Терапија дилатациона кардиомиопатија денес

Видео: дилатациона кардиомиопатија. Патогенезата. Дилатациона кардиомиопатија 3D

напрвиот мандат "кардиомиопатија" Беше предложено W.Bridgen v1957 g Според неговата дефиниција на кардиомиопатија - група на болести етиологија miokardaneizvestnoy noncoronary потекло. Над dlitelnogovremeni овој концепт постојано се менува, предизвикува конфузија во терминологијата. Подоцна, благодарение на воведувањето на современи методи на дијагноза, kakinvazivnyh и не се инвазивни, може да се утврди потеклото на mnogihkardiomiopaty, а Светската здравствена организација предложи класификација, таа на која е претставен во 1995 година [1] и кардиомиопатија се дели на:
1. проширени.
2.Gipertroficheskuyu.
3. рестриктивни.
4.Spetsificheskuyu (метаболички, инфламаторни, исхемична, валвуларна et al.). Kmetabolicheskim се дијабетична, алкохолни кардиомиопатија iprochie.
5. аритмогените кардиомиопатија pravogozheludochka.
6. Некласифицирано кардиомиопатија (фиброеластоза et al.).
Така, кардиомиопатија - etoneodnorodnaya група на хронични болести neizvestnoyetiologii во повеќето случаи, освен за специфични. Специфични кардиомиопатија postrukturno-функционална држава на миокардот во близина на проширени. Сепак Onin исполнуваат дефиницијата за дилатациона кардиомиопатија. Во врска со овој тек е дебата за тоа дали правото на постоење на исхемична, дијабетична кардиомиопатија, и други. Во моментов, постојат и оние термини во странски literaturechasto. Во нашиот поглед на употребата на овие terminovneobhodimo, како што се поедноставува разбирање на тежината на пациентот, пациентот ukonkretnogo означени дилатација со остар narusheniemsokratitelnoy лево вентрикуларна функција. Сепак, тоа е невозможно во овие situatsiyahispolzovat мандат "дилатациона кардиомиопатија" (ДКП).
ДКП се најчестите, се наоѓа во vsehstranah светот. Достапни до неодамна не се согласуваат во текот opredeleniyakardiomiopaty и недостатокот на јасни дијагностички критериуми за ДКП obuslovlivayuttrudnosti епидемиолошки истражувања во оваа област, заради schem до денес точни податоци за застапеноста на ДКП и zabolevaemostinaseleniya недостасува, како и повеќето студии се retrospektivnyyharakter и се базира на анализа на точно утврдени дијагнози без uchetarannih фази на болеста. Според резултатите на овие истражувања може да се priblizitelnosudit за појавата на дилатациона кардиомиопатија. Специфична тежина ДКП меѓу drugihkardiomiopaty е 60%. Во овој поглед, тоа не ја изгуби својата znacheniyavyskazyvanie N.M.Muharlyamova: "Бара сериозно epidemiologicheskieissledovaniya кој ќе ви овозможи да се дознае вистинската состојба на работите. Etoyproblemy важност се потенцира со фактот дека пациентите со ДКП побрзо од drugihnekoronarogennyh миокарден болести стануваат отпорни хендикепираните" [2].

Патогенезата на ДКП катализатори во моментов е од голем интерес не се основани етиологијата на ДКП, т.н. идиопатска дилатирана кардиомиопатија. Бројни студии poslednegodesyatiletiya ориентирана кон изучување на нивната етиологија и патогенеза, и во оваа хипотеза aspekterassmatrivayutsya хронични вирусни инфекции, автоимуни влијание igeneticheskoy determinancy [2-8]. Стана достапен молекуларна biologicheskietehnologii (вклучувајќи полимераза верижна реакција), со користење на kotoryhvyyavlena улогата на ентеровируси, во одредена група B koksakivirusov [2, 5, 9, 10] во патогенезата на ДКП. И покрај високата чувствителност ispetsifichnost овие технологии, на фреквенцијата на откривање на вируси се движи од 0 до 40% [8]. За деца на возраст од 1 ден до 19 години, со брзо dilatatsieylevogo вентрикуларна дисфункција и на вирусниот геном е откриен во 68% од случаите, ентеровирус се состанаа во 30% од случаите, аденовирус - 58%, -8% херпес вирус, цитомегаловирус - 4% [ 8].
