Релапс на проширени вени: како да се спречи и како да се третираат

Видео: Враќање на проширени вени

Cодржина

Видео: Враќање на проширени вени
Класификација и патогенезата на повторување
дијагностика
третман

Болести на вени не се само една од најтешките здравствени проблеми, но, исто така, имаат значајни социо-економско значење. Обезбедени од страна на природен проток на проширени болест е полн со ризик од голем број на компликации кои често се причина за инвалидност.

Релевантноста на проблемот е определен со огромна армија на пациентите кои страдаат од различни форми на хронична венска инсуфициенција на долните екстремитети (HVNNK).

Според епидемиолошките податоци, овие симптоми се јавуваат во 26-38% од жените и 10-20% од мажите на работоспособна возраст, а годишниот раст на нови случаи HVNNK достигне 2,5-3%.

При екстремно широко распространета varicosity најефективниот метод за нејзиниот третман е главно оперативни корекција во насока на елиминирање синдром проширени, елиминирање на патолошки венски рефлукс на сите нивоа, прогресијата на болеста и превенција на релапс.

За жал, за решавање на овие проблеми не е секогаш можно. Со постоечки типови на хируршки третман на ризикот од повторување на болеста се проценува на 50% за секои пет години по операцијата. Според различни податоци, постоперативна рецидиви се јавуваат кај 5-80% од случаите (Vvedenskii Н et al., 1995 Savel'ev B.C. et al., 2001 Pernin M.R et al., 2000).

Зголемување на оток, болка, влошување на трофични промени на кожата, треба да се изврши повтори операции и бескрајни курсеви на склеротерапија, како и дијаметрално спротивставени совети и препораки на лекарите на крајот да доведе до губење на довербата на пациентите да ги можностите за лекување на оваа болест.

Класификација и патогенезата на повторување

На прашањето "што се смета за релапс?" Сепак предизвикува жестока дебата во phlebological кругови, и концептот на "повторување" од страна на многу автори има различни значења.

Според дефиницијата на Меѓународната комисија за помирување (Париз, 1998), "повторна појава на проширени вени - развојот на проширени вени на екстремитетите, претходно оперираа за проширени вени."

Во нашата земја, благодарение на работата групи под раководство на B.C. Saveliev, професор по Vedeno формирана најрационален приод кон класификацијата од повторна појава на проширени вени.

Разлика рецидиви "вистински" и "лажни". Во првиот случај се резултат на грешки релапси тактики и опрема за изведување хируршки интервенции, а во вториот - резултат на понатамошен развој на болеста. Исто така изолирани почетокот (за б месеци по операцијата) и доцна (по 6 месеци) релапси.

Се случи кратко време по операцијата релапси, обично се обистини и објаснува несоодветна дијагноза и хируршки грешки. Кон крајот на релапси можат да бидат предизвикани од страна на прогресивната природа на болеста или коригирани крвни нарушувања, пред се во перфорирање и длабоките вени на долните екстремитети.

Во 1998 година, во Париз, беше усвоен на меѓународен консензус документ повторна појава на проширени вени по хируршки третман на проширени вени (REVAS група).

Според тоа, се препорачува да се користи нова класификација на повторна појава на проширени вени, развиени во согласност со класификацијата CEAP на хронична венска инсуфициенција на долните екстремитети, која се состои од шест главни критериуми, вклучувајќи го и локализација на повторливи проширени вени, изворот на релапс, карактеристиките на рефлукс, причините за рефлукс, во вид на поразот на saphenous вени и факторите на ризик за повторување на болеста:

T - локализација на повторувачки проширени вени6 - препоните, t - колкот, p - поплитеалната јама, I - бутче (вклучувајќи го и подрачјето на глуждот и стапалото) на - другите.

S - извор на релапс0 - рефлукс извор Не, 1 - карличните вени, 2 - sapheno-феморалната анастомоза, 3 - перфорирање вени бутот 4 - sapheno-поплитеална анастомоза, 5 - перфорирање вени поплитеална област 6 - теле вени, 7 - перфорирање вени tibia.

R- рефлукс: Р + - клинички значајни рефлукс, Р - клиничкото значење на рефлукс е малку веројатно, Р? - клиничкото значење на рефлукс е непозната.

N - извор природата рефлукс. Ss: 1 - техничка грешка, 2 - тактички грешки, 3 - формирање на нови крвни садови, 4 - причината е непозната, 5 - поради неколку причини. DS: 1 - упорни патологија (проширени на овој сајт таму пред првата операција), 2 - нова патологија (проширени на местото за време на првата операција отсутен), 3 - време на појавата на проширени непознат (недоволно податоци за првата операција).

C - неуспехот на saphenous вени: AK - големи saphenous Виена (BPV) над коленото, ВК - GSV под коленото заеднички, на SSV - мали поткожното Виена, за тоа - е отсутен.

F - фактори на ризик: 6F - заеднички фактори: семејната историја, прекумерна тежина, бременост, хормонални лекови. SF - посебни фактори: примарна недостаток на длабоките вени на долните екстремитети, пост-trombophlebitic синдром, компресија на илијачна вена, ангиодисплазија, лимфна инсуфициенција, намалување на мускулите на нозете дисфункција пумпа.

