Диференцијалната дијагноза на висцерална болести

Видео: Дијагноза на машки и женски болести. Александар неселективно

Extravertebral од други лезии, кои можат да предизвикаат рефлексни реакции кои го имитираат синдроми на дегенеративни диск болест, треба да се смета за внатрешен орган.

Ние не се загрижени тука со односот на хуморалниот патологија на висцерална и дегенеративни диск болест. Кога дијагнозата лекар има врска со преплетување на знаци и симптоми поврзани со импулси од 'рбетниот и висцерална средини. Одлуката на дијагностички проблеми разликување висцерална болест или оценување на нивната врска се базира на конвенционални клинички критериуми. 

Комуникација со синдром osteochondrosis се дефинира од нејзиниот интензитет под статички и динамички оптоварувања. Ако висцерална болка полошо кога се менува позиција, ненадејни движења, ако болката интензивира со болка на палпација типичен 'рбетни точки може да се осомничени нивниот однос со osteochondrosis. Neyroorto-pedicheskie (вклучувајќи luchediagnosticheskie, неврофизиолошки) студии мора да се потврдат или отфрлат врска. Од друга страна, висцерална патологија може да се смета за релевантни во однос на болки во 'рбетот, ако таа засилена во синхронизација со влошувањето на погодените внатрешен орган, ако тие и понатаму остануваат на одмор во положба на пациентот на штит. 

Тешкотијата лежи во фактот дека subsensornaya импулси од внатрешните органи на пациентот може да биде важен фактор во зајакнувањето на пршлените лумбална болка. Некои дијагностичка алатка во одредувањето на фокусот на висцерална импулси е нивната "аларм функција и будење" (Dittmar Ф., 1959) - проекција појави во 'рбетот. На ниво на лумбалниот дел, во врска со концептите на lyumbalgii како главна манифестација на osteochondrosis, важен диференцијални дијагностички проблем може да изгледа разлика нефроген вертебрални и лумбална болка (Мец Е., 1984). На ко синдроми бара vscheleniya едно и други компоненти. Во типични случаи, двете болести се појавуваат многу ретко.

Меѓу насока на еден од нашите клиники во 1970 и 1971 година. 289 пациенти со дијагноза на 'рбетниот lyumbalgii, лумбаго или lyumboishialgii имаат три болни симптоми се предизвикани од бубрежна болест (Кадиров, LA, 1972). Споредбена слика на две различни болка симптом-базирани на податоци во литературата и нашите забелешки беше опишан како што следува.

Во ренална колика грчеви болка, неподнослива, често придружени со повраќање. Пациентите стон, извик, брзаат, да имаат различни позиции. Таа служи ладна пот, отчукувањата на срцето успорува. Со почеток во лумбалниот предел, длабоко во болка во XII ребро потоа "долу" одредување на уретер, на препоните, зрачи на пенисот, тестисите (во малите кај жените) или анусот. Гледано надуеност, абдоминална тензија ѕид, запек или пролив. Тоа може да биде висока температура, честа потреба за мокрење. Pasternatskogo откриени симптом.

Кога 'рбетниот лумбаго лумбална болка често се појавуваат како остар, но пациентот не се превртував во креветот, туку штеди назад, земајќи принудени ситуација. Болка длабоко, здодевни или raking, тие ретко се дадени во препоните, често се влоши со кашлање, кивање, дефекација. никогаш повраќање. Вовед antispasmodic ублажува болката не е.

Сепак, како јасна дистинкција е можно само во типични случаи, кога не постои взаемно преплетување на акутна ренална колика манифестации на лумбалниот дегенеративни диск болест или изразена болка во osteochondrosis со релативно слаба болка манифестации на бубрежна болест. Ве молиме имајте предвид дека не само на 'рбетот на пациентот, но пациентот е извор на бубрезите рефлекси во лумбалниот предел.