Autoimmunnoevliyanie на развојот на идиопатска дилатациона кардиомиопатија изучува повеќе на gumoralnomimmunitete. Постојат извештаи за присуство на срцева organospetsificheskihautoantitel [11], како што се antimiozin, antiaktin, antimiolemma, анти-алфа-миозин и анти-бета-миозин тежок синџир, последниот dveharakterizuyutsya високо специфични за кардиомиоцитите и intercalated diskov.Vyyavlen како анти-аденозин difosfat- аденозин трифосфат, кој е antitelak cardiomyocyte митохондријалната мембрана [8], како и обезбедување neblagopriyatnoevliyanie на функционирањето на мембрана калциумови канали кои ocheredprivodit во неговата miokarda.Odnako метаболички нарушувања, како откритија се само последица на причинителите, kotoryyesche да се инсталира.
Треба да се напомене chtokardiospetsificheskie антитела беа откриени во повеќето случаи со семејна кардиомиопатија, според генетските фактори може да бидат важни во razvitiiidiopaticheskoy ДКП, која очигледно е резултат mnogihrabot.
Најважното откритие во медицината стана vozmozhnostmolekulyarnoy генетика за да се идентификуваат гените одговорни за развојот на една или inyhzabolevany. Од оваа гледна точка, е направен голем напредок во студијатагенетската основа на идиопатска дилатациона кардиомиопатија. Приближно една третина од ДКП sluchaevidiopaticheskih идентификувани како семејство [12], во кои preimuschestvennoprevaliruet автозомно доминантно наследување (автозомно доминантна ДКП) .Naryadu со автозомно доминантна опишани автозомно рецесивно, X-поврзани, митохондријални кардиомиопатија [13].
Автозомно доминантно formyharakterizuyutsya клиничка варијабилност и генетска хетерогеност. Etiformy поврзани со шест различни локуси [13, 14], па nazyvaemayaprostaya DCM - со локуси 1q32,2p31,9q13,10q21-Q23, додека со DCM narusheniyamiprovodimosti - со локуси 1q1-1q1, 3p22-3p25, назначена со тоа, непозната за kakihkardialnyh синтеза Овие протеини се одговорни lokusy.Ustanovleno дека срцева актин мутации се локализирани во 9q13-22 локуси i1q32 [13], како и да локусот 15q14 [15].
митохондријална кардиомиопатија Тие се sledstviemanomalii структура и митохондријална дисфункција okislitelnogofosforilirovaniya процесот [16]. Како што е познато, митохондриите имаат свои ДНК содржи само 37 гени, и нивните механизми на транскрипција и ДНК translyatsii.Mitohondrialnye разликуваат од геномска ДНК со тоа што првиот не imeyutintronov, заштитни histones, ДНК ефикасни системи за наплата, па оттука и фреквенцијата на митохондријалната ДНК мутации во 10 пати повисока од yadernyhgenomnyh ДНК [17]. Секој митохондрион има еден хромозом, kodiruyuschayaryad ензими (13 од 69) кои се вклучени во okislitelnogofosforilirovaniya механизам. Затоа, поради мутација нарушена energeticheskiyobmen кардиомиоцитите, што доведува до развој на дилатациона кардиомиопатија.

Видео: [рускиот Subtitles] Смирување "трепет" срце? Аритмија Центар / Универзитетот Кореја

Сл. Дилатациона кардиомиопатија.А. Хистолошка подготовка миокардот во ДКП. Постојат gipertrofiyaotdelnyh кардиомиоцитите и интерстицијална фиброза (колаген сини бои насликани на Масон). на. Macropreparations срца со дилатациона кардиомиопатија. Таа го држи dilatatsiyavseh срцето шуплини со истовремено миокардна хипертрофија (тежина serdtsauvelichena 3 пати). Интересно koronarnyhartery добра состојба. Во областа на левиот вентрикуларен врв, постојат мали pristenochnyetromby (што стана извор на tromboembolicheskihoslozhneny со ДКП).

Опишани мутации imnozhestvennye бришења во митохондријалната ДНК, како и во спорадични случаи на дилатациона кардиомиопатија, и во семејството. Многу митохондријални поврзани миопатија нарушувања snevrologicheskimi: митохондријални кардиомиопатија се среќаваат во takihmitohondrialnyh синдроми како синдром HELAS (митохондријална миопатија, енцефалопатија, млечна ацидоза, епизоди на церебрална циркулаторниот нарушувања), MERRF (придружна миоклонична епилепсија), Kearus-Sayre-синдром (КСС), со sindromedefitsita NADN- коензим Q редуктаза. И MELAS синдроми MERRF vyyavlenytochechnye мутација, бришење даде во синдромот КСС [8,17].
