинамиката.
2. Тромболизата (рекомбинантна ткивен плазминоген активатор, алтеплаза, урокиназа).
3. Gemangiokorrektsiya- нормализација на крв rheology и функционални vozmozhnosteysosudistoy ѕидот:
а) антитромбоцитни агенси, антикоагуланти, вазоактивни агенси, angioprotectors;
б) хемодилуција (Isovolemic и hypervolemic) -
в) ekstrakorporalnyemetody (плазмафереза, ласерски зрачење на крвта).
4. Hirurgicheskiemetody: kraniotserebralnoe бајпас.

Видео: Клиника Фадеев. невролог

Главните методи на неуропротекција
1. обновување и одржување на хомеостаза.
2. Medikamentoznayazaschita мозокот.
3. дрога слободно методи: хипербарична оксигенација, церебрална хипотермија.

Особено третман на акутен исхемичен мозочен удар во zavisimostiot својата подтипови
1. Aterotromboticheskiyinsult:
а) антитромбоцитни агенси (тромбоцити, еритроцити);
б) на progressiruyuschemtechenii болест (зголемувањето на тромбоза) - антикоагуланти pryamogodeystviya транзиција потоа, за да nepryamye-
в) хемодилуција (ниска молекуларна тежина декстрани) -
g) angioprotectors;
г) neuroprotectors.
2. cardioembolic мозочен удар:
а) antikoagulyanty- директна акција во акутната фаза, проследено со долгорочна терапија на одржување perehodomna индиректна antikoagulyantami-
б) antiagreganty-
в) neyroprotektory-
g) vazoaktivnyepreparaty-
d) соодветен третман на срцева патологија (antiaritmicheskiepreparaty, antianginal лекови, срцеви гликозиди, итн).
Треба да се напомене дека при утврдување kardioembolicheskogopodtipa или атеротромботични мозочен удар пациентот ќе пристигне во првите 3-6 часа на nachalazabolevaniya, нема промена во КТ студија главата (gemorragicheskayatransformatsiya, масовно ефект, област со мала густина) stabilnomAD не се повисоки од 185/100 mm Hg. . Уметност, Не историја ukazaniyna чир на желудникот, дуоденален чир, акутна фаза gemorroyav и други состојби поврзани со povyshennoykrovotochivostyu и разговараше за спроведување на medikamentoznogotrombolizisa: рекомбинантна ткивен плазминоген активатор (RT-PA) во доза од 0,9 mg по 1 кг телото на пациентот vvodyatvnutrivenno 10% дрога (или интраартериски), преостанатите доза - vnutrivennokapelno за 60 мин. Сепак, истражувањето на можните кандидати, вклучувајќи ги KTgolovy, ангиографија, значителен ризик од хеморагичен oslozhneniypri овој вид на терапија моментално не дозволуваат rekomendovatetot третман за широка употреба и да се направи ogranichitego рамка angionevrologicheskih големи специјализирани центри потребата vysokospetsializirovannogopredvaritelnogo.
3. хемодинамска мозочен удар:
а) намалување на одржување на системски хемодинамиката:
- vazopressornogodeystviya лекови, како и подобрување на транспорт на функцијата на миокард,
- obemozameschayuschiesredstva, декстрани по можност со ниска молекуларна тежина
- исхемија miokarda- antianginal preparty (нитрати)
- со дисритмија - антиаритмици, кога narusheniyahprovodimosti (брадиаритмии) - имплантација на пејсмејкер (привремено или трајно);
б) антитромбоцитни агенси;
в) вазоактивни лекови (stateful sistemnoygemodinamiki, висок крвен притисок, срцева излез, присуство дисритмија);
g) neuroprotectors.
4. lacunarity мозочен удар:
а) optimizatsiyaAD (ACE инхибитори, инхибитори на ангиотензин II рецептор антагонисти, бета-блокатори, блокатори на калциумови канали) -
б) антитромбоцитни агенси (тромбоцити, еритроцити) -
в) vazoaktivnyesredstva-
g) neuroprotectors.
5. мозочен удар на видот реолошки микро-оклузија:
а) gemangiokorrektory различни групи (antiplatelets, angioprotectors, вазоактивни агенси, декстрани со ниска молекуларна тежина);
б) кога nedostatochnoyeffektivnosti, развојот на DIC - antikoagulyantovpryamogo апликација, а потоа акција-индиректни
в) вазоактивни лекови;
g) neuroprotectors.

