Третман на акутна хемодинамска HMC. во шок

Видео: M035 - аортна стеноза - етиологија, патогенеза, клинички манифестации (краток демо)

Во тешки (Т3) и тешки шок (T 4) вкупниот износ на решение зависи од очекуваната загуба на крв со хемодинамски нарушувања и состојби на аноксија на ткивата во истиот сооднос меѓу различните групи на решенија и дополнителни трансфузија на крв и други средства за транспорт на кислород од белите дробови до ткивата [во n. Chapeau, ОИ Miminoshvili, АА Shtutin et al., 2006-В Бојко, ТВ Козлов, Соединетите Американски Држави Krasnokutsky, VE Mushenko, 2006].

Одложено и несоодветни за интензивна нега со тешка обилно крварење, е полн со развојот на огноотпорни шок, т.е. администрација во стабилна хемостаза пресметано износот на раствор за инфузија дава ефект на подобрување на хемодинамска и обезбедување на кислород до ткивата. Ова особено се однесува на пациенти со гастроинтестинално крварење, кои имаат хронична срцева и васкуларна болест, при што usugubletsya хиповолемија и хипоксија.

Затоа, по инфузија за обновување решенија bcc износот што се администрира вазоактивни агенси за поддршка на срцевата активност преку систем на централните адренергични - допамин (dobutamine).

Допаминот е воведена во / venno 400 mg во 250 ml изотоничен раствор на NaCl. Брзина на администрацијата зависи од задача:
5-10 mg / kg мин. Тоа предизвикува изречена инотропен ефект, мека дилатација се должи на стимулација на Б2-адренергични рецептор со умерена тахикардија;
10-20 mg / kg мин. - понатамошно зајакнување на инотропен ефект со изразен тахикардија;
Повеќе од 20 mg / kg мин. Таа предизвикува остар тахикардија, стегање на вените и артериите поради стимулација на А2-адренергични можно аритмија и влошување ткивна перфузија.

Добутаминот стимулирање на А- и B-адренергични рецептори се зголемува миокарден контрактилност, зголемена срцева излез се должи на обемот мозочен удар, го намалува периферниот васкуларен отпор, се зголемува коронарна протокот на крв, за намалување на дијастолниот притисок во коморите sedtse, обезбедува позитивен баланс на кислород во ткивата. Воведени во / вено инфузија во доза од 250 mg до 500.0 ml физиолошки раствор. раствор на NaCl, при стапка од 2,5 до 5 g / min. Со низок крвен притисок, може да се зголеми брзината до 10 .mu.g / кг мин, но тоа е можно тахиаритмија, гадење, повраќање, и кај пациенти со бронхијална астма -. Гуши. Во ретки случаи, - зголемена на FCC.

Кога огноотпорни шок може да се користи pentamine (0,4-1,0 mg / kg) или хексон (0,2-0,5 mg / kg), и блокатори и калциум антагонисти кои се подобри транспорт на кислород.

Ако обилно крварење продолжи кога загуба на крв надминува 1500mg често се појавуваат oligouriya, ukazyvyayuschaya да хиперкоагулабилност, (прва фаза од акутна форма на дисеминирана интраваскуларна коагулација). состојбата на пациентот се влошува, зголемување на интоксикација.

ДИК, по дефиниција, под-комитет на Меѓународниот Тромбоза општество и Хемостаза (ISTH) [Demple C.E. 2006] се карактеризира со активирање на коагулација на крвта без специфични локализација. ДИК резултира со нарушување на микроциркулацијата, што предизвикува "органска дисфункција и откажување на повеќе органи."

Водечките механизмот на патогенеза на синдромот на DIC е првиот прогресивна трошење на физиолошки антикоагуланти, а потоа и на резултантните се активира фибринолиза намалува коагулација на крвта активност (втора фаза DIC), кој се карактеризира со недостаток на тромбоцитите и други prokaugulyantov манифестира крварење на слузокожата на различни локализација (носот, желудникот, цревата) [З.Ш. Barkagan, 2005 Младински Иницијативи Vigovska, 2006 U. Seligson- 2001].

