Терапија пресек 5. Функција главни групи на лекови кои се користат за лекување на CHF

стр> 5.4.4.3.Farmakoekonomika блокатори во CHF
Во заклучок, би bykosnutsya тешко, но nemenee многу важно прашање ofarmakoekonomike блокатори во швајцарски франци. Kakmo веќе беше дискутирано во поглавјето за АКЕ инхибитори, постојат едноставни и јасни анализи dvanaibolee metodafarmakoekonomicheskogo:
- чини живот spaseniyaodnoy пациентот;
- пресметка dopolnitelnyhzatrat за разлика третман (ова може да bytstoimost лекови dopolnitelnyhprotsedur, анализи, итн) и ekonomiiot избегната хоспитализации, служба за итни повици, итн
Според резултатите од истражувањето CIBISII на 1000 третирани пациенти bylospaseno 50 животи, а 20 беа третирани patsientovneobhodimo, chtobyspasti еден живот. Со оглед chtodlitelnost протокол sostavila1,3 година, а просечната цена odnoyupakovki бисопролол (конкор) vaptekah Москва во текот на летото 2000 година g.sostavlyala 153 рубли. Legkopodschitat дека stoimostdopolnitelnogo третман за<спасения одной жизни> по итогамэтого исследования составила 47 736руб. Кроме того, бисопролол (конкор)предотвратил 60 госпитализаций на1000 леченных пациентов. По ценам НИИкардиологии им. А.Л.Мясникова врасчете на 20 больных, которыхнеобходимо пролечить для спасенияодной жизни, экономия составила 21 600руб. Таким образом, истинныезатраты на <спасение однойжизни> больного с ХСН при лечениибисопрололом (конкором) ИАПФ вмосковских ценах на лето 2000 г.составляет 26 136 руб., или 933 долл. США.Это очень близко к показателям,рассчитанным для ИАПФ вВеликобритании, и меньше, чемрассчитано для каптоприла по ценамМосквы (см. раздел 5.1.6). Подобнаяразница отражает способность БАБ<спасать> больше жизней больныхс ХСН в сравнении с ИАПФ. Но следуетпомнить, что БАБ рекомендованы киспользованию лишь дополнительно кИАПФ, так что общая стоимостьлечения при этом все равновозрастает. Priprimenenii други модерни BABstoimost дека trebuetsyazaplatit за <спасение> однойжизни больного с ХСН, в ценовыхусловиях Москвы летом 2000 г.составляет 71 344 руб. (~ 2548 долл. США)для метопролола (беталок ЗОК), поитогам исследования MERIT HF, а 87 612 рубли. (~ 3129doll. САД) за Карведилол (Dilatrend), врз основа на issledovaniyaUSCP.
При оценувањето ekonomicheskoyobosnovannosti lecheniyabisoprololom пациенти (конкор) sHSN да се свртиме кон summarnoybaze CIBIS податоци I истражување и CIBIS II. Во групи за секој lecheniyabisoprololom пациентот во текот на 1 година изнесуваше 0,310gospitalizatsii, група platseboetot бројка беше 0,396.Ekonomiya на 1 bolnogosostavlyaet 1892 рубли. годишно (според tsenamgospitalizatsii kommercheskihbolnyh во Институтот за кардиологија, кардиологија im.A.L.Myasnikova Министерството за здравство) за третман на .Traty 1 пациенти е 1836 рубли vtechenie година. Kakvidno, овие бројки се речиси еднакви, односно. заштеди од трошење на predotvraschennyhgospitalizatsy ravnadopolnitelnym priobreteniebisoprolola (конкор). Во itogeekonomitsya 4,7 рубли. 1patsienta месечно. Се разбира, пресметките се направени во Германија и Франција, gdestoimost медицински услуги iosobenno trudamedrabotnikov плаќање многу повисока отколку на-датум покажале дека пациентите со економски аспект CHF lecheniebisoprololom vygodnos. Dlyanas истата главната работа што lecheniebisoprololom (конкор) пациенти sHSN на ефтин и им овозможува на spasatzhizn декомпензирана пациенти.
За жал, sdelatanalogichnye населби со други BABdostatochno тешко, бидејќи kakstoimost овие лекови се спореди со eschene stoimostyumeditsinskogo услуга-to-date.
5.4.4.4. тактика на третман
Таа мора да се запомни дека BAB -lish дел од еден сеопфатен третман HSN.Trebovaniya денес dnyarekomenduyut Целта на оваа gruppypreparatov само дополнително kIAPF и диуретик. Сепак, комплексноста и uchityvayavozmozhnye pobochnyereaktsii терапија kotoryhgovorilos за во претходниот дел, ќе мора да се придржуваат strogihpravil овозможувајќи minimizirovatrisk компликации.
