Onkologiya-

AV Бојко AV Chernichenko, SL Daryalova, IA Meshcheryakov, СА. Тер-Arutyunyants

ги MNIOI. Па Herzen Москва

извор RosOncoWeb.Ru

Употреба на јонизирачко зрачење во клиниката се базира на razlichiyahv radiosensitivity на тумори и нормалните ткива, наречен radioterapevticheskimintervalom. Кога се изложени на јонизирачко зрачење има biologicheskieobekty алтернативни процеси: vosstanovlenie.Blagodarya основните штета и radiobiological студии откриваат дека на зрачење во култура на ткиво степен зрак обновување povrezhdeniyai тумор и нормално еквивалентни ткиво. Но situatsiyarezko промени на зрачење на туморот кај пациентот. Pervichnoepovrezhdenie е еквивалентно на, но не е еквивалентно на vosstanovlenie.Normalnye ткиво поради постојана неврохормоналниот односи со зрачење штета на организмот-nositelemvosstanavlivayut побрзо и целосно од opuholv сила својствени автономија. Користењето на овие разлики и upravlyayaimi може да се постигне целосно уништување на туморот, додека одржувањето на normalnyetkani.

Неконвенционални фракционирање доза се чини дека ни еден од следниве: најатрактивните начини да се контролира radiochuvstvitelnostyu.Pri соодветно изберете опција дробење доза без libodopolnitelnyh трошоци може да се постигне значително зголемување на povrezhdeniyaopuholi додека за заштита на околните ткива.

Кога се зборува за проблемот на не-Традиционалниот концепт доза фракционирање sleduetopredelit "традиционалните" радиотерапија режими во светот еволуцијата на терапија со зрачење доведе до poyavleniyurazlichnyh, но стана "конвенционалните" за овие stranrezhimov доза фракционирање. На пример, според Manchesterskoyshkoloy, радикални разбира терапија со зрачење се состои од 16 fraktsiyi се чуваат за повеќе од 3 недели, додека во САД 35-40 fraktsiypodvodyatsya во рок од 7-8 недели. Во случаи на руски radikalnogolecheniya смета конвенционалните фракционирање odinraz 1.8-2 Gy на ден, 5 пати неделно, додека вкупната доза која opredelyayutsyamorfologicheskoy тумор структура и толеранција normalnyhtkaney отстранува во зоната на зрачење (обично во рок од 60-70Gr).

Доза-ограничувачки фактори во клиничката пракса се liboostrye реакции зрачење или одложена штета пост радијални, која во голема мера зависи од природата fraktsionirovaniya.Klinicheskie следење пациенти третирани режими vtraditsionnyh овозможи однос радиоонколог ustanovitozhidaemuyu помеѓу тежината на акутните и otsrochennyhreaktsy (со други зборови, интензитетот акутни реакции во корелација веројатност на одложено штета на нормалните ткива) .po очигледно naib Лија важна последица на режимите на netraditsionnogofraktsionirovaniya развој доза, има повеќе клинички доказ е фактот дека на погоре опишаната очекува оштетување веројатноста poyavleniyaluchevyh веќе не е точно: одложено effektybolee чувствителни на промени во една podvodimoyza дел фокусна доза, и акутни реакции се почувствителни на kolebaniyamurovnya вкупна доза .

Така, нормална толеранција ткиво се утврдува dozozavisimymiparametrami (вкупна доза, во вкупно времетраење на третманот, единечна доза по дел, бројот на фракции). последните две parametraopredelyayut акумулација на ниво на доза. Интензитетот на акутни реакции на развој на епителот и други нормални ткива, во чија strukturuvhodyat стеблото, зрели и функционални клетки (на пример, коскената срцевина), се одразува на рамнотежа меѓу нивото на клетката gibelipod влијание на јонизирачкото зрачење и на ниво на регенерацијата vyzhivshihstvolovyh клетки. Оваа рамнотежа е првенствено зависи од urovnyaakkumulyatsii дозата. Тежината на акутни реакции исто така го одредува urovendozy обезбедени за дел (во однос на 1 Gy голем fraktsiiokazyvayut повеќе штетен ефект од помали).

