Лечење на пулмонална артериска хипертензија кај бремени жени

И покрај фактот дека современите формулации обезбеди подолго преживување и да се олесни состојбата и здравјето на пациентите, но тоа мора да се запомни дека третманот со лекови е чисто палијативна. Поради комплексната природа на дејството на овие лекови, тие се во најголем број случаи се дава кај пациенти во мултидисциплинарен специјализирани центри со канцелариите на пулмонална хипертензија, каде што има услови и обучен персонал, обезбедува надзор на пациентите, како и следење на ефикасноста на третманот и, доколку е потребно, тоа се промени. Специфичноста на третманот се одредува од страна на многу фактори: тежината на болеста и интензитетот на симптомите, од типот на пулмонална хипертензија, да добие скапи лекови и акутна реакција на администрацијата на вазодилататор.

Избор вазодилататор

Токму срцева катетеризација, која опфаќа одредување на одговор на пулмонална вазодилататори, е клучна компонента на дијагноза на пулмонална хипертензија. По основното хемодинамски параметри и се потврди дијагнозата на пулмонарна хипертензија, прекапиларни пулмонален вазодилататор администрира на пациентот (вдишаниот азотен оксид epoprostenol, или интравенски) и снимање на максимална одговор. Околу 50% од пациентите со белодробна артериска хипертензија која брзо да одговорат на администрирање вазодилататор (на пример, тие имаат намалување на средниот пулмонален артериски притисок од над 10 mm Hg. V. И да се под 40 mm Hg. В.) намалување Забелешка жалби и одговори на зголемената опстанокот на животот во текот на третманот со блокатори на калциумови канали. Сепак, само 10-12% од пациентите реагираат на акутна администрација на вазодилататори. Речиси ниту еден од пациентите со болест на сврзното ткиво или вродени срцеви заболувања не реагира остро за тестирање воведување на вазодилататори. Пациентите кои припаѓаат, според класификацијата на СЗО, класа IV или пациенти кои страдаат од тешка слабост на десната комора, никогаш не реагираат на терапија со блокатори на калциумови канали, така што тие не треба да се одржи на мострата. Таквите пациенти треба да се третираат со алтернативни средства.
Од 1996 година, Канцеларијата на Управата за храна и лекови го одобри за клиничка употреба кај пациентите со белодробна артериска хипертензија пет лекови.

epoprostenol

Простациклин - потентен ендогени вазодилататор и инхибитор на функцијата на тромбоцитите се синтетизира во ендотелните клетки од арахидонска киселина од страна на ензимот irostatsiklinsintazy на. Кај пациентите со белодробна артериска хипертензија открива дефицит од простациклин. Натриумова сол epoprosteno ла, синтетички аналог на простациклин, ја подобрува физичката толеранција, да се подобри квалитетот на животот и хемодинамски параметри кај пациенти со идиопатска белодробна артериска хипертензија и кај пациентите со белодробна артериска хипертензија предизвикана од склеродерма, и го зголемува животниот век на пациентите со идиопатска белодробна артериска хипертензија . Фреквенција на преживување кај пациенти кои примаат epoprostenol еднаква на 85-88, 70-76 и 63% за првата, втората и третата година, соодветно (спореди со очекуваната стапка на преживување кога се лекува -. 59, 46 и 35%, соодветно).
третман epoprostenol (flolanom) е сложен и скап. Од време на полуживот е неколку секунди, тоа треба да се дава преку континуирана инфузија во централна вена catheterized. Лекот е нестабилен на собна температура, па затоа е неопходно да често промена на решение во дозерот (не помалку од три пати на ден), или да се излади, која пумпа фармацевт obkladyvayut кеси со мраз. Пациентот за време на употреба на лекот изложени на ризик од несакани ефекти. На чести несакани ефекти на epoprostenol вклучуваат главоболка, црвенило, вилицата болка, дијареа, гадење, дерматитис и болна непријатност во нозете. Инфекцијата може да се случи внесуваат во катетерот централна вена. Tsnfuzii ненадеен прекин може да предизвика нагло зголемување на пулмоналниот артериски притисок, и ненадејна смрт. И покрај некои олеснување на симптомите, очекуваниот животен век е зголемен малку, и да ги остваруваат толеранција (која е утврдена од страна на далечина дека пациентот може да оди на рамна површина за шест минути) подобрена многу skromno- истото може да се каже за хемодинамски параметри. Подобрување на состојбата на некои, но во никој случај не значи дека мнозинството од пациентите, се должи на стабилизација на суспензијата и прогресија, заедно со придружните слабост на десната комора. Некои експерти веруваат дека траен ефект се постигнува со инхибиција на ендотелијалните клеточната пролиферација, што доведува до поволни ремоделирање на пулмоналните крвни садови. Тоа беше исто така се претпоставуваше поволни инотропен ефект на лекот.

