Дијагноза на ревматоиден артритис. дијагностички критериуми

Cодржина

• Видео: За дијагноза на ревматоиден фактор со помош на збир на реагенси serodia РА
• Видео: третман на ревматизам, ревматоиден артритис

На дијагностички критериуми за ревматоиден артритис, се користат во моментов се предложени од страна на Американскиот колеџ за ревматологија (ACR) во 1997. Овие критериуми се користат поради нивната висока чувствителност (91-94%) и специфичност (89%). Дијагноза на ревматоиден артритис, во присуство на 4 од 7 критериуми презентирани, критериуми од 1-ви до 4-ти пациентот мора да ги презентираат најмалку 6 недели.

На дијагностички критериуми за ревматоиден артритис (ACR, 1997)

Овие критериуми за ревматоидниот артритис може да се примени на веќе воспоставена клиничката слика на болеста, но проблемот е во тоа да се направи дијагноза што е можно порано, бидејќи повеќе од 60% од пациентите зглобната ерозии откриени во текот на првите две години од првиот и често не-специфични симптоми. Податоците на бројни истражувања покажуваат дека временски период во текот на кој активен анти-воспалителни и имуносупресивна терапија можат ефикасно да се забави на структурни оштетувања на зглобовите, многу краток, а понекогаш и на само неколку месеци по почетокот на болеста. Така, РА е еден од оние болести во која долгорочната прогноза зависи во голема мера од тоа колку рано е можно да се постави дијагноза и да започне активна фармакотерапија.

"Рано" ревматоиден артритис.

Дијагноза на ревматоиден артритис во отворањето на болеста е тешка задача, поради големиот број на објективни и субјективни причини. Прво, симптомите на "рано" ревматоиден артритис често неспецифични и може да се случи и во други болести, како дијагностички критериуми дадени "сигурен" ревматоиден артритис (АЦР, 1997) не може да се примени на "рано" ревматоиден артритис. Второ, сега во арсеналот на ревматолози не се специфични лабораториски тестови за дијагноза на "рано" ревматоиден артритис, т. Е. Кога нема типични радиографски доказ за оштетување на зглобовите. Големи надежи за нов маркери на болеста - антитела на циклични tsitrullinsoderzhaschemu пептид (анти-CCP), поради нивната висока специфичност (90%), но податоците се уште треба да се потврди. Трето, терапевти и општите лекари, кои обично и да се третираат во раните фази на пациенти болеста се значително помалку, а најдоцна во рок од ревматолози, се дијагностицира ревматоиден артритис, и на крајот, односно пропише соодветна "основните" антиревматски терапија.

Кон крајот на дијагноза и доцнењето на третман доведе до брза прогресија на ревматоиден артритис и последователниот развој на неповратни промени во зглобовите. Така, голем број на студии покажаа дека веќе во првите три месеци од оваа болест во 26% од пациентите покажуваат знаци на уништување во малите зглобови на рацете и нозете, а многу од нив се серонегативни (серумски ревматоиден фактор не се појави). Со оглед на овие предизвици, група на европски и американски клиничките критериуми ревматологија беа формулирани "рано" ревматоиден артритис, чие присуство се бара задолжително ревматолог консултации:

• повеќе од 3 потечени (воспалени) зглобовите;
• лезија на проксималниот интерфалангеален и (или) метакарпофалангеалните зглобови;
• позитивен тест "компресија";
• утринска вкочанетост за 30 минути или повеќе;
• ESR > 25 mm / h.

На преглед, овие пациенти треба да бидат убедени за присуство на воспалителни промени во зглобовите, кои треба да се процени на тестот на "компресија" (на лекар со рака облоги зглобот на пациентот, во присуство на воспалени зглобови постои болка), како и податоци од лабораториските тестови на крвта (забрзана седиментација на еритроцити, зголемен C -reaktivnogo протеини и анти-CCP). Сепак, мора да се има на ум дека наодите од лабораторијата во почетокот на болеста може да биде во рамките на нормалата, што не ја исклучува дијагнозата на "рано" РА, а со тоа и за утврдување на дефинитивната дијагноза на овие пациенти треба да бидат сигурни да се види од ревматолог.