По постигнување на максимална акутни реакции (на пример, на мозоци или razvitievlazhnogo epiteliita мукозните) дополнително gibelstvolovyh клетки може да доведе до зголемување на intensivnostiostryh реакции и се појавува само во зголемување на времето zazhivleniya.I само ако бројот на преживеаните матични клетки ќе се населат ткива dostatochnodlya, на акутни реакции може да оди luchevyepovrezhdeniya во (9).

Зрачење штета во ткивата развој се карактеризира medlennoysmenoy клеточна популација, како што се soedinitelnayatkan и зрела паренхимните клетки на разни органи. Се должи на фактот дека постои намалување на В клетките на ткивата претходно не се гледа okonchaniyastandartnogo текот на лекувањето, во текот на последните regeneratsiyanevozmozhna. Така, за разлика од акутни реакции на зрачење, нивото на акумулацијата на вкупната доза и времетраењето на третманот okazyvayutsuschestvennogo нема влијание врз тежината на крајот на штета. На zhevremya, кон крајот на оштетување главно зависи summarnoydozy дози по дел, а интервалот меѓу фракции Vsluchae особено кога фракции се собираат во текот на еден краток временски период на време.

Во однос на анти-тумор ефект е поефективна nepreryvnyykurs зрачење. Сепак, ова не е секогаш можно поради реакциите на ostryhluchevyh развој. Во исто време, се дозна дека хипоксија opuholevoytkani поврзани со недоволно васкуларизација на вториот, и по собирање bylopredlozheno одредена доза (критички porazvitiyu акутна зрачење реакција) да се одмори во dlyareoksigenatsii лекување и закрепнување на нормалните ткива. Neblagopriyatnymmomentom пауза е задржан zhiznesposobnostopuholevyh опасност повторно населување клетки, па кога се користи поделена Kursanov забележано зголемување радиотерапевтско интервал. Pervoesoobschenie дека во споредба со lecheniyarasscheplenny континуиран курс дава полоши резултати во отсуство korrektsiirazovoy фокални и вкупната доза за да се компензира за пауза во третманот, објави милион et Зимерман во 1975 година (7). Подоцна Budhinaet al (1980) се проценува дека се потребни за kompensatsiipereryva доза е околу 0,5 Gy дневно (3). Во повеќе pozdnemsoobschenii OVERGAARD ​​et al (1988) беше усвоена: со цел chtobydostich подеднакво радикални третман, 3 недели pereryvv ларингеален терапијата на ракот е потребно зголемување на прачка 0,11-0,12 Gy (односно 0,5-0. 6 Gy на ден) (8). Се покажа дека кога velichineROD 2 Gy фракции да се намали преживеаните clonogenic kletokza 3-недела пауза на бројот на клетките clonogenic udvaivaetsyav 4-6 пати, со време удвојување на приближување 3.5-5 dnyam.Naibolee детална анализа на еквивалент на дозата на процесот на регенерација фракционирана радиотерапија е произведен Witherset Ал и Maciejewski et al (13, 6). Истражувањата покажуваат chtoposle различни времетраење заостанати третман fraktsionirovannomluchevom преживеаните clonogenic клетките се развиваат nastolkovysokie темпото на повторното населување дека нивните надоместок секој третман dopolnitelnyyden бара добивка од околу 0,6 Gy. Ова velichinadozovogo еквивалент повторното населување во радиотерапија blizkak кои се здобиле во анализата на стапката на Сплит. Во меѓувреме nemenee, кога се разложува текот на лекувањето толерантноста е подобрена, особено во случаи кога акутна зрачење реакција prepyatstvuyutprovedeniyu континуирано се разбира.

Последователно, износот на просторот се сведе на 10-14 дена t.k.repopulyatsiya клонална преживеаните клетки започнува во почетокот на 3-та недела.

Поттик за развој на "универзален модификатор" -netraditsionnyh режими на фракционирање - сервира податоци poluchennyepri студија специфични radiosensitizer HBO. Дури во 60-hgodov се покажа дека употребата на големи фракции под услови во luchevoyterapii HBO поефикасен во споредба со klassicheskimfraktsionirovaniem дури и во контролните групи на (2) воздух. Се разбира, овие податоци се придонесе за развој и валидација на netraditsionnyhrezhimov фракционирање. Денес, како големи можности kolichestvo.Vot некои од нив.