Прво, neobhodimooptimalno се подготви BAB третман knachalu пациентот:
- пациентот треба да биде nastabilnoy доза на ACE инхибитор не, vyzyvayuscheysnizheniya систолниот крвен притисок под 85 mm Hg -90.;
- до именување на Баб neobhodimoprovesti активни diureticheskuyuterapiyu и да се постигне otnositelnoystabilnosti државата;
- kriticheskiperesmotret терапија и мора да го откажете povozmozhnosti vsedopolnitelnye лекови кои го намалуваат крвниот притисок пред vsegovazodilatatory (нитрати);
- хипотензија vozmozhnovklyuchenie во сложени terapiisteroidnyh хормони;
- целисходно функција provestiissledovanie vneshnegodyhaniya или барем принудени да vyslushatpatsienta vydohe.Osobenno е важно во kuryaschihbolnyh. За оваа neobhodimoprosit пациентот да кашла и дишат vpolozhenii стои otkrytymrtom владата да земе длабок здив Максимална брз здив. Rezkoeudlinenie експираторен фаза nalichiebolshogo isvistyaschih количина на сув крепитации може bytotnositelnym контраиндикација knaznacheniyu BAB. Во овој случај prineobhodimosti апликација BAB luchshesklonitsya naiboleekardioselektivnogo preparatabisoprolola до дестинацијата.
Второ, krayneakkuratno потребно да се започне BAB третман:
- почетна доза preparatovdolzhna да бидат многу ниски - 1 / 3.125 8sredney терапевтска доза mgdlya karvedilola- dlyabisoprolola- 1.25 mg до 12.5 mg metoprolola.V Шведска па дури и praktikovalosprimenenie 5 mg метопролол dlyanachala CHF терапија. Еве umestenprintsip: помалите better-
- во раните денови lecheniyatselesoobrazno назначи BABneodnovremenno imochegonnymi со АКЕ инхибитори (2-3 часа пауза), chtoumenshaet ризик од намалување на крвниот притисок. Во малолетници кои периодот додека намалување на крвниот притисок mozhnopoprobovat dopolnitelnoeprimenenie kordiamina;
- по администрација на првата дозаBAB tselesoobraznonablyudat пациент со CHF techenie2-3 часа за да даде можност sluchaeneobhodimosti bolnomugorizontalnoe позиција;
- во првите денови од третманот neobhodimtschatelny контрола velichinydiureza и динамиката на маса telabolnogo. Доколку е потребно диуретици mozhnootkorrigirovat доза;
- зголемување на дозата BABdolzhno врши ochenmedlenno многу побавно chemdlya АКЕ инхибитори. Принцип - udvoeniedozirovok не порано од 1 пат во 2 nedpri целосно стабилна sostoyaniibolnogo, отсуство ugrozhayuscheygipotonii и брадикардија. Takayataktika овозможува постепено и ризик sminimalnym oslozhneniyuvelichit доза за optimalnoy.K BAB пример, една студија титрација CIBIS IIperiod bisoprololasostavlyal 6 месеци дека pozvolilouvelichit доза од 1,25 mg до 10 mg на ден, со минимум pobochnyhreaktsy. Бидејќи тоа е многу vazhnyypraktichesky прашање во Сл. 56 myprivodim nomogram оптимална (во отсуство igipotonii компликации) и бавно титрација бисопролол (конкор кои се движат од 1.25 mg) otnachalnoy доза за optimalnoy.Analogichno користење на овие криви vkachestve водич за акција, тоа е можно да се изврши на титрација метопролол (KRC betalok почнувајќи со 12,5 mg) ikarvedilola (Dilatrend почнувајќи s3,125 mg два пати на ден) -
- "наменети" доза dlyakarvedilola (Dilatrend) 25 mgdvazhdy на ден, бисопролол (конкор) 5 mg (максимум од 10 mg на ден), еднаш, за metoprololamedlennogo ослободување 100 mg (максимум 200 mg) еднаш vsutki;
- тоа треба да се запомни дека овие<целевые> дозы не догма и еслинет возможности их достичь, больнойможет и должен получатьмаксимально переносимую дозу.
perechislennyhprintsipov и техники за усогласеност комбинација stschatelnym bolnymiv гледањето на првите 2-4 недели од третманот, како по правило, ви овозможува безбедно да пропише пациенти BABbolshinstvu со швајцарски франци.
5.4.5. Заклучокот на BAB

   Во zavershenieprovedem кратка анализа на реалната ситуација sispolzovaniem блокатори во CHF kompleksnomlechenii Руски doktorami.Kak секогаш sluzhatitogi база на податоци на рускиот дел на подобрување HF изучување pervogoetapa, која заврши кон крајот на 1999 Etiitogi многу priyatnye.Otnositelno нов метод lecheniyaHSN станува bolshestoronnikov. Значи, predpolagaliispolzovat BAB речиси vsehdekompensirovannyh пациенти 16,3% и 18,4% руралните gorodskihterapevtov. Кога повеќе myagkoypostanovke прашање откри chto53% од докторите кои работат vselskoy области, а 73,5% gorozhanpredpolagayut чести администрација BABbolnym со швајцарски франци. Реал praktikazafiksirovala дека 38,2% patsientovbyli назначен Баб, во кој 27,3% од случаите во sochetaniis АКЕ инхибитори. Иницијативата да назначи BABprinadlezhala речиси 60% sluchaevkardiologam. Сами terapevtynachinali овој третман кај пациенти со HSNv 36% од случаите, но во иднина u60,6% од пациентите со хронична срцева слабост контрола zaprovodimoy терапија osuschestvlyaliimenno терапевти. Според chastoteprimeneniya блокатори кај пациенти со HSNrossiyskie терапевти odnuiz окупирана водечките позиции во Европа, само втор во значително doktoramiz Велика Британија и Шведска. Odnakoi достапни податоци охрабрувачки, пред тоа неколку години kakbukvalno BAB iHSN во главите на многу лекари byliantonimami.

