Varical крварење

Видео: Крварењето и методи за запирање

хемостаза, хемодинамски реставрација и одржување на ефикасен транспорт на кислород до ткивата, како главен итни мерки успешно извршени во првите денови од почетокот на FCC треба да се движи во лекување на анемија и болести кои предизвикуваат крварење. Нивниот третман се врши земајќи ги во предвид етиологија, патогенеза, локализација и карактеристики на клинички манифестации и текот на болеста и не е само насочени кон спречување на повторливи крварења, но и можност за постигнување на целосна наплата на пациентот.

На изворот на крварење во хранопроводникот може да биде проширени вени, гастроезофагеален рефлукс (GERD), тумори, hiatal хернија (HH). Ретки причини за крварење може да биде израз на esophageal дивертикулоза и дисконтинуитети торакална аорта на анеуризма или своите медицински манипулации (bougienage цикатриелен стеноза на хранопроводникот).

Најчести и тешко крварење произлегуваат од проширени вени на долната третина на езофагусот кај синдромот на портална хипертензија. Тие се карактеризираат со екстремна сериозноста на клинички манифестации, предизвика масовни крварење поради функционални декомпензација на црниот дроб.

Причина за хипертензија е механичка опструкција тековната портал крв. Во зависност од локацијата на пречки во однос на црниот дроб и екстрахепатичните изолирани интрахепатичен блокови. главен
предизвика интрахепатичен блок е цироза на црниот дроб (70-80%). Други причини се: тумор на црниот дроб, неговите оштетување на ткивото во хронични инфекции, паразитски болести, зголемен интрахепатичните канали, поради механички холестаза. Причини на екстрахепатални блок може да биде тромботична оклузија на порталната вена и на слезината (subhepatic), болест Budd-Chiari е, тромбоза, и на компресија на долната шуплива вена, предизвикани од инфламаторни заболувања во абдоминалната шуплина (надбубрег форма).

со што резултантните висок притисок во порталната вена води кон преуредување на промет пред Вего прошират постоечките нормални portkovalnyh анастомози, а потоа и за развојот на проширени вени (flebektazii), зголемување на слезината и појава на асцит. Попуштени podvergayutsya поповолно гранки на стомакот на коронарна вени кои директно anastomose со вени хранопроводникот. Виена, поради што анастомози се формираат постепено се шири, нивните ѕидови стануваат потенки, што резултира со формирање на серпентини и сакуларни издаденост во луменот на срцевиот хранопроводот и желудникот кардијата.

Flebektazii поделени во 3 степени:
I степен - вени кардијата до 3-4 mm во дијаметар,
II степен - свиткан вена желудникот кардијата и лак до 4-6 мм,
Одделение III - големи кластери > 6 mm.

Циркулаторно нарушување доведува до трофични промени во ѕидовите на вени и мукозата на хранопроводникот, чистење и зголемување на еластичност esophageal ѕид. Лумен тоа не се намали.

Акутна крварење се јавува поради руптура на езофагус flebektazy. Придонесе нејзиното појавување фактор 3: хемодинамска (хипертензија во криза во системот на портал), пептичен (езофагус мукоза ерозија и кардијата), нарушување на коагулацијата на крвта. Претходник крварење на емоционален стрес, физички стрес, кашлица, груба прием на храна и алкохол.

За клинички манифестации на крварење од езофагијален варикси карактеристика обично акутен почеток. По краток период, општата здравствена нарушувања (слабост, вртоглавица, мачнина, болка и borborygmus) произлегува неконтролирано повраќање maloizmenennoy стуткани крв. Често и крвави повраќање се појавија во однос на позадината на очигледна благосостојба беше главната причина за третман на лекар во врска со цироза на црниот дроб.

Нешто подоцна, има се во изобилство смрдливи задоцнија столици (мелена). Крварење од esophageal-срцева раскинува flebektazy обично богати и брзо да доведе до развој на карактеристични клинички хеморагичен шок.

Кај пациенти со цироза на црниот дроб релативно брзо по првиот крварење клинички знаци на декомпензација на своите функции. Првично, тие се појавуваат како енцефалопатија (летаргија, слабост, поспаност, нарушена ориентација во простор и време, или обратно, се јавува еуфорија, мотор побудување несоодветна проценка сопствениот статус). Потоа, тука жолтилото белката и кожата, карактеристичните слатка "хепатална" здив, намалена урина, ја зголемува асцит. Потоа се развива кома. За екстрахепатичното портална хипертензија форма хепатоцелуларен инсуфициенција поретки.

