Тактики и методи на лекување на коронарната срцева болест

Видео: Методи за третман на коронарна срцева болест

Cодржина

Видео: Методи за третман на коронарна срцева болест
хируршки третман
Елутирање стентови лекови
тромбоза

Значајно достигнување во третманот на коронарна срцева болест е појавата на хируршки третмани - од миокарден процедури реваскуларизација.

Миокардна реваскуларизација - широк термин кој вклучува и коронарна артериска бајпас графт (CABG), и коронарна артериска бајпас хирургија mammarnokoronarnogo и ендоваскуларен интервенција (EVV) - транслуминална коронарна балон ангиопластика (TBCA) и имплантација на коронарни стентови.

Ако CABG се обезбеди проток на крв заобиколувајќи стенотичните сегмент за наизменична струја со свој артерии или вени.

Начинот на ендоваскуларниот интервенција е итно елиминирање на стеноза или оклузија преку високо интраваскуларна манипулации (вазодилатација балон, стент, Тромбектомија, bougienage).

Примена на нова технологија EVV - интракоронарна стентови - помогна да се намали ризикот од компликации по завршување на постапката и е дозволено да се прошири опсегот на индикации за неговата ефикасност.

хируршки третман

Хируршки и ендоваскуларен третман на ВСМ се користат во клиничката пракса, не толку одамна: CABG беше изведена првата во 1967 година, TBCA - во 1977 година, стентирање - во 1987 година. Во наредните децении, бројот на овие интервенции е постојано се зголемува. Тие ја отворија можноста за грижа на пациентите со хемодинамиски значајна стеноза на вселенски летала и тешка коронарна инсуфициенција.

CABG - се сложени и трауматска интервенција, како и бројот на бајпас графтови го зголемува ризикот од компликации. Сепак, поради современите достигнувања на срцето смртност во CABG се намали на 3,7%.

EVV помалку болни од работењето CABG, и може да се користи постојано. Од 1994 година, тие станаа водечки начинот на реваскуларизација кај пациенти со коронарна срцева болест. Број на погодените CA, сега е комплицирана морфологија не се пречка за спроведување на емулзија експлозиви. Овој процес ќе се зголеми како резултат на употребата на стентови обложени со дрога.

Значењето на операции миокардна реваскуларизација пренагласена. Санација на протокот на крв во исхемичен област со помош на ендоваскуларниот интервенција или CABG води кон елиминирање на симптомите на ангина, да се подобри квалитетот на животот и прогнозата на пациентите (миокарден инфаркт профилакса, ненадејна смрт).

Благодарение на хируршки третман, тоа е можно да се зголеми животниот век на пациентите со тешка CA лезии (болест три садови, стеноза на левата AC), исхемична дисфункција на левата комора, со висок ризик од тешка ангина и позитивни резултати на тестот за стрес.

EVV успешно се користи како рутински во третманот на пациентите со стабилна ангина пекторис и хронична коронарна артериска болест и во итни случаи кај пациенти со ACS (нестабилна ангина пекторис и акутен миокарден инфаркт) да се врати на протокот на крв во замаглено С.В. и миокардна перфузија. Ако реперфузија терапија во акутен миокарден инфаркт започнува со TBCA, како TBCA нарекува примарна.

Во акутен миокарден инфаркт ендоваскуларни реканализација на артеријата инфаркт поврзани со (ИРА) во споредба со TLB има одредени предности. Кога се користи дури и модерната тромболитичка агенти само 31-60% од пациентите со тромболиза заврши реставрацијата на протокот на крв, со оглед на тоа основно EVV враќа протокот на крв во замаглено СВ во 90-97% од случаите.

Ако акутен миокарден инфаркт со ST третман сегментот е иницирана во текот на првите 3 часа, и примарна ефикасност TLB TBCA истото. TLT EVV како ефективна, ако тие се применуваат во периодот по 3 часа од почетокот на МВР. За време на реперфузија по 3 часа од почетокот на смртност инфаркт во TLB повисока (15,3%), отколку со емулзија експлозиви (6%).

Примарен TBCA во акутен миокарден инфаркт со ST сегмент елевација подобро ако се достапни:
- Ангиографски и искусен лабораториски истражувач вршење најмалку 75 основни TBCA годишно, а времето од првиот контакт со медицинско лице пред TBCA (прв балонот SC) - не повеќе од 90 минути;.
- Кај пациенти со тешки компликации на миокарден инфаркт: акутна срцева слабост, кардиоген шок, опасна по живот аритмии;
- контраиндикации за тромболитичка терапија: висок ризик од крварење и хеморагичен мозочен удар;
- крајот на хоспитализација на пациентот - симптоми на времетраењето инфаркт во текот на 3 часа;
- сомнежи во врска со дијагнозата на миокарден инфаркт или други осомничени од тромботични механизам оклузија престанок на леталото протокот на крв.