Од големо значење за рано дијагностицирање на ДИК, особено на разликата меѓу фазите хипер-и gipokougulyatsii имаат лабораториски тестови. За DIC се карактеризира со значително продолжување на протромбинско време, плазма, тромбин и reptilaznogo (batroksobinovogo) време, како и тромбоцитопенија и намалена фибриноген.

Вкупното ниво на активност на крвни компоненти одразуваат индикатори на циркулирачкиот фибрин мономер (FM). Важно во дијагнозата на ДИК има откривање во крвта тестови морфолошки изменети еритроцити и нивните делови - "shizotsitoz" се случи како резултат на трауматски еритроцити фибрин насоки [YA.I. Vigovska, 2006 М. Леви, 2004].

Откривање на коагулација на крвта почетокот на активирање одредува со помош на тромбин-фрагмент (FPA). Како маркер за активирање, исто така, се користи метрика тромбин-антитромбин комплекс (TAT) и тромбомодулинот. Имајте на ум дека за транзиција на антикоагулација omni насока заедничка карактеристика коагулациони тестови и да се зголеми во тромбоцитопенија.

Интензивирањето на ДИК, укажува на пораст во крвта на фибрин деградација, како D-димер. На hypocoagulation фаза укажува на намалување на концентрацијата на плазма плазминогенот, инхибитор на раст на плазминоген активирање и RA1-1 дека е лош прогностички знак. Во тешки случаи на ДИК, крвта не можат да згрутчувањето и по тромбин агенти.

Поткомитетот на Меѓународното здружение на тромбоза (на ISTH) се менуваат следниов алгоритам дијагноза на ДИК (Табела 35).

Табела 35 Алгоритам за дијагноза на ДИК

I. На ниво на тромбоцити
> 100 g / L = 0 поени
< 100 г/л = 1 балл
< 50 г/л = 2 балла

II. Зголемено ниво на деградација на производи од фибрин или растворливи fibrinolyarov:
не = 0 поени зголемен скромен пораст од 1 поен = значајни uvelichnie = 2 поени

III. Продолжена протромбинско време
< 3 сек = 0 баллов
> 3 сек < 6 сек = 1 балл
> 6 сек = 2 поени

IV. ниво на фибриноген
> 1.0 g / l = 0 поени <1,0 г/л = 1 балл

Кога броење на бројот на поени >5 покажува проширена DIC.

Во третман на акутен синдром на ДИК, заедно со елиминација на хиповолемија активности, реставрација на микроциркулацијата, транспорт на кислород и метаболна ацидоза исто така е неопходно да се компензира за недостатокот на коагулацијата на крвта фактори. Лек на избор е призната свежо замрзната крв плазма (odnogrupnaya) во доза од 10-15 ml / kg и инфузија повторува на секои 8-12 часа. Свежо смрзната плазма содржи сите фактори на коагулација 13 - главна алатка во искоренувањето на дисеминирана интраваскуларна коагулација.

Не се препорачува за директна трансфузија на крв од дарителот да retsitentu и сочувана крвта со рок на траење од повеќе од 3 дена. Со цел подобрување на транспорт на кислород во ткивото може да се истури или свежо замрзната концентрат од измиени еритроцити perfluorane решение [LO Kovalksha, СМ Gaidukova, Д.1. Мраз, 2006 ZS Barkagan, 2005].

Неодамна, со цел да се врати на крв антикоагулантна можностите за употреба на антикоагуланси се концентрира во одредена kriopretsiptat. Тој содржи:

- antihemophilic глобулин (фактор VIII) не помалку од 90 IU
- 250 mg на фибриноген
- von Willebrand фактор
- фибронектин
- IgA и IgG
- фибринолиза инхибитори и протеаза

Произведен во ампули од 15 ml (1 доза). Воведени од страна на 3-4 доза од 0,9% раствор на натриум хлорид. Меѓутоа, истражувањата покажаа дека концентратот антикоагуланси предности во однос на свежо смрзната плазма нема и не ја зголемува стапката на преживување на пациентите [З.Ш. Barkagan, 2005], како и воведувањето на концентрати на фибриноген, или фактори protrombirovanogo комплекс се сметаат за опасни, бидејќи на можно нарушување на рамнотежата на системот за коагулација на крвта и потребата за строга лабораториска контрола [М. Sevi, 2004].