Олеснува дијагнозата на крварење од езофагијален варикси зголемување на достапноста густ црн дроб, спленомегалија, асцитес, проширени вени поткожното на предниот абдоминален ѕид. За време на крварење може да се намали големината на слезината. По запирање на крварење обично постепено достигне својата оригинална димензии.

Најефективниот метод е fibroezofagogastroskopiya итни случаи дијагнозата. Тоа ви овозможува не само да се идентификуваат проширени вени на хранопроводот, наведе нивната локација, но во 1/3 од случаите се идентификуваат непосредна извор на крварење во форма на ерозија на површината на varix прикриена со згрутчување на крвта.

Исто така, за проширени вени на хранопроводот може да се инсталира други причини гастрични крварења, често од чир piloroduodenalnoy зона. На морфолошки промени на црниот дроб, слезината и венски крвни садови се наоѓаат во добро сонографија што се зголемување на фиброза и црниот дроб и слезината проширување на порталот вени, зголемена слезина, асцит.

Рентген дијагностика е помалку ефикасно и сигурно. Тоа се користи во планирањето на операцијата или употреба на Blakemore сонда тампонада извор крварење. На лабораториските параметри, покрај општите клинички анализа на крвта што има вредност определување на нивото на серумскиот билирубин, вкупната количина на протеини и протеински фракции на алкална фосфатаза, аланин и аспартат, gammaglyutaminovoy транспептидаза, гликоза во крвта, коагулација распоредени.

Главните цели на третманот на акутна крварење подемен е:
1) да го запре крварењето и спречување на нејзино повторување;
2) рекуперација на хемодинамиката;
3) спречување на универзална црниот дроб.

Го запре крварењето започне со конзервативни мерки. Хемостаза се постигнува кај повеќето пациенти со локално влијание на изворот на крварење користење trilocular сонда со надувување балон-тип Blakemore Sengstakena (Слика 15). Хемостаза се постигнува со механички flebektazy компресија на почетокот надувување на срцеви, а потоа и на езофагеален меурот.

Така преку внатрешната луменот на основните сонда се аспирира гастричната содржина и измиена со решенија на антациди. Ако крварење престана, а потоа по 2-3 часа по принудно хранење може да се администрира во помали количини на хранливи материи течна смеса. Сондата е оставена во хранопроводот за две или дури три дена. Така на секои 12 часа на отпуштени од цилиндри и му овозможи на пациентот да се одморат за 1 -2 часа воздух.

Вие исто така може да го запре крварење од страна на администрацијата на склерозирачки агенси (trombovar, varikotsid) во оштетените esophageal вена преку ендоскоп. Балон тампонада според различни автори има ефект од 42 до 85%, ендоскопска инекција skleropatiya - 72-93%. Во последниве години, доминантна улога во запирање на крварење од езофагијален варикси ендоскопска клипинг го лигатура на местото на крварење.

Заедно со оваа дрога изложеност значи се користи, чие дејство е насочено од една страна до пад на притисок во порталната вена, од друга страна - за зголемување на коагулацијата на крвта потенцијал. Првата задача беше да ги реши заедничките Sandostatin и неговите аналози (опишани во детали во гл. 10).

Можеби pituitrina употребата кои се администрира интравенски во доза од 15-20 IU на 200 ml од 5% раствор на гликоза со повторени администрација на 5.10 U по 20 ml раствор на гликоза по 30 минути. намалување притисок во порталната вена, исто така, го олеснува користењето на вазопресин и аналози, нитрати (нитроглицерин и nitroprussin).

За истата цел се користи неселективна блокатори (пропранолол 0,04-0,2 дневно), блокатори на калциумови канали (верапамил), во комбинација со диуретско. Коагулирачки зголемување на капацитетот и да се олесни спречување на фибринолизата менадион, калциум хлорид, аминокапроична киселина, и други лекови што е наведено во општите мерки делот на гастроинтестинално крварење.

Упорната opravdovano повеќе конзервативен третман во случај на екстрахепатичното портална хипертензија. Во цироза на црниот дроб е потребно во краток рок да се постигне крајната станица крварење, како продолжение на неговото неизбежно води кон развојот на универзалните хепатална инсуфициенција, ја елиминира можноста за операција под општа анестезија.