сериозноста рејтинг скалата клиничките релапси БПБ исто така, предложи вклучувајќи точка систем, со максимум 18 поени, а обемот на оцена на лицата со хендикеп за систем со три точки. Во прилог на овие клиничка класификација беа претставени таквите дефиниции како вистински релапси остаток рефлукс вена и проширени вени предизвикана од прогресија на болеста.

Врз основа на искуството на медицинските центри од четиринаесет 8 Европа (2004), стапките на релапс беше 20 до 80%, во зависност од специфичните услови и времетраењето на времето што поминало од операцијата. Во овој случај, фактори на релапс беа: рефлукс во перфорирање вени во 54,7%, во длабоките вени - 27,4%, во препоните област - 37%.

Еден или два извори на рефлукс биле откриени во 68% од пациентите со повеќе од две - 22%. Неоваскуларизација - 20%. Сепак, авторите посочуваат дека недостатокот на набљудување на хомогеност, различни периоди на испитување, методи за оценување на резултатите од лекувањето истражувачки проблеми комплицира цел релапс varicosity.

Врз основа на бројни студии спроведени во 80-90s на минатиот век, се претпоставува дека најголемиот дел (90% или повеќе) претставува вистински релапс предизвикани од страна на разни грешки на претходниот третман.

Оваа ситуација беше во голема мера се должи на недостатокот на знаење и практични вештини од областа на општа phlebology хирурзи на градот и регионалните болници, болници, клиники, каде што третманот се одржа најголемиот дел од овие пациенти. За жал, на медицинските специјалисти се уште се во лекувањето на овие пациенти треба да се сретне со доволно голем процент на вистинската повторување.

Брзиот развој на Phlebology во последните 10 до 15 години, широката воведувањето на не-инвазивни ултразвучна дијагностика, достапноста на специјализираните одделенија и клиники имаат направено некои промени во таква депресивна статистика.

Треба да се напомене дека со цел објективно и коректно се суди на причините за проширени вени повторување е потребно во секој случај да се земе во предвид бројот на критериумите, вклучувајќи болница, каде што на претходниот третман, во вид на претходни интервенции (хирургија, склерозирачки, ласерска коагулација, итн ) и други.

Покрај тоа, важно е да се земе во предвид формата на повторливи проширени вени. Интензитетот на клинички манифестации на релапс БПБ кај различни пациенти варира во голема мера.

Кај некои пациенти е изречена повторливи проширени вени со светла клиничка слика на хронична венска инсуфициенција до развој на венски улкуси, а другите - рекурентни проширени вени е изолиран во природата и е само козметички непријатности.

Преземање на класификација на проширени вени, усвоен од страна на состанокот на експерти под раководство на B.C. Savelyev (Москва, 2000), ние се нагласи "мали" и "големи" повторна појава на проширени вени. За мали релапс се однесуваат повторувачки интрадермална и поткожното сегментална вени со рефлукс на површни и перфорирање вени.

Голем повторливи релапси веруваат распространета вени со рефлукс на површни и перфорирање вени и проширени вени, во присуство на рекурентни длабоко несолвентност вена.

Во прилог на обезбедување на формата на повторливи проширени вени и сериозноста на хемодинамски нарушувања, релапс БПБ поделба на "мали" и "големи" има тактички вредност во планирањето на претстојните третман. Основниот метод на третман кај пациенти со "мали" релапси БПБ е phlebosclerosing третман, со "големи" релапси БП - оперативен прирачник.

Следниве критериуми за класификација на проширени вени повторувања моментов се користат се:

1. формата на повторливи проширени вени:
• мал повторување (интрадермална вени и повторувачки сегментална поткожното повторувачки проширени вени);
• висока релапс (заеднички повторувачки проширени вени и проширени вени во присуство на повторувачки длабоко несолвентност вена).

2. Вид на здравствена установа каде што се врши хируршки третман:
• специјализирана болница;
• општи хируршка болница.

3. Главната тип на претходниот третман (Хирургија, flebosklerozirovanie, ласерски третман и др.).

4. причина за релапс:
• точно (тактички и технички грешки од претходен третман);
• лажни (прогресија на болеста);
• мешани.

5. Време на настанување:
• рано (до шест месеци по претходен третман.);
• доцна (повеќе од 6 месеци).

Меѓу забележани од нас кај пациенти со рекурентен проширени вени во поголемиот дел од пациентите отвара во не-специјализирани институција (општа хирургија болници, клиники хируршки единици, канцеларии склероза убавина центри) се означени одредени грешки од претходен третман.

Во исто време, голем дел од нив како што постојат знаци на прогресија на болеста. Технички и тактички несоодветна операција изведена придонесува за тешки хемодинамски нарушувања во неуспехот на главната длабоките вени и венските синуси ектазија, тоа е тешко да се справи во следните, потврдувајќи неприкосновено значење надлежните третман.

Врз основа на анализата на причините за постоперативна повторување на проширени болест кај 512 пациенти, беше откриено дека 42% од пациентите имале напредни багажникот голема вена сафена, не е отстранет за време на првата операција, во 29% - заминале трупецот голема вена сафена, во 17% - ектазија мали saphenous вена, на 98% - нестручно перфорирање вени, 14% - длабока венска несоодветност.