Основните лекови ispolzuemyev третман на пациенти со исхемичен мозочен удар
I. Подготовки gemangiokorrektornogodeystviya
1. Антитромбоцитни агенси:
- ацетилсалицилна киселина 100 mg на ден,
- дипиридамол 25-50mg 3 пати на ден,
- ацетилсалицилна киселина 100 mg дневно + dipiridamol25-50 mg 2 пати на ден,
- Тиклопидин 250 mg 2 пати на ден,
- pentoksifillinpo интравенски 200 mg 2 пати на ден, или 1200 mg sutkivnutr.
2. антикоагуланси:
а) директна акција (под контрола на тромбоцити, нивоа на антитромбин III, времето на коагулација и АПТТ, klinicheskogoanaliza урина за да се исклучи microhematuria):
- nizkomolekulyarnyegepariny (fraxiparine од 7500 под кожата на стомакот 2 пати на ден) -
б) индиректна акција:
- fenilin на 0,015-0,03v ден,
- варфарин за 5-6mg дневно.
3. вазоактивни лекови:
- vinpotsetinpo 10-20 mg интравенски 2 пати на ден, или 5-10 пати mg3 навнатре
- nicergoline PO4 mg интравенски или интрамускулно, 2 пати на ден ILIP 10 mg 3 пати во внатрешноста,
- instenon (kombinirovannyypreparat) 2 ml интравенски или интрамускулно,
- аминофилин 2.4% до 10 ml интравенски болус или инфузија во 250 ml izotonicheskogorastvora натриум хлорид, 2 пати на ден,
- vazobral (kombinirovannyypreparat) 2 ml, 2 пати на ден од страна на устата,
- cinnarizine 0,025po 2 таблети 3 пати на ден,
- xantinol никотинат 15%, 2 mL po0,15 или интрамускулно 3 пати на ден.
4. Angioprotectors:
- parmidin 0,25 1 таблета 3 пати на ден,
- Ascorutinum (askorbinovayakislota Rutoside +) 2 таблети 3 пати на ден,
- troxerutin 0,3po 1 капсула 2 пати на ден, или 5 ml од интравенски
- etamzilat 12,5% од 2 ml интрамускулно или интравенозно,
- dobesilate 0,25po 1 таблета 3 пати на ден,
- vobenzim 1 таблета 3 пати на ден.
5. Bioreologicheskiepreparaty:
а) во плазмата, албумин;
б) декстран ниска молекуларна тежина:
- reopoligljukin (reomakrodeks) 400 ml интравенска инфузија 1-2 пати на ден.
II. акција Preparatyneyroprotektornogo1. блокатори на калциумови канали:
- нимодипин vnutrivennokapelno до 25 mg / ден преку инфузија пумпа или внатрешно kazhdye4 0,3-0,6 часа, под континуирано следење на крвниот притисок, срцето стапка.2. антиоксиданси:
- emoksipin 25-50 mg / ден интравенски во 250ml изотоничен раствор на натриум хлорид, 2 пати на ден,
- meksidol на 100-300mg интравенски болус или инфузија во изотоничен раствор hloridanatriya,
- mildronat 10% 5-10 ml интравенски болус или инфузија во изотоничен натриум rastvorehlorida,
- витамин Е po200 mg 2 пати на ден од страна на устата,
- Аскорбинска киселина 5% 6-8 0,5-0,8 ml на интравенски kapelnoili внатрешно ^
- aktovegin 10% или 20% во 250 ml од интравенски или интрамускулно со 5 ml.
3. Preparatypreimuschestvenno neurotrophic активности:
- piratsetampo 12 mg на ден интравенски или од страна на устата,
- tserebrolizinpo 15-20 ml од интравенозно,
- semaks 1% до 2 капки во секоја ноздра 4-6 пати на ден,
- глицин 0,7-1,0g дневно сублингвално,
- pikamilon 10%, 2 mL, 2 пати на ден интрамускуларно или ilivnutrivenno 0.05 3 пати на ден преку уста.
4. Kombinirovannyepreparaty (+ невротрофичен вазоактивни акција):
- fezam (пирацетам cinnarizine +) - 2 таблети 3 пати на ден.
5. Препарати подобрување на енергетскиот метаболизам на ткиво:
- tsitohromS 5 ml интрамускуларно,
- cyto-мак 15 mg интравенски,
- aktovegin 10% или 20% во 250 ml од интравенски или интрамускулно 5ml,
- Riboxinum 2% po10 ml интравенски болус или инфузија, или 0,4 до 3 пати denvnutr,
- aplegin на 10ml по 250 ml на изотоничен раствор на натриум хлорид vnutrivennokapelno.
За dostizheniyanailuchshego ефект на истовремено kombinirovannoeispolzovanie различни групи на neuroprotective агенти, gemangiokorrektornogodeystviya. Избор на посебни формулации, како што е споменато, со оглед на proizvoditsyas водечки патогенетски механизам на исхемичен удар.

