Терапија-акутен миокарден инфаркт. Спроведување на пред-болница и болницата фази

URL

ВОДИЧ Европското здружение на кардиолози
Изменето I.N.Bokareva, лауреат на Државната награда, професор

Акутен миокарден инфаркт: пред болничкиот менаџмент andin-болница.
Акутен миокарден miokarda- управување во предхоспиталната и gospitalnometapah.

Работната група за управување на акутен миокарден
Инфаркт на Европското здружение на кардиолози.
(Европската срце весник, 1996- 17: 43-63)

ВОВЕД ВО ПРЕПОРАКИТЕ НА ЕВРОПСКАТА OBSCHESTVAKARDIOLOGOV

I.N.BOKAREV
професор, лауреат на Државната награда на Русија

Оmertvlenie дел од срцевиот мускул поради повреда пристап крв да ја pokoronarnym артерии, што се нарекува миокарден инфаркт. Etotfenomen, придружуван од различни клинички манифестации, се развива во повеќето случаи се должи на trombozirovaniyakoronarnyh артериите на срцето, беше објавено во 1909 година на 1 sezderossiyskih лекарите домашниот klinistami V.P.Obraztsovym и NDStrazhesko, кои јасно презентирани клиничките манифестации на болеста, а потоа ги објавија своите забелешки во едно германско списание klinicheskoymeditsiny "Zeitschrift крзно Klinische medizinae" 71: 116,1910.Mnogo долго го зеде човештвото да etogosindroma признавање. Уште во 1768, првиот Французин Runo (Rougnon) и после тоа дава опис на ненадејна Англичанец Heberden (Heberden)смртни случаи кои го следеа болка во градите oblasti.Heberden наречен податоци дисплеи пекторис. На можноста за развој на коронарна оклузија рече dovolnomnogo, но само V.P.Obraztsov и NDStrazhesko vsemetim сумираше дискусиите, известување симптоматологија и дијагноза trombozavenechnyh артериите на срцето, како причина за миокарден инфаркт. Posleduyuschieraboty J.Herrick, го опиша клиничката слика на ненадејна obstruktsiikoronarnyh артериите на срцето, H.Pardee, obnaruzhevshego во 1920 goduizmeneniya електрокардиограм при оптоварување на коронарните артерии, а широка вовед во клиничката пракса на методот elektrokardiografiipriveli на фактот дека срцев удар често стануваат raspoznavatsyapraktikuyuschimi лекарите. Во моментов, миокарден инфаркт е glavnoyprichinoy смрт во економски развиените земји. Само во 1990goda, според СЗО, на 10.912.000 мртви 2.695 милиони луѓе uneslaishemicheskaya срцеви заболувања, сметководство за речиси 25 protsentov.V земјите во развој, важноста на оваа патологија како nepreryvnonarastaet. Во истата година од срцев удар во овие земји pogibli3 565.000 луѓе, сметководство за 9,2%. Сето ова го прави obschestvoiskat нови и ефикасни третмани за оваа болест. Ieti Барај Алатки Предај znat.Tak, создавајќи интензивно набљудување, дека од средината на 60-тите години почна да се стави сите пациенти, од кои сомнение за присуство на миокарден инфаркт, дозволено snizitsmertnost веднаш по триесет проценти. tromboliticheskoyterapii имплементација во последните 80 години се намали смртноста од инфаркт на миокардот eschena 25%. Денес, водечките светски клиники infarktamiokarda смртност е 5-7%. Се разбира, најдобро достигнување vracheymira не треба да остане непознат за пошироката маса prakticheskihvrachey. Европското здружение на кардиолози воспоставено добар правило дека сите достигнувања на модерната медицина во oblastidiagnostiki, превенција и третман на најчестиот zabolevaniypublikuyutsya во форма на прирачници, напишани од експерти spetsialnyegruppy naikompetentneyshih Европа. Можете да vyrazitnadezhdu дека домашните лекари, читање на dannymrukovodstvom ќе бидат во можност да се бори за поефикасно болеста.

воведувањето

   Клинички третман на акутен миокарден инфаркт (АМИ) за poslednieneskolko години претрпе многу промени. Добар praktikadolzhna врз основа на докази добиени во текот на големи, добро дизајнирана клинички испитувања. Во врска со etimEvropeyskoe здружение на кардиолози одлучи дека дојде podhodyaschiymoment прирачници за пишување и формираше цел uchenyhdlya група да го подготви. Треба да се има на ум дека mnogieaspekty терапии како што се на третман на срцева слабост и kardiogennogoshoka (CABG), во поголема мера зависи од искуството, а не од rezultatovrandomizirovannyh контролирани испитувања. Покрај тоа, dazheesli клинички студии изведени брилијантно, нивните rezultatymogut биде предмет на различни толкувања. Конечно, vybormetoda третман може да биде ограничена на финансискиот капацитет, споредба на трошоците и ефикасноста е многу важно кога стратегија vyborelechebnoy.
При пишувањето на овој водич на група автори се обиделе takzhevydelit третмани кои се базирани на neosporimyhdokazatelstvah. Презентирани и оние кои можат да obsuzhdatsya.Rukovodstvo не е нормативен. Пациенти, па otlichayutsyaodin од друг, дека принципот на индивидуална терапија на избор dolzhenbyt доминантен, и постојат важни klinicheskoemyshlenie, искуство и здравиот разум.

На природниот тек на акутен миокарден инфаркт

   AMI вистинскиот почеток е тешко да се утврди, бидејќи chastorazvivaetsya тивок MI. Често акутен коронарен смрт nastupaetvne болница, покрај тоа, постои голема variabelnostv MI дијагностички методи. Голема мултицентрична issledovaniyaubeditelno посочи дека вкупната смртност во акутна serdechnyhpristupah првиот месец е околу 50%, а половина од etihsmertey се јавува во првите 2 часа. Овие високи нивоа на во последните 30 години се сменија малку. Во исто време значително umenshilasdolya вкупната смртност се должи на интензивна нега во болница letalnost.Do создавање блокови во 1960 vnutribolnichnayaletalnost достигна просек од 25 - 30%. Според резултатите на систематски преглед на студии кои се занимаваат со izucheniyusmertnosti AMI dotromboliticheskuyu ера (средината на 1980 година), на фреквенцијата на фатален исход беше 18%. Од првиот smertnostv месец е намалена, но сепак остана висока, nesmotryana широката употреба на тромболитици и аспирин. На пример, во студијата nedavnoprovedennom MONICA a (следење на трендовите и determinantpri кардиоваскуларни заболувања) во пет градови smertnostza 28 дена беше 13 - 27%. Други студии smertnostza 1 месец беше 10 - 20%.
Пред многу години беше откриено дека постојат неколку nesomnennyhfaktorov преодредување смртта на пациентите примени во statsionarpo AMI. Главната од нив се на возраст otyagoschennyyanamnez (шеќерна болест, миокарден инфаркт), со големи димензии инфаркт, МИ локализација (пред или понизок), ниска почетна arterialnoedavlenie (БП), присуство на пулмонална хипертензија и степенот на исхемија, која се изразува со подемот и / или депресија ST сегментот на електрокардиограмот (ЕКГ). Влијанието на овие фактори продолжува и денес.

Табела 1. Вовед AMI тромболитичка preparatovpri

третман цели

   Од примарна цел на лекарите е predotvrascheniesmerti болни, оние кои се грижат за пациентите со AMI, starayutsyasnizit да се намали болката и стресот на пациентот и да се ограничат степенот на оштетување на миокардот. Можете да изберете третман Triphasil:
• итна помош, чија главна цел е да болка и спречување на опасноста од срцева слабост;
• рано помош, чија главна цел е да се започне reperfuzionnoyterapii да се ограничи големината на инфарктот и превенција на миокарден инфаркт rasshireniyai протега зона, како и итна третман на компликации како што се недоволната контрактилна функција, шок заканува zhizniaritmii;
• понатамошниот третман во насока на олеснување pozdnihoslozhneny. Главната цел во оваа една - да се спречи смртта на реинфаркцијата.
Овие фази може да одговара на предхоспиталната нега, лекување во единицата за интензивна нега (ICU) и во спроведувањето postblokovoypalate. Често овие проблеми се испреплетени, и секоја поделба takogoroda е вештачки.