Лабораториски и инструментални дијагноза на ревматоиден артритис.

Како клиничко искуство покажува поголемиот дел од лабораториските параметри (со исклучок на antitsitrullinovyh ревматоиден фактор и антитела) не се патогномонични за ревматоиден артритис, но тие се важни за проценка на активноста на болеста и ефикасноста на комбинираната терапија.

крвна слика.

Имуноинфламаторно процес, основната патогенезата на ревматоидниот артритис е главна причина хематолошки нарушувања во оваа категорија на пациенти. Меѓутоа, промените во квантитативна и квалитативна составот на периферната крв и коскената срцевина може да се развие под влијание на имуносупресивна терапија преземени, која бара правилно толкување со следните корекција на терапевтските мерки.

На бројот на црвени крвни клетки во периферната крв кај пациенти со ревматоиден артритис обично е во границите на нормалата или намален, но содржината на хемоглобинот често е намалена. Етиологијата на анемија кај ревматоиден артритис обично мултифакторна во природата, и затоа е потребно да се изврши диференцијална дијагноза помеѓу недостаток на железо, хемолитична анемија, анемија на хронична инфламација, како и на позадината на миелосупресија активни цитостатски терапија. Во идентификување на пациенти со ревматоиден артритис, недостаток на железо е задолжително клинички и инструментална испитување на гастроинтестиналниот тракт да се разјаснат причините за анемија.

Бројот на ретикулоцити во периферната крв на пациенти со ревматоиден артритис, дури и во присуство на анемија, како по правило, не надминува нормалните вредности (1,0-1,5%). Сепак, зголемување на овој индикатор е означен во развојот на хемолиза и појавата на скриени внатрешно крварење.

На бројот на белите крвни клетки кај пациенти со ревматоиден артритис често е во рамките на нормалата, поретко забележано умерено леукоцитоза (обично за време на терапија со високи дози на кортикостероиди). WBC не се менува, исклучок е уште болест кај возрасни, се карактеризира со леукоцитоза (откриен во 92% од пациентите).

Со зголемено траење на ревматоиден артритис често развиваат леукопенија, особено во присуство на пациентите со спленомегалија. Намалување на бројот на леукоцити во периферната крв може да се должи на тековните цитостатски терапија, НСАИЛ и други лекови. Постојана леукопенија со ниска неутрофили и сродни спленомегалија е карактеристика на Фелтиев синдром.

Пациентите со ревматоиден артритис може да се развие еозинофилија и тромбоцитоза. Треба да се напомене дека зголемувањето на процентот на еозинофилите во периферната крв често се среќава кај пациенти со висцерални манифестации на ревматоиден артритис и поврзани васкулитис, но, исто така, може да се случи еозинофилија време на третманот со лекови и злато често им претходат на "златното" дерматитис.

Тромбоцитоза кај ревматоиден артритис се случува доволно често, во собата паралелизам со различни клинички и лабораториски индекси на активноста на болеста. И покрај зголемувањето на бројот на тромбоцити, забележливо кај пациенти со ревматоиден артритис, тромбоемболиски компликации се јавуваат ретко. Ова може да се поврзани со намалување на тромбоцитната функционална активност кај пациенти кои примаат постојана позадина "стандард" НСАИЛ кои ја инхибираат синтезата на простагландини и тромбоксан А2, и со тоа да го инхибираат тромбоцитната агрегација. Тромбоцитопенија кај пациенти со ревматоиден артритис е редок и е обично автоимуни или ијатрогени карактер.

Да се ​​утврди активноста на ревматоиден воспаление е важен критериум ESR. Поради леснотијата на имплементација, како и присуство на силна позитивна корелација помеѓу нивото на ESR и степенот на воспалителни активност на ревматоиден артритис, оваа бројка останува важен лабораториски тест во практичната работа на терапевт.