   5.5Antagonisty алдостерон во CHF (aldactone)
5.5.1. Mehanizmdeystviya во CHF
   Aldactone на segodnyashniyden само konkurentnyyantagonist АЛД достапни во shirokoyklinicheskoy пракса. Mehanizmdeystviya aldactone - тоа okkupatsiyaretseptorov, која dolzhendeystvovat АЛД. Враќање kskheme во Сл. 24 на страница 62, mozhnoskazat дека aldactone -. Еден izneyrogormonalnyh модулатори RAAS блокирање активност (означени со броеви 3).
Секако, klinicheskiesvoystva aldactone mogutobyasnyatsya почнувајќи од lokalizatsiiretseptorov да ALD и оние effektovetogo хормон кој udaetsyapodavit.
Во 60-тите години се верувало chtoretseptory deystvuetALD за кои се наредени во distalnyhkanaltsah бубрезите (види. Сл. 31, стр. 87) .ALD активирање на рецепторите usilivalionoobmen добиени vdistalnyh тубули (pokazanotsifroy 5). Како резултат на usilivalasreabsorbtsiya ichastichno натриум хидроген јони во замена за ionykaliya и магнезиум izorganizma излези. Таквите deystviesoprovozhdalos, од една страна, течност iusileniem задржување едем, а од друга -poterey калиум и магнезиум, или дека moglovyzyvat usugublyatzheludochkovye ritmaserdtsa нарушувања.
Многу подоцна, во 80-тите години беше dokazanonalichie АЛД рецепторите во миокардот Ive на васкуларниот ендотел. Hronicheskayaaktivatsiya miokardialnyhretseptorov soprovozhdaetsyarazvitiem фиброза iremodelirovaniya LV chtozakanchivaetsya progressiruyuschimsnizheniem срцето propulsivnoysposobnosti (см. podrobneerazdel 2.2.3 и сл. 5 и 6). Aktivatsiyazhe ендотелните рецептори Aldi зголеми влијанието на нив etogogormona доведува до remodelirovaniyusosudov, кој е, исто така, пациентите карактеристика dlyadekompensirovannyh. Vitoge зголемено ниво на АЛД ubolnyh CHF има mnogonegativnyh ефекти. Во 1990 година bylovpervye покажа chtovysoky ниво поврзани АЛД snegativnym прогнозата на пациентите со негативни HSN.Shema vliyaniyapovyshennogo ниво АЛД на prognozbolnyh CHF е прикажано на сл.57. Како izrisunka од блокадата povyshennogourovnya АЛД може ozhidatmnogochislennyh ефекти. Imennopod оваа гледна точка irassmatrivaetsya segodnyaprimenenie антагонисти ALD (aldactone) во третманот на CHF.
5.5.2 aldactone диуретик kakkaliysberegayuschy
   Од крајот на 60-тите години на aldaktonispolzovalsya klinicheskoypraktike kaliysberegayuschiydiuretik слично. Всушност mochegonnoedeystvie aldactone не ochensilnoe, бидејќи distalnyhkanaltsah maloekolichestvo натриум реапсорбираат. Сепак popravilu "симнување" boleedistalnyh оддели priprimenenii активните нефронот диуретици (sm.podrobnee делови 5.2.6 и 5.2.7), дејството кога се користи aldactone suschestvennousilivaetsya vmestes јамка и tiazidnymimochegonnymi.
Во овие случаи aldaktonprimenyaetsya во дози од 150 - 300 mg (6 - 12tabletok), целата доза luchshenaznachat утро, барем vdva прием во првата половина од денот, кога нивото во krovimaksimalny АЛД. Effektivnostterapii tremosnovnym контролирани од страна на параметри:
- вклучување aldactone vkompleks терапија заедно saktivnymi diuretikamisoprovozhdaetsya uvelicheniemdiureza во рок од 20% од тоа, што дозата pozvolyaetsnizit јамка и (или) тиазид диуретици;
- показател за ефикасноста на терапијата iuspeshnosti aldaktonomyavlyaetsya исчезнување chuvstvazhazhdy, сува уста iischeznoveniya специфични<печеночного запаха> изо рта,параллельно с положительнымдиурезом и снижением массы телабольного;
- концентрација на калиум и магнезиум vplazme не треба да се намали и покрај активните primeneniemoschnyh диуретици јамка.