Научни достигнувања во изучувањето на патогенезата и развој на нови методи за дијагноза и третман на акумулацијата на редовно да се разгледуваат во различни меѓународни форуми за да ги видиш и дополнување препораки за лекарите на сите нивоа на тактиката на пациенти со крварење вени во хранопроводот.

Последните консензус Baveno IV (Италија, 2005), следните одредби (Де Frenchis R, 2005):
1.1. Контрола врши hemostatic терапија и стабилизација на БКК е врз основа на резултатите од истражувањата на почетокот и после 6 часа од почетокот на крварење во согласност со систолниот крвен притисок, хематокрит (НСТ до 27%) и на хемоглобин (Хб 90 g / l).

1.2. Лекарот треба да ја процени можноста за повторливи крварења во рок од 5 дена по почетокот на крварење за ослободување на свежа крв по 2 часа по почетокот на основната терапија во форма на следниве индикатори:

1.2.1. Изолација преку назогастрична сонда монтирани над 100 ml на свежа крв;
1.2.2. На намалување на Хб и NST повеќе од 3 и 9 единици, соодветно;
1.2.3. смрт на пациентот;
1.2.4. Промена на составен индексот на нормализирани индекс трансфузија ABRI (прилагодени крв индекс услов трансфузија) повисок од 0.75 во било кое време на терапијата.

ABRI = (Nstk - Nstn) KEUR x + 0.1,

каде што Nstk - завршно хематокрит,
HCT - хематокрит извор,
KEUR - бројот на единици на инфузиони раствори.

Употребата на трансфузија на крв е целисходно кога индикатори: NCT = 24% HB = 80 g / l.
1.3. Заклучок за повторна појава на крварење се врши врз основа на следните критериуми:
1.3.1. Достапност изолација на свежа крв преку назогастрична сонда во количина од 100 ml или мелена изглед;
1.3.2. ABRI > 0.5;
1.3.3. Намалени Хб во текот на 3 g / L, без трансфузија.

Процена на тежината на цироза на црниот дроб се базира на едноставни критериуми:
I степен - без вени и асцит;
II степен - варикси без асцит;

Одделение III - вени и асцит;
IV степен - крварење од проширени вени и асцит.

Задолжително дијагностички потврда дека е крварење од проширени вени, се следниве:
1) ендоскопски преглед на езофагусот;
2) на градиентот на притисокот во индексот на хепаталните вени NVPG (Хепатална градиент вена притисок) - најважен критериум за оценување на ефективноста на интервенциите врши од страна на третман на проширени крварење.

Генерално сериозноста на цироза на црниот дроб на пациентот и ризик за смртност се оценува со проучувањето индекси добиени со користење на проценетиот обем на децата со оглед NVRG, присуството на "спонтан бактериски перитонитис," хепаторенален синдром и други системски манифестации на болеста.

Baveno IV консензус и ги донесе следните одлуки за превенција и третман на крварење кај пациенти со портална хипертензија:
1. Индикатори на проширени вени на хранопроводникот е HVPG трансформација градиент> 12 mm Hg. Уметност. динамика може да укаже на формирање на портосистемски колатерали. монотерапија ефикасност неселективна бета блокатори на NVRG во корелација со намалување на градиент. Сепак, за рутинска употреба во секојдневната пракса, овој мониторинг не се препорачува.

2. Постои нема сигурни докази дека употребата на комплексна терапија, вклучувајќи и употреба на бета-блокатори, може да се обезбеди превенција од проширени вени на хранопроводот и желудникот.

3. Пациенти кои имаат позадина во "мали проширени" вени на хранопроводот претходно не биле крварење за спречување на крварење не е препорачливо да се вклучат во третман на неселективни бета-блокатори. Најдобар резултат на овој третман е забележана кај пациенти со "мали" вени имаат црвена боја, или оние пациенти кои припаѓаат на класата C во согласност со Child-Pugh.

4. Тоа не е препорачливо за спречување на крварење мононитрат монотерапија примарна употреба изосорбид или комбинација со не-селективен бета-блокатор, и комбинација на не-селективен бета-блокатор со спиронолактон.

5. Пациенти со вени на хранопроводот ендоскопска лигатура сајтови признати како приоритет и се препорачува за употреба кај пациенти со контраиндикации за користење на неселективни бета-блокатори ", средни или големи вени. Сепак, статистиките покажуваат дека стапката на смртност во двете групи немаше значајна разлика.