Gipofraktsionirovanie: применуваат поголеми, од класичното comparisonwith фракции (4-5 Gy), вкупниот број fraktsiyumensheno.

Hyperfractionation вклучува примена на мал во споредба со "класична"Мој фокусна доза (1-1,2 Gy), сумирање неколку пати на ден. Вкупно fraktsiyuvelicheno.

Континуирано забрзана hyperfractionated hyperfractionation како опција: а дел поблиску до класичната (1,5-2 Gy), но podvodyatsyaneskolko еднаш дневно, а со тоа намалување на вкупното време на третманот.

Динамична фракционирање: дозата режим дробење во kotorompodvedenie зголемени фракции заменици со класични fraktsionirovaniemlibo собирање помали дози од 2 Gy еднаш на ден, итн

Основа за сите не-традиционалните шеми fraktsionirovaniyapolozhena информации за разликите во брзината и комплетноста на vosstanovleniyaluchevyh штета во голем број на тумори и нормалните ткива istepen нивните reoxygenation.

На пример, тумор карактеризира со брзо темпо на раст, vysokimproliferativnym базен, изразен radiosensitivity, trebuyutpodvedeniya зголемени поединечни дози. Еден пример е metodlecheniya пациенти со канцер на малите клетки на белите дробови (SCLC), razrabotannyyv нив MNIOI. Па Hertzen (1).

На оваа локација на туморот се развива и студирал во sravnitelnomaspekte 7 техники неконвенционални доза фракционирање. Naiboleeeffektivnoy од нив беше техника дробење dozy.S флуоресцентни светлина на клетката кинетиката на тумор provodilosukrupnennymi зрачење дневни фракции од 3,6 Gy дневно за три дробење portsiipo 1.2 Gy испорачува со интервал 4-5 часа. Над 13 медицински dneySOD 46,8 Gy, 62 Gy еквивалентни. Од 537 пациенти polnayarezorbtsiya тумор клин-регионална област беше 53-56% protiv27% со класични фракционирање. Од нив, 23,6% со lokalizovannoyformoy преживеа 5-годишен марка.

Методи за дробење повеќе дневни дози (klassicheskoyili зголемени) во интервали од 4-6 часа е повеќе shirokoeprimenenie. Поради брзиот и поцелосен normalnyhtkaney намалувањето кога се користи оваа техника е можно uvelicheniedozy во туморот од 10-15% без зголемување на ткива опасноста povrezhdeniyanormalnyh.

Горенаведеното е потврдено во бројни randomizirovannyhissledovaniyah водечките клиники низ целиот свет. Примери се neskolkorabot посветен на проучување на не-ситноклеточен карцином на бели дробови (NSCLC).

Во RTOG 83-11 студија (II фаза) се изучува на владата hyperfractionation каде што во споредба на различни нивоа на СОД (62 Гр Гр 64,8 69,6 74,4 Gy-Gy и 79,2 Gy) обезбедени фракции 1.2 Gy два пати den.Naibolshaya опстанок е наведено во ОДС 69,6 Gy. Poetomuv клинички испитувања студирал fraktsionirovaniyas ODS 69,6 режим Gy (RTOG 88-08). Студијата вклучени 490 bolnyhmestno напредни NSCLC кои биле рандомизирани sleduyuschimobrazom: Група 1 - 1.2 Gy два пати на ден за да 69,6 Gy СОД групата U2 - на 2G секојдневно до 60 Gy. Сепак, далечински rezultatyokazalis помал отколку што се очекуваше: Средното преживување и 5 години prodolzhitelnostzhizni во групи беше 12.2 месеци, 6 месеци и 11,4%, 5%, соодветно ...

Фу XL et al. (1997) истражуваше hyperfractionation poskheme режим 1.1 Gy 3 пати на ден во интервали од 4 часа пред ODS 74,3 Gr.1-, 2- и 3- година преживување беше 72%, 47% и 28% во gruppebolnyh, добивањето на режим на радиотерапија hyperfractionation, и 60%, 18% и 6% во групата со фракционирање класична доза (4) .Ако ова "остар" езофагитис во група студија nablyudalisdostoverno почесто (87%) во споредба со контролната група (44%). Во исто време, без зголемување на фреквенцијата и интензитетот pozdnihluchevyh компликации.