за итни случаидијагноза

   На прво место треба да се постави работна дијагноза OIM.Etot Дијагнозата се базира на историјата на податоци (тешко zagrudinnayabol подолго од 15 минути, не е запрен од страна на нитроглицерин) .Но, болката може да биде не-интензивна, и често имаат недостаток на воздух, слабост, губење на свеста, особено кај постари пациенти. Кога etomvazhnoe вредност за дијагнозата имаат присуство во anamnezeishemicheskoy срцева болест (КСБ), зрачењето на болката во вратот, nizhnyuyuchelyust или левата рака. Не постои индивидуална fizikalnyhpriznakov, има дијагностичка вредност кај пациенти со АМИ, но bolshinstvapatsientov постојат знаци на автономниот nervnoysistemy активирање (бледило, ладна пот), како и хипотензија или nizkoepulsovoe притисок. Може да се открие нерамна отчукувањата на срцето, брадикардија, тахикардија, III срцев тон, отежнато дишење во базалните. Neobhodimokak може да се отстрани повеќе ЕКГ. Дури и во раните фази на МВР parametryEKG ретко останува нормално. Сепак, во раните утрински часови на ЕКГ често е непослушен недвосмислена интерпретација, па дури и несомнени Емна ЕКГ не може да биде класични знаци на ST елевација СПИ појавата на нов бран П. Затоа, мора да се ре-snyatieEKG и, ако е можно, споредба на податоците со predyduschimizapisyami ЕКГ. За откривање на опасни по живот аритмии neobhodimokak можно да се започне ЕКГ мониторинг во сите bolnyh.Esli дијагноза на МВР останува неизвесна, определување на значењето priobretaetbystroe на туморските маркери. Во тешки случаи, да ви помогне diagnostikemogut ехокардиографија (ехокардиографија) и коронарна ангиографија.

Табела 2. спектар на хемодинамска sostoyaniypri МИ

Управување со болка, диспнеа и побудување

   Олеснување на болката е од огромно значење не само izgumannyh причини, но, исто така, бидејќи soprovozhdaetsyaaktivatsiey болка симпатичкиот нервен систем доведува до вазоконстрикција зголемува срцето. Најчесто ова primenyayutsyavnutrivennye опиоиди - морфиум или diamorphine (интрамускулно inektsiysleduet одбегне). Можеби ќе треба да ги повтори primenenie.Sredi несакани дејства забележани гадење, повраќање, хипотензија sbradikardiey, респираторна депресија. Да ги спречи odnovremennos опиоиди може да користи антиеметици sredstv.Gipotoniya и брадикардија успешно решен со користење на атропин и респираторна депресија - со користење на налоксон, кој е секогаш на дофат на раката nadoimet. Ако користењето на опиоиди не дозволува oblegchitbol дури и откако повтори инјекции, често effektivnymvnutrivennoe воведување на бета-блокатори и нитрати. Просечната медицински rabotnikovimeetsya ограничен избор на не-наркотична опиоидни primeneniekotoryh е различна во различни земји. Пациентите треба да davatkislorod. Тоа особено е индицирана кај пациенти со диспнеа или priznakamiserdechnoy слабост (HF) и шок.
Возбудата - тоа е природна реакција на болката iobstoyatelstva придружни срцев удар. Важни uspokoitbolnogo и луѓето околу него. Ако stanovitsyachrezmernym побудување може да се користи за смирување, но обично opioidovbyvaet доволно.

Слика 1. Управување со polecheniyu Европскиот совет реанимација VF

срцев ударГлавните начини да се одржи животот

   Лицата кои немаат доволно искуство или опрема, поддршка osnovnyemeropriyatiya животот треба да се врши во согласност со rekomendatsiyamEvropeyskogo реанимација совет.

Напредни начини за да се одржи животот

   Обучени и обучени лица кои имаат nevrachebnoe meditsinskoeobrazovanie треба да ги спроведе подобрени мерки за реанимација, како што е опишано во упатствата на Европскиот совет реанимација.

Рана интервенција

   Врати и одржување на проодност, okklyuziyakotoroy доведе до миокарден инфаркт.
Пациентите со клинички елевација миокарден инфаркт сегмент, и блокадата STili пакет на Неговите нозе треба да се спроведат активности imeyuschietselyu врати на протокот на крв во коронарните артерии што е можно порано.

Тромболитична терапија (TLT)

