Хирургија

синопсис

   За да се опише ретроспективна студија, vypolnennogov Академски болница Утрехт, беше да се оцени хируршки lecheniyaugrozhayuschego живот медиастинит се случил откако perforatsiipischevoda или поради течење по хранопроводот ресекција.
Во периодот од јуни 1989 до септември 1994 година 18 пациенти styazhelym медиастинит и сепса поради перфорација на хранопроводот iliiz на протекување по хранопроводот ресекција доби агресивни hirurgicheskoelechenie. Во 14 пациенти причината за медиастинит и сепса беше posleoperatsionnayatech- 3 пациенти перфорација се случи по ендоскопија и 1 пациент имал спонтани перфорација. отстранување хируршки третман sostoyaloiz постапка (нов) на хранопроводот медијастинум, хранопроводот стома и nalozheniyaotklonennoy enterostomy за храна, vypolnyalitakzhe дренажа на медијастинумот и двете плевралната празнина.
Ниту еден од пациентите почина, но постоперативна zabolevaemostbyla висока. 15 од 18 пациенти по rekonstruktsiyapischevaritelnogo тракт беше изведена.
Така, лекување на опасни по живот медиастинит pomoschyuagressivnoy со хируршка терапија е радикална и daetdolgovremenny резултат. Висока постоперативна zabolevaemostmozhet биде еден од аргументите во корист на ограничени однесување patsientovs ограничен животен век.
Ако, поради перфорација на хранопроводот или хранопроводникот по хируршки vmeshatelstvana плунка и стомакот содржината тече во медијастинумот, тоа е сериозна компликација. Перфорации обично yatrogenno- pischevodavoznikayut понекогаш под vozdeystvieminorodnogo формира тело или парче храна, понекогаш се јавуваат спонтано poslesilnoy повраќање (синдром Boerhaave).
Протекување или по ресекција на хранопроводот реконструкција случува preimuschestvennovsledstvie сиромашните исцелување или споеви поради орган исхемија kotoryyzamenyaet хранопроводот.
Истекување може да предизвика сериозни медиастинит, кои за возврат ocheredmogut да доведе до развој на сепса и мултиорганско nedostatochnosti.V недостаток на соодветен третман, пациентот ќе речиси сигурно umiraet.Pri рана интервенција мали перфорации може да биде uspeshnovylecheny конзервативна (антибиотици, назогастрична интубација, vnutrivennoepitanie и, доколку е потребно, вшмукување одводнување ). Ако konservativnogovmeshatelstva недоволна или ако интервенција се врши, кога пациентот е веќе сериозно болен, агресивни predstavlyaetsyapredpochtitelnym пристап.
Во овој труд ќе се опише нашето искуство пациенти агресивна hirurgicheskogolecheniya со перфорација на хранопроводот и проток privelikim медиастинит и сепса.

пациенти

    Во периодот од јуни 1989 до септември 1994 година за третман на пациенти со тешка nahodilos18 медиастинит и клинички priznakamisepsisa поради перфорација на хранопроводникот, или поради течење по rezektsiipischevoda (види. Табела). Меѓу пациентите имало 14 мажи и 4 жени, просечна возраст е 62 години (во опсег од 36 до 74 години). 11 patsientovs почеток третирани во нашата болница, а 7 пациентите poluchalilechenie на друго место и во втор степен насочени кон nam.U 14 пациенти имале тече по операцијата на хранопроводот (10 Таа е опишана претходно) - 2 пациенти перфорација се случи по endoskopicheskoydilatatsii stenosing езофагеален карцином, и 1 - по околу endoskopiipo-Zenker дивертикулум и 1 spontannayaperforatsiya пациентот се појавија 10 години по гастричната fundoplication пластика (види табела).
Дијагнозата на медиастинит во сите случаи под klinicheskoykartiny. Во 8 пациенти е пронајден да излегуваат во јавноста "glotatelnomsnimke", Y 2-ри користење на компјутеризирана томографија (CT) и 1 со помош на ендоскопија. Сите пациенти биле сериозно болни, тие otmechalisproyavleniya сепса и (или) откажување на повеќе органи.
Во 2 пациенти со постоперативна истекување (пациенти Ф и Д) UY пациент со спонтани перфорација (VI) во првиот обид instantsiibyla конците на дупката во pischevode.Kogda клиничката состојба, иако тоа е влошена, пациентот бил на сите eti3 уште е испратена до нас.