C-реактивен протеин (CRP) - А глобулин, кој е откриен во крвта во разни воспалителни болести. CRP е вклучен во многу имун одговор од страна на инхибирање на активноста на антиген-специфични Т-лимфоцити активира Q-компонента на комплементот и t. Д во здрави човечки DRR е утврдена во трагови, додека во ревматоиден артритис, неговата концентрација во серумот може да се зголеми, како десеткратно. За време на егзацербација на содржината на болеста CRP постојано се проширува, а во некои случаи, дури и со нормални вредности на седиментацијата. Вредностите на CRP, заедно со други лабораториски и клинички податоци важен индикатор за да се утврди степенот на ревматоиден артритис активност.

Proteinogramma кај пациенти со ревматоиден артритис имаат повисока содржина &алфа-₂- и &гама - глобулин, чија концентрација е во корелација со активноста на ревматоиден воспаление. крвта на пациентите, исто така, се зголеми концентрацијата на церулоплазмин, трансферин, феритин и лактоферин. Со значително зголемување на концентрацијата на еден протеински фракции на имуноелектрофореза е потребно да се спроведе истражување за да се елиминира paraproteinemia.

ревматоиден фактор (RF) се еден вид на маркер на автоимуни заболувања кај пациенти со ревматоиден артритис. Ревматоиден фактори, автоантитела се класа на IgM, и IgG, IgA, IgE и IgD изотиповите реактивни со Fc-фрагмент IgG. А голем број на клетки за производство на RF е во синовијата, синовијалната течност и коскената срцевина. Клиничката студија покажа дека руското присуство во серумот на пациентите со РА не само ја потврдува дијагнозата на оваа болест, но често се карактеризира својот курс и прогнози. Така, рускиот присуство во висок титар од почетокот на процесот на зглобната е поврзан со неповолни еволуцијата на болеста, додека кај пациенти со ревматоиден артритис со низок ревматоиден фактор во серумот на прогресија на болеста е многу побавен.

За утврдување на ревматоидниот фактор се користи lateksagglyutinatsii реакција (позитивна мостра на титар од 1: 20 или повисока), Валера - Роуз (титарот 1: 32 или повисока), и nephelometric техника која е стандардизиран и овозможува подобро да се идентификуваат сите RF изотиповите. Користење хистохемиските методи може да се открие на RF во синовијалната ткиво, лимфни јазли, и ревматоиден.

Во присуство на ревматоиден фактори е еден од дијагностички критериуми за ревматоиден артритис, сепак, приближно 25-30% од пациентите со типичен манифестации на болеста не се откриени. Опции серонегативен ревматоиден артритис се почести кај жените и кај пациенти со деби РА кај постарите лица. Во исто време, ревматоиден фактори и ретко се откриени во болести на зглобовите, кои имаат диференцијална дијагноза на ревматоиден артритис (серонегативни спондилоартропатии, остеоартритис, гихт, артритис и микрокристална al.). Ревматоидниот фактор се наоѓаат во околу 5% од здравите луѓе, како и две третини од носители на вирусот на хепатит Ц, на фреквенцијата на која во многу региони во светот погоре (2%) од реалните RA (0,6-1,3%). Така, ако пациентот има позитивен RF титарот не секогаш е показател за присуство на ревматоиден артритис неговата, со што значително го отежнува дијагноза на раните форми на болеста.

Покрај ревматоиден фактор во крвта на пациентите со ревматоиден артритис се идентификувани и другите антитела, вклучувајќи антинуклеарни фактор, антитела на мазни мускулни клетки, antifillagrinovye антитела (AFA) и други. Тоа е резултат дека АФА алгите се врзуваат за антигенски цели содржат аминокиселина цитрулин, која служи како предуслов за развој на лабораториски методи за откривање на анти-CCP антитела. За дијагноза на антитела на ККТ моментално се користи метод на имунолошка проба, резултатот се смета за позитивна кога концентрацијата на антитела во серумот на пациенти 5 U-/ ml и погоре.

Во некои странски и домашни автори студии покажаа дека чувствителноста на овој метод практично не е инфериорен во однос на откривање на метод чувствителноста на ревматоидниот фактор во ревматоиден артритис (50-80%), но во голема мера ја надминува во специфичност која се оценува како 96-99%. Исто така, антитела на ККТ открива речиси 30% од пациентите со ревматоиден артритис, серонегативни за ревматоиден фактор.