   ефективноста докази. повеќе од 100 000 пациенти кои учествуваа во рандомизирани испитувања, кои во споредба тромболитичка терапија со контрола или метод dannoyterapii со другите. Nesomnennyyeffekt овој третман е индициран за пациентите третирани со првите 12 часа по почетокот на симптоми на инфаркт.
Во текот на пациенти TLB во рамките на првите 6 часа по poyavleniyasimptomov во присуство на ST-сегмент елевација или блокада puchkaGisa нозе 30 може да се спречи по 1.000 третирани пациенти. Eslilechenie започна во периодот од 7 до 12 часа, може да се спречи 20smertey 1000 пациенти. На почетокот на третманот подоцна од уште не е добиен преку 12h, убедливи докази за неговата употреба.
ISIS-2 студија покажа значителни dopolnitelnyyeffekt од аспирин: смртност кога се комбинираат strombolitikami намален за 50 на 1000 третирани patsientov.Effektivnost забележани и во прелиминарната анализа rezultatovvsey група и при анализата на податоците добиени во razlichnyhpodgruppah. Покрај тоа, најголемиот пациенти апсолутна корист nablyudalasu на најголем ризик. Така, поголем износ во 1000 zhizneyna третира може да се чуваат кај пациенти со висок ризик - patsientovstarshe 65 години, пациентите со систолен крвен притисок под 100 mmHg, а пациентите со предниот МИ или знаци prodolzhayuscheysyaishemii.
Време на третманот. Колку порано третманот е почнат од momentapoyavleniya симптоми, толку е поголема корист. При анализата на rezultatovissledovany во кој пациентите биле рандомизирани да vvedeniyutrombolitika пред хоспитализација или болница фаза откри дека на почетокот на третманот само 1 час пред да значително umenshitsmertnost. Но релативно мал обем на овие студии pozvolyaetdat точна квантификација на ефикасност. Во еден преглед на fibrinolizusoobschaetsya прогресивно намалување на стапката на преживување од 1,6 smerteyza секој час задоцнување на 1000 третирани пациенти. Оваа пресметка се базира на студии без рандомизација vremenido почетокот на третманот, треба да се толкува со претпазливост, poskolkuvremya пред третманот е речиси невозможно да се случајни.
Ризикот од тромболиза. TLT има еден мал, но значаен развој недостаток од 3,9 потези на 1000 третирани пациенти, а во pervyesutki на почетокот на третманот. Повеќето од овие потези svyazanys интракранијална krovoizliyaniyami- подоцна удари chascheimeyut тромботични или емболичен генеза. Во подоцнежна periodotmechena мала тенденција кон поретки кај третираните vozniknoveniyutromboembolicheskih мозочен удар тромболитичка sredstvami.Chast овие потези (1,9 на 1000) се јавува кај оние пациенти кои потоа умре, и да се зема во предвид при оценувањето obschegosnizheniya смртност. Така, за 1000 третирани пациенти razvivaetsya2 случај на не-фатални удари. Половина од овие пациенти umerennoili сериозно оневозможување. ризикот од мозочен удар варира со vozrastom.On значително се зголеми кај пациенти постари од 75 години, и takzheu артериска хипертензија (AH). Други големи vnecherepnyekrovotecheniya потребна трансфузија на крв или опасни по живот, се случуваат во 7 од 1000 третирани пациенти. Не откри никакви liboosobennostey во подгрупи на пациенти со прекумерна крварење, но мали студии покажале јасна врска mezhdurazvitiem големи модринки и пункција на една артерија или вена. ризикот се зголемува ако артериска пункција на се врши со tromboliticheskogopreparata воведот.
Воведување на стрептокиназа (СК) или анистреплаза може soprovozhdatsyagipotenziey, но тешки алергиски реакции се redko.Rutinnoe апликација хидрокортизон не се прикажани. Кога vozniknoveniigipotenzii треба да ги суспендира инфузија, пониски izgolovekrovati или да се подигне крајот на ногата. Понекогаш можеби ќе треба vvedenieatropina или интраваскуларни инфузија на плазма експандери.
Споредба на тромболитичка агенти. Ниту Меѓународниот issledovatelskayagruppa ниту Третата меѓународна студија Земете Опстанок (ISIS-3) не покажаа разлика во смртноста меѓу двете групи на пациенти третирани со Кометал, ткивен плазминоген активатор (ТПА) или anistreplazu.Krome, тоа субкутана администрација на хепарин не се понатаму да се намали смртноста на privodilok во споредба со студијата kontrolem.Odnako Густо (употреба streptokinazyi tPA со коронарна артериска оклузија) беше применета uskorennyymetod tPA администрација во рок од 90 минути (во споредба со претходно директно inyatym sposobomvvedeniya, за 3 часа). Објавија дека администрацијата на забрзана t-PA и odnovremennoeregulirovanie активирано парцијално тромбопластинско време (АПТТ) со интравенски хепарин страница sohranit10 животи на 1000 третирани пациенти. Ризикот од примена insultapri ТПА или анистреплаза повисока од ispolzovaniiSK. Забелешките снимен Густо 3 пациенти na1000 подолг мозочен удар третирани со забрзано воведување tPA и хепарин отколку со Кометал и субкутана администрација на хепарин и tolkoodin од овие пациенти преживеа со остаток на дефект. Кога otsenkeobschey клиничка корист за овие факти, треба да се земат raschetnaryadu со намалување на смртноста во групата ТПА. strategiireperfuzionnoy избор терапија може да зависи од индивидуалните otsenkiriska, како и достапноста и цената на третман со лекови.
на Маса. 1 опишува најчесто се користи тромболитичка sposobyvvedeniya. Алтернативни методи и нови preparatymogut да биде подобро од овие методи, но нивниот потенцијал preimuschestvaesche не е проучен во големи неволји.
   Клинички индикации. До денес poluchenybesspornye доказ несомнени предности (намалување на инциденцата на смртност) со брз третман на AMI користење tromboliticheskogosredstva и аспирин препарати, влијанието на секој дополнување druga.Pri достапноста на опрема и обучен персонал можеби помошни meditsinskogoi предхоспиталната vvedenietrombolitika ако пациентот има клинички докази за миокарден инфаркт и ЕКГ означени зголеми segmentaST или блок на гранка.
Освен ако не е контраиндициран кај пациенти со миокарден инфаркт, diagnostirovannyomna врз основа на клинички манифестации и укинување на ST-сегмент iliblokady блок на гранка, треба веднаш да се почне да се третираат aspirinomi тромболитичка агент со минимално задоцнување од првите на vremeni.Esli нема јасен дијагностички ЕКГ знаци sleduetprovodit чести или континуиран ЕКГ мониторинг. Може pomochbystroe определување на крвните ензими, ехокардиографија, а понекогаш и koronaroangiografiya.Realnoy цел е отпочнување на тромболитичка терапија во рок од 90 Minot времето на третманот на пациентот за здравствена заштита (време "otvyzova да недоделкан"). Кај пациенти со бавно расте IMsleduet оцени серија на ЕКГ и клинички податоци за zaregistrirovatvoznikayuschy МИ (брзо одредување на срцеви ензими eslieto е можно).
TLT не треба да се врши во следниве случаи: • Доколку потенцијалната корист е мала - на нормален ЕКГ во присуство на Т-бран промени само во овие пациенти plohogoprognoza ризик помал од ризикот од компликации на тромболитичка терапија. Студиите не се користи bylodokazano тромболиза кај пациенти со само еден segmentaST депресија, па дури и со висок ризик. Сепак, можноста за употреба на polzyot тромболиза не се исклучени.
• Ако се донесе пред повеќе од 12 часа, дури и во присуство на исхемија priznakovprodolzhayuscheysya и електрокардиограмот - критериумите за тромболиза.   

Контраиндикации за тромболиза

   апсолутна:
• мозочен удар;
• последниве голема траума или операција, и takzhetravma главата во претходните 3 недели;
• гастроинтестинално крварење во рамките на последниот месец;
• познати повреда на коагулација;
• разгледуваа аортна аневризма.
релативна:
• транзиторен исхемичен напад во претходните 6 месеци;
• орална антикоагулантна терапија - antivitamin K (kumadinomili варфарин);
• бременост;
• пункција на садови кои не може да биде надворешна компресија;
• трауматски реанимација;
• огноотпорни хипертензија (систолен крвен притисок над 180 mm Hg);
• последниве ретинална ласерска терапија.
Повторено администрација на тромболитички агенс. Ако има dokazatelstvreokklyuzii или повторливи МВР да се ре-сегмент елевација STili развој на блокадата на левата нога пакет филијала блок треба да се ре vvestitrombolitik ангиопластика или поминуваат. SK или анистреплаза unfollow спроведено во неколку наврати во текот на период од 5 дена до најмалку 2 години по првата администрација на која било од овие лекови. Antitelak Кометал се складира во телото најмалку 2 години vkontsentratsiyah, кои во голема мера ја намали својата aktivnost.Vvedenie алтеплазата (t-PA) и урокиназа не доведе до obrazovaniyuantitel.
Дополнителни антитромботични и антитромбоцитна терапија.Независни и дополнителна корист од земање аспирин opisyvalasvyshe. механизам на дејство останува нејасно. Nepponyatno, usilivaetli тој тромболитичка ефект, спречувајќи reocclusion или ogranichivaeteffekt тромбоцитна активација на нивото на микроциркулацијата. Во крајот на reocclusion issledovaniyahpo студија покажа дека аспиринот е boleeeffektivnym во спречувањето на појава на клинички епизоди отколку за одржување на васкуларниот очевидност. Кога се прима pervoydozy 150 - 160 mg таблета треба да се џвакаат, дозата треба веднаш да се проголта etuzhe во понатамошниот текст.
Употребата на хепарин по тромболиза, особено по vvedeniyaTAP широко изучува. Тоа се покажа дека хепарин не се подобри nemedlennyylizis тромб, но проодност на коронарните артерии по vnutrivennogovvedeniya е подобро. Нема разлика во степенот prohodimostikoronarnyh артерии поткожно и интравенска употреба geparinana третман позадина Кометал. Тоа се покажа дека продолжената vnutrivennoevvedenie на хепарин, како и и слично, проследено со воведувањето geparinas Целта на орални антикоагуланси, не smoglipredotvratit reocclusion по коронарна тромболиза podtverzhdennogouspeshnogo ангиографски. VvedeniyaTAP по хепарин инфузија може да биде запрен по 2. 4 - 48 часа, потребно е внимателно следење на хепарин терапија: uvelichenieAChTV над 90 во корелација со ризикот од несакани krovoizliyaniyav мозокот. Во ISIS-3 студија на поткожно хепарин (12.500 U 2 пати на ден) немаше ефект врз морталитетот во комбинација saspirinom и ЦК, dyuteplazoy или анистреплаза.