Во фазата хиперкоагулабилна DIC целисходно воведувањето 300-500 единици / h хепарин во континуиран капка по капка инфузија. Desirably истовремено со свежо смрзната плазма [З.Ш. Barkagan, 2005 Sevi М., 2004].

Со цел да се потисне изрази протеаза инхибитори користи хиперфибринолиза широк спектар на изложеност (trasilol, contrycal, итн.) Contrycal администрира во доза во 50000-100000 U / venno dropwise со повторени администрација во 5-6 часа, дневната доза достигнува 500000ed. За отклучување на микроциркулацијата на фибрин тромби применува подготовка дефибротид (15-40mg / kg / вено) кој селективно делува на фибрин без оштетување на фибриноген и други крвни прокоагуланти.

Ако обилно крварење, кои не може да се запре, тоа е можно да се користи рекомбинантен фактор VII (НовоСевен) во однос на позадината на инфузијата на свежо замрзната плазма како извор на фибриноген. Се дава во доза од 60-90 ug / kg / вено болус повторува примена во текот 2 ч. Кога тромбоцитите концентрат трансфузија тромбоцитопенија [Frenkel Vigovska, 2006 Sevi М., 2004].

Ако масивна трансфузија на крв и третман на ДИК поголемо внимание се посветува на тромбоцитна трансфузија. Спроведена мулти-центар студија Цинк K.A., Sambasian C.N., Halcomb I.B. et al (2009) покажаа дека најраните првите 6 часа од инфузијата на свежо замрзната плазма и тромбоцити подобрува преживувањето и ја намалува потребата за црвените крвни клетки. Перкинс J.G., Ендрју C.D., Syinello P.C. et al. (2009) потврди дека трансфузија на тромбоцити во однос на конзервирана еритроцити >1: 8 зголемува преживувањето на пациентите кои имаат потреба масивна трансфузија во рок од 24 часа.

Во моментов, многу внимание се посветува на односот на плазма и тромбоцити на црвените крвни клетки, кои според Halcomb J.B., Вејд C.E., Michalek J.E. et al. (2008) мора да се излева во сооднос од 1: 1. Милер R.D. (2009) смета дека свежо замрзната плазма може да биде голема терапевтска опција во третманот на коагулопатија, и првата помош на третманот треба да биде користење на тромбоцитите за тромбоцитопенија <50/109/л.

Ова произлегува од фактот дека тромбоцитите директно да учествува во формирањето на основните hemostatic hemostatic тромб и да се обезбеди површина на која формирање на фибрин. Недостаток на тромбоцити или нивниот квалитет инфериорност предизвика коагулациски нарушувања со различна тежина.

Инфузиона терапија кристалоидите и честичките во загуба на крв, обично предизвикува тромбоцитопенија пред намалување фактор плазма згрутчување на одреден степен на која е нарушена хемостаза.

Тромбоцитен концентрат се испушта во форма на дози за деца и возрасни доза. Педијатриска доза е направен од еден од примероците од крв и доза содржи од 45 до 85h109 / l во тромбоцити 50,0-60,0 ml. На терапевтска доза за возрасни е подготвена 6-10 дози зачувани крв од различни донатори и содржи од 200 до 800h109 / литар на тромбоцити. Концентратот обично се користи на ниво на тромбоцити во пациент под 50h109 / l. Трансфузија на единечна доза на концентрат на тромбоцитите (CT) се зголемува бројот на тромбоцитите по 5-10h109 / литар за возрасни со просечна тежина (70кг). Обично, кога заканата од масивни крварење и DIC терапевтска доза е доза CT 1 на 10 kg тежина на пациентот [Kovalkina LO, Gaidukov SM, Фрост ГИ, 2006].