Trepostinil

Trepostinil (remodulin) - е аналоген на простациклин со полу-живот од повеќе од три часа. Подготовката е стабилна на собна температура, така што може да се администрира hypodermically помош на мала пумпа, што не е потребно obkladyvat мраз. Лекот се испорачува во подготвени да ги користат форма (не е потребно секој пат кога фабриката во растворувач како epoprostenol). Во споредба со плацебо, ја подобрува вежба толеранција, поднесени со тестовите за шест минути одење, го подобрува квалитетот на животот и го подобрува хемодинамски параметри, но во целина, позитивниот ефект е многу ограничен. Во високи дози на пациенти тешка ефект е поизразен болест. Trepostinila несакани ефекти се исти како оние на epoprostenol. Покрај тоа, некои пациенти имаат болка на местото на инјектирање, со што се ограничува дозата и не дозволува да го донесе на вредност која предизвикува ефект. Како резултат на тоа, оваа дрога е, исто така, се препорачува за интравенска администрација. Trepostinila чини речиси иста како цената на epoprostenol.

илопрост

Трета простациклин аналоген - илопрост (ventavis) - е на аеросолна за инхалација. Со овој метод на администрација на лекот достигнува вентилирачки алвеолите, се проширува локалните белодробна артериоли, на тој начин подобрување на стапката на вентилација-перфузија. Илопрост промена функционална класа, ја подобрува капацитетот за вежбање и пулмонална хемодинамиката. Несаканите ефекти вклучуваат црвенило, главоболка, а во некои пациенти кашлица. Релативно краткото времетраење на лекот бара секојдневно од шест до девет инхалации трае 5-15 минути да се постигне одржлив клиничко подобрување. Ко-администрација на илопрост од други белодробни вазодилататори, како што потенцира силденафил зголемува ефектот и нејзиното времетраење.

Видео: Третман на хипертензија кај бремени жени

босентан

Босентан (traklir) - е неселективен ендотелин рецептор антагонист, кој го блокира дејството на ендотелин-1 (ЕТ-1), потентен вазоконстриктор и мазните мускули митоген на ендотелин рецептори подтипови А и Б (ЕТА и ETV). Терапевтскиот ефект на босентан вазоконстрикција е предизвикана од слабеење и намалување на степенот на васкуларна хипертрофија предизвикана од покачени нивоа на ендотелин-1 во плазмата на пациентите со белодробна артериска хипертензија, и со посредство најверојатно оваа рецептор на мазните мускулни клетки на васкуларниот ѕид. Исто како и на простаноидите клиничката медицина вазодилататорен ефект е скромен кај пациенти со воспоставената дијагноза на белодробна артериска хипертензија, но во клинички испитувања на босентан се покажа за зголемување на растојанието што пациентот се протега повеќе од шест минути, во споредба со растојание кај пациенти кои примале плацебо Покрај тоа, постои поволна промена во функционална класа на болеста. Дел од корисните ефекти на дрога може да веројатно го објаснам ingibiruyushim влијание врз процесите на размножување и фиброза, која се стабилизира на болеста и да се обезбеди обратна ремоделирање. Несакани ефекти на босентан вклучуваат синкопа, црвенило на кожата и дозно-зависно зголемување на трансаминазите на, што покажува дека на токсичен ефект на дрогата на црниот дроб. Откриени босентан интеракција со глибурид (глибенкламид) tsiklosporinom- босентан и, исто така, го инхибира дејството на хормонални контрацептиви. Истовремена администрација на силденафил босентан ја зголемува концентрацијата во плазмата, но, исто така, ја намалува концентрацијата на силденафил. Лекот се пропишани со таблети за орална администрација два пати на ден. Месечен тестови за функцијата на црниот дроб треба да се врши. Лекот е исто така многу скапо.