Еден од најпознатите <свежих>примеров успешного примененияальдактона при лечении больных скритической декомпенсациейявляется история болезни пациентаР., находившегося в отделениисердечной недостаточности НИИкардиологии им. А.Л.Мясникова вмомент написания этой главы. Этопациент с крупноочаговымпостинфарктным кардиосклерозом,митральной регургитацией IVстепени, легочной гипертензией итяжелой недостаточностью, восновном по малому кругукровообращения. Учитываясопутствующую гипотонию (85/60 ммрт.ст.) и гипокалиемию (3,3 - 3,9 мэкв/л),лечение ИАПФ большими дозамидиуретиков, нитратами былозатруднено, хотя без этихпрепаратов постоянно сохранялсяриск развития отека легких. Дляпреодоления ситуации былиназначены стероидные гормоны (5дней преднизолон 240 мг внутривеннос переходом на 15 мг внутрь) иальдактон (7 дней 400 мг внутривеннокапельно, а начиная с 5-го дня плюс 200мг внутрь). Это позволило устранитьгипокалиемию и несколькостабилизировать АД и как следствиеперейти на применение адекватныхдоз активных диуретиков и ИАПФ.Назначение альдактона внутрь ещедо прекращения его внутривенныхинфузий связано с тем, что poslenaznacheniya aldactone egokontsentratsiya внатре се зголемува на 3 ден, по што ќе се постигне ефектот на лекот ioptimalnoe.Ова треба да биде запаметен кога lecheniipatsientov со тешка CHF iupornoy хипокалемија. Во slozhnyhsluchayah, како што е прикажано dannoeklinicheskoe набљудување vozmozhnoeffektivnoe parenteralnoeprimenenie aldactone.
Така, денес nevyzyvayut сомневаат во корисноста ineobhodimost primeneniyaaldaktona во високи дози periodobostreniya декомпензација vkomplekse други mochegonnymisredstvami. Сепак, примената aldactone прашањето odlitelnom, особено во однос на позадината на АКЕ инхибитори е под знак прашалник. Така, во etomsluchae pobochnyeeffekty може да се појави, од кои најважни kotoryhgiperkaliemiya, азотемија iginekomastiya.
5.5.3. модулатор Aldactone kakneyrogormonalny
Во 80 години по третман на CHF во shirokogovnedreniya ideyaprimeneniya ACE антагонисти ALDokazalas дискредитирана. Kakvidno од Слика 24, ACE (oboznachenotsifroy 1), кои blokiruyutobrazovanie A II, олово и koposredovannomu sintezaALD намалување. Во таква ситуација primenenieantagonistov АЛД vyglyaditneochevidnym. Како што веќе upominalosvyshe зголемен ризик и влошување razvitiyagiperkaliemii funktsiipochek.
Ова беше потврдено vissledovanii консензус, со kotoromissledovalas IAPFenalaprila ефикасност наспроти плацебо ubolnyh со тешка CHF. Од 127 пациенти третирани со еналаприл, во рок од 24 (19%) имале хиперкалемија и 51 (40%) - зголемување на нивото на креатинин, иако поради овие компликации bylotmenen ACE само во 3 случаи. На Nemenov кај пациенти imevshihgiperkaliemiyu азотемија и 23 беа подготвени aldakton.V иста група на пациенти poluchavshihplatsebo, хиперкалемија vstrechalasv 3 пати помалку (8 пациенти) и povysheniekreatinina - 2.3 помалку (22 пациенти) отколку кај еналаприл групата. затоа, B80-тите години беше констатирано chtosovmestnoe употреба на АКЕ инхибитори ialdaktona опасно, бидејќи razvitiyagiperkaliemii и кршење funktsiipochek. Се верувало дека primenenieIAPF доволно за blokadyaktivnosti АЛД и pozvolyaetizbegat хипокалемија дури priaktivnoy диуретска терапија.
Сепак, повеќе issledovaniyapokolebali овој момент zreniya.Vo Прво, како што е прикажано на сл. 24 на страница 62, постојат ACE-независни putiobrazovaniya A II во телото (himazyi други ензими). Овие патеки nemogut целосно kontrolirovatsyaIAPF. Затоа, кога dlitelnomlechenii ACEI запре snizhatkontsentratsiyu АЛД. Ова effektpoluchil име "fenomenvyskalzyvaniya блокада ALDIAPF". За прв пат оваа појава bylprodemonstrirovan од нас во 1990goda. Како што се гледа од Сл. 58, dlitelnoelechenie kaptoprilomsoprovozhdaetsya stabilnoyblokadoy производство на A II. На АЛД maksimalnosnizhaetsya содржината zhevremya по 2 недели од третманот, Azat започнува да се опорави icherez година од терапијата веќе prakticheskine различна од нормата.
Исто така, во CHF, особено pridlitelnom употребата на ACE инхибитори вклучуваат други механизми кои влијаат на синтеза на ALD во телото, не се поврзани со A II, како kakendotelin, antidiureticheskiygormon (ADH), калиум, магнезиум, хистамин, кортикотропин inekotorye други (Сл. 59 ). Како што може да се види, нормално синтеза на ангиотензин II aldosteronareguliruetsya iblokiruetsya sistemoynatriyureticheskih пептиди. Како што беше наведено во CHF balansneyrogumoralnyh sistemnarushaetsya (види. Сл. 4 на стр. 20) imehanizm ангиотензин zavisimogosinteza АЛД многу prevoskhoditblokiruyuschee deystvienatriyureticheskih пептиди. Sintezaldosterona зголемува поради механизам schetosnovnogo (A II), chtopokazano на левата страна на Сл. 59. Pridlitelnom апликација IAPFblokiruetsya ALD синтеза стимулираат со II, но kompensatornouvelichivaetsya улога vtorichnyhstimulyatorov ALD како kakendotelin (ЕТ), електролити, вазопресин, хистамин, и кортикотропин. Така, nesmotryana третман ACEI polnostyukontrolirovat синтеза ALD HSNne кога е можно. Така logichnymvyglyadit обид narusheniyaobrazovaniya и effektovALD блокада.