Со оглед на овие податоци, за одредување на анти-CCP антитела во клиничката пракса може да се олесни дијагноза на "рано" ревматоиден артритис, како и дефинирање на пациенти со полоша прогноза во однос на прогресот на зглобната деструкција (резултатите од неколку студии сугерираат дека присуството на антитела на ККТ деструктивни промени зглобовите се развива кај околу 70% од пациентите во текот на следните две години). Како резултат на тоа, лекарот во раните фази на болеста може да се додели соодветна основна терапија помага да се спречи (или задоцнување) ерозивно-деструктивен процес кај овие пациенти.

Истражувањето на населението на Т-клетките кај пациенти со ревматоиден артритис вклучува проценка на двете квантитативни и функционални параметри. Тие вклучуваат одредување на бројот на Т-лимфоцитите и нивните подгрупи учат на пролиферативна одговор на лимфоцити да митогени неспецифични алергени или - phytohemagglutinin (PHA) и concanavalin А (кон A), утврдување на лимфоцити чувствителност и други имуномодулатори.

Утврдување на бројот на Т-лимфоцити и нивните субпопулации се врши од страна на имунофлуоресценција техника со моноклонални антитела (MAbs) добиен во клеточната диференцијација антигени. Пациентите со ревматоиден артритис во еден базен на Т-клетки е забележано зголемување на бројот на Т-лимфоцити помошник активност претежно (THL-тип), а односот на CD4 + / CD8 + (нормално, бројката е 1.8-2.2).

За да се одреди функционална држава на Т-клеточна популација се користи реакција лимфоцити експлозијата трансформација (БТР) и тест леукоцитите миграција инхибиција (RTML) во присуство на митогени, но нивната примена е ограничена во ревматологијата обично истражувања.

Да се ​​оцени функционална држава на хуморалниот имунитет користење квантитативно определување на имуноглобулини во крвната плазма. Главната Иг биолошки имот е во интеракција со антиген, мембрани на различни типови на клетки, системот на комплемент. Во серумот на пациентите со РА серопозитивни се утврдува од страна на зголемување на сите класи на имуноглобулини - IgG, IgA и IgM. Во 30-50% од пациентите со РА може да се определи криоглобулини, особено кога системски манифестации на ревматоиден артритис, како што се васкулитис, пневмонитис, синдром на Рејно, и други.

Од големо значење за дијагноза на степенот на имунолошка активност на процесот во ревматоиден артритис е дефиниран како концентрација на компонентата C3 на комплементот во крвниот серум. На комплементот - ова ензимски систем кој се состои од повеќе од 20 протеини proenzimov крвната плазма. Тие може да се активира во секвенца во согласност со принципот на биолошки засилување во специфичен антиген-антитело реакција (класичната патека на активација на комплемент) и не-специфични фактори (алтернатива пат на активација). C3 компонента на комплементот рецептори за кои изразуваат-фиксна на многу клетки, го подобрува хемотакса на леукоцитите, за да го активирате фагоцитоза и интеракцијата на C3 и неговите под-компоненти (C3b, S3s, C3D) со Б-лимфоцитите-тер игра важна улога во поттикнување на специфични имунолошки одговор.

На ниво на комплементот компонента C3 кај пациентите со ревматоиден артритис обично се нормални или малку покачени. Намалување на нејзината содржина е забележан во тешка заеднички и висцерална форми на болеста, што укажува на активација на комплемент системот се должи на формирањето на имуни комплекси. Во синовијалната течност на пациентите со ревматоиден артритис содржината на комплементот е генерално намалена. На ефект на некои основни антиревматски агенси во RA (злато препарати, D-пенициламин) е поврзан со инхибиција на активноста на системот на комплемент.

Како што е веќе забележано, формирање на имунопатолошките реакции во ревматоиден артритис е поврзан со формирањето на растворливи антиген-антитело комплекси - циркулирачки имуни комплекси (CIC). Клиничкото значење на ЦИК е дека високата концентрација во крвта на пациентите со ревматоиден артритис е показател за активноста на болеста, како и студијата на динамиката за да се оцени ефикасноста на терапијата. Број на КПД драстично зголемена кај пациенти со серопозитивни олицетворение RA (често над 100 единици по стапка од 22-66 единици).