Превенција на рекурентна мозочен ударПревенција на рекурентна мозочен удар се врши како стационарна, како и пациенти. На ризик од развој на реверзибилна insultapri форми на цереброваскуларната патологија (ТИА malyyinsult) со висока и не е помалку од 5% годишно. Очигледно е дека profilaktikapovtornyh мозочен удар треба да се врши само врз основа patogeneticheskihmehanizmov нивниот развој. Ако причината за ТИА или мали insultaokazalas кардиоген емболија, покрај корекција (фармаколошки, хируршки) срцева патологија прикажани активностите прием antikoagulyantovnepryamogo или антитромбоцитни агенси. Во случај на malogoglubinnogo (lacunary) миокарден патогенетски svyazannogos хипертензивни главната насока preduprezhdeniyapovtornyh мозочен удар станува спроведување на соодветни antigipertenzivnoyterapii.
Потешко yavlyaetsyaprofilaktika мозочен удар кај пациенти со атеросклеротични мозокот izmeneniyamisosudov (атеротромботични, gemodinamicheskiyinsult и, исто така, се должи артерио-артериска емболија). Znachimostpatologii каротидна артерија за одреден пациент opredelyaetsyaindividualnymi структурни карактеристики на васкуларниот систем на мозокот, изразување и ширењето на нејзините пораз и strukturoyateroskleroticheskih наслаги.
Во моментов, пациентите со ТИА и мозочен удар pripatologii мали каротидните артерии napravleniyapreduprezhdeniya двотактни генерално се признаваат: користење на антитромбоцитни лекови и операции provedenieangiohirurgicheskoy: елиминирање на стеноза на каротидната артерија со контраиндикации него може да се врши kraniotserebralnoeshuntirovanie.
Назначувањето на антитромбоцитни лекови кај пациенти со TIA ilimaly мозочен удар, го намалува ризикот од мозочен удар повторливи од 20-25% .Во случај на значајни стеноза или "нестабилна плоча" во sonnoyarterii ипсилатерални церебрална хемисфера каротидна endarterektomiyakak значи значително се спречи повторување на мозочен удар effektivneeprimeneniya антитромбоцитни агенси. Тоа е императив во специјализирана клиника provedenieoperatsii, при што компликација поврзана со работата, да не надминува 5-6%.
Така, само што е можно побрзо и patogeneticheskiobosnovannoe диференцирани лекување на исхемична insultav заедно со цел превенција на рекурентна мозочен удар pozvolyatpriblizitsya да ги вршат задачите дефинирани од страна на Европската regionarnymbyuro СЗО, кои се состојат во намалувањето на смртноста во techeniepervogo месец болест за 20% и независноста на секојдневниот живот по 3 месеци од нејзиното со почеток во најмалку 70% од преживеаните.