силденафил

Силденафил (Виагра) е инхибитор на фосфодиестераза-5 индиректно зајакнување вазодилататор ефекти на азотен оксид (N0). Азотен оксид - е ендогени вазодилататор, која е формирана од L-аргинин од страна на азотен оксид синтаза (NOS) во ендотелијалните клетки. Главната функција на азотниот оксид е во регулирањето на базалните васкуларен отпор. мазни мускулни клетки на васкуларниот ѕид азотен оксид стимулира конверзија на GTP во цикличен GМР (cGMP), која е вториот пренесувач кој предизвикува каскада од мембрана и интрацелуларни реакции доведува до намалување дојдовни јони на калциум во мазни мускулни клетки и на тој начин стимулирање на вазодилатација. Интрацелуларен нивоа на cGMP-регулирани fosfodi esterases, катализира нејзината конверзија на 5-HMF. Инхибитори-ИНГ главно фосфодиестераза-5 (PDE5) во пулмоналните крвни садови поради тоа ќе се зголеми ефектот на азотниот оксид на нив. Силденафил е моќен и високо специфичен инхибитор на фосфодиестераза-5, што се користи за третман на еректилна дисфункција, бидејќи PDE5 е присутна во пештера тело. Силденафил зголемува растојание од страна на пациентите во шест минути, и пегла на симптомите на пулмонарна артериска хипертензија. По одобрување на користење на овој лек во пулмонална артериска хипертензија неговото дозирање беше изменета (20 mg), и тоа беше наречен "revatsio". Revatsio се три пати на ден.

дополнителен третман

Како по правило, пациенти со пулмонарна артериска хипертензија добивањето варфарин во висок терапевтски дози за да се постигне вредноста на меѓународен нормализиран сооднос од 2,0-2,5. Долгорочна антикоагулантна е оправдано со резултатите од две ретроспективни студии покажуваат корисни ефекти на ваквиот третман на опстанокот, веројатно се должи на мали тромбоза брод профилакса на самото место. Инотропните дигоксин третман прикажани со истовремена слабост на десната комора и диуретици често се пропишани за лекување на интраваскуларниот волумен преоптоварување, периферен едем, асцит и стагнација во црниот дроб. Хипоксемија поради намалување на дифузија капацитет, ниска срцева излез и намалување на кислородната сатурација на мешаната венска крв, намалувањето на стапката на вентилација-перфузија, како и од десно кон лево шантирање на крвта низ откри овален отвор може да бара терапија со кислород.

Видео: Хипертензија - Зголемен притисок кај бремени жени [Хипертензија и бременоста]

тактика на третман
Препораки за третман на пациенти со белодробна артериска хипертензија се опишани во насоките објавени од страна на Американскиот колеџ за лекари-белите дробови.

Асошиетед хемодинамски ефекти на пулмонална хипертензија и бременоста
Нормално прилагодливи промени хемодинамска за време на бременоста се под влијание на соживот на висока отпорност во мал круг, а во исто време се врши влијание на вториот, што доведува до хемодинамска нестабилност и зголемување на клинички ризик.