Според K.Hansen и H.Schliack (1962), D.Wilbrandt, W.Seyftert (1969) Yu.S.Martynovu et al. (1977), Чолиќ рефлекс манифестации се појавуваат најјасно од страна на погодените бубрег во дерматоми T9-L2 (со максимално ниво Tio-T) 2). G.N.Karpenko (1974), L.S.Egorova (1970) покажа хиперсензитивност и долната зона. Z.Z.Alimov (1970) L.S.Egorova (1970) E.P.Panchenko (1974) откри вазодилатација и зголемување на температурата на кожата "бубрежна musculocutaneous зона" - во долниот дел на градните сегменти, болка поени Birbraira , pilomotornogo нарушувања и промени во локалните леукоцитоза пеш. K.Hansen и A.Schliack (1962) од страна на погодените бубрезите беше пронајден како промени во лицето област, тендер поени во мускулот trapezius, медијалниот раб на сечилото на ниво на spinous процеси T | у Ту и во Мусо, мажите, исто така, тестисите на соодветната страна. Последица на рефлексна акција на мазните мускули се анурија и надуеност. Сите овие манифестации, се чини, не може да се меша со 'рбетниот патологија. 

Во меѓувреме, дијагностички тешкотии во практиката во насока на потценети на еден или друг вид на патологија. Ние наведените три забелешки, која беше донесена како ренална колика напад на лумбаго. P.D.Aleksandrov (1966), A.Schmitt и G.Kinie (1966) даваат примери каде што, напротив, лумбална дискус хернија, лумбаго со "ротациона напон multifidus мускулите" заблуда за напад на ренална колика. Можни манифестации и комбинации на двете болести. M.K.Brotman (1975) забележа 10 пациенти кои Уролошки патологија влијае на текот на 'рбетниот радикуларна синдроми. Тој, исто така забележани во 5 пациенти со лумбална osteochondrosis, кој го напаѓа болка во десната илијачна јама беа толку интензивни што тој мораше да прибегне кон една апендектомија. 

Само еден од нив нема болка по апендектомија. Ваквите ситуации се опишани и M.M.Pismarevym (1933) P.D.Aleksandrovym (1966) D.K.Bogorodinskim et al. (1975). Кога палпација студија на слепото црево и околните области треба да се разгледа на нежност на ткива во близина на инфицирани диск - точка Гара Shkol'nikova местење. Според забелешките F.Reischauer (1949), J.Cyriax (1957), P.Hanraets (1959), U.Fernstrom (1960) A.I.Osna (1965) P.D.Aleksandrova (1966), В. P.Ilina (1987), манифестациите на лумбална дискус хернија може да се симулира лезии на стомачната празнина.

Треба да се запомни и можните мешани двојки. F.Brussatis (1981) дава еден пример:

44-годишниот пациенти со уролитијаза и воспалителни промени во урината во рок од 6 месеци се жалат на болки во грбот. Дури и кога светлината gibbusa објасни целата слика само tsistopielitah. Само со доаѓањето на парестезија во нозете се врши 'рбетот радиографија открива уништување Tyi пршлени и Туј и paravertebral abstsessnatechnik. Tyi направени торакотомија и отстрани заедно со центарот sekvestrom- потоа - фузија tuberculostatic третман. Добар фиксација се наведува во 6 месеци.
Понекогаш постојат тешкотии во диференцијалната дијагноза на лезии на карличните органи кај мажите и лезии на интервертебралните дискови.

Поголемиот дел од пациентите со хроничен простатитис, освен главните жалби (дизурија, Мучо-гноен исцедок од уретрата, перинеална болка и намалена сексуална функција), покажуваат болка, препоните и супрапубична - гледа знаци на болеста (Lapinsky MN, 1913 1926- Thiele Г., 1937- Friedland MO, 1954- Yanchuk YE, Макаров Ј, 1955- Podluzhny GA, 1965). Но, некои од пациентите се жалат на болка во ногата, што може да доведе осомничени 'рбетниот болести.

Според G.A.Podluzhnogo (1965), 9% од хроничен простатитис се "funikulita" феномени, т.е. болки во грбот и радикуларна нога со симптоми на губење на косата, а повеќе од половина од пациентите откриени lyumboishialgiya со само еден иритација феномени. Според нашите согледувања, простатитис без истовремена дегенеративни диск болест не се манифестира lyumboishialgii слика. Ова исто така важи и за холециститис (Rychikova Е., 1975), и сигмоиден и ректален болести (Кајзер Г., 1961). Сепак, лекарот треба да бидат свесни за влијанието pathoplastic една болест на друг.