Во рандомизирана студија Саундерс НУ et al (563 пациенти) во споредба две групи на пациенти (10). Континуирано забрзана фракционирање (1,5 Gy 3 пати на ден за 12 дена пред почетокот на 54 Gy SOD) и СОД klassicheskayaluchevaya терапија до 66 Gy. Пациентите третирани во режим hyperfractionation, имаше значително подобрување во стапката на 2-годишно преживување (29%) во споредба со стандарден режим (20%). Хартијата не otmechenotakzhe зголемување на фреквенцијата на крајот на штета зрачење. На zhevremya во студиската група биле почести тежок езофагитис, chempri класична фракционирање (19% и 3%, соодветно) и забележани hotyaoni по можност по третманот.

Уште една линија на истражување е метод differentsirovannogooblucheniya примарен тумор во локорегионалните зона на принципот на"поле во"Во која примарниот тумор podvoditsyabolshaya доза од онаа на регионалните зони во истиот износ vremeni.Uitterhoeve AL et al (2000) во EORTC 08912 tselyupovysheniya учат заедно со дози до 66 Gy се додадени 0,75 Gy ден (поттик - V) .1 и 2-годишно преживување е 53% и 40% на udovletvoritelnoyperenosimosti (12).

Сонцето LM et al (2000) дополнително сумираше секојдневно тумор lokalnok 0,7 Gy, овозможувајќи, заедно со намалување на вкупниот vremenilecheniya, постигнат во 69,8% од тумор одговорите на comparisonwith 48,1% при користење на класичен начин на фракционирање (11). Кралот et al (1996) беше искористена за да се забрза giperfraktsionirovaniyav во комбинација со зголемување на фокусната доза за 73,6 Gy (поттик) (5) .Ако ова средно преживување беше 15,3 месеци до 18 меѓу patsientovNMRL подложен бронхоскопија контрола студија на хистолошки потврдена на локално ниво контрола е okolo71% во термин следење од 2 години.

Со само радиотерапија и во комбинација lecheniihorosho докажано различни отелотворувања на динамичен fraktsionirovaniyadozy развиена MNIOI нив. Па Herzen. Тие беа поефикасни од класичните фракционирање и монотон сумирање ukrupnennyhfraktsy користење isoefficiency дози не само во ploskokletochnomi рак adenogennom (белите дробови, хранопровод, ректум, желудникот, ginekologicheskiyrak), но исто така и во сарком на меките ткива.

Динамична фракционирање effektivnostoblucheniya значително се зголеми како резултат на зголемување на СОД без зголемување на радијална reaktsiynormalnyh ткива.

Така, рак на желудник, radiorezistentnayamodel традиционално се сметаат како малигни тумори, употребата predoperatsionnogooblucheniya динамичен шема фракционирање дозволено uvelichit3-годишно преживување до 78% во споредба со 47-55% третман prihirurgicheskom или во комбинација со употребата на концентрирана klassicheskogoi владата интензивно зрачење. Така 40% од пациентите означени зраци pathomorphosis III-IV степен.

Кога мека апликација ткива саркомите покрај operatsiiluchevoy терапија со оригиналната шема dinamicheskogofraktsionirovaniya ја намалува инциденцата на локална повторна појава s40,5% до 18,7% со зголемување на 5-годишно преживување од 56% до 65% .Otmecheno значително зголемување на степенот на зрак pathomorphism (III- IVstepen зрак pathomorphism 57% наспроти 26%), а овие pokazatelikorrelirovali со локалните повторување стапка (2% наспроти 18%).

Денес, национални и светски науки нуди користат различни опции за нетрадиционалните доза фракционирање. Takoemnogoobrazie до одреден степен се должи на фактот дека вклучувањето на reparatsiisubletalnyh и потенцијално смртоносни штета во клетките населат, оксигенација и reoxygenation, фази промоција на клеточниот циклус, односно. главните детерминанти на туморски одговор на радијација, за индивидуални предвидување во клиниката речиси nevozmozhen.Poka имаме група карактеристика за избор на rezhimafraktsionirovaniya доза. Таквиот пристап, во повеќето klinicheskihsituatsy на разумни индикации идентификува netraditsionnogofraktsionirovaniya предности во однос на класичните.