Хемодинамска промени предизвикани од бременоста
Во една нормална бременост предизвикува длабоки промени во хемодинамиката кај мајката. Адаптивно реорганизација на кардиоваскуларниот систем започнува во првиот триместар од нормална бременост и ќе трае до постпарталниот период. Мајките на волуменот на крвта постепено се зголемува до максимална вредност од 40% над изворот најголемиот дел се случува на третиот триместар, првенствено се должи на зголемување на циркулацијата на плазматскиот волумен од 45-50% и зголемување на масата на циркулирачките црвени крвни клетки од 20-30%. По недела дваесет и петти на зголемување на волуменот на крвта доведува до зголемување на срцевата работа за 30-50%. Како резултат на комбиниран ефект од дејството на хормоните на бременоста, простагландини и циркулацијата низок отпор васкуларни легла плацентарната васкуларен отпор е намален за 20-30%, што доведува до натамошно зголемување на срцевата работа со намалување на afterload на левата комора. За да се триесет секунди недела на срцевиот ритам и, во помала мера, ударниот волумен достигнува максимална вредност на 10-30% чувствувате почетното ниво и остана на тоа ниво до почетокот на породувањето. Во текот на породувањето и болка испорака и контракции доведе до зголемување на крвниот притисок и зголемување на обемот мозочен удар. Веднаш по раѓањето, престанокот на компресија на долната шуплива вена и приемот на големи количини на крв од договорниот матката доведува до натамошно зголемување на срцевата работа. За најголем дел, овие хемодинамска промени реши во рок од две недели по породувањето.
Покрај тоа, во срцето за време на бременоста структурни промени. Пропорционално на промена на волуменот на крвта што циркулира на левата преткомора волумен се зголемува. Зголемување на крајот на дијастолата димензија на левата комора, додека крајниот-систолен димензија е малку намален како резултат на промените во миокардната контрактилност и намалување на afterload. Левиот дебелина вентрикуларна ѕид се зголеми за 28% и лево вентрикуларна тежина - 52%, со што се намалува за проширување на левата комора.

Ефект на нормална бременост за хемодинамска промени во патолошки изменети хемодинамиката на мал круг
Некои хемодинамска промени што се случуваат нормално во текот на бременоста, придонесуваат за смртност на бремените жени со белодробни васкуларни лезии. Прогресивното зголемување на циркулирачкиот волумен на крв води до прекумерна количина на товар на десната комора, веќе се соочува преоптоварување притисок, и може да предизвика клинички манифестна десно срцева слабост. Зголемување на лево вентрикуларна маса и поместување на лево вентрикуларна септум со празнина проширување се прошири поради хронични заболувања преоптоварување притисок десната комора влошува лево вентрикуларна дијастолна функција.

Видео: хипертензија се лекува - степенот на пулмонарна хипертензија

Влијанието на абнормални пулмонална хемодинамиката на системска хемодинамиката во текот на бременоста
Пораз белодробна васкуларна ја ограничува способноста на телото да се зголеми протокот на крв во одговор на појавата и текот на бременоста. Овој пораз на десната комора се зголемува ефикасноста и намалување на срцевата работа, зголемување на подложност на системска хипотензија и несоодветни притисок перфузија на виталните органи и циркулаторниот систем на фетусот. Ако постои интракардијални шантови од лево кон десно (што е, кај пациенти со вродени дефекти и Ајзенменгеров синдром) намалување на системскиот васкуларен отпор за време на бременоста го зголемува испуштањето на крв од десно кон лево (како резултат на намалување на соодносот Qp / QS), и доведува до влошување на хипоксемија и, следствено, да се зголеми пулмонална вазоконстрикција.
За разлика од левата комора, десно вентрикуларна миокардот се снабдува со крв пред се за време на систола, на градиентот на притисокот меѓу ендокардиумот и аортата време на систола. Кога пулмонална хипертензија, овој наклон се намалува, со што страдаат коронарниот проток десната комора. Како резултат на исхемија на десната комора води до систолна дисфункција и понатамошно намалување на фетусот снабдување со крв на виталните органи.
Во текот на породувањето и хипотензија испорака или тахикардија произлегуваат како резултат на хиповолемија произлегуваат од крварење или вазовагална реакција на болка, може да ги влоши пад на притисок првично постоеле и десно вентрикуларна исхемија. Ваквите нагли промени во хемодинамиката може да доведе до ненадејна срцева смрт или вентрикуларна аритмија инфаркт на десната комора. Метаболна ацидоза, која се јавува во текот на втората фаза на работна сила, може дополнително да се зголеми степенот на белодробна васкуларна на отпорот. Исто така, поради бременоста хиперкоагулабилна состојба може да доведе до белодробна емболија, тромбоза или дисеминирана малите крвни садови на самото место и за понатамошно зголемување на притисокот во пулмоналната артерија, или дури и белодробен инфаркт.
Несакани ефекти мешање на пулмонална артериска хипертензија и нормално во остатокот на прилагодливи промени хемодинамска предизвикани од бременоста, претставуваат сериозен ризик за пациентите кај кои компликации во оваа ситуација може да се зголеми како снежни топки. Овие промени понекогаш се случуваат, па одеднаш дека за нив тоа е тешко или невозможно да се следи.