третман

Видео: 2000227 Audiobook. Антон Павлович Чехов. "Хирургија"

Пациенти со езофагеална перфорација се извршени езофагеотомија, наметнување на езофагеална фистула Ostomy и хранлив (стомакот ilitoschuyu црево) и одведување на медијастинумот и двете плевралната празнина.
Кај пациенти со течење по операцијата на хранопроводот беше prervananastomoz и наметнати хранопроводот стома.
Органот кој се користи за реконструкција pischevaritelnogotrakta ("нови хранопроводот"А тубуларна стомакот, јејунум tolstayaili) се ресецира или вратени во абдоминалната празнина, а потоа надредениот и хранливи фистула исцедено медијастинумот и плевралната празнина. По државниот patsientovuluchshilos доволно nepreryvnostpischevaritelnogo тракт е обновен. За да се олесни ова обновување poslednie3, нов хранопроводот веќе поставени еднаш presternalno podkozhnoso стома што е можно поблиску до хранопроводот стома.
Сите пациенти биле во прв степен во канцеларија intensivnoyterapii- Покрај ентерална исхрана може да се стартува како skoree.Po индикации произведени ехографија и (или) КТ за откривање на апсцеси-дренажа на апсцес можност врши chreskozhnopod ултразвук или КТ контрола.

Резултати од хируршки третман

    Пациенти со езофагеална перфорација. Во 2 од 4 patsientovs ezofagokardiarezektsiya перфорација (еден во techenie24 часа, а други по 22 дена) се врши по дилатација наоѓа дистално kartsinomypischevoda. Двајцата пациенти имале esophageal nalozhenastoma и произведени катетер гастростома. Другите два (во., А Д) беше направен и веднаш ezofagokardiarezektsiya vypolnenaoperatsiya да се создаде поткожното цевка стомакот (види. Табела).
Пациенти со постоперативна излегуваат во јавноста. Povtornuyuoperatsiyu над излегуваат во јавноста по ресекција и реконструкција pischevodaproizvodili во просек за 7 дена (од 2 до 14 дена) по pervichnoyoperatsii. Во 8 од 14 пациенти тубуларна стомакот беше vozvra- schenv абдоминалната празнина и надредениот исхраната фистула, y 1 (patsientM.) Делумно е избришан некротизирачки interponat дебелото црево (колон, кои се користат за реконструкција) и nalozhenazheludochnaya фистула. 4 пациенти Истото се применува субкутано и стомакот цевка 1 (Е пациентот), истата манипулација со bylavypolenna искористени за реконструкција на јејунумот.
Интензивна нега и закрепнување. Сите patsientyprebyvali во болница за долго време. Просечна dlitelnostprebyvaniya во ICU бил 30 дена (10-75), инциденцата е висока. Dlitelnoevremya Сите пациенти беа на вештачко дишење, циркулацијата podderzhivalasinotropnymi значи. Во исто време, пациентите примале antibiotikishirokogo спектар. 11 пати е извршена дренажа abstsessapod контролира ултразвук или КТ 1 пат апсцес исцедена hirurgicheskimputem. По трансферот на Одделот за главните причини за напуштање на процесот trudnogoprotekaniya рехабилитација имаше тешка зглобната и периартикуларна калцификација поради myshechnyezhaloby и мускулите slabost.Vosstanovlenie беше постепено, 16 пациенти може да биде vypisanydomoy, додека 2 се привремено префрлен во центар за рехабилитација.
Реконструкција и опстанок. Повеќе pozdneystadii во 15 од 18 пациенти беше изведена nepreryvnostipischevaritelnogo реконструкција тракт. Во овој пациент починал 2 (patsientyL. И R.), соодветно, во 5 и 8 месеци по туморот и медиастинит vsledstvieretsidiva на metastazov- еден пациент се уште се очекува пациенти rekonstruktsiyu.5 подложен на повторува pischevodomi анастомоза помеѓу цевка стомакот лежи субкутано (n = 4) или јејунумот (n = 1). 6 пациенти, како субкутана interponata користи tolstoykishki сегмент, Y3 се применува субкутано и цевка стомак во 1 пациент, кој interponat дебелото црево беше отстранет, се користи за vosstanovleniyapischevaritelnogo тракт interponat јејунумот (види табела).
Податоци за 18 пациенти со опасни по живот медиастинит, хранопроводот перфорација или razvivshimsyaposle поради истекување по операцијата на хранопроводот.