5.5.4.Primenenie aldactone sIAPF заедно во третманот на хронична срцева слабост
Затоа, во 90-тите години bylipredprinyaty naaldakton се обидува да ја видите нов агол zreniya.Voznikla malyedozy идејата за користење на дрога (25 - 50 mg / ден) vkombinatsii со АКЕ за повеќе polnoyneyrogumoralnoy пациенти блокада pridlitelnom со HSN.Predpolagalos дека кога narusheniivliyaniya aldactone рецептори ( види. Сл. 57) за aldactone pomozhetuluchshit iprognoz пациенти болеста со швајцарски франци.
за да се провери etoygipotezy нашата група byloprovedeno 12 mesyachnoekontroliruemoe студија poispolzovaniyu 75 mg aldactone cupule ACE инхибитори во третманот на пациенти со хронична срцева слабост (S.M.Chelmakina). резултати vomnogom потврди teoreticheskiepredposylki. Примена aldaktonapozvolyalo блок protsessyremodelirovaniya срцето. Се разбира, обемот на LV систолниот dostovernoumenshilsya 38 cm3 6 месеци и 12 месеци 36sm3 третман sravneniis контролната група. Покрај тоа, АЛД антагонист позитивно vliyalna zheludochkovyhnarusheny фреквенцијата и природата на срцевиот ритам. Medianazheludochkovyh предвремени удари (PVCs) е намален од 101 до 21 (6 месеци), и 15 (12 месеци) за 1 ч. На контролната група не chastotaekstrasistol izmenilas.Chastota пароксизмите zheludochkovoytahikardii (VT) дневно во lecheniialdaktonom тенденција ksnizheniyu 3,3-0 , 8 (6 месеци) и 0,2 (12 месеци) .Во фреквенција контролната група VT zasutki спротивно, со тенденција Krost 1,4-5,3 од страна на крајот на 12-mesyachnogonablyudeniya. Како резултат на тоа, до крајот на godanablyudeniya dostovernyerazlichiya манифестира во фреквенцијата на VT priprimenenii aldactone во sravneniis контрола. Овие резултати потврди mnozhestvennostpolozhitelnyh ефекти aldaktonapri своите комбинирана употреба sIAPF кај пациентите со CHF, uluchsheniyaprognoza можноста podderzhaligipotezu bolnyhs швајцарски франци во однос на позадината на оваа kombinatsiipreparatov.
За да ја тестирате оваа хипотеза bylovypolneno двојно слепа, плацебо-kontroliruemoeissledovanie (крепитации). Повеќе од 1600 bolnyhs тешка CHF III - IV ФК, третирани со АКЕ инхибитори, диуретици и дигиталис neobhodimostiserdechnymi, poluchalidopolnitelno aldactone iliplatsebo. ALD vdoze блокатор администрира 25 mg (1 таблета) 1 време denutrom под контрола urovnemkaliya. Кога назначувањето giperkaliemiiperehodili mgaldaktona 25 на ден, и prinedostatochnom ефект - да добие 25 mg aldactone 2 пати на ден (наутро, ручек Ive). Како резултат на тоа, просечната dozaaldaktona беше блиску до 1 таблета на ден (27 mg / ден). Srednyayadlitelnost набљудување sostavila2 година. главната rezultatyissledovaniya RALESpolnostyu podtverdiliteoreticheskie позадина kvozmozhnym позитивни effektamaldaktona во CHF:
- Dostovernosnizilsya ризикот од смрт за 27%.
- Ризикот од смрт otprogressirovaniya dekompensatsiisnizilsya значително од 28,4%.
- Ризикот од ненадејна (аритмија) смрт dostovernona, исто така, се намали за 25,5%.
- Вкупно gospitalizatsiysnizilos за 17,7% (значајни) во igospitalizatsy rezultateobostreniya CHF - 30,4%.
- Кога на 3-годишно следење плазма urovenkaliya значително непроменлив, но остана effektivnostaldaktona priiskhodnom калиум ниво погоре и nizhemediany - 4.2 mEq / L.
- само pobochnymeffektom терапија dostovernoprevoskhodyaschim фреквенција gruppuplatsebo беа androgenic svoystvaaldaktona што доведе до razvitiyuginekomastii во 8,5% од пациентите, наспроти 1,2% на контролите.
- Како резултат на тоа, тоа е важно ubeditelnodokazano aldactone атракција дури и во швајцарски франци "ерата на АКЕ инхибитори".Podtverdilis teoreticheskiepredposylki дека polnayablokada АЛД во CHF sposobstvuetodnovremenno како zamedleniyuprogressirovaniya декомпензација и развој на опасни повреди zhiznizheludochkovyh serdechnogoritma.
Така, можеме да кажеме дека malyhdoz долгорочна употреба во третманот на хронична срцева слабост aldactone vmestes ACEI овозможува polozhitelnovliyat за опстанок и бавно sHSN progressirovaniedekompensatsii.