6. Третман на акутна крварење портална хипертензија треба да содржи:
а) намалување на хемодинамска користење plazmozameshchath решенија да се постигне стабилна хемодинамска, Hb не помала од 80 g / l, земајќи ги во предвид и други фактори како што се возраста на пациентот пред крвен притисок, поврзани патологија:
в) не постои убедлив доказ за придобивките од мерките за спречување на коагулопатија и тромбоцитопенија;
в) може да биде ветувачки примената proenzymes VIIla коагулационен фактор (vWF);
d) употреба на широк спектар антимикробни средства оправдано како профилактички агенти во комбинирана терапија со активно крварење;
д) препорачува мерки за спречување на хепатална енцефалопатија користење на лекови врз основа на лактулоза / laktsitola, иако не постои убедлив доказ за нивната безусловна употреба.

7. За потребите на предвидување на ризикот повторно крварење треба да бидат водени од страна на индикатори прикажани во Child-Pugh, да ендоскопска знаци NVRG градиент, ризикот од инфекција, знаци на хепатална инсуфициенција и венска тромбоза на порталот систем и нивото на ALT. Во исто време, тој истакна дека не постои сигурен индивидуален модел предвидување на повторно крварење кај пациенти со портална хипертензија.

Главниот метод на предвидување на ризикот од повторно крварење е ендоскопска евалуација на слузницата на езофагусот, државни варикси големина, акумулација на крв и бојата на ѕидот. Препорачани пациенти подложени на ендоскопија конзервативен третман, за производство на не помалку од 12 часа.

8. балон тампонада само погодна за пациенти со масивна хеморагија и само како привремена мерка за не повеќе од 24 часа, додека соодветна стратегија за дрога за да се утврди.

9. Во однос на вазоактивни агенси, соматостатинот, terlipressin, октреотид и други. Произведено во соопштението на експедитивност на нивното именување пред ендоскопска разјаснат изворот на крварење во сите случаи, освен за индивидуална нетолеранција на дрога, а најдоцна во рок од 2-5 дена.

10. ендоскопски методи престане активно крварење се повеќе подобро отколку само лекови. Во овој случај на крварење од езофагијален варикси е целисходно да се спроведе лигатура на вени. Кога крварење од проширени вени горните делови на желудникот повеќе ефикасно да се користат ткиво лепило врз основа на N-butiltsianoakrilata.

11. Пациентите со крварење во порталот гастропатија, кои се контра-селективен бета-блокатори, тоа е потребно да се применат методите на почетокот хируршки шант или совети (трансјугуларен интрахепатичен портосистемски Sunting) - техника која вклучува формирање на портосистемски анастомоза преку воспоставување на комуникација помеѓу гранките на црниот дроб и портал вени користење пункција на порталот вена гранки на хепаталните паренхимални црниот дроб со следните дилатација и стентирање на каналот формирана.

Корисно - метод на избор за пациенти со висок хируршки ризик, како и само палијативна терапија за пациенти со цироза на црниот дроб, чека во ред за трансплантација на црниот дроб и има неизлечива асцит и висок ризик на хранопроводот, желудникот крварење.

12. Остануваат неистражени прашања:
а) оптимално времетраење на употреба на вазоактивни лекови;
б) на ефикасноста на почетокот на совети;
в) со изгледите на конзервативни или ендоскопски хемостаза во крварење од проширени вени на желудникот;
г) развој на индивидуалните прогнозирање скала на факторите на ризик за повторно крварење.

Тоа не е секогаш можно да се постигне стабилна контрола крварење од езофагијален варикси користење на конзервативни и минимално инвазивни техники, и покрај неспорниот напредок во својот развој и широкото усвојување. Затоа, во запирање на акутна крварење, особено во спречувањето на негово повторуваoе продолжи да ги задржат нивното значење хирургија [Onopriev VI et al. 2005-D Abdurakhmanov 2009].

Зафатнина на работа зависи од односот проширување и фреквенција портал локализација варикозни хипертензивни кризи, евалуација надомест цироза [Nazyrov F.T. et al. 2005]. Така, во евалуацијата на цироза на црниот дроб надомест, односно, како и ризикот од операција за оваа болест е најчеста скала градации Child-Pugh. А резултат на состојбата на пациентот во оваа скала постојат три класа табела. 38.