Така, од една страна, на дискус хернија се случува ѕидови хипотензија мочниот меур (жално терминот "го Roguin кесе») - H.Rosomoff истражување (1963), V.V.Kalinkina (1969), AAho et al. (1969), Цера-L.Ya.Shni (1969) L.R.Zenkova, Yu.M.Goldina (1970) V.Ya.Sharapova (1970), A.LJones et al. (1973). Од друга страна, кога мочниот меур е полна, некои пациенти со лумбална osteochondrosis јавуваат болки во зоната на инервација на погодените 'рбетот (Brotman MK, 1975). Истата болка кај пациентите со osteochondrosis понекогаш се јавуваат во миокарден инфаркт (Delva VA, 1965), холециститис (3.3 Alimov., 1973).

Исто така, во болести на дебелото црево, ако не и истовремено вклучени вертебрални и paravertebral структури, обично карактеристичен модел lyumbalgii lyumboishialgii или не. Има, меѓутоа, недоволно јасни ситуации каде што слични патогенетски комбинација манифестира болка sacrococcygeal регион, во задникот или кога ќе се појават по операција на дебелото црево (Вилкинсон В., 1947- Шапиро С., 1950). Авторите забележани и болна тензија на мускулите на дното од карлицата. Во овој случај, тоа може да биде болка во пределот на сакроилијачен при станување од стол, со продолжен престој во седечка позиција - симптоми кои се јавуваат и nevertebrogennom спазам на мускулите на дното од карлицата. 

Сепак, не сите пациенти се излечи основната болест доведува до ослободување од lyumbalgii и coccygodynia: пациентите очигледно се одржа не е доволно за да се земат предвид дополнителни рбетниот патологија. Пациентите во кокцигеумот и анусот во тие години беше снимен главно се фокусира на сакроилијачните (Хил М., 1936), но не и на лумбалниот предел на импулси кои може да се сумира со истите импулси од ректумот. Истите размислувања треба да се земат предвид при оценувањето на sacrococcygeal психогена болка (Бује А., 1934- Haggart Г., 1938). Пациентите се жалат на чувство на притисок, тежина или акутна болка и парестезии често senestopatii високо во ректумот, sacrococcygeal област, да се "извивам" на болка за време на дефекација. Понекогаш дефинирани мускули задникот напон. Меѓу 22 пациенти како што е опишано S.Schapiro (1950), 16 поминаа по масажа болката на мускулите на дното од карлицата, т.е. беше причина за сомневање во чисто психогена природа на болеста. 

За жал, авторот не предизвикува податоци за состојбата на лумбален 'рбет. И покрај тоа што е потребно детално истражување на психичката сфера со постојана болка во крстот, кокцигеумот и ректумот, отсуство на јасно дефинирани болеста во коските на теренот не се каже повеќе за отсуство на вистински извор на болка на сите. Треба да се има во предвид прегледот на несакани локалните анатомски карактеристики (на пример, премногу тесен sciatic изрез) и други карактеристики на неистражен. Не е толку редок тумор, кој се наоѓа вентрален на кокцигеумот (Whittaker В. et al, 1938- Шапиро С., 1950 година): Chordoma, тератом, фибросарком, ние fibroids, сквамозен епителиом, итн Во огноотпорни случаи, особено кога. има докази за вмешаноста на coccygeal плексус, внимателен и го повтори палпација преку ректумот може да им овозможи на дијагностички загатка.

Најчесто со висцерална тежината на диференцијалната дијагноза со osteochondrosis, како и тежината на утврдување на процентот на еден и други болести се јавуваат кај пациенти со повреди на карличните органи кај жените. Истражувањата покажаа во нашата клиника (ЕА Вајнштајн, 1965- Kuhnina ТМ, 1978 година, 1979- Rizamatova Wed, 1990), На сопствените болести на карличните органи не покажуваат значајни долниот дел на грбот, ако не и вториот - 'рбетниот огништето. Во менопауза болката е обично досадна, со почеток во утринските часови, често е локализиран во сакрум, задникот и нозете, зошто 'рбетниот фактор учествуваат откриен релативно лесно. 

Повеќе од младите пациенти на болка локализирана во долниот дел на грбот, тие се грчеви во природата и често стануваат неподносливи до крајот на работниот ден. 

Во такви случаи, жената често се однесува на невролог, кој мора да се има во предвид факторот на висцерална вмешаност и насочување на пациентот да се консултираат гинеколог. Истрага преку вагината или ректумот често може да се постави на напонот карлични мускули на страната на резидуална или болести на внатрешните гениталии. На истата страна и рефлектор обично распоредени лумбална синдроми дегенеративни диск болест. Ова понекогаш се случува за време на бременоста (Hanraets Р., 1959- Георгеску М. et ai, 1960), по гинеколошки хирургија (NovotnyA. Etal, 1971, 1975).

