Хеморагичен шок во акушерството: прва помош, степенот на третман, знаци, симптоми, причини

Голем број на компликации кои се дискутира во овој водич, еден или друг начин поврзани со акушерски крварење начин.

Физиолошки промени во текот на бременоста

Еден од механизмите на физиолошка адаптација на бременоста е зголемување на БКК околу 40%, поради што е обезбедување на матката, плацентата протокот на крв, како и подготовка на бремените жени за загуба на крв за време на породувањето. Физиолошки загуба на крв за време на породувањето вагинално и царски рез е околу 500 и 1000 ml, соодветно, и нормално носи здрави бремени. Сепак, акушерски хеморагии често се развива брзо и може да биде опасно ако постои истовремена анемија, дехидрација поради продолжено трудот, или да се намали на 35 BCC и го задржа интраваскуларна простор поради прееклампсија.

Друг важен параметар е раст и на телесната тежина на бремените и затоа бцц на (небремени жени е 70 ml / kg, за пресметување на тежината може да биде во килограми поделена со 14). Така, BCC жена со тежина од 50 кг и 80 ќе биде 3.500 и 5.600 ml, соодветно. За време на бременоста, со зголемување на БКК до 40% во просек е околу 100 ml / kg- со тоа и за пациенти со телесна тежина од 50 и 80 кг на БКК ред - односно 5000 и 8000 ml,. Пациентот на низок раст, во присуство на нејзиниот анемија загуба на крв во 1000-1500 мл ќе издржи тешко, а пациентот normosthenic тело без анемија - многу лесно.

Патофизиолошки одговор на крварење

Тешки крварења, придружени со хипотензија, предизвикува големо ослободување на катехоламини и baroreceptor стимулација, што доведува до зголемена симпатична активност и следните последици:

• зголемување на срцевиот минутен волумен со зголемување на фреквенцијата и јачината на срцевите контракции;
• одржување на протокот на крв во виталните органи намалување на снабдувањето со крв на други органи со селективна периферните артериоли стеснување;
• венска грчеви, што доведува до крв автотрансфузија на садови кондензатор;
• намалување на хидростатички притисок во капиларна како резултат на периферни вазоспазам, што предизвикува импрегнација на екстрацелуларната течност и може да го зголеми интраваскуларниот волумен. Зголемување на нивото на алдостерон и антидиуретичен хормон причина натриум и задржување на водата од страна на бубрезите.

Овие договори се насочени кон подобрување на срцевата исфрлањето, одржување на крвниот притисок, се врати интраваскуларен волумен и обезбедување на ткивна перфузија. Во оваа фаза, ако крварењето е запрен и протокот на крв врати, развојот на шок е целосно реверзибилна без последици. Меѓутоа, ако крвавењето продолжува, овие механизми не може да се обезбеди соодветна циркулација, намалување на ткивна перфузија, развојот на ткивна хипоксија и метаболна ацидоза, оштетување на клетките и на крајот нивната смрт. производи метаболички формирана како резултат на хипоксија, капиларна оштетување на клетките, што доведува до понатамошно намалување на интраваскуларна обем, како загуба на течности се случува преку оштетени капиларните ѕидови. Продолжена хипоперфузија периферните органи може да доведе до развој на патолошки процеси во белите дробови, бубрезите (акутна тубуларна некроза и кортекс), црниот дроб, хипофизата (синдром на Sheehan).

Од дијастолниот крвен притисок паѓа, коронарна артериска изложени на ризик од слаба перфузија, што доведува до миокарден хипоксија и срцева слабост. Изразено хипоксично оштетување на ткивото и ослободување на метаболити може да вклучува и развој на центар за возачот.

Симптоми и знаци на хеморагичен шок во акушерството

Стегање на периферните артериоли ќе се одржи нормален крвен притисок кај мајката крварење рана фаза, но може да го намали утероплацентарниот протокот на крв. Така, оштетување на феталната срцева фрекфенција може да биде за рано предупредување знаци на васкуларна декомпензација на неговата мајка.

класичен рано предупредување знаци за хеморагичен шок - промени во виталните знаци, како тахикардија, хипотензија, тахипнеа и знаци на недостаток на кислород. Во прилог на овие симптоми во текот на испитувањето на кожата, мозокот и бубрезите може да детектира клинички знаци на хиповолемија, бидејќи целните органи се најчувствителни на намалување на перфузија и хипоксија. Хипоперфузија и хипоксија во целните органи се следниве клинички манифестации:

• Кожа: потење, треска, бледило, цијаноза. Клинички значајни знаци на кожната перфузија е време за пополнување на капилари. Тоа е лесно да се процени, стегнат до 5, со ноктите на paltse- ако доволно перфузија, боја на ноктите се врати во рок од 2 s;
• мозокот: Ментален статус (вознемиреност, страв, агресија, ступор и кома);
• Бубрезите: олигурија и анурија.

Постојат три степени на сериозност на хеморагичен шок.

