Дополнителни антикоагулантна и антитромбоцитна терапија во миокарден инфаркт

Видео: Професор Obrezan АГ: Тековните препораки во 2012 година за дијагноза и третман на атријална фибрилација

Независни и дополнителни корисни ефекти на аспирин Отчетнад нас.

Табела 1.6

Не е познато дали аспирин промовира фибринолиза, спречување на повторно оклузија или ограничување на микроваскуларни ефекти на тромбоцитната активација. Во студиите крајот reocclusion ацетилсалицилна киселина е поефикасна во спречувањето на следните клинички настани отколку во поддршка на коронарна артериска очевидност. Прво, пациентот мора прво да се џвака доза 150-325 mg (се однесува на ацетилсалицилна киселина во задржување!), Тогаш се применуваат пониска доза (125-175 mg) усно. Ако орална администрација е возможно, ацетилсалицилна киселина може да биде интравенозно (250 mg). Во случај на неподносливост прикажани клопидогрел. Кога се комбинираат со аспирин, клопидогрел последната доза може да биде 75-100 mg.

Тромбоцитната агрегација и адхезија на ацетилсалицилна киселина е инхибирана само делумно, напредок е постигнат преку развој на инхибитори на тромбоцитите гликопротеин рецептор IIb / IIIa, кои го блокираат последниот чекор на агрегацијата на тромбоцитите и адхезија на ендотел на оштетените делови. Ангиографски студии покажаа способноста на овие подготовки, заедно со доза на половина и намалена доза фибринолитици хепарин подобрување на коронарниот проток на крв како полна фибринолитици дозата, но со целосна ткиво реперфузија. Употребата на овие лекови во две големи студии не се намали смртноста во рок од 30 дена, а бројот на интракранијално крварење, но го намали бројот на срцеви удари релапси. Исто така, поради нивната примена истакна nemozgovyh зголемување на износот на крварење (најчесто спонтано), особено кај постари пациенти. Поради тоа не е препорачуваме рутинска употреба на намалување на дозите на фибринолитички агенси заедно со absiksimabom или други парентерална инхибитори IIb / IIIa тромбоцити гликопротеин рецептор. Понатамошна евалуација на можни корисни ефекти на таквите комбинирана терапија кај пациенти индивидуални подгрупи, на пример кај пациенти со висок ризик или планираните вршење PTCA.

Во последниве години, ние потврди претходно изрази теоријата дека фибринолитско средство (пред стрептокиназа) имаат вродена прокоагулантна активност се должи на активирањето на ослободување на тромбин, глобален штета ендотелни со развојот на својата дисфункција. Тоа беше забележано дека системски TLB стрептокиназа тромбин активност се зголемува 3 пати и произведува protrombinogennye смени во каликреин-кинин систем. Ова доведе до потребата за адјувантна терапија, која може да се компензира postfibrino-литички поздравниот тромбин активност.

Ефективноста на хепарин бил испитуван во многу студии за време или по фибринолиза, особено во врска со ткивен плазминоген активатор.

Табела 1.7

Хепаринот не се подобри резултатите од згрутчување на лиза на фибринолитици и болус од дури и големи дози (до 300 IU / kg) според ангиографија нема да доведе до зголемување на фреквенцијата на спонтани отворањето на коронарна артерија. Сепак, проодност на коронарна артерија преку часови и денови по тромболитичка терапија, ткивен плазминоген активатор, а подобра употреба на интравенски хепарин. Пролонгирана интравенска администрација на хепарин не спречи повторно оклузија по успешното коронарна фибринолиза, потврдено од страна ангиографија. Да резимираме горенаведените факти, можеме да заклучиме дека, без да поседува свој tromborazrushayuschey активност, хепарин (барем на контролирана интравенска администрација) поседува превентивни својства против коронарна ретромбоза, особено во системот за згрутчување на промена прокоагулантен, фибринолиза систем предизвика. За време на интравенска терапија бара внимателно следење индикатор Хепаринот АПТТ (што не треба да надминува 70 од екстремно високи вредности се поврзани со поголема веројатност за смрт, реинфаркцијата и крварење).