Во гастричен улкус и дуоденален улкус болка секоја четврта се дадени на лумбосакралниот регион. Додека овие медицинска историја и ќе терапевти со исклучок на латентна или вистински вертебробазиларни-генетски патологија, и тие содржат валидни информации: на пенетрација на чир во околните болка органи станува особено болно, досадно и е придружен со парестезии. 

Понекогаш болката е даден во долниот дел на грбот и панкреатитис, рак на панкреасот тело. Овие болки се доминирана од страна на левицата (Leporsky НУ 1951- IM Френкел, 1958). Така, манифестација на еден од ishialgicheskih синдроми се јавуваат циклично време на деновите на менструација. Болеста се нарекува - ендометријален цикличен ishialgiya. Во 4-10% од менструален циклус жени имаат ендометриоза - ектопична раст на ендометријален ткиво, што е предмет на влијание на јајниците хормон. Во оние ретки случаи (Dagnelie /., 1947- Салазар-Grueso Е., Рос R., 1986 и др.), Ендометријален ткиво кога се движеле по sciatic нерв, што моделот лезија е формирана со соодветните нарушувања сензомоторни. Овие нарушувања во текот на годините, станува погруб и повеќе, кои престојуваат во intermenstrual период. Тие може да се активира и естроген. Компјутерски томографски откриени "симптом Карман" - издаденост перитонеумот во правец на sciatic нерв. Меѓу болестите кои можат да бидат придружени со болка или 'рбетниот симулираат Vertebrogenous, се спомене gipergormonalnuyu и дисменореја, и оперативни лузни во карлицата и изоставувањето на утробата со акумулација на измет и губење на панкреасот главата (Shamburov Д. Т., 1950- Мулен Ј, 1964- Shtulman DR 1972 година и др.).

Комбинација на слика и полиартритис полинеуритис опише панкреатитис (Zulkarneev РА, 1993). Во однос на дијагностицирање на жолчни камења болест, која понекогаш е составен дел на сеопфатна дијагноза на 'рбетниот болести, тогаш ова, всушност, почна проучување на рефлекс синдроми на дегенеративни болести диск. По нашата клиничка студија (1961) татко B.G.Petrov (1962), основана на клинички и electrophysiologically синдром mal-вкрстувањето osteochondrosis и холециститис. По 30 години K.B.Petrov-Син (2001) покажа дека овие врски не се само рефлекс, но спалната-проводен: круг лигамент на црниот дроб - папокот - странични папочната и правото врски ингвинална svyazki- синџир диафрагмален-црниот дроб, diafragmalnoperikardialnoy, перикардна -grudinnoy- хепатална-гастрични и гастро-колонот svyazki- ренална и хепатална - iliopsoas мускулите - dno- бубрежна карлицата дијафрагмална - на белите дробови и трахеална - ларинксот и јазик. Со соодветна палпација студија на надворешните потези channelized систем meredialnoy треба да се земат предвид сите овие врски.

Болести на градите, или нивните резидуални ефекти, плевралните адхезии често поминуваат незабележано од страна на невролог кога пациентот се жали на болка во градниот рбетот во пределот на градниот кош. Во последниве години, често се направени грешки кон помал како висцерална патологија и симпатична ganglionitis (ganglioza).

Постојат потешкотии во разликувањето на 'рбетниот болка во градниот кош со болки предизвикани од срцеви и hiatal хернија (Kipen ГМ Tyabina ЛС 1992). Напади траат траење, болката ме сили на позицијата на телото, особено лошо се толерира во склони позиција, тие често се појавуваат по оброкот. Забележани симптоми на рефлуксен езофагитис со металоиди, регургитација, подригнување. Од клучно значење во дијагнозата се radiodiagnosis податоци.

Соодветно болни "сврзното поени" (т.н. максимален број поени Мекензи, 1911) препорача да се идентификуваат со "попарен палпација» (Kressin В., 1966). Химикалка пенкало или, подобро поместена III-IV прсти лекар спроведува надолу лизгачки палпација долж медијална работ на paravertebral мускулите и вербални извештај на пациентот евиденција, болка во мускулите, периостот и мазност на кожата и лепливост (Lapinsky МН, 1913- Киблер Do ., 1952). G.Kaiser (1961) се гледа максималната точка во маса, W.Kressin (1966) ги претстави на сликата (сл. 9.3).