Табела 3. методи ACEI примена во razlichnyhissledovaniyah

   PTCA ranniechasy МВР може да биде примарна, во комбинација со тромболитичка терапија или"заштеда" posleneudavshegosya тромболиза.
Примарна ангиопластика.Овој тип на PTCA врши bezpredshestvuyushego и soputstvuyuschegotrombolizisa, можни само подготовка pribystroy (во рок од 1 час) за лабораторијата за катетеризација. Dlyaetogo треба бригада, која ги вклучува не само opytnyhkardiologov-интервенционистите обучени vspomogatelnyypersonal Noi. Ова значи chtoprimenenie PTCA како rutinnogosposoba третман пациентите примени со AMI и знаци klinicheskimisimptomami, е можно само во болниците soborudovaniem, otvechayuschimtrebovaniyam interventsionnoykardiologii. Ако bolnoydostavlen во болница, не imeyuschiysootvetstvuyuschey лабораторија треба внимателно otsenitvozmozhnuyu корист на PTCA во споредба со ризик, земајќи ги во предвид ризикот поврзан со одложено nachalalecheniya, vyzvannoytransportirovkoy пациентот во следните laboratoriyuinterventsionnoy кардиологија. ChTKAsleduet резервирана за пациенти кај кои придобивките од reperfuzionnoyterapii може да биде голема, но компликации на карамели TLT е висока.
Примарен PTCA е ефикасен од гледна точка на обезбедување ipodderzhaniya prohodimostikoronarnoy артерија и pozvolyaetizbezhat pritrombolizise ризик од крварење. Randomizirovannyeklinicheskie истражување во однос на основното PTCA и TLTsvidetelstvuyut на boleeeffektivnom vosstanovleniiprohodimosti, најдобар funktsiilevogo вентрикуларна (LV) и тенденции kluchshemu клинички резултати priprimenenii ангиопластика. ChTKAmozhet играат посебна улога во lecheniishoka.
Пациентите imevshihprotivopokazaniya на TLT, постојат повеќе vysokiezabolevaemost и морталитет во споредба со пациентите lechennymitrombolitikami. Примарен ChTKAmozhet бидат успешно примени ubolshinstva овие пациенти, но искуството од примената е сеуште мал, и безбедноста aeffektivnost vneosnovnyh центри може bytznachitelno пониска од bolshihissledovaniyah. Bolshiemnogotsentrovye потребните истражувања.
Ангиопластика комбинација strombolizisom. Rezultatyvypolneniya PTCA веднаш posleTLT за подобрување на реперфузија iumensheniya ризикот од reocclusion прекумерни очекувања ryadeissledovany каде bylaprodemonstrirovana тренд kuvelicheniyu ismerti ризик од компликации. Затоа, рутински PTCA posletrombolizisa може bytrekomendovana.
"спасување"ангиопластика. Во моментов, само еден исклучок vremyaest izetogo општо правило -"заштеда" PTCA kotorayaopredelyaetsya како PTCA, vypolnennayana коронарна артериска prosvetkotoroy останува затворен nesmotryana преземени од страна на TLT. Ogranichennyyopyt две randomizirovannyhissledovany покажува otendentsii во napravleniiklinicheskoy tehsluchayah ефикасност кога udaetsyavosstanovit prohodimostokklyuzirovannogo сад со pomoschyuChTKA. Иако можноста uspeshnoyChTKA висок нерешени проценка на problemoyostaetsya prohodimostisosuda кои можат да бидат tolkoinvazivnoy.

Operatsiyaaortokoronarnogo бајпас графт (CABG)

   Операцијата AKShzanimaet многу ограничен простор третманот на акутна фаза на миокарден инфаркт. Odnakoona може да бидат прикажани во tomsluchae ако PTCA не esliproizoshla ненадејна okklyuziyakoronarnoy артерија за време на или vremyakateterizatsii ChTKAneosuschestvima. Тоа може да се направи со vsochetanii operativnymvmeshatelstvom за defektamezhzheludochkovoy преграда (IVS) или митрална дисфункција или regurgitatsiivsledstvie мускулите razryvapapillyarnoy.

Nasosnayanedostatochnost инфаркт и шок

   Razlichnyegemodinamicheskie ситуација која произлегува во миокарден инфаркт се прикажани во Табела 2.

Serdechnayanedostatochnost (CH)

   NedostatochnostLZh во акутен МИ период поврзани splohim краток idolgosrochnym prognozom.Klinicheskimi потпишува SNyavlyayutsya диспнеа, III тон ihripy срцето на белите дробови која snachalaotmechayutsya во базалните, nozatem може да се прошири обратно областа на белите дробови. Imetv е да се напомене дека значителен legochnyyzastoy може да се случи bezauskultativnyh знаци. Poetomuu сите пациенти во период IMsleduet акутната повторно provoditauskultatsiyu срцето и legkihnaryadu со истражување drugihzhiznennyh функции.
Општи мерки vklyuchayutmonitorirovanie аритмии vyyavlenieelektrolitnyh повреди и takzhediagnostiku soputstvuyuschihzabolevany како klapannyedisfunktsii и болести legkih.Legochny метеж може да се открие со помош perenosnogorentgenovskogo апарат. EhoKGimeet важно во одредувањето otsenkefunktsii НН и eemehanizmov како mitralnayaregurgitatsiya дефект IVS, kotoryemogut да доведе до развој на HF. случаи Vnekotoryh dopolnitelnuyuinformatsiyu за третман може datkoronaroangiografiya.
Степенот на СН може bytopredelena класификацијата предложена Killip.
Класа 1: отсуство на отежнато дишење или IIItona срцето.
Класа 2: крепитации во 50% legkihrasprostranyayutsya legochnyhpoley или III tonserdtsa auscultated.
Класа 3: отежнато дишење rasprostranyayutsyabolshe од 50% од белодробните полиња.
Класа 4: шок.

SNlegkoy и умерено

   Neobhodimonaladit cherezmasku кислород инхалација или интранасално. Кога etomtrebuetsya претпазливи при nalichiihronicheskogo белодробна болест.
Кога светлината и CH umerennoystepeni често effektivnydiuretiki како што е фуросемид (10 - 40mg бавна интравенска инјекција, вбризгување на prineobhodimosti sleduetpovtoryat по 1 - 4 часа). Priotsutstvii поради effektapokazany vvedenienitroglitserina интравенска и / или oralnyenitraty. Дозата треба да се титрира под контрола на крвниот притисок да izbezhatgipotenzii. Намена ingibitorovangiotenzin-konvertiruyuschegofermenta (ACEI) може да vposleduyuschie 24 - 48 часа на otsutstviigipotenzii или pochechnoynedostatochnosti.

TyazhelayaSN

   Кислород ipetlevye диуретици администриран како што е опишано погоре. Ако netgipotenzii треба да почне kvnutrivennomu vvedeniyunitroglitserina почетна доза 0,25mkg / kg во минута и uvelichivayaskorost на секои 5 мин да се намали Аднан 15 mm Hg. Уметност. или до 90 mm Hg. st.Sleduet, исто така, rassmotretvozmozhnost мерење davleniyalegochnoy артерија, пулмонална артерија davleniyazaklinivaniya iserdechnogo исфрлање со pomoschyuplavayuschego monitoriruyuschegokatetera, постигнување на snizheniyadavleniya притискање под 20 mmHg и зголемување на срцевиот indeksavyshe 2 L / min x m².
Инотропните терапија во присуство sleduetnachinat gipotenzii.Esli знаци предоминираат pochechnoygipoperfuzii, rekomenduetsyavnutrivennoe администрирање на допамин vdoze 2.5 - 5.0 mg / kg во 1 мин. Pripreobladanii пулмонална zastoyasleduet добутамин vnachalnoy се администрира во доза од 2,5 mg / kg во 1 мин. Dozumozhno се зголеми на секои 5 - 10 мин до 10 g / kg во 1 минути или додека не се dostizheniyaklinicheskogo подобрување. Vozmozhnotakzhe апликација ACEI iingibitorov фосфодиестераза.
Треба да го следат gazovyysostav крв. Можеби pokazanodlitelnoe позитивен притисок за дишење ако kislorodane напон не urovnevyshe одржи 60 mm Hg. Уметност. и покрај naingalyatsiyu 100% кислород маска soskorostyu 8-10 l / мин и adekvatnoeprimenenie бронходилатори.
Кардиогениот шок (CS). CABG - etosnizhenie систолниот крвен притисок под 90 mm Hg во комбинација со priznakaminarusheniya циркулација манифестира perifericheskoyvazokonstriktsiey, snizheniemobrazovaniya урината (помалку од 20 ml / h) или isputannostyu pomutneniemsoznaniya.
CABG Дијагноза priisklyuchenii други можни prichingipotenzii како хиповолемија, вазовагални реакции, електролитни нарушувања, дрога или pobochnoedeystvie аритмија. KShobychno развива во obshirnompovrezhdenii LV, но може да се случи кога инфаркт на десната комора (пониски огромното). функција LZhsleduet оценува од страна на ехокардиографија, agemodinamiku - plavayuschegomonitoriruyuschego преку катетер. Sleduetdobivatsya davleniyazaklinivaniya намалување на најмалку до 15 mm Hg serdechnogoindeksa и зголемување на повеќе од 2 l / min x m². За да се подобри funktsiipochek можно naznachenienebolshih дози на допамин - 2.5 - 5 g / HAC 1 min - и дополнителни vvedeniedobutamina во доза од 5-10 mg / kg во 1 мин.
Ние може да се претпостави дека кога ubolnyh CABG развива ацидоза, која е корекција vazhnoeznachenie, како usloviyahatsidoza Активност kateholaminovnevelika.
За итни случаи PTCA интервенција ilihirurgicheskoe живот mogutspasti пациентот, и како може да sleduetpredprinimat ranshe.Podderzhivayuschaya терапија pomoschyuballonnogo пумпа може bytvazhnym терапевтски мерки пред etimvmeshatelstvam.