Трансфузија на тромбоцитите концентрат се врши со помош на крвна група и Rh, по стапка од 30-40 капки / мин. Можни несакани дејства на трансфузија КТ како алоимунизација државата се јавува кај некои пациенти по претходно поднесено трансфузија. Терапевтската ефикасност на тромбоцитите концентрат се очекува да се запре крварењето и за мерење на бројот на тромбоцити во крвта во 1 час по трансфузија (>50,0-60,0h109 / l).

Составот на интензивна терапија на ДИК вклучуваат витамини (аскорбинска киселина, пиридоксин, рибофлавин, цитохром C). Изведете корекција на акутна бубрежна инсуфициенција (манитол, Lasix кога враќање БКК, допамин 1 g / min), како и за спречување на заразни компликации, со користење на современите антибиотици. Обезбедување на кислород транспортен систем, и корекција на респираторниот, циркулаторниот, hemic и да придонесе за ткивна хипоксија кислород инхалација (4 l / min), механичка вентилација, хипербарична оксигенација.

Еднакво важна е и стапката на воведување на инфузиони раствори (tab.36), која во голема мера зависи од дијаметарот и должината на катетер

Табела 36. Брзината на инфузијата зависи од степенот на шок (PN Chuev Soave., 2002)

Брзината на инфузија на производи од крв и честичките влијаат на нивната температура. ги загревање до 32 Ц ја зголемува стапката на испорака крвта на 150 ml / мин., а исто така го намалува ризикот од хипотермија во масивни трансфузии.

Во спречувањето на ДИК во акутна масивни гастроинтестинални крварења се придржува на следните принципи:
- Почетокот и брзото воведување на свежо замрзната плазма донација во доза од 1000,0 ml. Ова ви овозможува да се врати на хемостатскиот потенцијал на крвта поради надополнување на коагулацијата на крвта фактори и антикоагулантна компоненти на кинин и фибринолитичка системи на инхибитори на протеазата и балансирање на државата антипротеазите.

Назначување krioplazmy лабораторија мора да биде оправдано најмалку три од следниве карактеристики:
1) протромбинско време мора да биде повеќе од 1,5 пати поголем од нормалниот средната вредност (18 сек);
2) активирано парцијално тромбопластинско време треба да надминува стапката (50-60 секунди) е повеќе од 1,5 raza- назначена со тоа, фибриноген е да се биде на нормално ниво (1.0g / L) со крв од пациенти кои не примаат хепарин;
3) активност на коагулационен фактор треба да биде помал од 25%

Истовремено, свежо замрзната плазма, тромбоцити концентрат беше воведен во количина од 1 доза на 10 kg на пациентот на телесната тежина. Причината за неговата употреба е содржината на тромбоцити во крвта на пациентот помалку 20h109 / l.

Користени протеаза инхибитори (contrycal, trasylol, gordoks) во доза од најмалку 1000 IU / kg / ден, со цел да се потиснување на прекумерна фибринолиза и интраваскуларна коагулација. Тие, исто така се регулира протеолитички рамнотежа на клетки, спречувајќи спонтано автолиза и нормализирање на процеси ограничен протеолиза.

За да се подобри микроциркулацијата препише лекови dezagregatnogo акција, како што Trental во доза од 100 mg во 250-300 ml 0,9% раствор на NaCl или заѕвонува (20-30mg).

Така, на третман на акутни гастроинтестинално крварење треба да биде енергичен и комплекс: спроведување на хемостаза, хемодина- обновување, транспорт на кислород и коагулација на крвта. Треба јасно да се запомни дека порано започна целосна интензивна нега, толку е поголема веројатноста пациентот да се зачува животот.

Степанов Ју, Zalewski VI, Kosinski AV

Сподели на социјални мрежи:

Слични