Испитување на синовијалната течност, исто така, има дијагностичка вредност кај пациенти со ревматоиден артритис. ексудат се акумулира во зглобовите се карактеризира со зголемување на вкупниот број на клетки, синовијалната течност станува матна, неговата вискозност е намалена, фибрин снегулки паѓаат. содржина на протеини во синовијалната течност, како и во други биолошки течности, служи како показател за промените во мобилен пропустливост и тоа се одразува на активноста на синовитис. Во ревматоиден артритис, концентрација на протеин обично достигнува 40-70 g / l, додека за остеоартритис тоа е 20-30 g / l.

Цитолошко испитување на синовијалната течност овозможува да се суди на воспалителни активност: висока активност на ревматоиден артритис е забележано зголемување на бројот на клетките (до 20 x 109 / L клетки и повеќе) со доминација на сегмент-нуклеарно леукоцити (над 80%) и ragotsitov (над 50%) . Ragotsity - Оваа гранулоцити, кои содржат еден или повеќе вклучување тела во форма на сива сино големина цитоплазмата на 0,5-2,0 микрони. Особено добро се видливи во фаза контраст микроскоп. Содржини се имуни комплекси кои содржат RF во нивниот состав, исто така вклучува албумин, липиди, гликопротеини, фибрин, и други мобилни јадра откриени во Ragotsity SJ во 30-97% од пациентите со ревматоиден артритис и други болести на зглобовите -. 5-10 % од пациентите. метод врнежи во синовијалната течност на RA пациенти, исто така, не се во состојба да се утврди IgM, што вообичаено е отсутен.

миелограм.

Кај пациентите со ревматоиден артритис и набљудуваните промени на коскената срцевина во крвта, најчесто реактивни природата. Особено, коскената срцевина цитологија студија често значително зголемување на процентот на моноцити, лимфоцити и плазма клетки, кои се во корелација со активноста на имуноинфламаторно процес. Вкупниот број myelokaryocytes, како и содржината на лимфоцити и еозинофили, како по правило, не се разликува од нормалните вредности. Во некои пациенти постои иритација на миелоидна хематопоеза и умерена инхибиција на созревањето на еритроидните клетки.

Rentgenologigeskoe заеднички истражувања често има доминантна улога за дијагноза на "рано" ревматоиден артритис, како и да се процени на динамиката на болеста. Радиограмот на зглобовите на RA пациенти во стадиум I откри отекување на мекото ткиво и периартикуларни остеопороза (дифузна или трнлив), која е една од главните рано и радиолошки знаци на ревматоиден артритис, цистоиден преструктуирање на коскената маса. Со развојот на остеопороза погодени епифиза заеднички појави потранспарентно отколку нормално.

Стеснување на заеднички пукнатини е вреден дијагностички знак, сведочат за уништување на зглобната 'рскавица. Заеднички површини стануваат нејасни и нерамна, понекогаш има директен контакт во коските кои го сочинуваат заеднички. Во формирањето на голем слој на кортикалните дефект откриени на кош прва единица (II фаза), коска ерозија (Uzury) проследено со повеќе (фаза III), кој на крајот ќе се зголеми во големина значително. Бројот и зачестеноста на нови Uzury ни овозможи да се суди на природата на тековните РА.

Ревматоиден артритис. Стеснување на заеднички пукнатините на проксималните интерфалангеални зглобови на рацете

Ревматоиден артритис. Периартикуларна остеопороза, Racemosa реструктуирање на коските, стеснување на заеднички пукнатини на повеќето зглобови на рацете, повеќе коскена ерозија

Ревматоиден артритис. Периартикуларна остеопороза, повеќе ерозии заеднички, сублуксација и анкилоза на зглобовите на рацете

Ревматоиден артритис. Периартикуларна остеопороза, групирање на коските реструктуирање, коска ерозија, повеќе анкилоза нога зглобовите