Треба да се напомене дека во повеќето од студиите за употреба на интравенски хепарин кај пациенти во акутната фаза на МВР во просек АПТТ не се постигне целната вредност за првите 48 часа на болеста со која може да биде поврзан со голем број на негативни резултати добиени во горенаведените студии. И покрај недостатокот на директен доказ на клинички "рикошет" синдром со значителна нагло откажување на хепарин кај пациенти со акутен миокарден инфаркт, теоретската позадина за режим на третман со постепено намалување на дозата на лекот (и можно транзиција на субкутана инјекција) се уште е прилично убедливо. Така, инфузија на хепарин по фибринолитичка терапија може да биде запрен по 48 часа и да одат поткожно или со конвенционални хепарин со ниска молекуларна тежина. Продолжување на интравенски хепарин може да биде поврзано со развојот на одредени компликации - "geparinindutsiruemoy" тромбоцитопенија и зголемување на бројот на хеморагии кои треба да бидат земени во предвид. Причината за донесување таква тактика може да биде долг упорни исхемија (особено во отсуство на можноста за извршување на механички или повторно фармаколошки реперфузија).

Хепарин со ниска молекуларна тежина - subfraction на стандардниот хепарин со молекуларна тежина од околу 4500 Да (нефракциониран хепарин молекуларна тежина 12 000 Da 000-15). Таа се карактеризира со голем број на теоретските предности во однос на стандардниот хепарин. Меѓу нив - најдобрата превенција на новата генерација на тромбин како резултат на поголем степен на фактор сузбивање Ха, најдобар потенцијалните фармакокинетски профил, минимална врзувачки протеини, помалку активирање на тромбоцити, на пониска инциденца на тромбоцитопенија, нема потреба АПТТ контрола.

Нискомолекуларен хепарин испитуваат во поголеми студии кај пациенти со акутен коронарен синдром без ST-сегмент елевација, но само неодамна почнаа да се истражуваат нивната употреба во комбинација со фибринолитичка агенти во акутен миокарден инфаркт. Earlier'd сакале да се провери на клинички истражувања овозможи да се претпостави дека нискомолекуларен хепарин наспроти нефракциониран хепарин може да го намали ризикот од рекурентна исхемија и формирање на згрутчување на крвта во коморите, иако се должи на поголема фреквенција на крварење.

Во последниве три ангиографски студии на употребата на еноксапарин или далтепарин натриум е поврзан со тенденција да се намали ризикот од reocclusion и / или повеќе пролонгиран infarktobuslovivshego задржување на проодност сад. На ASSENT-3, првата голема студија со ниска молекуларна тежина хепарин на позадината TNK-tPA, еноксапарин (30 mg интравенски болус инјекција и 1 mg / kg субкутано на секои 12 часа) за 7 дена, намалување на ризикот од реинфаркцијата во болница или во болница огноотпорни исхемија во споредба со хепарин. Така на студијата не се зголеми забележана зачестеност на интракранијална хеморагија (освен за мало зголемување на бројот nemozgovyh крварење во споредба со хепарин). Трендот на намалување на смртноста од 30 дена, сведочеа во корист на еноксапарин, иако за 1 година на следење никаква разлика е пронајден во смртноста меѓу двете групи на пациенти кои примаат нефракциониран и ниско молекуларен хепарин.

студија ASSENT-3 PLUS (2002) предхоспиталната задача еноксапарин придружени со значително зголемување на ризикот од интракранијално крварење во споредба со хепарин кај пациенти на возраст &GE-75 години. Наодите екстракт TIMI-25 покажуваат дека еноксапарин, назначен како терапија адјуванс кај пациенти со акутен миокарден инфаркт и покачување на ST сегмент добивањето на реперфузија терапија, по 48 часа резултира во намалување на стапката MI релапс од страна на 36% од случаи на итна реваскуларизација од 22% во споредба со нефракциониран хепарин инфузиона терапија. По еден месец од почетокот на третманот на овие коефициенти се одржува, додека намалувањето во 30-дневната смртност во групата на еноксапарин беше на само еден тренд.