Razryvserdtsa и митрална регургитацијаRazryvsvobodnoy ѕид на левата комора

   Се oslozhnenierazvivaetsya од 1 - 3% од пациентите хоспитализирани за акутен миокарден инфаркт (42). Во 30 - 50% во првиот ден razryvproiskhodit AMI и 80 -70% - во првите 2 недели.
Остар пауза бесплатно stenkizheludochka harakterizuetsyaserdechno-васкуларен колапс selektromehanicheskoy дисоцијација, односно. продолжување elektricheskoyaktivnostyu на otsutstviiserdechnogo излез и исходот pulsa.Fatalny доаѓа vtechenie неколку минути и неговите не го плати posredstvomstandartnoy срцето legochnoyreanimatsii. Само многу redkoudaetsya изврши hirurgicheskoevmeshatelstvo.
Субакутна руптура svobodnoystenki комора. Околу 25% од малите количини krovidostigayut перикардна ivyzyvayut progressiruyuscheenarushenie gemodinamiki.Klinicheskaya слика mozhetsimulirovat povtornogoIM развој, бидејќи постои болка novyypodem ST сегментот, сепак chascherazvivaetsya ненадејна narusheniegemodinamiki ilistoykoy минлива хипотензија. Poyavlyayutsyaklassicheskie tamponadyserdtsa знаци, чие присуство mozhnopodtverdit преку EhoKG.Neobhodimo nemedlennoehirurgicheskoe vmeshatelstvonezavisimo од klinicheskogosostoyaniya трпеливи, бидејќи vbolshinstve случаи klinicheskayasituatsiya остро uhudshaetsya.Operativnoe vmeshatelstvovypolnyayut преку besshovnoytehniki опишани J.Padro et al., Bezpodklyucheniya apparatuiskusstvennogo пациентот за промет.

Defektmezhzheludochkovoy партиции

   MZhPrazvivaetsya дефект во акутна период на 1 - 2% од MI. Без hirurgicheskogovmeshatelstva smertnostsostavlyaet 54% во првата недела и 92% од новата година. Дијагноза на vpervyezapodozrenny poyavleniyugromkogo систолен шум vsochetanii тешки klinicheskimuhudsheniem подобро vsegopodtverzhdaetsya преку ехокардиографија / или со кислород во opredeleniyakontsentratsii pravomzheludochke (зголеми). Бучавата може да bytmyagkim или подобрување otsutstvovat.Nekotoroe во otsutstviiKSh vnutrivennoyinfuzii можно со нитроглицерин, е ефикасен nonaibolee vnutriaortalnayaballonnaya counterpulsation, sluzhaschayadlya циркулаторна поддршка pripodgotovke да operatsii.Edinstvenny шанса да се преживее pridefekte IVS на позадина bolshogopostinfarktnogo Cardiosclerosis iKSh пациентот дава operativnoevmeshatelstvo. Главната tselyurannego hirurgicheskogovmeshatelstva е nadezhnoeushivanie дефект преку zaplaty.Pered операција zhelatelnoprovesti коронарографија, под услов тоа да не uhudshitgemodinamiku не е потребно одложување vyzovetznachitelnuyu operatsii.Pri ustanavlivayutobhodnye анастомози. Predvestnikamiplohogo исход се CABG zadnyayalokalizatsiya MI pravogozheludochka дисфункција, старост idlitelnaya одлагање operativnogolecheniya. работа болница smertnostposle е 25 - 60%, а u95% преживеани забележани CH I - IIklassa на NYHA.

Mitralnayaregurgitatsiya

   Во bolshinstvesluchaev митрална ги regurgitatsiyaposle мека и nosittranzitorny карактер. Сепак unebolshogo број bolnyhznachitelnaya акутна regurgitatsiyayavlyaetsya katastroficheskimoslozhneniem кои trebuetbystroy дијагностички ihirurgicheskogo lecheniya.Vstrechaemost умерено тешка митрална ilityazheloy regurgitatsiisostavlyaet 4% и bezhirurgicheskogo третман dostigaet24% смртност. Развој е обично поврзан mitralnoyregurgitatsii soznachitelnym стеснување на десно и лево циркумфлекс koronarnyhartery со povrezhdeniemzadnemedialnoy папиларен мускул.
Итна потреба да hirurgicheskoelechenie KShili во развојот на белодробен едем. Во подготовката koperatsii можно ustanovlenievnutriaortalnoy ballonnoykontrpulsatsii. Ако pozvolyaetsostoyanie vozmozhnovypolnenie пациентот koronaroangiografii.Pri конгестивна срцева слабост може да poprobovatprovesti основно катетеризација ireperfuziyu okklyuzirovannoyarterii преку тромболиза iliChTKA.
Замена на вентил избор за мускулите yavlyaetsyaprotseduroy disfunktsiipapillyarnoy или пауза на, иако некои пациенти може да"poremontirovat" staryyklapan. При опструкција krupnogososuda реваскуларизација.

спроводливост нарушувања Аритмии

   Аритмија спроводливост inarusheniya во ranniechasy тие ги исполнуваат chrezvychaynochasto. Во некои случаи, takihkak вентрикуларна тахикардија (VT) или вентрикуларна фибрилација (VF), oniugrozhayut живот и корекција trebuyutnemedlennoy. Chastoaritmii самите не yavlyayutsyaugrozhayuschimi живот, nosvidetelstvuyut на sereznyhnarusheniyah како kakprodolzhayuschayasya исхемија, вагална хиперактивност повреди ilielektrolitnye trebuyuschihkorrektsii. На потребата и итноста на lecheniyaaritmy zavisyatv главно од gemodinamicheskihposledstvy аритмии.

Zheludochkovyearitmii

   Zheludochkovyeektopicheskie ритми. Zheludochkovyeektopicheskie sokrascheniyavstrechayutsya речиси сите пациенти со новиот ден AMI, повеќето chastyslozhnye аритмија (politopnyekompleksy краток рок ilifenomen R-на-Т). Нивната важност kakpredvestnikov VF контроверзен. VF mozhetrazvivatsya толку брзо chtonevozmozhno liboprofilakticheskie преземе било каква акција, но присуството на овие neredkopri predvestnikovsereznye аритмија се јавуваат.
Вентрикуларна tahikardiya.Korotkie џогирање VT може horoshoperenositsya и не бараат долго lecheniya.Bolee epizodymogut предизвика хипотензија и SN.Sredstvom yavlyaetsyalignokain избор, но може да има други effektivnyi antiaritmicheskiepreparaty. Како pervichnoydozy администрира интравенски 1 mglignokaina по 1 кг telabolnogo понатаму половина од тоа dozyvvodyat повторува на секои 8 - 10 минути, до максимална доза од 4 mg / kg. Тоа може да се врши за vnutrivennuyuinfuziyu predotvrascheniyaretsidiva. Elektroimpulsnayaterapiya (ЕИТ) е индицирана ако ZhTsoprovozhdaetsya narusheniyamigemodinamiki.
Важно е да се направи разлика вистински VT otuskorennogo idioventrikulyarnogoritma обично bezopasnogoposledstviya реперфузија вентрикуларни контракции kogdachastota neprevyshaet 120 во 1 мин.
Вентрикуларна фибрилација.Nemedlennayadefibrillyatsiya потребно. Ако defibrillyatorne подготвен, мора nanestiudar тупаница на подрачјето на Европската реанимација sovetapo serdtsa.Rekomendatsii презентирани naskheme 1.