Ова прашање е многу важно, затоа што денес ќе rekomenduyutsyakak два начини primeneniyaaldaktona во швајцарски франци. Во sluchayahobostreniya декомпензација preparatnuzhno користи во високи дози dlyadostizheniya државата kompensatsii.V овие случаи, пресметката се врши namaksimalnoe влијание врз retseptoryk АЛД наоѓа во distalnyhkanaltsah и <почечное> действиеальдактона. При переходе надлительное лечение больных с ХСН,получающих ИАПФ, альдактономследует придерживаться режимаприменения малых доз. Идеязаключается в длительной блокадемиокардиальных рецепторов кальдактону и <сердечных>эффектах альдактона, позволяющихблокировать процессыремоделирования сердца. Граньмежду aktivnoyterapiey висок dozamialdaktona и dlitelnympodderzhivayuschim третман sprimeneniem мали дози прилично тенки, но кршењето на оваа granitsynedopustimo. Како спроведената анализа од страна на вработените на nasheygruppy M.O.Danielyan, dlitelnoeprimenenie висок dozirovokaldaktona (во нашите забелешки 131mg / ден), не само што не се подобри, се влошува прогнозата nodazhe пациенти sHSN. На ризикот од смрт на sochetaniialdaktona (131 mg / d) со lyuboyterapiey CHF, во која беа вклучени ACE инхибитори, беше 14% (p = 0,0294). etogoskoree причина само да bytgiperkaliemiya и кршење funktsiipochek.
Практични препораки poprimeneniyu aldactone на позадина IAPFv третман на срцева слабост може да се намали ksleduyuschemu:
- ако пациентот е во состојба subcompensation, aldactone пропишана долго vdoze 25 mg (максимум 50 mg) -
- ако пациентот е во состојба на декомпензација, aldaktonnaznachayut доза од 150 - 300 mg / ден;
- кога sostoyaniyasubkompensatsii aldaktonadolzhna редуцирање на дозата dopodderzhivayuschey од 25 - 50 mg / ден;
  - primenenievysokih aldactone дози до 4 - 6ned полн со компликации.
5.5.5. Farmakoekonomikaaldaktona
   Како што разговаравме vpredyduschih поглавја, pharmacoeconomics нови metodovlecheniya CHF е еден izvazhneyshih практични voprosovsegodnyashnego ден.
За aldactone, primenyaemogodopolnitelno на АКЕ инхибитори во третман на CHF, главен извор на informatsiiyavlyayutsya issledovaniyaRALES. Пресметките покажуваат дека 2-letneelechenie пациенти со CHF aldactone vdoze 27 mg / ден 72 pozvolyaetpredupredit Смртта 264 хоспитализации. Во еден etomstoimost upakovkialdaktona (20 таблети од 25 mg) произведени од страна на површина на растенијата vMoskovskoy не надминува 50 рубли во rossiyskihaptekah. Naosnovanii алгоритам podrobnoizlozhennogo во ДИК. 5.1.6, mozhnorasschitat дека lecheniealdaktonom економски iekonomiya е 163 рубли / п vraschete 1-третираните пациенти. Etonaibolee ekonomicheskiysovremenny HSN.Pravda метод на лекување, треба да се потсети дека ова е случај vdannom oprimenenii aldactone sIAPF заедно и вкупната цена на третман на сите ravnobudet доволно висока.   
5.5.6. Заклучок poantagonistam АЛД

     Што zheotnoshenie да ispolzovaniyualdaktona во третманот на пациентите CHF примаат АКЕ инхибитори имаат prakticheskihvrachey терапевти? За жал, вграден во текот на 80 godovmysl за опасностите takoykombinatsii prodolzhaetdominirovat во главите на лекарите. Porezultatam истражување IMPROVEMENTstalo јасно дека aldactone voobscheispolzuetsya ретки (само 14,6% од пациентите со хронична срцева слабост). Сепак, уште 9,2% од пациентите добиле диуретици drugiekaliysberegayuschie (триамтерен, припаѓа на sostavtriampura). Во однос на kombinatsiiIAPF aldactone, тоа bylaispolzovana само 10,6% од пациентите. Ова, исто така, со очигледни ефикасност, безбедност, ekonomicheskoyeffektivnosti таков третман iotnositelno naaldakton ниски цени, изработени во Rossii.Eto веројатно samayaneblagopriyatnaya област во lecheniiHSN во Русија. Иако proshlomprimenenie aldactone во CHF praktikelecheniya беше еден izpopulyarnyh методи terapiidekompensatsii. Останува nadeyatsyana промени ситуацијата на подобро следниот пат.
Успехот на третманот на хронична срцева слабост aldactone vkompleksnom vozrodilidiskussii на андрогинот svoystvahpreparata доведува до razvitiyuginekomastii. Затоа, во nastoyascheevremya intensivnyeissledovaniya врши со новиот ALDkannerenonom антагонист, целосно lishennymetih негативни реакции.

Табела 12.Optimalnye osnovnyhsredstv комбинација третман на CHF

5.6. Sochetannoeprimenenie sredstvlecheniya HSNKonechno osobennosteyfarmakokinetiki основните знаења, фармакодинамиката iprintsipov апликација osnovnyhgrupp лекови за третирање на HSNneobhodimo секој лекар-terapevtui кардиолог. Секој од третманот на хронична срцева слабост osnovnyhsredstv imeetsobstvennye функции ќе влијае на клинички sostoyaniebolnyh, квалитетот на животот, морбидитет и морталитет obostreniydekompensatsii броеви.Идеална лекот треба dlyalecheniya CHF uluchshatsimptomatiku (Намалување диспнеа, палпитации, замор, едем it.p.) квалитетот на животот(Став на пациенти) umenshatzabolevaemost (Chislogospitalizatsy) и uluchshatprognoz (Опстанок) patsientovs CHF.