Според тоа, и груб технички грешки да предизвика повторна појава на проширени површни вени биле забележани кај 88% од пациентите, а само 12% од случаите изглед екстазија површни вени поради прогресија на болеста не беше ослободен поради хипертензија и абнормални проток на крв во длабоките вени.

Исто така, се спомене е фактот дека ако за време на првата операција III само 6% имале пациенти фаза на болеста, од време на повторно постапување таа веќе беше на 23% од пациентите, што покажува дека прогресијата на болеста, без сомнение, ирационалното третман.

Кога правилно се извршува операција ризикот од повторна појава на проширени вени кај некои пациенти и натаму останува. Патогенезата на овие повторувања не е испитуван многу.

Главната улога во тоа веројатно игра упорни ендотелна дисфункција и нарушување на физиолошки односот помеѓу структурни елементи на ѕидот на вената, кои произлегуваат под влијание на хипоксија, исхемија, венски хемодинамски нарушувања.

Да се испита улогата на ендотелна дисфункција во патогенезата на проширени вени и трансформацијата на релапс, ние се користи методот на определување на бројот на циркулирачки ендотелни клетки (ЦИК) во венската крв. Нормално, смрт и пролевање на крвта на ендотелните клетки се јавува во одредени "физиолошки" износ.

Според литературата, стандардните вредности на CEA на венската крв беа 0-4 x 104 клетки на ml крв (Hladovec Ј, 1978- Petrishchev Н et al., 2001). Зголемено лупење на ендотелни клетки во крвта е забележан кога ендотелот е оштетена или на друг начин патолошки процес. Авторот на овој метод Ј Hladovec поврзани зголемување на ЦЕА со тенденција за тромбоза и зголемена васкуларна пропустливост.

Информации за вистинските вредности на овој показател во различни форми и фази на хронична венска хипертензија на долните екстремитети и влијанието на различни методи на конзервативно и оперативно лекување на нивното ниво во литературата се ограничени.

Само една студија е пронајден зголемување на два пати во износ од ЦЕА кај пациенти со хронична венска инсуфициенција на долните екстремитети како во однос на контрола на лица, а автори се обиделе да го користите овој индикатор за следење на ефикасноста на третманот flebotonikami (Janssens Д et al., 1999).

Предностите на методот се презентирани едноставност и економијата, меѓу недостатоци - ниска селективност на заболување на долните екстремитети, како ЦИК показател се одразува на штета и дисфункција на ендотелот во текот на телото, иако овој недостаток е вродено и други маркери.

Одредување на ЦЕА произведени од нас кај пациенти со "мали" БПБ и релапси кај пациенти со "големите" релапси. Резултатите покажале дека ендотелна дисфункција е утврдено во поголемиот дел од пациентите со "мали" рецидиви и мал број на пациенти "големи".

Поединци дијагностицирани со ендотелна дисфункција при почетното форми на проширени болест (I и II форма "мали" БПБ повторување, пациенти со покачени нивоа на ЦЕА во доцните постоперативниот период), пак, се поделени во 2 подгрупи.

Во периодот од 1-ви подгрупа вклучени пациенти кои биле назначени терапевтски и превентивни мерки, со мнозинство од нив беа оперирани (превентивни корекција на вентили на голема вена сафена, мини-phlebectomy).

За пациентите кои го сочинуваат 2 подгрупа беше спроведена динамичен набљудување. Со поминување на време (месеци 9 ± 2,6.) Кај 12% од пациентите на 1 група и во 92% од пациентите во групата 2 појава или влошување на неуспехот вентил површинските вени прогресија интрадермална и поткожното варикси.

Резултатите добиени дозволено да се смета за показател за крв ЦЕА вредни критериум за предвидување на развојот на декомпензирана форми на проширени болест улиците со почетните симптоми на оваа болест.

Во принцип, се користат статистичка анализа поради показател за ендотелна дисфункција со различни фактори на функција 32, вклучувајќи и пол, возраст, траењето на болеста, форма на болеста, видови на хемодинамска нестабилност, и други.

Статистички се пронајдени значајни разлики меѓу endotheliemia индексот ниво и траењето на болеста од 5 години (стр < 0,05), возрастом больного до 30 лет (р < 0,05), II формой варикозной болезни (р < 0,05), неинтенсивным рефлюксом по магистральным поверхностным венам (р < 0,05).

Така, ендотелна дисфункција кај пациенти со проширени вени е значително изразени во почетните фази на болеста. Во случаи на декомпензирана форми на проширени вени ниво ЦЕА се зголеми за време на прогресијата на трансформација проширени вени.

ниво endotheliemia според бројот на циркулирачкиот клетки во периферната крв може да се користи како маркер за ендотелијална дисфункција кај пациенти со проширени вени. Студиите покажаа дека само вишокот на овој индекс над 6 x J4 на мл крв клетки треба да се смета за сигурен израз на ендотелни штета во болести на периферните вени.