Значителен напредок е направен во темелите izucheniimolekulyarnyh X-поврзана дилатирана кардиомиопатија. Е опишан мутации razlichnyhuchastkov генот за дистрофин синтеза на протеини (хромозом 21) [8, 17-18]. Дистрофин - миокарден протеин, кој е дел од multiproteinnogokompleksa кое се врзува мускулите цитоскелетонот на кардиомиоцитите vnekletochnymmatriksom, а со тоа сврзување се јавува кардиомиоцитите vekstratsellyulyarnom матрикс. Клетката е поврзан директно ssokratitelnym дистрофин протеини актин [19, 20]. Затоа, дистрофин служи ryadvazhneyshih функции: 1) membranostabiliziruyuschuyu- 2) додава во екстрацелуларниот sokratitelnuyuenergiyu cardiomyocyte sredu- 3) обезбедува membrannuyudifferentsiatsiyu, т.е. специфичност cardiomyocyte мембрана [21]. Vyyavlenymutatsii во кои се заменуваат нуклеотиди [8, 20], што резултира chegosinteziruyutsya амино киселини, кои го нарушуваат поларитет и други svoystvadistrofina како протеини, за стабилизирање на мембраната svoystvoposlednego затоа изгубени. Резултатот е disfunktsiyakardiomiotsita.
Мутации на генот за дистрофин, исто така, се опишани priDKMP поврзани со мускулна дистрофија на Душен, Бекер, често во etihsluchayah идентификувани бришења [8]. Сепак, студии за население-базирани на vyyavleniyumutatsii ген дистрофин во неповрзани пациенти со идиопатска дилатациона кардиомиопатија nonconductive. Ние спроведе студија за да се идентификуваат мутациите genovkardialnogo actin и дистрофин во 20 пациенти со идиопатска kardiomiopatiey.Nesmotrya на теоретската позадина и нашите очекувања, мутација на овие гени uissleduemyh Идентификувани нашите пациенти. Фактот дека нашата работа не е vyyavlyalasmutatsiya актин ген и дистрофин не е директна изјава на chtomutatsii навистина не е кога не-фамилијарна кардиомиопатија. Веројатно за glubokihvyvodov треба голема популациска студија. И можеби тоа не би meneeznachimym проучување на гените на другите структурни компоненти serdechnoymyshtsy, особено, колаген и еластин, кои мутација исто така може да imeetznachenie во развојот на ДКП [22].
Кога distrofiiEmeri-Dreifuss мускулна (X-поврзани), од кои еден е манифестација на ДКП, идентификувани генска мутација одговорен за синтеза на протеини emerin (28 хромозом) е компонента на школка .Emerin cardiomyocyte јадра и скелетни мускули, сепак, заедно со DCM болест која се карактеризира како sustavnyhkontraktur за присуство. Дебитира болест на возраст од 2 до 10 години често помеѓу, kogdapoyavlyaetsya слабост во мускулите на рамениот појас и горните екстремитети. [17]
во однос на не-семејни случаи idiopaticheskoyDKMP, што е опишано во прекршување на генот протеин изразна metavinkulina. Posledniyyavlyaetsya протеин cardiomyocyte цитоскелетонот и се врзува со actin vstavochnymidiskami. Студирал 23 пациенти со идиопатска дилатирана кардиомиопатија, преку реакција на polimeraznoytsepnoy прекршување metavinkulina etogobelka транскрипција и отсуство на срцевиот мускул ткиво [23].
Голем број на студии vyyavlenausilennaya генската експресија на екстрацелуларниот протеини на металопротеинази, која е една izpredstaviteley интерстицијален kollagenaza- пациенти sidiopaticheskoy DCM е наведено 3-4-пати зголемување на нивото на вториот vserdechnoy ткиво [24].
Polimorfizmomgena врши врската помеѓу ACE и идиопатска дилатирана кардиомиопатија. Во три студии (две од нив sootnosheniebolnyh и здрава беше 112/79, 81/40, соодветно, во други - 99 bolnyhDKMP, 364 контрола), постои корелација ДД-генотип со ДКП. Во моментов voFrantsii во овој поглед спроведена студија 433 пациенти со идиопатскаDCM [18].
Потребни Така rolgeneticheskih непобитен фактори во етиопатогенезата на идиопатската DKMP.Issledovaniya во оваа област за да се процени генетски ризик razvitiyazabolevaniya. Ова е разбирливо, бидејќи постои зголемена инциденца на оваа болест и smertnostiot.