Тоа беше по широка вовед во клиничката пракса на ендоваскуларниот интервенција може значително да се намали смртноста од акутен миокарден инфаркт во САД и Европа. За итни случаи ендоваскуларното миокарден реперфузија значително подобрување на прогнозата на живот кај пациенти со миокарден инфаркт, намалување на болничката смртност и долго. Iosseliani DG и Machitidze E.TS. во 2009 година, објави пад на болничката смртност од 12% до 4-5% во третман на акутен миокарден инфаркт во NPTSIK (Москва).

За жал, придобивките од ендоваскуларниот интервенција во однос на Руската Федерација, со крајот на упатување на пациентите за медицинска помош и комплексноста на нивното доставување во болница за итни случаи манипулации може да се спроведе само во големите градови и регионални центри.

TBCA со стентирање кај пациенти со стабилна ангина и вселенски летала погоден анатомија овозможува дилатација на еден или повеќе садови со голема веројатност се врати нивната проодност и прифатлив ризик.

Дрога-извлекување стентови (паклитаксел, сиролимус, еверолимус) значително подобрување на резултатите од третманот и да се намали ризикот од повторна стеноза несакани исходи, вклучувајќи ја и потребата за повторување реваскуларизација на погодените сателити.

Кандидатите за планираните миокардна реваскуларизација (EVV) е со стабилна ангина пациенти кај кои:
- терапијата со лекови не обезбедува задоволителна контрола на симптомите;
- Таа има тешка ангина III-IV ФК, опасни аритмии (дури и историја);
- Ние го гледаме историја на епизоди на ненадејна смрт;
- е прогресија на болеста според неинвазивни тестови;
- неинвазивни методи покажуваат присуство на заедничка зона на исхемија;
- (. 1 месец), откако МВР и почетокот на реваскуларизација развива тешка ангина (III FC);
- Се очекува голема веројатност на успех со прифатлив ризик од постоперативни компликации.

Во режија на CAG и последователните емулзија експлозиви, исто така, овозможено од:
- спорни резултати на неинвазивни тестови кај општествено значајни професии (јавен превоз, пилоти и др.);
- пациентот предност инвазивен третман и целосна информации за ризиците поврзани со интервенцијата.

Така, поизразени симптоми полошо прогнозата на клинички знаци, уште една причина да му ја додели на пациентот коронарна ангиографија проследено со решавање на прашањето на миокардна реваскуларизација.

Целосно миокардна реваскуларизација подобрува својата контрактилен функција нарушена поради исхемија. Клинички ова се преведува во значително намалување или исчезнување на ангина напади, да се зголеми LVEF (просечно 45% во 2/3 пациенти) и ФК намали хроничната HF.

Индикации за употреба на емулзија експлозиви во исхемична срцева болест со акумулација на нови знаења проширува. Овие експериментални студии е дозволено да се претпостави "кон крајот на отворање на артериите." Според оваа хипотеза, намалување на протокот на крв во ИРА, дури и во периоди кога миокарден инфаркт во спасувачките зоната веројатно (24 часа по почетокот на оклузија), може да се очекува корисен ефект на лево вентрикуларна ремоделирање и инфаркт на електрична нестабилност.

Хипотезата на "крајот на отворање на артерија" беше потврдено во неколку клинички испитувања. Х. Horie et al. во 1998 година, ги соопшти резултатите од пет години набљудување на пациенти подложени на Q-позитивни предниот MI a.

Тие во споредба клиничките ефекти на крајот (во рок од 24 часа до 3 недели од почетокот на болеста) ИРА реперфузија емулзија експлозиви или од страна на конзервативната терапија. Употребата на EV подобрува прогнозата на животот на овие пациенти: пониски (9%) развиено голем број на несакани срцеви настани (во споредба со 49% за конзервативна терапија) и поретко (во 2,3% од случаите) напредуваше конгестивна КТ (наспроти 25,6% во конзервативната терапија ).

По EVV имале позитивни промени во голем број на хемодинамски параметри (EF, систолниот и крајниот дијастолен волумен на левата комора).

Така, дури и подоцна (од 24 часа до 3 недели) емулзија експлозиви има корисен ефект на вентрикуларна функција и долгорочна прогноза на пациентите по акутен миокарден инфаркт. На бројот на пациенти со акутен миокарден инфаркт, која успешно емулзија експлозиви произведени од страна на одложено ознака (од 24 часа до 21 дена) зголемување.

Според Генералниот Iosseliani и Machitidze E.TS., 10 години пред таквите пациенти NPTSIK (Москва) изнесува 29,7%, или една третина од сите интервенции на болеста.

Кога ендоваскуларното реканализација е можно да се зголеми преживувањето на пациентите со т.н. хронична коронарна артериска оклузија (Hawkeye), односно во периодот оклузија на постоењето на која надминува 3 месеци. Сепак, ова е најпроблематичен областа на примена на емулзија експлозиви првенствено се должи на технички тешкотии.

Од успех во емулзија експлозиви Хакан се движи 55-80%, тоа се врши во околу 10% од случаите (во некои центри, до 20%) од сите емулзија експлозиви. Пациенти со Хакан повеќе се користи CABG.

Пациенти кои биле подложени на ендоваскуларниот интервенција може да се однесуваат на различни групи според нивните клинички карактеристики, клинички и ангиографски карактеристики (еден или multivessel SC болест) и времето на EVV (во првите часови на акутен миокарден инфаркт, или по 12 па дури и 24 часа од почетокот), итн . d.