H.Jarricot опишани метод за одредување на кожата на максимална области болка ( "допре чувствувате со пресретнат") како што следи. Радијална работ палпира палецот позиционирани едни против други допир дел на кожата и unbent. Одмор, се чини дека да се притисне пати на кожата и поткожното ткиво помеѓу показалецот и средниот прст, без апсењето набори, како што следењето на своите. Во овој доктор приближува hyperalgesic "точка", печат поправки на кожата се чувствува и адхезија. На истата "највисоката точка" е многу мал во големина.

Лумбална болка и мускулно-рефлекс произлегуваат тоник нарушувања може да биде предизвикана и "масти хернија" ( "нодоза panniculitis") во овој регион. Што е опишано во почетокот на минатиот век, тие се изучува во детали и анатомски W.Copeman W.Ackerman (1947-1949). Ова масти резени дијаметар од 2-4 мм различна боја од бела до розова, влакнести конзистентност.



Тие се наоѓаат во поткожното ткиво во областа на лумбалниот мускулите, сртот на илијачна, а под длабоката фасција на разни мускули, често на точка на премин на нерви и крвни садови. Тие се манифестира со болка, особено за време на физички напор, обично по инфекција или труење. Најди воспалителни или метаболички промени: маснотиите дефект, инфилтрација околу некротични резени nucleos, еозинофилија. Процесот завршува фиброза - масти резени се сврзното "клетки". Конзистентноста на парчиња зависи од густината на капсули. Циркулаторниот нарушување во јазол, хиперемија и едем во него, понекогаш резултираат во компресија некроза на јазол во фасцијални дупки (Dal Lago N., 1949, 1950, 1952), компресија на 'рбетниот нерви на задното гранки (RichterR., 1971- Милер W., 1981 - Maigne R., 1988). 

Масти хернија се извор на болка и болни се тие, дури и во ремисија lyumbalgii (Tibaudin Х., 1959- MenegasA., 1968). L.G.Chlenov (1940), потоа Wexberg (1935) смета дека tsellyulalgii се поврзани со lyumboishialgii. Кога овие болни 'рбетниот болести нодули треба да се смета како можен дополнителен фактор кој модифицира колорит на болно манифестации на болеста (Buhanov VP Serbebintsev TS, 1986). Во кинеската медицина, овие точки се испитуваат 1) пецкање, иритација или 2) триење. Прво сметаат средствата за поттикнување на симпатичкиот нервен систем, а вториот - на парасимпатичниот.

Нашите вработени N.L.Chenskih (1994) покажа болна масти јазли во pectoralis големи мускулни, често се остави пациенти со постменопаузална pektalgiey комбинација со 'рбетниот синдром. Оттука, со оглед на аналогија со болни јазли во dercum болест, преземањето на улогата на хипоталамо-хипофизата патологија во патогенезата на лезии.

Dercum болест, болни miopatoz, се манифестира со повеќе болни angiofibrolipomami поткожното ткиво, има спонтани болка. Несакани се вклучат и други атрибути (освен за локална или општа нарушување на метаболизмот на липидите) ендокриниот и автономни нарушувања, астенија, а понекогаш и ментални нарушувања.

Еве еден пример за таква комбинација.

Пациентот А., 76 години. По првото раѓање - бутовите регионален дебелината. За 42 години, кога грлото на матката е отстранета во текот на fibroids, двојно случај на коски фрактура на ногата, еднаш - metatarzalyiya. На позадината на нестабилна lyumbalgii пред 25 години невролог забележа значителен напон paravertebral мускулите на десната страна и остра болка LV-S interspinous лигаменти |. Почна да се наруши постојана болка во колената. Во последните 4 години - болното чувство на ограничување ( "како во крлежи") нагоре и надолу од коленото зглобовите, особено во областите на ishiocrural. Во текот на ноќта "излезе" болка во мускулите на дисталните теле. Помеѓу овие пароксизми (5-8 минути) пациентот бараат удобна положба, а потоа оди надолу, тогаш тоа паѓа повторно. Постојано доживува чувство на тежина во нозете, болка, уште полошо, кога одење надолу по скалите, се претвора во кревет.