Така, можеме да заклучиме дека неконвенционални fraktsionirovaniedozy овозможува истовремено пак влијае врз степенот luchevogopovrezhdeniya тумор и нормалното ткиво, со што значително uluchshaetrezultaty терапија со зрачење на зачувување на нормалниот развој tkaney.Perspektivy НЕД поврзани со пребарувањето за поблиска korrelyatsiymezhdu начини на изложеност и биолошките карактеристики на туморот.

референци:

1. AV Бојко, A. Kh Trachtenberg Зрачење и хируршки методи за третман на пациенти со локализирана форма melkokletochnogoraka лесно. Во книгата.: "рак на белите дробови".-М., 1992, s.141-150.

2. Daryalova SL Хипербарична кислородна терапија во зраци lecheniibolnyh малигни тумори. А поглавје во книгата.: "giperbaricheskayaoksigenatsiya", Москва, 1986 година.

3. Budhina M, Skrk J, Šmíd L, и сор: туморни клетки repopulatingin интервалот на сплит-се ​​разбира терапија со зрачење одмор. Stralentherapie156: 402, 1980

4. Фу XL, Џијанг GL, Ванг LJ, Qian H, Фу S, M Yie, Конг FM, ZhaoS, Тој SQ, Лиу ТФ Hyperfractionated забрзана зрачење therapyfor не-ситноклеточен карцином на бели дробови: клиничка фаза I / II судењето. // IntJ Radiat Oncol Biol Phys- 39 (3): 545-52 1997

5. Кралот Кометал, Акер JC, Kussin PS, et al. Високи дози hyperfractionatedaccelerated радиотерапија со помош на истовремени поттик за treatmentof nonsmall клетки на рак на белите дробови: необични токсичност и ветува earlyresults. // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996-1936: 593-599.

6. Maciejewski B, Витерс H, Тејлор Ј, и сор: дозата fractionationand регенерација во радиотерапија за рак на усната cavityand орофаринксот: Тумор доза-одговор и repopulating. Int J Biol RadiatOncol Phys 13:41, 1987

7. милион RR, Zimmerman RC: Евалуација на Универзитетот во Floridasplit-се разбира техника за различни главата и вратот сквамозен cellcarcinomas. Рак 35: 1533 1975

8. OVERGAARD ​​J, Hjelm-Хансен M, Јохансен L, и сор: Comparisonof конвенционални и сплит-се ​​разбира радиотерапија како примарна treatmentin карцином на ларинксот. Acta Oncol 27: 147, 1988

9. Питерс LJ, Анг КК, Темза HD: Забрзано фракционирање inthe терапија со зрачење на главата и вратот рак: А критички comparisonof различни стратегии. Acta Oncol 27: 185, 1988

10. Саундерс МВР, Dische S, A Барет, et al. Континуирано hyperfractionatedaccelerated радиотерапија (Табела) наспроти конвенционалните radiotherapyin не-ситноклеточен карцином на белите дробови: рандомизирана мултицентрична trial.CHART управен комитет. // Lancet. 1997-350: 161-165.

11. Сонцето LM, Leung SW, Ванг Џеј, HC Чен, Фанг FM, Хуанг EY, HsuHC, Еее СА, Hsiung CY, Хуанг DT Истовремена поттик зрачење therapyfor функционира не-ситноклеточен карцином на белите дробови: прелиминарните reportof проспективна рандомизирана студија. // Int J Radiat Oncol Biol Phys-47 (2): 413-8 2000

12. Uitterhoeve АЛ, Belderbos ЈС, Koolen MG, Ван дер Варт PJ, Rodrigus PT, Benraadt Ј, Koning КЗ, Гонзалес Гонзалес D, BartelinkH Токсичност на високи дози на радиотерапија во комбинација со дневни cisplatinin рак на не-мали клетки на белите дробови: резултатите од EORTC 08912 phaseI / II студијата. Европската организација за истражување и третман ofCancer. // Eur J рак на 36 (5): 592-600 2000

13. Витерс RH, Тејлор J, Maciejewski Б: опасност од acceleratedtumor clonogen repopulating за време на радиотерапија. Acta Oncol 27: 131,1988