Со оглед на тежината на endotheliemia може да се суди на активноста на проширени вени на процесот на трансформација, која им овозможува навремено да презема соодветни корективни мерки. Утврдување на степенот на endotheliemia може да се користи за да се идентификуваат лицата со раните знаци на проширени вени.

Кај овие пациенти во постоперативниот период, а тоа е препорачливо да се изврши далечински определување на овој индекс за да се дијагностицира трансформација на проширени вени на претклинички стадиум. Индикатор на ендотелна дисфункција е ветувачки користи за следење на ефикасноста на различни видови на конзервативен третман на хронична венска инсуфициенција.

Хистолошки преглед откри ѕидовите на проширени вени во нивна трансформација фокусна нарушување на интимата мембрани, отекување на сврзното ткиво, денудација на ендотелните клетки, доминација на склеротичен процеси. клапи На вентилот се јавува фиброеластоза, склероза и хијалиноза.

Во средината школка откриени хипертрофија на мускулни клетки, атрофија на еластичните влакна, развојот на дифузна склероза. Електронска микроскопија откри полиморфни промени во голема мера влијае на лист од венски вентили. Така, постои голем број на карактеристични манифестации со различна тежина дегенеративни заболувања.

ендотелијалните венска клапи На вентилот прикажани локалните дефекти на интегритет плазма мембраната, отекување на делови цитоплазматски органели деформација десквамација ендотелијалните цитоплазматски процеси (Сл. 1).

21.1.jpg

Сл. 1. Нарушување на интегритетот на клеточната обвивка на луминалната површина endotheliocyte цитоплазматски процеси (TSOE) (означен со стрелка): MMC - мазни мускулни клетки, ПП - pinocytic везикули БМ - базалната мембрана. PV - вена лумен. I - јадрото MMC, PCI - снопови на колаген влакна (CF x 6600).

Пиноцитоза активност на мазни мускулни клетки намалена базалната мембрана олабави, понекогаш прекината, постојат области со комплетна своето отсуство.

Во некои делови од површината на вентил генерално ослободен од формирање ендотел и претставува "голи" на базална мембрана остатоци desquamated епител (Сл. 2).

Под ендотелни слој во близина на базалната мембрана вклучуваат еластин и колаген microfibrillar снопови влакна се наредени неколку мазни мускулни клетки. Нивната цитоплазма просветлен, тоа драматично го намали бројот на неправилно распоредени миофиламенти.

И во централните и периферните делови на цитоплазмата се откриени резервоарот грануларен ендоплазматичен ретикулум и други клеточни органели (сл. 3).

Така, патогенезата на varicosity се исто така физиолошки нарушувања на односот помеѓу структурни елементи на ѕидот на вената, предизвикани од влијанието на различни фактори.

Се разбира, многу аспекти на патогенезата на проширени вени трансформација останува нејасна до крајот. Во кој момент се активира механизмот за прилагодување завршува патолошки вени преструктуирање? Дали овие промени се реверзибилни, и во кој момент?

Следните студии за идентификација на највредните маркери на патолошки процеси на венскиот ѕид, што и претходи на појавата на тоа неповратен трансформација треба да помогне да се подобри системот на превенција на болести на вените и подобрување на квалитетот на лекувањето на пациенти со хронична венска инсуфициенција.

дијагностика

Спроведување на инструментална испитување на пациенти со релапс на БПБ има одредени карактеристики. Поради комплексноста на дијагнозата кај таквите пациенти треба да се користи само високо прецизни методи на инструментална испитување - ултразвучно скенирање и разни видови на phlebography.

Најважната карактеристика на инструментална испитување на пациентите на оваа група е да се спроведе ултразвучен angioscanning во "panehoflebografii" на владата не е ограничена само на изучување на стандардни echographic "Windows". Особено тоа се однесува на изучување на главните површни вени, кои се скенираат за сите потенцијални и постоечки текот на.

Како резултат на овие студии, многу пациенти со висок повторување истакна постоењето на преостанатиот стебла, големи или мали saphenous вена (GSV или SSV) или делови од него. Намерна пребарување на ваквите сајтови се чини дека е една од главните задачи UzACI за релапс на болеста.

Подеднакво panehoflebografii принцип мора да се почитуваат во студијата на перфорирање и длабока венска екстремитети. Ова значително го зголемува времето на испитување, сепак, тоа му дава неспоредливи предности точни тематски дијагноза.

Покрај тоа станува јасно причина за враќање на болеста во секој поединечен случај. Во тешки ситуации, треба да се користи венографија.

21.2.jpg

Сл. 2 Јадро endotheliocyte дел (ЕК) deskvamanii со симптоми (површински лист на стрелката без ендотел). I - endotheliocyte јадрото М - митохондриите, LH - липидите globule, HF - снопови на колаген влакна (зголемување x 83.000).

21.3.jpg

Сл. 3. Цитоплазматските процесот endoteliotsiga со отекување карактеристики (уништена базалната мембрана на мазни мускулни клетки е прикажано со стрелките): IFF - микрофиламенти, ER - еластичните влакна (зголемување x 16.000)

Според дуплекс скенирање вени и венографија карактеризира со следните причини точно БПБ релапс поради претходните грешки третман:

• остаток GSV багажникот целиот или во одредени сегменти на екстремитетите;

• остаток на стеблото на рефракција во текот на или во избраните сегменти на тибијата;

• остаток на несолвентните perforanty-

• Прекин на непроменети пред првата операција на перфорирање вени;

• Прекин на длабоките вени;

• екстазија венските синуси главата.