Покрај тоа, терапијата со или еноксапарин е поврзано со значително (50%) зголемување на фреквенцијата на големи крварења од страна на 30-тиот ден од третманот, која секако треба да се земат предвид при изборот на антикоагулантна и режим на третман кај пациенти со акутен миокарден инфаркт и висок ризик од крварење. Во оваа студија што беше претходно се користи тестирана кај пациенти со акутна шема MI администрацијата: 30 mg еноксапарин интравенски болус на почетокот на тромболитичка терапија, проследено со поткожно инјектирање на 1 mg / kg телесна тежина (максимум 100 mg) на секои 12 часа за 5 дена .

Суштински прилог на шема на односните намалување на дозата од страна на 25% терапија, и отстранување на интравенски болус кај пациенти на возраст над 75 години, со што се избегнување на зголемување на фреквенцијата на интракранијална хеморагија за време на терапија со или еноксапарин. Со оглед на убедлив доказ за да имаат корист од употребата на погоре за лекување еноксапарин, може да се препорачува за употреба во третман на акутен миокарден инфаркт. Сепак, се чини соодветна модификација кај пациенти со висок ризик од крварење (особено кај пациенти со влошување на гастритис и пептичен чир на желудникот болест) со намалување на дози од 25% и со исклучок на интравенски болус. Со цел дополнително да се намали ризикот од крварење кај овие пациенти оправдано вклучувањето на истовремена терапија со инхибитори на протонска пумпа (омепразол, лансопразол, итн).

Во претходните студии, во прилог на фибринолитичка користи директни инхибитори на тромбин - bivalirudin, Лепирудин, аргатробан, efegatran. Овие лекови се подобри коронарна артериска проодност и намалена инциденца на крварење во споредба со хепарин. И покрај тоа, две големи студии за употребата на хирудин против фибринолитичка терапија не дава јасни клинички предности во однос на хепарин. студија HERO-2 bivalirudin во комбинација со стрептокиназа не се намали смртноста за 30 дена, во споредба со употреба на хепарин интравенозно. Кога се администрира интравенски, bivalirudin за 48 часа реинфаркцијата случаи помалку изразена, но не и значително зголемување на бројот на не-церебрално крварење. Препорачани дози на хепарин се прикажани во Табела. 1.8.

Во врска со проблемот на антикоагулантна терапија кај пациенти со ACS треба да се забележи дека има нова група на лекови во последните неколку години, кој е поврзан со надеж за оптимизирање на третманот на овие пациенти. Оваа селективни инхибитори на фактор Ха, хемиската структура претставува пентасахарид со следната секвенца која што е активна против наведениот фактор дел хепарин молекула. Спроведе голема рандомизирана студија Микеланџело: OASIS 5, која се вклучени повеќе од 20 илјади пациенти со колеџот без ST сегмент елевација ..

Во оваа студија пентасахарид fondaparinux натриум 2,5 mg 1 на ден е само ефективни, како еноксапарин во спречување на смрт, нефатален МИ или рефракторна исхемија во 9 дена по уписот. Но, примената на пентасахарид 17% намалување во текот на 30-дневната смртност од 11% - 6 месеци смртност и 47% - голема фреквенција на хеморагичен компликации. Покрај тоа, при примената на пентасахарид значително намалена инциденца на тромбоцитопенија geparinindutsiruemoy. се добиени Микеланџело првите резултати: OASIS 6, во кој повеќе од 12 илјади пациенти со акутен миокарден инфаркт и ST сегмент елевација ..

Оваа студија покажа дека пентасахарид, администриран во доза од 2,5 mg 1 на ден на ден 9 во акутен миокарден инфаркт, е дозволено да се намали инциденцата на реинфаркцијата и смртта на ден 30 со 18% кај пациенти кои не се подложил на итна ангиопластика и зачестеноста на компликации на крварење во текот на примената беше дури и малку пониски од оние во контролната група на пациенти третирани со нефракциониран хепарин. Според пилот студии кај пациенти со акутен миокарден инфаркт и ST сегмент елевација на позадината на примена алтеплазата пентасахарид во споредба со нефракциониран хепарин интравенозно резултира со пониска фреквенција на reocclusion и реваскуларизација во текот на првата недела од болеста.

МИ Lutai, А.Н. Parkhomenko, Соединетите Американски Држави Shumakov, ИК Sledzevskaya "Коронарна артериска болест"

Сподели на социјални мрежи:

Слични