   Кај еден пациент, по возобновувањето на континуитет pischevaritelnogotrakta развиена тешка белодробни компликации и почина по операцијата neskolkodney (пациентот A) -. Лапаротомија за време rekonstruktsiiu овој пациент имал повеќе intraperitonealnyemetastazy. По реконструкцијата на 10 пациенти имале esophageal enterokutannayafistula новите споеви. 8 пациенти konservativnoelechenie даде добри result- 2 пациенти подложени на овој fistulektomiya.Pri 1 пациент починал 2,5 месеци по закрепнувањето nepreryvnostiot сепса и органска инсуфициенција поради retsidiviruyuscheyinfektsiey Респираторна заштита 4 пациенти починаа по 3, 19.5, 24 и 25 месеци по возобновувањето на континуитет се должи на повторување на туморни метастази (соодветно пациенти G., N. И Ф. М.). Во времето на пишување бил се уште жив 10 18patsientov- времетраење на преживување се движи од 3 до 68,5mes.

дискусија

Медиастинит поради перфорација на хранопроводот или истекување по operatsiina хранопроводот е болест која бара брза raspoznavaniyai третман како и одложување на третман може да предизвика vesmavysokoy смртност се движат од 30 до 50%. Третман во techenie24 часа по перфорација може да доведе до намалување smertnosti- Сепак, истражувањето спроведено во Ротердам, немало разлика во urovnesmertnosti помеѓу пациентите третирани во рок од 24 часа, а по овој период. Езофагеална перфорација поради ендоскопија и (или) ендоскопска dilatatsiiraspoznayutsya често за време на или кратко време по операцијата. Etiperforatsii имаат тенденција да бидат ограничени, а ако ostalasintaktnoy плеврата, а потоа конзервативен третман со антибиотици, парентерална исхрана и, доколку е потребно, otsasyvayuschegodrenazha често носи успех.
Ризикот од тешка медиастинит, што доведува до сепса и органска инсуфициенција, е најголема во долго-постоечки и проширен perforatsiyahpischevoda во случај на истекување по операцијата на хранопроводот, ако poyavilasperforatsiya плеврата. Истекување по ресекција и реконструкција pischevodasoprovozhdaetsya многу висока смртност и е повеќе chemv 50% Од случаите причината за смртта по операцијата pischevode.Posle работата кога излегуваат во јавноста е речиси секогаш се развие тешка медиастинит се отворат плеврален листови за време на операцијата. Осомничени течење nanalichie по операцијата на хранопроводот се случува често tolkona основа на клиничката презентација, симптомите и нарушувања serdechnogoritma сепса.
Важно е дека оваа компликација се препознаат рано, togdavovremya произведени и соодветен третман овозможува predupredittyazheloe медијастинални инфекција.
Кога перфорации, кои веќе доведоа до пробив на плеврата, медиастинит покажува знаци на сепса агресивни хируршки terapiya.Nalozhenie зглобовите или ограничени хируршки третман perforatsiiili постоперативна истекување поврзани со висока смртност. Во nashemissledovanii шиење кај 3 пациенти, исто така, беше неуспешен.
Употребата на плеврата, или мускули како дополнителен zaschityotverstiya перфорација води до наплата е многу ретка.