Остаток на главната стеблата на површните вени, или одберете региони со недоволно вентили неспособни перфорирање вени треба да бидат внимателно означени во текот на целиот екстремитет, врз основа на податоците angioscanning ултразвук и венографија.

Една од карактеристиките на големи повторна појава на проширени вени е присуството на длабока венска инсуфициенција вентил. Кога ќе се отстрани главниот saphenous вени се природна средина за зголемување на товарот на длабоките вени - ретроградна протокот на крв и венска хипертензија се повеќе почнуваат да работат на одделот на венскиот систем на долните екстремитети.

Од неразбирливи причини се уште, можеби поради слабоста на апарат вентил од главните вени, кај некои пациенти постои влошување на болест со формирање на длабока венска инсуфициенција вентил. Кога грешки претходниот третман во перверзни прогресија на болеста проток е значително забрза и да доведе до тешки рецидиви.

Значителен интерес е проценка на реалната вредност на крв рефлукс во длабоките вени и можноста за хируршка корекција. Имаме искуство во лекување на 392 пациенти со проток на крв низ феморалната вена и 2408 пациенти без рефлукс (Табела 1)..

Како што може да се види од податоците, повеќето пациенти со рефлукс во длабоките вени (78,2%) е забележан декомпензација венски одлив (SO-C6 училници), а во отсуство на рефлукс на крвта во длабоките вени декомпензирана фаза CVI означени само на 29,9% пациенти.

При оценувањето на долгорочни резултати extravasal Корекција на длабока венска вентили во 284 пациенти во период до 12 години, добри резултати се добиени во 224 пациенти (79%). Според други истражувачи, по соодветно изведена операција на површните вени кај некои пациенти рефлукс во длабоките вени или исчезнува или се намалува во тежината (Kirienko АИ, et al., 2002).

Табела 1. Тежината на хронична венска инсуфициенција кај пациенти со рефлукс на крвта во длабоките вени и без

21.1.1.jpg

Нашите истражувања не демантира можноста за добивање на добри резултати на хируршки третман на рефлукс во длабоките вени без корекција до 3 години во строга согласност со целиот комплекс на конзервативни мерки во постоперативниот период.

Во исто време, ние немаме сигурни податоци за резултатите на долг рок (5-8 години), третманот на овие пациенти без операција на вентили на длабоките вени.

Во своето истражување на искуство на повеќе од 100 набљудувања на пациенти со рефлуксна во длабоките вени без корекција, ние се уште не најде апарат вентил потврди дека отстранување на површните вени под овие околности може да доведе до исчезнување на патолошки рефлукс во длабоките вени.

Неопходно е да се признае фактот на над-дијагностика на патолошки венски рефлукс во длабоките вени користење венографија. Оваа техника е стандардизирана помалку од UzACI, кога погубен преоптоварување со волумен јавува минлива супстанција висока густина венска креветот, што може да резултира со лажно позитивни резултати.

Според нашите податоци, кога фреквенцијата UzACI патолошки венски рефлукс во длабоките вени кај пациенти со проширени не надминува 10-14%, додека phlebography резултати укажуваат на тоа дека тој е достапен во поголемиот дел од случаите (86% од пациентите, според Vedenskiy АН) .

Во повторувачки проширени вени точна дијагноза топични да се утврди присуство на формирани вено-венски рефлукс (и повремено артериовенски анастомози). Клинички примери.

пациентот H., 38, 15. ноември 2004 е насочена да се консултираат со хируршка клиника ги NMHTS. НУ Пирогов. Пред три месеци, тоа е управувана во една од болниците во Москва на проширени вени на левиот долен екстремитет. Од карактеристики подготовка за претходната работа да се напомене отсуство на дуплекс скенирање.

21.4.1.jpg

Сл. 4. Ултразвук слика на артериовенска фистула Н. пациентот (артериовенска фистула е наведено од страна на стрелка)

Пациентот се пожали на оток на левата долниот дел на ногата и бутот, болка во екстремитетите. На преглед откри умерено зголемување на обемот на левиот колк и бутот.

Палпација безболна, HOMANS симптоми Мојсеј негативни. Аускултација под ингвиналниот браздата auscultated систолен шум. На дуплекс angioscanning откри присуство на пораки меѓу заедничките феморалната артерија и вена дијаметар до 5 mm. На природата на протокот на крв во артериовенска фистула артериски.

Кога дуплекс боја мапирање откри артериовенски ресетирање (Сл. 4). Поради присуството на артериовенски ресетирање на одлуката за спроведување на операција - поделба на артериовенска фистула. Тоа беше спроведено 22 ноември 2004 година.

Кога ревизијата откри присуство на вродени артериовенски врска помеѓу заеднички феморалната артерија и феморална вена од вкупниот дијаметар од околу 5 мм (сл. 5). Разединети анастомоза шиење дефекти артерија и вена ѕидови. Понатаму постоперативниот период беше спокоен. Пациентот беше разрешен под опсервација на хирургот во местото на живеење.