Третман ДКП Naryadus иновации во патогенезата на дилатирана кардиомиопатија, на последната деценија беше обележана со poyavleniemnovyh ставови за неговото лекување. Како што е познато, суштинско значење klinicheskimproyavleniem DCM е хронична срцева слабост (CHF).Треба да се напомене дека во клиничката пракса е често прогресивна serdechnayanedostatochnost деби DCM и особено идиопатска formyzabolevaniya. Затоа, третман на срцева слабост е важен фактор во третманот на пациентите sDKMP било која етиологија. Тековната терапија е насочена не само во срцето ustraneniesimptomov неуспех, но, исто така, за да се спречи појавата на iprogressirovaniya швајцарски франци. Во овој поглед, големо достигнување е повеќе tschatelnoeizuchenie својства на ангиотензин конвертирачки ензим (АКЕ). Posledniepokazali не само способноста да се зголеми исфрлање дел од левата комора, подобрување на толеранцијата на пациентите да се физички вежби, а во некои sluchayahuluchshat функционална класа циркулаторна инсуфициенција како etoprodemonstrirovali студија почетокот на 80-тите години [25], но исто така го подобри prognozazhizni (консензус, SOLVD), на намалување на смртноста, зголемување на преживување кај пациентите со исфрлање на дел snizkoy. затоа, ACE инхибитори се preparatamipervogo серија во третманот на пациентите со CHF. Целта на овие средства pokazanona сите фази на симптоматска срцева слабост поврзани ssistolicheskoy миокарден дисфункција [26].
Не помалку znachimymobstoyatelstvom последниве години е ревизија на гледна точка на nabeta-блокатори (Баб). Во 90 години, како резултат на mnogotsentrovyhplatsebo контролирани студии кардиолози се дојде до заедничка изјава за намена ovozmozhnosti овие негативни инотропни лекови во третманот на CHF. Баб, кои влијаат врз хиперактивност sympato-надбубрежната систем, и што е покажано на способноста uluchshatgemodinamiku за срцева слабост имаат protektivnoedeystvie кардиомиоцитите, тахикардија и намалување, односно, ishemiyumiokarda, спречување на аритмии [9, 27]. Истрагата CIBIS vyyavilosnizhenie морбидитет и хоспитализација стапки и морталитет priprimenenii кардиоселективните бета-блокатор бисопролол. Прилично поволна effektpri ова е забележана кај пациенти со не-исхемична етиологијата на срцева слабост, особено, со ДКП, пациентите со тешка декомпензација (IV функционална класа NYHA). IssledovanieCIBIS-II докажа способноста на бисопролол се намали ризикот од смрт кај пациентите, chislogospitalizatsy. Позитивен ефект од студии (вклучувајќи ги и пациентите со дилатирана кардиомиопатија), исто така открива кога со користење на не-кардиоселективни BABkarvedilola поседува својства на алфа-блокатор, вазодилататор iantioksidanta [9].
Така, BAB uluchshayutprognoz и преживувањето кај пациентите со срцева слабост. Тие се препорачуваат за prietom терапија како главен дрога. Друга работа која се користи ihneobhodimo, со оглед на контраиндикации, бавно титрација почнувајќи sminimalnyh дози, и тие треба да се користи во прилог на АКЕ terapiiingibitorami, диуретици и срцеви гликозиди (ако poslednieneobhodimy).
Неодамна, се повеќе и повеќе и повеќе неуспеси vkonservativnoy терапија ДКП смета за трансплантација на срце, стапката на преживување во исто време, според некои автори, што е повеќе од 70% за 10 години [15]. Меѓутоа, проблемот на трансплантација на срце, заедно со висока stoimostyuvmeshatelstva, лежи во недостатокот на донатор на органи. Затоа, катализатори во моментов е во клиничка евалуација се се механички уреди obhodazheludochkov [26, 28].

литература
1.Sinagra G, Mestroni L, Camerini F. Класификацијата на cardiomyopathies.Cardiomyopathies 1999- p.3-8.
2. Mukharlyamov NM, PopovichM.I., Ако Zatushevsky Дилатациона кардиомиопатија. Кишињев: "Shtiintsa", 1986-158 со.
3. Amosov EN Кардиомиопатија. Киев: "книга Плус", 1999- 421 p.
4. Kuszakowski MS Хронична zastoynayaserdechnaya неуспех. Idiopaticheskaie кардиомиопатија. Санкт Петерсбург: "размножувањето", 1998-320 со.
5. Moiseyev В.С., Sumarokov AV, Styazhkin V.Yu.Kardiomiopatii. М:. Медицина 1 1993-76.
6. Мојсеј V.S.Serdechnaya неуспех и да се постигне генетика. // срцето nedostatochnost2000- 4: 121-31.