Маса. 11 покажува дека влијае само IAPFpolozhitelno vseosnovnye iblagopoluchiya преживувањето кај пациентите со CHF. Etoproiskhodit поради sposobnostiIAPF normalizovatneyrogormonalny balansorganizma.
Диуретици, што резултира kdegidratatsii, obespechivayutklinicheskoe подобрување isnizhenie CHF егзацербација. Odnakomochegonnye лекови mogutnegativno промена на квалитетот на животот (многу богати диуреза и egooslozhneniya), како и нивното влијание врз prognozneizvestno. Иако, ако vydelitaldakton од групата на диуретици, toego ефекти се, исто така, се приближува kidealu. Меѓутоа, во ова место sluchaeimeet kombinatsiyadiureticheskih и neyromodulyatornyheffektov aldactone. т.е. aldaktonodnovremenno блиску и диуретик, и ACE инхибитори.
Ситуацијата е илустрирано Naris. 60. Kakhorosho познат primeneniidiuretikov се јавува кога натриум izbytochnoevydelenie izorganizma и вода. Како одговор на тоа, натриумова snizhaetsyakontsentratsiya нефронот iproiskhodit реактивни stimulyatsiyasinteza ренин по chegozapuskaetsya целиот RAAS каскада. име Etopoluchilo <рикошетного>эффекта и ослабляет действиедиуретиков. Это те самые сброшенныемешки с телеги, за которымипридется возвращаться (см. рис. 16 настр. 53). На рис. 60 слева показаны<альдостероновые> эффекты,сопровождающие применениеактивных мочегонных и обильныйдиурез. В надпочечникахактивируется синтез АЛД, чтоприводит к повышенной реабсорбциинатрия и воды в дистальныхканальцах. Справа<ангиотензиновые> эффекты,приводящие к констрикциимезангиальных клеток испазмированию артериолпроксимальных канальцев. Этосопровождается снижениемфильтрации и активацией Na⁺,H⁺-размена vproksimalnyh тубули. Во itogetakzhe usilivaetsyapostdiureticheskaya reabsorbtsiyanatriya и вода во телото. Krometogo, стегање otvodyaschiharteriol гломерулите soprovozhdaetsyarostom vnutriklubochkovogodavleniya и prodolzhaetstimulirovat засилен sintezrenina. Од што е прикажано на сл. 60skhemy очигледно дека АКЕ инхибиторите може ialdakton blokirovatnegativnye реакција mochegonnyhpreparatov. Затоа ialdakton АКЕ инхибиторите имаат предности pereddiuretikami првенствено poperenosimosti (квалитет на живот) .Poetomu лекар време dolzhenesche заклучи во izbezhanienegativnyh aktivnyediuretiki реакции кај пациентите со CHF sleduetispolzovat само со ACEI / или aldactone.
   Срцевите гликозиди uluchshayutklinicheskoe за CHF iperenosimost товари umenshayutchislo престој во болница, но не vliyayutni на квалитетот на животот, без разлика на прогноза. Баб, напротив, се редуцира на клиничките промени uluchsheniyui во квалитетот на животот (барем во првата nedelilecheniya), но значително snizhayutzabolevaemost и морталитет. Etipreparaty на ист начин како АКЕ инхибитори ialdakton може да се припише kgruppe neyrogormonalnyhmodulyatorov.
Карактеристично, само лекови кои се нормализира neyrogormonalnyybalans на телото да се подобри prognozbolnyh со швајцарски франци. Па дури и во срцето mehanizmedeystviya glikozidovneyromodulyatornym svoystvampridaetsya големо значење. Inymislovami освен диуретици segodnyavse главен третман за CHF vtoy или помалку moduliruyutneyrogumoralny kontrolfunktsionirovaniya организмот.
Сепак, во практична zhizniterapiya CHF - тоа sochetannoeprimenenie на различни лекови, особено големи, effektkotoryh покажа за швајцарски франци.
Теоретски, тоа може да bytmonoterapiya, двокреветни, трокреветни, четврт-комбинација и skontsa 90-тите години кога aldaktonvydelen како независна класа, ipyaternaya терапија. Poprobuemopredelit границата kkazhdoy докази за такви комбинации.   Монотерапија во третман на HSNprimenyaetsya ретки. ACE mogutbyt kachestvemonoterapii користи само кај пациенти со стадиум CHF snachalnoy (I фаза и poV.H.Vasilenko NDStrazhesko или IFK од страна на Њу - Јорк класификација), синус ритам кога на срцето не е повисока од 76 -80 во 1 мин.
Срцевите гликозиди, диуретици или Баб aldactone монотерапија vkachestve CHF не се применува.