Пациенти со спонтани или јатрогено интраторакални perforatsiyamipischevoda биле третирани со ресекција на хранопроводот и esophageal шалче otklonennoystomy, enterostomy и медијастинални дренажа и plevralnyhpolostey, а резултатот беше добар. Ова агресивен пристап bylnashim пресвртница во третман на езофагеална перфорации. Ова podhodbyl, исто така, успешно се користи кај пациенти со постоперативна techyu.Rezektsiya тече дел на хранопроводот со наметнување на отфрлените stomypozvolyaet спречи понатамошно инфекција на медијастинумот. тоа Drenirovaniesredosteniya и плеврален шуплина е suschestvennuyuchast lecheniya- остаток апсцеси обично може да се drenirovanypod echographic или КТ контрола. Во 7 пациенти по likvidatsiianastomoza нови хранопроводот беше поставен уште субкутано oblegchitbolee подоцна реконструкција на дигестивниот тракт. Rekonstruktsiyabyla речиси секогаш се сложени и често водат до obrazovaniyufistul вратот, третманот на кој, сепак, никогаш не predstavlyaloosoboy комплексност.
esophageal ресекција со перфорации или постоперативна techiposle ресекција или хранопроводникот реконструкција е radikalnymhirurgicheskim третман. Додека сите 18 пациенти преживеа neposredstvennoehirurgicheskoe третман на овие опасни по живот медиастинит posleoperatsionnayazabolevaemost беше висока, и сите пациенти за долго време nahodilisv болница. Долг период на обнова продолжи дома.
Опишан група на пациенти е многу хетероген posostavu, и поради тоа имаше големи разлики во очекуваната prodolzhitelnostizhizni.
Затоа пожелно да се развие униформа препораки otnositelnolecheniya пациенти со тешка медиастинит развиен по perforatsiipischevoda или заради истекување по операцијата на хранопроводот. Patsientovs имаат ограничен животен век (на пример, поради zanalichiya метастатски карцином на хранопроводникот) може да биде соодветно, со согласност на сите заинтересирани страни, дискретна однесување. 

референци:

1. Закон syk, Fok М, анализа Вонг Ј ризик во ресекција ofsquamouscell карцином на хранопроводникот. Светската J Surg 1994-1918: 339-46.
2. Синтез CM, Rosemurgy AS, Фајфер ЕА. Lifethreateningacute заден медиастинит се должи на езофагус перфорација. AnnThorac Surg 1990-1949: 979-83.
Раскинува и перфорација на хранопроводот: случај за conservativesupportive управување. Ен Thorac Surg 1978, 25: 346-50.
4. Tilanus HW, Bossuyt P, Schattenkerk ME, Obertop H. Treatmentof езофагеален перфорација: многовариантното анализа. BrJ Surg1991: 78: 82-5.
5. Michel L, Gillo HC, слад RA. Оперативните и nonoperativemanagement на esophageal перфорации. Ен Surg 1981: 194: 57-63.
6. Сар MG, Пембертон JH, Пејн WS. Менаџмент на instrumentalperforations на osephagus. J Thorac Cardiovasc Surg 1982: 84: 211-8.
7. Грило HC, Вилкинс EWjr. Езофагијален поправка следниве latediagnosis ofintrathoracic перфорација. Ен Thorac Surg 1975: 20: 387-99.

Превземено од Нед Tijdschr Geneeskd 1995-139 (40): 2040-3 со razresheniyaglavnoy уредници и автори.