Анализирајќи го овој случај, тоа треба да се извлечат следните заклучоци. Лекарите со испитување на пациент со присуство на вродени артериовенска фистула во отсуство на полноправно истражувањето имаа погрешна идеја за природата на болеста, што доведува до несоодветни корекција на хемодинамски нарушувања.

Згора на тоа, отстранување на површински венски систем линии не се покажа едноставен, и доведе до брзо неуспехот на компензаторните механизми венски одлив услови волумен преоптоварување.

21.5.jpg

Сл. 5. Интраоперативна слика на артериовенска фистула кај пациент со (анастомоза стрелка)

Во студиите на причините за повторување проширување на поткожните вени обично не се земени во предвид во фазата на развој на болеста и карактеристиките на патолошки промени во венскиот систем на долните екстремитети во основното хируршка интервенција.

Ова е веројатно во голема мера се должи на податоците потребни за горенаведените карактеристики може да се добијат само од историја и тие се во најголем број случаи е несоодветна. Анализата на нашите податоци, кои покриваат повеќе од 500 забелешки на релапс и тој вид на емисии кои се уште не се оценува улогата на вените на ногата во релапс механизми за проширување на површните вени на теле.

Во меѓувреме, се знае дека кога го исклучите saphenous вени систем целосно пренасочување на одливот на крв од длабоките вени на нозете не се случи, а дел од таа продолжува да тече во поткожните вени главата поддршка венска хипертензија во зоните на нормална трофички промени.

затоа, во сложени хируршки процедури кои се користат за проширени вени, како по правило, треба да бидат вклучени во работењето на површинските и перфорирање вените на нозете, кој во моментов се многу поретко.

Во клиничката пракса, имам развиено неприфатлив пристап кон проблемот на третман на проширени вени и многу хирурзи сметаат дека е можно да се изврши операции на вени на долните екстремитети без инструментална (ултразвук или flebograficheskogo) студија.

Во исто време, планираната операција за намалување на артериите речиси никогаш не се направени без претходна артериографија.

Кога се советувате приемите на пациенти често имаа можност да се запознаат со phlebogram и заклучоците на експерти на ултразвучната дијагностика, делеа на пациентите. Често, овие студии се врши методично во ред и не е дозволено да ги направат потребните увид во природата на патолошки промени на вените и венските протокот на крв.

Тоа мора да се признае дека една од водечките причини за постоперативна повторување на површните вени експанзија е лоша индивидуална дијагноза на проширени вени, поради недоволно phlebological обука на лекарите, особено хирурзи.

Затоа, болести како што се заврши аплазија вентили длабока венска postthrombotic болест, синдром на вена кава инфериор, венски ангиодисплазија, обично не се дијагностицира и лекување на циркулаторниот нарушувања на регионално нив оди во погрешна насока.

Понекогаш тоа предизвикува оштетување на здравјето на пациентот, како ексцизија на главната површни вени исклучува можна реконструктивна хирургија на венскиот систем.

Тоа е императив дека по операцијата пациентот е нема замор без видливи или не ескалираа степенот и областа на хиперпигментација на кожата и рани во поткожното ткиво, без никакви рани.

Овие симптоми може да се случи по методично правилно вршење на операции на површината и перфорирање вени, но во такви ситуации, тие обично се предизвикани од страна на развој и експанзија на претходната високо квалитетен перфорирање вени.

Анализата на нашите набљудувања покажуваат дека пациентите подложени на операција за проширени болест стадиум I, по 2-3 години во областа на пост-оперативни лузни понекогаш имаат тешка трофички промени на меките ткива, кои обично имаат механизам за развој на погоре.

третман

Анализата на нашите забелешки и овие податоци укажуваат на тоа дека индикациите за повторна операција треба да се смета кога пациентот не е задоволен со резултатите од претходните интервенции.

Ова може да се должи на нерешени или ново развијат симптоми на проширени вени, зачувување или проширување на доаѓањето на saphenous вени, замор ногата, оток на дисталните делови на него и трофички промени во меките ткива на помалиот улцерации на нозете.

Типични видови на операции што се изведуваат кај пациенти со рекурентен високо-РТБ:

• отстранување на остатоците барел главната saphenous вени + лигатура перфорирање вени;

• корекција extravasal вентили кадрирање спирала или валвулопластика феморалната вена + интервенција површина и perforator вени;

• endovasal оклузија на задната тибијална вени, endovenous ласерска коагулација на површни и перфорирање вени;

• flebosklerozirovanie во почетокот и крајот на постоперативна периоди.

Треба да се напомене дека операцијата за рекурентна болест е технички посложен отколку на основни предмети. Како резултат на дегенерација на rumen ткиво значително го зголемува ризикот од јатрогениот оштетување на крвните садови, нервите, лимфните садови.

Настојувајќи да го вкупно phlebectomy кога се изразува цикатриелен дегенерација ткиво е придружено со зголемување на времетраењето на операцијата, нејзината високо трауматично и поради тоа, и голем процент на компликации.