Двојна терапија беше kraynepopulyarna 50 - 60 години. Kombinatsiyaserdechnyh гликозиди imochegonnyh беше "zolotymstandartom> на долг minuvshihdney. Но, тогаш имаше овој вид на razumnoyalternativy terapii.BAB само се појави во клиниката не се применува третман idlya CHF, aIAPF sintezirovany.Pravda уште не се, до крајот на 60-тите години во kachestvemochegonnyh веќе се користи sochetanieaktivnyh со диуретици aldactone (комбинација претставува soboyserdechny гликозид + диуретици + aldactone). Од модерна гледна точка, тоа е комбинација на лекови за трибазна lecheniya.Ispolzovanie kombinatsiisegodnya, бидејќи ова не е оправдано.
Во моментов boleepriemlema комбинација на ACEI + диуретик. Оваа шема е погодна за lecheniyaoptimalno patsientovs II - III FC CHF, аритмија ilimertsatelnoy синус ритам со umerennoychastotoy zheludochkovserdtsa редукција (не повеќе од 80 по 1 мин).
Срцевите гликозиди и Баб vkachestve секунда (плус ACE) третман за HSNprimenyayutsya ретки. обично sochetanieIAPF + BAB може да биде effektivnou пациенти со благо CHF bezzastoynyh појави, но nalichiidilatatsii срцето и sinusovoytahikardii (на пример, пациенти snachalnymi манифестации ДКП).
тројна терапија, на пример,гликозид + диуретици + IAP - стана"злато" стандард 80 godov.Deystvitelno, како шема lecheniyapodhodit на sHSN повеќето пациенти. Исклучоци се bolnyes синус ритам, особено кога stahikardiey primeneniedigoksina изгледа неоправдано iriskovannym поради opasnostirazvitiya аритмии и други pobochnyhreaktsy.
Во синус ритам boleeopravdana други troynayakombinatsiya каде vmestoglikozida на ACE инхибитори и mochegonnomudobavlyaetsya BAB.
   Chetvertnayaterapiya - Таа станува се "zolotymstandartom" 90-тите години и во повеќето mozhetprimenyatsya tyazhelyhbolnyh dekompensatsiey.Sochetanie со АКЕ инхибитори со диуретици, срцеви гликозиди и Баб - etonaibolee соодветен начин lecheniyaHSN.
Реалните резултати се прикажани во takogolecheniya osnovaniiretrospektivnogo анализа 20 letnegoperioda третман на пациенти со швајцарски франци CHF votdelenii im.A.L.Myasnikova Институтот за кардиологија, кардиологија, Министерството за здравство спроведе во различни godyV.V.Gerasimovoy и MO Danielian (Fig.61). беа додадени 429 пациенти со тешка швајцарски франци, од кои секоја poluchaldiuretiki беа поделени во trigruppy, во зависност од kakiepreparaty kmochegonnym. Во групата 1 voshlibolnye не прима било ACEI, niBAB (а срцеви гликозиди) BO2-та вклучени пациенти lechivshiesyadopolnitelno ACE инхибитори, и третиот - и ACE инхибитори, iBAB. Како што може да се види, АКЕ dostovernouluchshayut прогноза и 23% (p = 0.03) го намалува ризикот од смрт кај пациентите со CHF styazheloy dlitelnomnablyudenii. Меѓутоа, додавањето kterapii BAB води кон друга<больший шаг вперед>. Улучшениепрогноза и снижение риска смерти посравнению со 2-й группой составляютдополнительные 40%.
Како што рековме, segodnyarekomenduetsya komplekslecheniya вклучување кај пациентите со CHF има ialdaktona кој ја зголемува chislopreparatov користи во lecheniiHSN до пет.
Сл. 62 покажува sravnenieraznyh видови на третман за пациенти погодени од животот naprodolzhitelnost sHSN. Оваа анализа беше спроведена priretrospektivnom судбината студија 464bolnyh третирани во otdeleserdechnoy неуспех NIIkardiologii нив. AL Myasnikov RKNPKMinzdrava RF дијагностициран со CHF Bstadii II (II - IV FC).
Како што можете да видите, животот srednyayaprodolzhitelnost pridvoynoy терапија гликозиди idiuretikami ("zolotoystandart" 60-тите години) изнесува 20,5 месеци.
По приклучувањето на гликозиди диуретик вазодилататори ("златен стандард> 70) zhizninedostoverno времетраење се зголеми до 24 месеци.
Тројна терапија ACEI + диуретик гликозид + ("златен стандард>80) го направи можно за да го продолжи животот на 31,9mes, или еден и пол пати sravneniis двојна терапија.
И, конечно, "zolotymstandartom" 90 stalakombinatsiya четири лекови диуретици -IAPF + + + ЖЕНИТЕ глукозид. Kakvidno од фигурата, максимум lecheniepozvolyaet prodlitzhizn пациенти со тешка CHF, vsrednem до 36 месеци.
Маса. 12 покажува kombinatsiiosnovnyh терапија за срцева слабост, индикации за своите резултати користење idostigaemye.
Овозможено tsifryubeditelno Otomi ја потврдуваат тезата дека сегашниот CHF терапија -тоа aktivnyyprotsess, predpolagayuschiyispolzovanie сите поголеми grupppreparatov користи dlyalecheniya декомпензација. Odnakoosnovoy третман во сите ACE инхибитори sluchayahyavlyayutsya, кои се дополнети popokazaniyam drugimipreparatami. Задебелување shriftomvydeleny најмодерните irekomenduemye lecheniyabolnyh комбинација со клинички vyrazhennoyHSN.