7. Tereshchenko SN, Jaiani NA, MoiseevV.S. Генетски аспекти на хронична срцева слабост // Тер. Арх. 2000-4: 75-7.
8. Mestroni L, Роко C. et al. Напредокот inmolecular генетиката на дилатациона кардиомиопатија // Кардиолошки Ординации 1998 16: 603-9.
9. Mareev VY Бета-блокатори - novoenaprvalenie во третманот на хронична срцева слабост // Рус. мед. zhurn.1999- 2: 76--8.
10. Fujioka S, Koide H, Kitaura Ј et al. Молекуларна откривање и диференцијација ofenteroviruses во ендомиокардијална биопсија и перикардна ефузија од dilatedcardiomyopathy и миокардит // Am J срце 1996- 131: 760-5.
11. Caforio ALP, Crazzini M, Ман J.M., ет al.Identification на алфа и бета-кардио миозин тежок ланец изоформи како majorautoantigens во дилатирана кардиомиопатија // Циркулација 1992- 85: 1734-1742.
12. Fatkin D, MacRai C. et al. Missense мутации во therod доменот на ламин А / C генот како причини за проширени болест кардиомиопатија andconduction систем // N Engl J Med 1999- 341: 1715-1726.
13. Komajda M, Charron P, Tesson F. генетски аспекти ofheart неуспехот // Eur J срцева слабост 1999- 121-6.
14. PrioriS, Barhanin Ј, и сор. Генетски и молекуларната основа на срцеви аритмии // EurHeart J 1999- 20: 174-95.
15. Олсон T, Michels V., ет al.Actin мутации во дилатирана кардиомиопатија, односно наследни форма на heartfailure // Sciense 1998 280.
16. Bachinski Л. Робертс R.Causes на дилатациона кардиомиопатија // Кардиолошки ординации 1998 16.
17. Towbin J, Bowle S К, Ortiz-Лопез R, Ванг Q. Geneticbasis на дилатирана кардиомиопатија. Кардиомиопатија 1999- 56-65.
18. Декември G, Fuster В. Идиопатска дилатациона кардиомиопатија // NEngl J Med 1994 331: 1564-1575.
19. Лајден J.M. Thegenetics на дилатациона кардиомиопатија - нови индиции за загатката // Нов Engl JMed 1997- 337: 1080-1.
20. Сакамото А., Ono К., Абе М., Jasmin Г., Eki Т., Мураками Ј, Masaki Т., Toyooka Т., Hanaoka F. Bothhypertrophic и проширени кардиомиопатии се предизвикани од мутација на samegene, делта -sarcoglycan, во хрчак: животински модел на disrupteddystrophin асоциран гликопротеин комплекс // Proc Natl Акад наука САД 1997 94: 13873-8.
21. Ортиз Лопез Р., Lјас Х, Су Ј et al. Evidens за dystrophinmissense мутација како причина за X-поврзани дилатациона кардиомиопатија // Circulatoin1997- 95: 2434-40.
22. Tereschenko SN, Jaiani NA VY Mareev Ефект на гени одговорен за синтеза на протеини на срцева актин idistrofina на развојот на хронична срцева инсуфициенција кај пациенти sinfarktom инфаркт и дилатациона кардиомиопатија Срцева nedostatochnost2000- // 1: 18-20.
23. Маеда M, носителот E, Lowes Б., ет al.Dilated кардиомиопатија assotiated со deficiensy ofthe цитоскелетната протеин metavinculin. Циркулација 1997 95 (1): 17-20.
24. Tyagi S, S Кумар, Voelker диџеј, et al. Диференцијална geneexpression на екстрацелуларниот компоненти на матрица во дилатациона кардиомиопатија. J CellBiochem 1996, Ноември 1- 63 (2): 185-98.
25. Сидоренко БА, Преображение D.V.Lechenie и превенција на срцева слабост. М. 1997-92-8.
26. Третман на срцева слабост. Rekomendatsiirabochey студиската група на Европската срцева слабост ObschestvaKardiologov. Инж. мед. Zh. Апликација. 1999 година.
27. TereschenkoS.N., Demidov IV Хронична срцева слабост: дијагноза ilechenie. Методолошки препораки. М. 2000 26.
28.Gronda Е., Витали Е. Лева комора системите за помош: а possiblealternative на трансплантација на срце за пациентите heartfailure? Пациентот избор, техники и корист. Eur J срцето FailureDec 1999- 1: 320-5.