1. Лесно - губење на 10-25% на БКК. Симптоми: тахикардија и хипотензија, заедно со мал пад на перфузија на органи и ткива, кои не се од суштинско значење, како што е кожата, масното ткиво и скелетните мускули. При прекин на крварење во оваа фаза постои добра надомест на промет, така доволно интравенска кристалоидите, и трансфузија на крвни компоненти не е потребно.
2. Просечна - губење на 25-40% од БКК. Знаци: намалена перфузија на виталните органи како резултат на периферна вазоконстрикција, која обично се манифестира со тахикардија, хипотензија, тахипнеа, ладно кожата и олигурија. Ова бара интравенска кристалоиди и крвни компоненти.
3. Тежина - загуба > 40% од BCC. Оваа опасна по живот состојба со сите клинички манифестации на шок во својата повеќето екстремни форми. Главниот симптом на тешка хеморагичен шок е отсуството на пулсирање на радијалната артерија, што укажува на намалување на систолниот крвен притисок < 70 мм рт. ст. — уровня, при котором кровоснабжение жизненно важных органов снижено критически. Потеря более 50% ОЦК приводит к потере сознания. Таким пациенткам необходимы немедленное введение компонентов крови и срочные меры по остановке кровотечения.

Третман на хеморагичен шок во акушерството

Во случај на тешка загуба на крв, прво треба да го најде изворот и го запре крварењето. Важно е да се спроведе трансфузија на крв препарати. Принципите на третманот на пациентите со хеморагичен шок едноставна - да се задржи и да се врати на БКК за перфузија и оксигенација на ткивата. Едноставен "правило од 30" - водечки принцип на третман:

• загуба < 30% ОЦК может не проявляться существенными гемодинамическими сдвигами;
• неопходно да се одржува на ниво на хематокрит > 30%;
• неопходни за одржување на нивото на диурезата > 30 ml / hr.

принципи индивидуален третман се како што следува.

Одржување на проодност на дишните патишта и дополнителен кислород преку маска. Во тешка шок, пациентот е во несвест може да бара интубација и механичка вентилација. Во текот на оживување на телото на бремена жена треба да се навалува на лево (15-30 °).

Одржување на пациентот температурата на телото. Третманот се врши во пријатна средина, администрира интравенски само топли решенија (функционирање на тромбоцити и активноста на коагулацијата на крвта фактори на ниски температури е потисната).

За венски пристап на вистински раце, две локации. Ако нормално венски пристап беше неуспешен, потребно е да се catheterize кубиталниот вена или голема вена сафена нога. Интравенска катетер треба да имаат дијаметар од 14 g, како течност е пропорционална со дијаметарот на канила, со кристалоиди инфузија ќе се случи 2 пати побрзо низ дијаметар канила од 14 G, преку канила од 18 Г.

интравенска кристалоидите - метод на избор во реанимација во услови на хиповолемија. Ова може да биде едно од решенијата изотоничен - лактат раствор Рингер или физиолошки раствор Хартман. Кристалоидите обезбеди брзо зголемување на интраваскуларниот волумен, но исто така брзо се расчисти со бубрезите и се дистрибуира во екстрацелуларната медиум, со што 80% од обемот е изгубена. Во врска со ова треба брзо топло трансфузија кристалоидни решение во износ од 2-3 пати проценетата загуба на крв. Кристалоидите не се промовира коагулација или кислород, но брзо и за кратко време може да се врати на јачината на звукот, па воведувањето на овие лекови може да биде доволно за пациенти со блага хеморагичен шок, во која брзо крварење престана. Во други случаи kristaidy може да поддржува БКК се додека нема да биде достапна за трансфузија на крв. Одржување бцц перфузија решенија, и покрај тоа што поголем развој на анемија поради разредување, тоа е подобро отколку на отсуство на перфузија во целина. Можеби идните истражувања ќе докажат дека хипертонична решенија може да има корисен ефект на почетен третман на пациенти со акутен хеморагичен шок.

Видео: трауматски шок

колоиден решенија Тие се алтернатива на кристалоиди. Тие содржат човечки метаболити деривати, 5% албумин и плазма протеините дел (plazmanat) или вештачки честичките - хидроксиетил (pentaspan) и желатин (gelofusin, gematsel). Претходно се користи декстран (makrodeks, reomakrodeks) повеќе не се препорачува, бидејќи тие негативно влијаат врз функцијата на тромбоцитите, промена на резултатите од тестот на крвта за конзистентност и, во ретки случаи, да предизвика сериозни анафилактички реакции. Во колоидна решенија имаат предност - тие остануваат подолго во крвта, но во големи количини може да брзо се шири во екстрацелуларниот простор. Кога се администрира кристалоид екстрацелуларната течност е обично многу брзо се реапсорбира, а честичките ќе се чуваат во телото и може, на пример, за подобрување на белодробен едем, цртање повеќе течност во меѓуклеточната простор. Комбинацијата на хеморагичен шок и gestosis го прави телото на жената е многу подложни на преоптоварување како кристалоидите и честичките што се јавува како резултат на комбинација на вазоспазам и интраваскуларна волуменска деплеција, хипонатремија и зголемување на васкуларната пропустливост. Така, еден пациент со тешка прееклампсија / прееклампсија / еклампсија и хеморагичен шок бара внимателно кристалоидите администрација и колоиди и следење CVP и оптоварување на притисок во пулмоналната артерија за регулирање на безбедно враќање BCC.