Соматски статус генерално поволни. Понекогаш зголемен крвен притисок. Поткожното масно ткиво во горниот дел од телото се развива нормално, значајни акумулации на масти се наоѓаат во форма на "панталони", релативно maloboleznenny.

Многу болно масти јазли, особено на левата страна, со големина на голем јаболко, кој се наоѓа медијално од коленото. Лево и остро болни целата област на коленото, кожата и поткожното ткиво суралниот.

Ткиво едем на ногата и тибија, оставајќи само мали дупчиња на притисок.

Лумбална lordozirovanie во целост. Наведнува напред се бесплатни, но не можете да kyphosation. Во лежечка позиција назад флексија во колковите повеќе од 90 ° е безболна. Во стоечка позиција, и покрај значителните лумбална лордоза, paravertebral лумбална мускули и плоштад камениот цврстина, особено на десната страна, каде што и обемот повеќе од лево. 

Само во екстремни lordozirovanii спазам на мускулите исчезнува. Густа забележливи и левата iliopsoas мускулите под ингвиналниот лигамент, помалку густа, но повеќе болни надворешниот главата лево gastrocnemius мускулите. Многу болни нозе и сите други ткива. Многу компримиран лумбална мускули не се опфатени со значителен масен слој и не се болни. Обемот на активни и пасивни движења во зглобот на колкот не е намалена во заеднички флексија истото колено активни можно само до 90 °. Пасивно (свиткани во зглобот на колкот и непречено оптоварување) може да бидат зголемени дури и покажување на 10-20 °. Виткање станица ограничен - агол помал од 90 °.

Proprioceptive рефлекси на нозете намали на двете страни (S>D). Пирамидални знаци Hirschberg и Адолф Strümpell.

Тој шета со стап, торзото напред поради болки во грбот, особено по станување од стол. Чекорите се доволно широк поради енергични движења во колковите.

NMR - испакнати диск LM-Liv 2-4 mm во празнина на каналот.

заклучок. Gonartroz двострано, двострано и миотонична дистрофични Vertebrogenic lyumboishialgiya, болки во мускулите и сврзното ткиво (периартикуларно) контрактура во коленото зглобовите. Атипични (без ментални нарушувања) dercum болест со локацијата на големи болни масти јазли само во областа на колкот и на мали болни јазли во потколениците.

Потсетиме дека липоматоза на коленото се јавува во болест Goff, lipomatous масна дегенерација на заедничката ткиво на коленото со оштетување на крило-заеднички набори на. GAValyashko (1932) ние се прошири концептот на коленото lipoartroze. масти во телото на многу крв, лимфа и нервните клетки. Преоптоварување предноста за хронично воспаление. Во опишани дистрибуција на контакт собранија набљудување се определува не само трауматизирање на крило набори. Овие нарушувања се во комбинација со нарушувања на локалната централа во колкот кај пациенти со гонартроза и лумбалниот osteochondrosis. 

Оттука, различна состојба на масти јазли и нивната распределба не само во поплитеалната јама, но исто така и на страните на patellar тетива. Се исти заеднички компоненти со своите lipomatous hemo- и limfodinamicheskimi и algic манифестации. Можеби, поголема дијагностичка вредност од ткивата на површината се промени на кожата на површина од тензија на мускулите. Опишете ја оток и грубоста на текстура поткожното ткиво на кожата и - знак Lapynsky-Киблер (H белешки, 1985). Заради ваквите промени, таа е често тешко да се пикаат на границата помеѓу соседните мускули.

При проценката на дијагностичка вредност на што се гледа болка и опипливо болни области треба да се земе во предвид не само спроводливост на нерви, но исто така и влакнести структури. Исто проекција церебрална и 'рбетниот чувствителни зони или загуба и иритација се sclerotomic зона тесна врска со влакнести капсули на внатрешните органи и мезентерична табла и лигаментите на овие органи (TamarG., 1976-BarellJ.P., MercierP., 1983- Петров KV , 2002). Тоа не е толку многу одраз (рефлексна) болка и нежност, и насочување на болка и чувствителност на влакнести елементи и површински абдоминалните органи. 

Значи, палпација болни градната коска дава една идеја за состојбата на лигаментите се закачи за тоа: perikardiosternalnoy и gepatorenosternalnoy. Болка илустрира можно препоните интерес "синџир" gepatorenaloingvinalnyh лигаментите.

YY Popelyansky
Ортопедски Неврологија (vertebroneurology)