Маса. 38 за евалуација на оперативниот ризик за крварење од проширени вени на хранопроводникот со цироза на црниот дроб

Пациентите од класа А (плаќање), износот на топки до 6, може да донесе решение за спроведување на двете трансплантација на органи и бајпас хирургија наводи, под последната станица крварење, како и минимален ризик за нејзино повторување.

состојба класа Б на пациентот (subindemnification), износот на топки 7-9, само им овозможува на шант операција кога нема активни крварење, но со висок ризик од повторување, односно постои можност за патогенетски корекција на портална хипертензија. Во сите други случаи, операцијата е изведена azigoportalnogo поделба [Eramishantsev АК et al., 2006 Zhantalinova НС, 2006].

Практична активност покажува дека кај пациенти со портална хипертензија класа А не е дефинирана, и класа Б се дијагностицира само 1,53,0%. Кога класа C - износот на топки над 10, се наведува декомпензација патолошки процес со максимална оперативниот ризик. Исто така, во оваа класа вклучува пациенти со резултат од 3, два индикатори на скала Child-Pugh bilirubinemia со над 68 mmol / l, нивото на албумин под 28 g / l, а индексот на протромбин помалку од 50%.

Работа кај овие пациенти е насочена само на крварењето запре поради здравствени причини во минимален обем. Сепак, многу тежок степен на хепаторенална инсуфициенција со развојот на кома е апсолутна контраиндикација за хируршка интервенција и го оправдува понатамошни обиди конзервативна хемостаза.

Кога индикации за спроведување палијативна хирургија најчесто се изведува лигатура, шишање, needling и intraorganno проширени вени (преку дупка гастростомска) и ekstraorganno. Овие операции azigoportalnogo поделба неодамна врши: конвенционалните (лапаротомија) од мини-пристап и laparoscopically. Во вториот случај, клипинг ekstraorgannoe проширени вени на хранопроводот по seromiotomii и под ендоскопска контрола. Извршување на кружни шиење се препорачува да се дополни селективна проксималните ваготомија со формирањето на антирефлуксната кардијата.

Azigoportalnoe дополнување спленектомија раздвојување во случај на тромбоза или оклузија на повеќе од 80% од спленичната вена, спленична постоење артериовенска фистула. Со оглед на високиот степен на оперативниот ризик класа Б или Ц, овие операции се начинот на избор хемостаза Битие.

Со низок ризик на широко се користи операција во функција шант насочена кон создавање на вештачки анастомози помеѓу порталот и системски долната шуплива вена. Голем број на техники, бајпас хирургија е конвенционално поделена на селективен и неселективна. Од страна на маневрирање на неселективна форма portokovalnoe директна анастомоза.

Поради брзиот напредок на црниот дроб неселективна бајпас хирургија (portokovalny, mezenterikokovalny, splenorenal et al.) Отстапи селективна. Partsianalnoe бајпас однесува на селективни, но всушност тоа е привремено решение. Најпозитивен аспект на долгорочни резултати во повторната појава на крварење од езофагијален варикси дава splenorenal странична анастомоза на страна, со што се намалува протокот на крв портал за 20-25%.

Селективно бајпас хирургија е повеќе склопот бидејќи дозата (делумно) декомпресија на портална хипертензија со поделба на mezenterikoportalnuyu и ezofagogastrolienalnuyu систем.

Предложени од Ворен В. (1998), дисталната splenorenal шант е широко се користат во моментов поради едноставноста на работата, добра непосредна и долгорочни резултати, низок ризик од акутна хепатална инсуфициенција. Ова создава анастомоза помеѓу спленичната и левата хепаталните вени [ПП Pavlenko et al., 2005].

Воведување на нови технологии васкуларна хирургија (endosteplery, протези, шантови) со користење на минимално инвазивни пристапи проширува можноста за селективна бајпас, но степенот на оперативниот ризик фактори останува на високо ниво со негативни долгорочни резултати. Затоа, корекција на фактор на ризик декомпензирана портална хипертензија, останува отворено прашањето до крајот на модерната хирургија [Zherlov ТК et al., 2005 врабец AV со osavt., 2007 Eramishantsev ЛК, 2007].

Степанов Ју, Zalewski VI, Kosinski AV

Сподели на социјални мрежи:

Слични