Генерално EVV дава добри клинички резултати. Сепак, по емулзија експлозиви и покрај постојаното подобрување на различни техники и алатки, ангина стапка на враќање на долг рок се уште е релативно висока (околу 20% од пациентите), а со тоа се зголемува потребата за повторување реваскуларизација на миокардот.

Една од причините за влошување на состојбата на пациентите по ендоваскуларниот интервенција е стеноза (стеснување) на местото на интервенција - е Ахиловата пета на ендоваскуларниот интервенција. Уште една причина - понатамошно прогресијата на атеросклероза во Кометал.

Инциденцата на стеноза е во просек 32-42%, во зависност од дијаметарот на артеријата, локализацијата и обемот на лезијата, присуството на дијабетес, како и други фактори на ризик. Рестеноза по TBCA поврзани со спротивниот еластична стеснување на садот (со намалување на еластичните сили - потсетиме), спречување на негативни ремоделирање на садот, како и неоптимална пролиферација.

Елутирање стентови лекови

Вовед во клиничката пракса на стентови - "интракоронарна trotezov" - делумно ќе се реши проблемот на рестеноза TBCA. Изградбата ефективно спречува еластична стентови стеснување и васкуларни негативно ремоделирање.

После имплантација на SC необложен веројатноста метал стент предизвикана рестеноза е намалена до 22%. Значителен напредок во спречување на рестеноза беше постигнато по воведувањето на стентови обложени со лекови (Drugging стентови), - на фреквенцијата на рестеноза е помалку од 5%.

Елутирање стентови лекови составен од метал супстрат и полимер слој на која се нанесува на дрога (сиролимус - сиролимус, Паклитаксел - паклитаксел) или се меша во со нив. На полимер делува како контејнер за лек агент и овозможува на своите излез дозирана.

Дури и кај пациенти CHD со дијабетес, кои се карактеризираат со многу висок ризик од рестеноза по TBCA, употребата на стентови обложени со дрога, со што значително намалување на потребата за дополнителна реваскуларизација дел SC штета на 7-10%.

А директна споредба на ефикасноста на обложени дрога и соголени метални стентови покажуваат различни предности елутирање стентови сиролимус:
- по 6 месеци. бинарен рестеноза стапка е 0% до 26%, кога вграден стент голи метал;
- 1-година, инциденцата на големи срцеви настани изнесуваше 5,8% наспроти 29%, соодветно;
- по 3 години на повторени реваскуларизација на stented брод потребни 11,4% наспроти 33,6%, соодветно.

Но, постојат некои несигурност во однос на развојот на крајот на тромбоза на имплантација на стент, обложени со дрога иако фреквенцијата не е особено висока (0,2-1,1%). За секои 100 пациенти со endoprostheses опфатени лекови, имаме 3 случаи на смрт или на МВР, во исто време на нивните имплантација да се спречи 5 случаи на реваскуларизација на погодените сад.

Таков компромис е од големо клиничко значење, ако поголемиот дел од пациентите вграден стент, ослободување на лекот.

Аутопсија податоци укажуваат на висок потенцијал на ризик од тромбоза во делови на ногата на вграден стент дрога: бавно reendotelizatsii, таложење на фибрин и инфилтрација на воспалителни клетки.

тромбоза

Тромбоза може да се случи и во текот на постапката или непосредно по имплантација на стент, а потоа и долгорочен период.

Се разликуваат следните видови на стент тромбоза, во зависност од времето на нејзиниот развој:
- акутна тромбоза - (во текот на првите денови по EVV) во поголемиот дел од случаите, поради технички проблеми, како што дисекција на брод надвор од дисталниот дел на протезите, кој не бил соодветно решен;
- субакутен тромбоза - периодот од 1 до 30 дена. по експлозиви емулзија;
- На крајот од тромбоза - било стент тромбоза се случуваат повеќе од 30 дена. и до 1 година по имплантација на стент;
- многу доцна тромбоза - помалку од 1 година по интервенција.

Со зголемување за време на дијагнозата на тромбоза EVV zatrudnena- пример, ако пациентот умира одеднаш, по 14-16 месеци. по завршување на постапката во отсуство на обдукција податоци, тоа е невозможно да се одреди односот на овој настан да стент тромбоза.

По излегувањето од болница за заштеда на успех постигнатите EVV, подобрување на клиничкиот тек на коронарна артериска болест, пациентите се врати во активна животот и работата е во голема мера се должи на нивната вклученост во програмата за рехабилитација и секундарна превенција.

Меѓународното искуство покажува дека за да се подобри прогнозата на болеста, спречување на развојот на кардиоваскуларните компликации и подобрување на квалитетот на живот кај пациенти со коронарна артериска болест, дури и по EVV во крвните садови на срцето, треба да бидат вклучени во сеопфатна рехабилитација и превентивни програми.

Bubnov MG, ДМ АРОНОВ, Krasnitskiy VB

Сподели на социјални мрежи:

Слични