Кристалоидите се лекови на избор во почетната etape- потребно брз почеток на администрацијата во волумен од 2-3 литри. Ако крвта производи не се достапни и се бара воведување кристалоид во износ поголем од 3 л, со цел да се задржи БКК може да се администрира честичките. При доделување на албумин е да се разгледа својот висок вискозитет и затоа разредена со солена вода и се администрира преку катетер со голем дијаметар.

Видео: Vignesh К - Конгестивна срцева слабост

Во случај на крварење на умерена и тешка, во прилог на индексот се врати интраваскуларниот волумен, многу важен показател за капацитетот на кислород во крвта. На хематокрит од спакувани црвени крвни клетки е 70-80%, и тоа враќа на капацитет трансфузија на кислород во крвта, додека администрацијата на кристалоидите или честичките обезбедува надополнување BCC. Еритроцитна маса има висок вискозитет, затоа оптимално додадете 50-100 ml физиолошки раствор секоја доза, за да се олесни брзиот трансфузија. во итни случаи може да се истури две дози од 0 (1) Rh-негативни црвени крвни клетки маса (универзално Број на крвта). Сепак, плазма донатори од 0 (1) Rh-негативни крв група може да содржи анти-A и анти-Б антитела кои ќе реагираат со А и Б-клетки во примачот на други крвни група. Речиси секогаш има време за да се утврди крвната група на пациентот и Rh-фактор и, според тоа, соодветно е да се даде трансфузија на крв без компатибилност тестирање. во повеќето случаи, времето за утврдување на крвна група и присуството на антитела, како и на примероци за да биде компатибилен доволно (20 минути). Важно е дека трансфундираните крвни компоненти беа топло. За греење на производи од крв, постојат разни електрични апарати со термостати. Ако не, тоа е можно да се изврши одмрзнување во водена бања на температура од 37-40 ° C. температурата на водата не треба да надминува ова ниво, во спротивно ќе биде хемолиза. температурата на водата во сад за да се следи со термометар и ако е потребно, додавајќи топла вода, како загубата на топлина за греење на производи од крв е значајна. Ако капацитет е ограничен, температурата на водата исто така, може да се оцени преку лакт кога се проверува температурата на водата во бањата за дете.

Тоа е исклучително важно да се избегне хипотермија. Интравенски течности предизвика трансфузија ладна треска, која може да ја зголеми потрошувачката на кислород. Покрај тоа, хипотермија има негативен ефект врз активноста на фактори на коагулација, цитрат метаболизмот и калиум лактат. Во најекстремен случај, трансфузија на крвни продукти на температура под 30 ° C може да предизвика вентрикуларна фибрилација и срцев удар.

Коагулопатија парење започнува главно по администрација на 5 дози на црвените крвни клетки. Така, основно правило е администрирање на 1-2 дози на свежо замрзната плазма (FFP) за секои 5 дози РБЦ. Исто така, секоја 15 дози РБЦ треба да одговараат на тромбоцитите 5 дози.

Набљудување во хеморагичен шок во акушерството

Со развојот на хеморагичен шок е важно што е можно поскоро да се привлечат квалификувани вработени. Покрај тоа, ако тоа е можно, тоа е препорачливо да се изврши консултации со хематолог. Во зависност од големината на загуба на крв и за достапноста на опрема може да имаат потреба од следниве видови на контроли:

• мерење на крвен притисок, пулс, дишење и температурата на телото;
• Инсталација уринарен катетер за да се процени и одржување на диуреза олигурија > 30 ml / hr;
• проценка на нивото на хемоглобин, хематокрит, бројот на тромбоцитите и фактори на коагулација на соодветни временски интервали, со оглед дека овие бројки не претставуваат остри промени, но по долгорочни тренд може да се укаже;
• аускултација едем на белите дробови за да се утврди нивните симптоми;
• пулсна оксиметрија, обезбедување на податоци за вакви клучни индикатори како што се срцето и заситеноста со кислород;
• континуирано следење на срцевата активност на плодот пред раѓањето. Како што е наведено претходно, ако фетусот не чувствува хипоксија, мајчина оксигенација е исто така задоволително;
• во некои случаи, може да бараат повеќе комплексни контрола од страна на инвазивни методи, како што се следење на крвниот притисок, централниот венски притисок и оптоварување на притисок во белодробната артерија. Ова е особено важно во случаи на комбинација на тешка прееклампсија или еклампсија / еклампсија со хиповолемија.

Итна медицинска помош хеморагичен шок во акушерството

Како што е наведено претходно, за да се совпаѓа со наведениот третман е неопходно да се преземат сите мерки за да се запре крварењето.