Nadzheludochkovyearitmii

    Trepetaniepredserdy развиен во 15 - 20% од случаите на миокарден инфаркт, често против позадината на tyazhelogopovrezhdeniya НН и СН. Обично onokupiruetsya го поседува. Epizodymogut последната минута - часови и chastoretsidiviruyut. Во многу sluchayahchastota вентрикуларна аритмија и sokrascheniynevelika horoshoperenositsya и не бараат третман. Одеднаш, кога честа појава ritmsposobstvuet iliprogressirovaniyu CH neobhodimabystraya корекција. Primeneniedigoksina многу sluchayahpozvolyaet намали работата на срцето, но аритмија dlyakupirovaniya boleeeffektiven амиодарон. Mozhnoprimenyat ЕИТ, но само kraynihsluchayah што е можно chastyeretsidivy.
Други суправентрикуларна aritmiivoznikayut ретки и obychnokupiruyutsya поседувате. Onimogut одговори massazhkarotidnogo синус. Кога otsutstviiprotivopokazany ефективна b-блокатори, но verapamilaprotivopokazano на апликација. sleduetprimenyat ЕИТ во лоши perenosimostiaritmii.

Sinusovayabradikardiya и срцев блок

   Sinusovayabradikardiya (SAT) често vstrechaetsyav првиот час инфаркт, особено кога egonizhney локализација. Советот за безбедност се должи nekotoryhsluchayah sprimeneniem развој опиоиди. Таа mozhetsoprovozhdatsya tyazheloygipotenzii развој. Во овие случаи sleduetnaznachat атропин во вена кои се движат SDRAM 0,3 - 0,5 mg ipovtoryaya давање на вкупната доза од 1.5 до 2.0 mg. Понатаму, во текот на инфаркт е SBobychno blagopriyatnympriznakom болеста и робустен посебен третман. случаи Vredkih тоа mozhetsoprovozhdatsya хипотензија. Priotsutstvii реакција atropinmozhet бара vremennayaelektrokardiostimulyatsiya (ECS).
Атриовентрикуларен блок (AV-блок) Јас trebuetlecheniya степен.
AV блокада II степен тип 1 (Wenkebach) обично се развива prinizhnem МВР и ретко vyzyvaetsereznye gemodinamicheskienarusheniya. На нивните vozniknoveniisnachala треба да назначи атропин, всушност отсуство pokazanaEKS.
AV-блок степен тип II-2 (Mobitz) и вкупните AV-блок yavlyayutsyapokazaniyami за postanovkielektroda на пр. Stimulyatsiyusleduet се врши во случаи кога ритамот serdtsayavlyaetsya предизвика хипотензија или сериозни прекршувања SN.Pri gemodinamikineobhodimo predpochestposledovatelnuyu stimulyatsiyupredserdy и коморите.
Асистолија може да се развие posleAV блокада, БИ - или trifastsikulyarnoyblokady или ЕИТ. Eslivnutrikardialny електрода etomumomentu инсталиран neobhodimopopytatsya произведе EX. Vprotivnom случај, nachinatnepryamoy срцева масажа, pribegnutk вентилација legkihi надворешниот стимулација.
Трансвенозен EKSsleduet електрода во собата како што беше претходно uzheobsuzhdalos во nalichiiprogressiruyuschey AV-блокада prirazvitii би- или trifastsikulyarnoyblokady. Многу пристап kardiologipredpochitayut субклавијална, но треба да се избегнува или кога provedeniitrombolizisa primeneniiantikoagulyantov. Во овие начини sluchayahsleduet ispolzovatalternativnye postanovkielektroda.

Profilakticheskayaterapiya во акутната период миокарден инфаркт,

   Аспирин.Убедливи податоци obeffektivnosti аспирин bylipolucheny во ISIS-2 судење, при што се покажа дека аспиринот и Кометал poleznyeeffekty dopolnyayutdrug други. Во оваа студија, при што се вклучени повеќе од 17 000bolnyh, првата доза и 160 mg aspirinasostavlyala tabletkupatsienty daleeezhednevno џвака и аспирин во истата dozeproglatyvali. Смртноста gruppebolnyh третирани со аспирин беше 9,4%, наспроти 11,8% во gruppebolnyh добивањето platsebo.Aspirin беше ефикасен во gruppes TLT, и без него. Во разгледувањето vsehissledovany, posvyaschennyhizucheniyu ефект на аспиринот забележани dopolnitelnoeumenshenie смртност од 29% на 11,7% во однос на кардиоваскуларниот морталитет и gruppeplatsebo poluchavshihaspirin 9,3% во групата која е 24 spasennyhzhizni 1000 третирани. Во gruppelechenyh забележани neskolkobolshee број nefatalnyhinsultov и нефатални povtornyhIM.
Постојат neskolkoprotivopokazany да naznacheniyuaspirina. Тоа не треба да биде primenyatpri присуство на преосетливост, крварење чир на желудникот, нарушувања на крвта и црниот дроб tyazhelomzabolevanii. Аспиринот mozhetsluchayno sprovotsirovatbronhospazm кај пациенти со астма. Votlichie од TLT не chetkihdokazatelstv зависност mezhdueffektivnostyu и време otpoyavleniya симптоми додека nachalalecheniya. Сепак, aspirinsleduet додели сите пациенти се пошегува коронарна патологија kakmozhno веднаш по postanovkidiagnoza. Овие пациенти претставува 85 до 95% од сите пациенти со АМИ.   
Антиаритмици. Bylopokazano дека lignocaine mozhetumenshit FZhv инциденцата на акутна период МВР, сепак, значително etotpreparat uvelichivaetrisk асистолија. Метаанализата 14issledovany uvelicheniesmertnosti pokazalnedostovernoe кај пациенти lechennyhlignokainom, во споредба со контролната takovoyv затоа gruppe.V profilakticheskoeprimenenie оваа дрога не се препорачува.
b-Блокатори. Bylopredprinyato многу студии poizucheniyu интравенска употреба b-blokatorovv акутен МИ период. б-Блокатори sposobnyogranichit големината на инфарктот, umenshitkolichestvo фатални аритмии ioblegchit болка. ISIS-1 судење, при што се атенолол vvodilivnutrivenno 16.000 пациенти vyyaviloznachitelnoe umensheniesmertnosti 7 дена (15%, 2P<0,05).Недельная смертность в группеплацебо составила 4,6%.
Ова укажува chtov vklyuchenybolnye студијата биле со низок ризик. Здружување, анализа на 28 студии за воведување на effektavnutrivennogo b-блокатори, кој се открива апсолутна umensheniesmertnosti за 7 дена со 4,3% до 3,7%, 6 зачувани chtosootvetstvovalo zhiznyamna 1000 третирани пациенти во etoygruppe. Не е јасно дали etoteffekt зачувани кај пациенти со повеќе vysokimriskom.
Овие студии се спроведени vdotromboliticheskuyu ера. Tolkoodno многу истражувања апликација povnutrivennomu б-blokatorovbylo преземени од nachalashirokogo ispolzovaniyatromboliticheskih значи - TIMI-IIB.Odnako број на забелешки во Nembe доволни за да се chtobydelat финалето zaklyuchenie.Kak ќе се дискутира подоцна, бета-блокатори за време на акутната период од инфаркт mnogihstranah широко се користи nechasto.Tselesoobrazno primenyatvnutrivennye б-pritahikardii блокатори (во отсуство на срцева слабост), во однос хипертензија, или болка која не ги исполнува воведувањето разумно да се провери opioidov.Bylo reaktsiyupatsienta на овој третман, првата употреба на време korotkodeystvuyuschiepreparaty.
   Нитрати. Мета-анализа на воведувањето на нитрати 10issledovany rannemuvnutrivennomu, вкупниот број на учесници kotoryhsostavlyalo 2041 покажа umensheniesmertnosti една третина. Kazhdoeissledovanie беше мал, само 329 се регистрирани letalnyhiskhodov. Иако резултатите bylidostovernymi и значајно, тие imelishiroky интервал на доверба. Vissledovanii GISSI-3, исто така, е проучен нитрати sposleduyuschim ivnutrivennoe администрирање трансдермална ihprimeneniem на 19.394 bolnyh.Znachitelnogo umensheniyasmertnosti не се почитуваат. Etidannye otsenivatostorozhno да биде, бидејќи 44% од пациентите izkontrolnoy групи poluchalinitraty интравенски. IssledovanieISIS 4, назначена со тоа, мононитрат naznachaliperoralno во акутната фаза и понатаму vtechenie месеци, исто така pokazaloego ефикасност. Имаше pokazanoeffekta ESPRIM студија, при која се користи молсидомин, азотен оксид донатор. Сепак, како што vISIS-4, а во ESPRIM ranneeprimenenie чести интравенски нитрати vkontrolnoy sozdaetproblemy група при оценувањето iheffektivnosti. Сите izlozhennoepozvolyaet велат chtoubeditelnyh податоци за употребата на нитрати polzerutinnogo Vostro период IM не е достапен.
Калциум антагонисти.Мета-анализа на студии poprimeneniyu калциум антагонисти Врана vyyavilneznachitelnuyu otritsatelnuyutendentsiyu MI период. Во акутната фаза на МВР netneobhodimosti primenyatantagonisty калциум sprofilakticheskoy цел.
Ingibitoryangiotenzin-konvertiruyuschegofermenta (ACEI). Сега horoshoizvestno дека тие треба да primenyatna подоцна gospitalnometape пациенти со snizhennoyfraktsiey емисија (EF) или срцев удар во bolnyhs во раната фаза (види. Подолу) .Issledovaniya GISSI-3, ISIS-4 и takzhekitayskoe студија CCS-1pokazali дека кога ACEI назначувањето на првиот ден од AMI umenshayutsmertnost во следните 4 - 6 недели vnebolshoy но значајна студија stepeni.Odnako консензус 2 takogoeffekta не се почитуваат. Ова е резултат на среќа mogloby Illit фактот дека lechenienachinali со интравенски vvedeniyapreparata. Систематски analizissledovany за примена на ACEI Врана однос на сертификатот Otomi дека третманот на овие preparatamiprivodit за зачувување на животот од 4,6 na1000 третирани пациенти. Иако се верува дека во анализата на подгрупата е несигурен, не постои причина да се верува дека etaterapiya е особено важно за bolnyhgruppy висок ризик, t.e.postupayuschih клинички kartinoySN или повторно инфаркт. Веројатно корисноста на zavisitot класа ACEI дрога. Sposobynaznacheniya ACEI, применета vissledovaniyah презентирани во Маса. 3.
Постојат различни мислења Otomi назначува дали ACEI сите пациенти (кои немаат контраиндикации) првиот ден, или започнете lechenielish одредени gruppahbolnyh и подоцна. Pomneniyu авторите на ова упатство, uobeih страни имаат sereznyeargumenty. Се разбира, ќе се применуваат etipreparaty следи esliklinicheskie манифестации CH nonvanishing време obychnoyterapii.
Магнезија. Metaanalizissledovany на primeneniyumagnezii во AMI svidetelstvuetob специфични предности што odnakobolee неодамнешна студија ISIS-4 непотврдени овие податоци. Според истражувачите obschemumneniyu rezhimprimeneniya магнезиум во ISIS-4 byloptimalnym не, а сепак не е доволно nastoyascheevremya osnovaniyrekomendovat оваа апликација дрога dlyarutinnogo.