Поради овие причини, за време на хируршки интервенции на големиот повторна појава на проширени вени кај некои пациенти, но тоа е препорачливо да ги извршуваат главните фази на исправката на главната патологија на површни и длабоки вени и лигатура на некомпетентни перфорирање вени со значителна исцедок.

Вкупно phlebectomy не е направено - очигледно оставени од проширени вени и дел од несолвентните комуникација вени се предмет третман phlebosclerosing или ласерски уништување во постоперативниот период. Оваа тактика овозможува заедно со патогенетски интервенција за да се постигне висок естетски резултати и третман кај пациенти со рекурентна болест.

Пациенти со мали релапси во повеќето случаи, се предмет третман phlebosclerosing. Тие го направија склеротерапија или ласерски уништување на некомпетентни перфорирање вени, интрадермална и поткожното проширени вени на принципи, не се разликува значително од третман на примарниот случаи.

Техниката на endovenous ласерски третман (EVLT) се користи голем број на пост-оперативна повторување на набљудување на Светската банка, која сериозно го менува ликот обично е стресна за хирургот и пациентот трауматично за reoperations. Имаме искуство EVLK трупецот BPV 7 пациенти должина од 1,8-5,5 см, а стеблото рефракција фрагмент проксимална кај 3 пациенти.

Во овој случај, 3 од нив се користат за пристап пункција. Во три обсервациите поднесени од страна BPV фрагменти биле подложени на EVLT, со оглед на лабава тип на проширени вени, проширени притоки трансформира отстрани со мини-phlebectomy или krioflebekstraktsiey, во врска со која се за да пристапите на фрагменти BPV да го користите мали резови потребни за овие интервенции.

Ви ги претставуваме клиничката опсервација на пациентот, кој е формиран endovenous ласерска коагулација лево на фемурот сегмент без BPV crossectomy.

Т. Пациентот, 53 години (Б № 4404). Болница за хируршки третман со дијагноза на повторливи проширени вени на десната нога.

Кога се гледа решени постоперативни лузни во препоните, во долната третина на бедрената коска, горниот дел од една третина од tibia. Shin, бедро - проширени вени во BPV трансформираат систем. Кога UzACI откривме дека постои остаток на барел BPV на бутот и Шин максимален дијаметар до 11 mm. Рефлукс во него се протега на средната третина на ногата, до 3.5 ови.

Утврдени неспособни перфорирање вени во медијална површината на тибија со дијаметар до 4 мм. дијагноза: проширени вени на долните екстремитети право јас, релапс (phlebectomy право во 2002 година), SZ- ЕП As2,3- Apl8- ПР.

13.05.2005 пациентот бил опериран. Под ултразвук помеѓу средната и горната третина на правото tibia пробиен и catheterized GSV багажникот. А ласерски влакна е доведена до sapheno-феморалната анастомоза. EVLT е направен од преостанат GSV багажникот под водство на ултразвук, лигатура на некомпетентни комуникација вени мини пристапи.

Постоперативниот период беше спокоен. Пациентот на 2-ри ден по операцијата завршена за понатамошно амбулантски набљудување. Во испитувањето на ултразвучна контрола после 4 недели BPV целосно оклудирана, се идентификувани патолошки празнења.

Во оваа опсервација примена во релапс EVLK УЧИЛИШТЕ дозволено да се откаже од ревизијата sapheno-феморалната крстосница во областа на ткиво со лузни, и отстранување од истрагата BPV стебло, значително да се намали траума хирургија и времетраењето на болничко лекување.

Така, во третманот на значаен дел СБ релапс предизвикани од оставајќи голем трупец BPV или MSP, фрагменти од овие вени неспособни перфорирање вени и задржување на големи може да се примени на EVLK струи.

Ова има позитивен ефект врз намалување на морбидитетот на интервенцијата. Комбинацијата на endovenous ласерски третман на проширени вени и ласерска коагулација на комуникација вени уште повеќе помага да се минимизираат хируршка траума, korrigiruya идентификуваните абнормални празнење.

Во 29 пациенти со постоперативна повторување на проширени вени поврзани со прогресија на болеста (3 од нив со рекурентни крварење од главата трофични чиреви на) врши ehoskleroobliteratsiya. За време на една сесија склеротичен 1-3 на перфорирање вени.

Уништување на 1-3% се постигнува со воведување на раствор спалната-Wayne просечниот износ на 0,3 до 0,6 ml. Континуирано еластична компресија на задолжителна употреба на латекс влошки врши најмалку 10 дена.

Компликации ehoskleroobliteratsii како тромбофлебитис, длабока венска тромбоза, биле пријавени некроза на кожата. Евалуација на пациентите со помош на ЦИА Уз и оклузивна венска плетизмографија во непосредна периодот по scleroobliteration откри подобрување на перформансите на мускулно-венски пумпа нога и нема абнормални проток на крв во крвните садови склерозирани.

Овој тип на исклучување патолошки врски површни и длабоки вени е ветувачки заради објективност, точност и минимално инвазивни. Сепак, тоа треба да се напомене дека долгорочни резултати echosclerotherapy не се целосно разбрани.