   Mnogiepatsienty хранат со симптоми сомнителни за AMI, но безготовински ЕКГ знаци: podemasegmenta ST или блокада puchkaGisa нозе служат за означување на TLB. Unekotoryh на овие bolnyhrazvivaetsya понатамошниот MI szubtsom Q (П - MI), МВР на drugih- без заб Q (не - П - MI). Mnogimbolnym стави diagnoznestabilnoy stenokardiii.Suschestvennoy дел од овие пациенти vdalneyshem стави diagnozstabilnoy ангина, и во следните дијагноза chastibolnyh Не содржи инструкции за porazheniiserdtsa. Третманот ќе зависи од претпоставките otobosnovannosti nanalichie МВР. Ако пациентот ranshebyl нив ако има chetkieizmeneniya ST сегментот и Т бранот, но nepodem ST или појава на нова zubtsaQ ако симптомите и klinicheskayakartina сведочи ostromkoronarnom синдром patsientasleduet внимателно го набљудуваат, ре-снимањето ЕКГ монитор aktivnostfermentov крв. Кога ова otsutstviiprotivopokazany bolnymsleduet назначи аспирин irassmotret прашање и naznacheniigeparina б-блокатори. Priretsidivirovanii болка grudnoykletke треба да се користат нитрати, тешки приори болка - опиоиди. Eslibol продолжува или povtoryaetsyanesmotrya на овој третман, sleduetpodumat на коронарна ангиопластика интервенција sdalneyshey ilioperativnym.

Слика 2. Стратегија otsenkiriska

Видео: Shishkalov Дмитриј Михајлович, третман на хипертензивни кризи (инсталација)

не - П - МИ

   Не - П - MI - etoim со карактеристични промени klinicheskoykartinoy и ензими, но без Q-бран на ЕКГ. Фреквенцијата не - П -IM е 20-40% од МВР и mozhetuvelichivatsya однос на П - варијабилност IM.Eta може bytsvyazana primeneniemreperfuzionnoy со терапија и / или boleechuvstvitelnoy tehnikoyopredeleniya ензими.
случаи болница смртност vetih значително пониски chempri П - МВР. Во исто време и фреквенција dolgosrochnayaletalnost ostryhkoronarnyh напади по vypiskiiz болница во не - П - МИ погоре смртност takchto по 3 - подредени 5 години. Често vyyavlyayutrezidualnuyu исхемија (50-70% поголем од П - MI).
ризик маркери. Почетна ipersistiruyuschaya segmentaST депресија, компликации во акутна период на МВР, ангина postinfarction sizmeneniyami ЕКГ повторливи MI inevozmozhnost спроведе стрес тест (тест со дозирана fizicheskoynagruzkoy) поврзани со vysokoysmertnostyu. Ограничена стрес-тест треба да се врши како во П -IM, но повеќе чувствителни ispetsifichnymi може bytstsintigrafiya талиум и стрес -EhoKG кои детектираат, пресметување и не lokalizovatishemizirovanny миокардот pribessimptomnom - П - МВР.
Третман.Ishemiyamiokarda ќе се појави да се развие П - МИ ilizavershitsya не - П - МВР, stanetyasno само неколку dneynablyudeniya. Така, во pripostuplenii БИТ не треба delatrazlichy помеѓу пациентите dvumyagruppami. пациенти TLB osobennopokazana со ST podemomsegmenta поради obshirnoyishemii се rezultatomokklyuzii коронарна arterii.Issledovaniya ISIS-2 и GISSI pokazaliotsutstvie priTLT намалување кај пациенти со миокарден инфаркт и морталитет во ST depressieysegmenta postuplenii- etihbolnyh очигледно не proiskhoditpolnoy koronarnoyarterii оклузија. Една неодамнешна студија потврдува TIMIIIIB otsutstvieznachimogo позитивни vliyaniyaprimeneniya tPA смртност ilivozniknovenie реинфаркцијата со не П - МВР.
Antitromboticheskayaterapiya аспирин орално igeparinom интравенски umenshaetchastotu појава povtornogoIM и бројот на смртни случаи. TLTmozhet се спречи развој на П - пациенти со IMtolko podemomsegmenta ST.
Две мали студии укажуваат daliosnovanie, chtodiltiazem tolkorannih намалува фреквенцијата, но не сите треба да се ре IM.Odnako dalneysheeizuchenie ова прашање, prezhdechem budetrekomendovan оваа дрога да се користи во не - Q- МВР. Посебни студии poprimeneniyu б-блокатори во не-Q-IMne спроведена. Retrospektivnyyanaliz група на пациенти со студии не-Q-МИ не vbolshih pozvolyaetsdelat било opredelennoezaklyuchenie.
Рано invazivnoevmeshatelstvo - sistemnayakoronaroangiografiya irevaskulyarizatsiya во првите 48 часа -izuchalos студија TIMI IIIB.Nikakih разлики во urovnesmertnosti, зачестеноста на повторувањето IMili тестот позитивен стрес за прв пат 6 недели во споредба со пациентите takovymiv, poluchavshihkonserativnuyu терапија искусни долгови.
За реваскуларизација sleduetdumat веќе, kogdazafiksirovana iliprovotsiruemaya спонтано исхемија во коронарните sluchaepokazana. Катализатори Моментално нема bolshihkontrolirovannyh податоци истражување, при што ќе се изучува dolgosrochnyyeffekt медицински третман или PTCA hirurgicheskogovmeshatelstva кај пациенти со не-Q-МИ iostatochnoy исхемија. ChTKAporazhennogo ieffektivna садови е безбедна во однос на oblegcheniyastenokardii и retsidiviruyuscheyishemiii, но многу пациенти posleny-Q-МИ шоу mnogochislennyeili тешка стеноза koronarnyhartery на kotoryhpredpodchitelno hirurgicheskoelechenie.

Infarktpravogo комора

   RaspoznavanieIM десната комора е многу важно, како што може, исто така, proyavlyatsyaKSh. Сепак, стратегијата за третман prietom различен од третманот на шок, која се јавува поради tyazheloydisfunktsii лева.
Инфаркт на десната комора на mozhnozapodozrit nalichiispetsifichnoy клиничка тријада -gipotenzii, јасни белите полиња ipovyshennogo tsentralnogovenoznogo притисок кај пациенти snizhnim МВР. За подигање ST сегмент V⁴Со R bolshoyveroyatnostyu потврдува diagnoz.Eto демант треба да се отстранат дури и во сите случаи шок ако nedelaetsya рутински. Достапност ipodema Q бран ST сегмент V_1-3 исто така podtverzhdaetdiagnoz.
Ако тие се во право zheludochkaproyavlyaetsya хипотензија и шок, тоа е важно да се задржи pravogozheludochka притисокот. Desirably izbegatprimeneniya -opioidov вазодилататори, нитрати, диуретици iIAKF. Во многу случаи, воведувањето на течности effektivnovnutrivennoe .Ако оваа прва sleduetvvodit решение брзо, на пример, soskorostyu 200 ml за 10 мин. Mozhetpotrebovatsya 1 - 2 lfiziologicheskogo раствор pervyeneskolko часа egoobychno понатаму воведени во стапка од 200 ml / ch.Vo инфузија време мора да provodittschatelny gemodinamicheskiymonitoring. Ако срцето е зголемен, додека на издувни metodelecheniya, добутамин треба да се администрира.
МВР RV chastooslozhnyaetsya trepetaniempredserdy. Оваа повреда ritmasleduet брз лек, така kakvklad преткомора во комора има napolneniepravogo vazhnoeznachenie. Слично sleduetdeystvovat ако razvivaetsyapolnaya попречно blokada.Neobhodimo стимулација на obeihkamer. Постојат somneniyaotnositelno ефикасност TLT Земете десната комора, но вреди да се трошат eenesomnenno prinalichii хипотензија. Alternativoyyavlyaetsya директна ангиопластика, кој исто така може да доведе kbystromu gemodinamicheskomuuluchsheniyu.

МВР ubolnyh дијабетес

   Меѓу bolnyhdiabetom кои развиваат миокарден инфаркт, постои високо ниво на гликемијата smertnost.Kontrol pomoschyuinsulina намера да umenshitdolgosrochnuyu смртност. Diabetne контраиндикација kTLT дури prisutstviiretinopatii.   

Dalneysheevedenie пациент на gospitalnometapeObschiepravila

   Bolshinstvobolnyh треба soblyudatpostelny режим за 12 - 24 часа BTEX кога vyyavlyayutsyaoslozhneniya МВР. Кога neoslozhnennomtechenii mozhetsidet пациентот болест во кревет до крајот на pervyhsutok, користете медиокритет стол, сам, постојат umyvatsya.Vstat кревет може да има на следниот ден. Пациентите moguthodit стан од 200 м и cherezneskolko дена до lestnitse.Pri присуство на HF, или пациенти CABG треба sereznyharitmy soblyudatpostelny режим подолго, и ihfizicheskaya активност dolzhnauvelichivatsya постепено, во зависност од типот симптоматологија istepeni миокарден штета.

Trombozglubokih вена и белодробна емболија

   Овие oslozhneniyaposle otnositelnoredko тие ги исполнуваат исклучок sostavlyayutbolnye со срцева слабост, долго време се napostelnom режим. Oslozhneniyamozhno спречи pomoschyugeparina. Ако сите тие треба да takirazvivayutsya naznachatgeparin а потоа oralnyeantikoagulyanty за 3 - 6 месеци.

Vnutrizheludochkovyetromby и системски емболизам

   EhoKGpozvolyaet многу sluchayahvyyavit интравентрикуларна тромби, особено во големи предни IM.Esli iliuvelichivayutsya тромби се мобилни, тие sleduetvozdeystvovat користење geparinas следните состанок oralnyhantikoagulyantov за 3 - 6 месеци.

перикардитис

    Ostryyperikardit може да се комплицира techenieIM, манифестирајќи болка grudnoykletke кои можат да oshibochnoprinyat за повторливи MI ilistenokardiyu. Болка, сепак, е различна од акутна природа isvyazyu позиција idyhaniem тело. Дијагнозата може bytpodtverzhden аускултација shumatreniya перикардот. Ако bolprichinyaet загриженост sleduetnaznachat aspirinaperoralno големи дози или интравенозно, nesteroidnyeprotivovospalitelnye sredstvaili стероиди. Gemorragicheskiyvypot со тампонада neharakterendlya МВР и обично е поврзано santikoagulyantnoy терапија. Egomozhno признати од страна на хеморагичен EhoKG.Pri vypoteprovoditsya перикардиоцентеза.

Pozdniezheludochkovye аритмија

   VT и VF случуваат во првиот ден од болеста, само во мала мера uhudshayutprognoz. Ако овие aritmiirazvivayutsya подоцна, тие имаат тенденција да kretsidivirovaniyu и врзан на ризик од смрт. Делумно etoobuslovleno извор tyazhelympovrezhdeniem инфаркт. Во врска со ова, потребно е setim tschatelnootsenivat koronarnyhsosudov анатомија и функција лева. Ако etosdelat тешко, vozmozhnyrazlichnye терапевтски пристапи кои се уште слабо разбрана. Syudaotnosyatsya употребата на Б-блокатори, амиодарон и antiaritmicheskayaterapiya под kontrolemelektrofiziologicheskogoissledovaniya. Во некои sluchayahvozmozhna implantatsiyakardiovertera - дефибрилатор.

Postinfarktnayastenokardiya и исхемија

   Myagkayastenokardiya се јавуваат кај пациенти по миокарден инфаркт може да horoshopoddavatsya obychnomumedikamentoznomu третман. Vnovvoznikshaya ангина, osobennostenokardiya одмор во истражувањето rannempostinfarktnom период trebuetdalneyshego.
Ефектот на рутински primeneniyaizbiratelnoy PTCA по TLTsravnivali со rezultatamikonservativnogo пристап vneskolkih randomizirovannyhissledovaniyah. Може да се заклучи chtorutinnaya PTCA otsutstviespontannoy provotsiruemoyishemii или не се подобри или лево вентрикуларна функција nivyzhivaemost. PTCA igraetopredelennuyu улога во lecheniistenokardii или retsidiviruyuscheyishemii произлегуваат vsledstviereokklyuzii или rezidualnogostenoza. Тоа може да биде важна атракција аритмии поврзани spersistiruyuschey исхемија. Hotyaanaliz неколку issledovaniypokazal дека проодноста на садот снабдување инфаркт зона yavlyaetsyamarkerom dolgosrochnogoiskhoda добро, не покажа, дека крајот на PTCA произведени со tselyuvosstanovleniya prohodimostiarterii влијае крајот на прогнозата.
CABG може да бидат прикажани prinevozmozhnosti kontrolirovatsimptomy други начини. Onotrebuetsya и кога prikoronarografii идентификувани stenozlevoy главна коронарна стеноза arteriiili три бродови nizkoyfunktsiey лева. Operativnoevmeshatelstvo овие прогноза sluchayahuluchshaet.   

Otsenkastepeni ризик, рехабилитација, ivtorichnaya превенцијаOtsenkariska

   Пред vypiskoyneobhodimo одредување на прогнозата, решавање на прашањето на dalneyshihissledovaniyah и помош vyborenailuchshey terapevtiches