Scleroobliteration перфорирање вени под ултразвук насоки треба да се смета рационално кај пациенти со вистински повторна појава на проширени вени, и кои произлегуваат од прогресија на болеста, како и во итни ситуации, предизвикани од повторливи крварење од длабоки рани на нозете.

Хемостаза со склерозирачки перфорирање улкус и околните поткожното вени овозможува конзервативен третман наменета за лекување на чир и, последователно, да се изврши радикална хируршка корекција.

За да се спречи повторна појава на проширени вени е исклучително важно да се вежба во постоперативниот период низа превентивни мерки, кои вклучуваат и препораки за усогласеност пациент со соодветна исхрана, рационален режим на работа и одмор, физикална терапија, комплексни реконструкција и рехабилитација активности, како и систематски phlebotropic терапија во комбинација со модерен еластична компресија значи.

Еден од најмногу ветува лекови на избор кај овие пациенти е микронизиран флавоноиди дел (detraleks). А карактеристика на препаратот е микронизација diosmin (просек честички со дијаметар од 1,79 микрони). Во оваа форма, на флавоноиди е 4 пати побрзо се апсорбира од гастроинтестиналниот тракт.

Механизмот на дејство flebotonicheskogo detraleks поврзани со потенцирање на норадреналин. Оваа подготовка значително го зголемува коефициентот на еластичност, се мери со плетизмографија воздух, кој исто така ја одразува тоник ефект на ѕидот на вената.

Таа, исто така има силна анти-инфламаторен ефект, го инхибираат синтезата на простагландини PGE2, PGE2ct и тромбоксан Б2, значително го намалува микроваскуларна пропустливост и ја зголемува отпорноста на капиларите, подобрување на лимфната дренажа.

Detraleks има изразен ефект врз еден од главните фактори во патогенезата на трофични нарушувања во CVI - активацијата на леукоцити: ја инхибира неутрофилна адхезија и миграција на леукоцити, спречување оштетување на микроваскулатурата.

Широката употреба за многу години phlebotropic дрога detraleks во клиниките на Националниот Медицински и хируршки центар. НУ Пирогов дозволено да се акумулира значително позитивно искуство од неговата употреба кај пациенти со хронична венска инсуфициенција на долните екстремитети. При лекување detraleks е значително намалување во пројавите на хронична венска инсуфициенција: чувство на тежина во нозете, ноќни грчеви, болка и оток.

Кога се користи Detraleks за намалување на постоперативен третман на пациенти со проширени забележи значително подобрување во параметрите на функционирањето на пумпата според tibia оклузија плетизмографија на мускулно-венска. Така, обемот на исфрлање (EV) се зголеми 2 пати 0,6-1,2 ml / 100 g ткиво (норма - 0.7 - 3.1 ml / 100 g).

Време на опоравување (RT) од износот на функционални тестови издолжени со краен b 5 до 30 секунди (стапка > 25). Релативната ефикасност на мускулно-венски пумпа (EFF) се зголеми од 23-30% до 60% (норма > 60%). Со користење на оваа дрога има позитивен ефект врз gemomikrotsirkulyatsii систем.

Во студијата на microcirculatory протокот на крв користење на ласерски Доплер flowmetry откри дека до крајот на курсот на конзервативен третман кај пациенти со проширени вени забележано значително зголемување на индикаторот за тестирање, укажува на пораст на меко ткивна перфузија (сл. 6).

Во последно време, постојат нови flebotoniki системска акција, на пример, врз основа на 600 flebodia Diosmin, кој се користи за долго време во Европа. Phlebodia 600 експонати доволно висока активност на varicosity, намалување на клиничките манифестации и значително подобрување на квалитетот на животот на пациентите.

Подобрување на квалитетот на третманот на пациентите со венски болести зависи не само на подобрување на дијагностички методи и техники на хируршки интервенции, методи на конзервативната терапија, но е во голема мера определена со одлука на организациони принципи на стручна помош на оваа категорија на пациенти.

Водечка улога во превенција на релапс е создавање на систем за рационално обезбедување phlebological заштита и здравствените прегледи на овие пациенти.

Главните одредби на сеопфатна програма за превенција се:

• рана дијагноза на почетната активните манифестации на болеста и ран третман;

• внимателно планирање на тактички пристапи за хируршки третман врз основа на сеопфатен преглед на пациентот;

• Максималната елиминирање постоперативна фактори кои доведуваат до прогресија на varicosity;

• континуитет, конзистентност и систематски конзервативен третман во постоперативниот период за подобрување на венска хемодинамиката во областа на хирургија.

21.6.jpg

Сл. 6. Динамика на индексот на микроциркулацијата во главната група (третирани detraleks) и контрола (без таков третман) во различни периоди на третман

Така, превенција од повторно појавување на болеста не е да се отстранат максималниот износ на вените, а во комплексот патогенетски корекција на локалните преоптоварување на венскиот систем.

Главна задача е да се расчисти на навремено откривање на локалните лезии и минимално инвазивна корекција на, можеби и повеќе од еднаш, но не се придружени со долготрајна терапија пациент, тешка постоперативни компликации и долгорочни попреченост.

YM цврсто

Сподели на социјални мрежи:

Слични