Нодуларен гушавост на тироидната жлезда: третманот, симптоми, знаци, причини

Дијагноза на нодуларен гушавост

Во нашата земја во САД - се широко достапни и евтини метод на истражување, иако тоа не е секогаш добра за пациентот. Под изговор на проверка на условите на тироидната жлезда често се пропишани со насока на лекар или барање на пациентот вршат непотребни истражување, при што детектира клинички незначајни наоди.

Исто така, доста често проучување на структурата жлезда (САД) го заменува дефинирање на својата функција (серумски ТСХ), и што е пожелно да се изврши со жалбите на пациентот, кој може да се должи на повреда на панкреасот функција.

Откривање на формирање на дијаметар од 1 cm и повеќе е индикација за определување на TSH. По откривање на отворена или субклинички хипертироидизам понатамошен чекор во истражувањето ќе сцинтиграфија жлезда. Ако јазолот е "жешка" (активно акумулира радиофармацевтски околното ткиво на дојката), испитување на цитолошки не е потребен, односно. Да. "Жешка" јазли casuistically ретко рак. тактики иднина веќе ќе се сретне со третман на пациентите со hyperfunctioning јазол. Со нормално или зголемено ниво на ТСХ во следната фаза од истражувањето - спроведување тенкоиглена биопсија под ултразвучна насоки.

Многу пациенти се забележани со години и да се третираат за "нодуларен гушавост." Треба да се напомене дека терминот "нодуларен гушавост" значи само дека пациентот е откриен јазол образование во тироидната жлезда. Овој концепт не е дијагноза, но тоа не е причина да бидат анкетирани за пациентот и да се утврди потребата од хируршки третман, или недостаток од него. Индикации за соодветен медицински третман на нодуларен гушавост се појави било кога. Јазол може да биде pseudoknot формирање на AIT, како фоликуларен rakom- јасно дека стратегијата во овие болести е апсолутно различни.

клиничка практика на tireodologicheskoy асоцијација Американската медицинска асоцијација предвидуваат повеќе диференциран пристап, врз основа не само на големината на јазол, но исто така и на нејзините ултразвучни карактеристики.

повик пациентот да хирург или онколог ендокриниот без цитолошки дијагноза.

Мошне често ендокринолог упатува пациентот на откриени јазол на консултации за формирање на онколог или endosurgery (тоа не е насоката на пункција сајтови, кои може да се врши од страна на овие експерти). Сепак, поголемиот дел (околу 80%) нодули цитологија е колоидна гушавост, овие пациенти не треба да се консултираат со онколог, и тие треба endosurgery ретко (ако декомпензирана функционална единица автономија, компресија на органите на вратот или козметички недостатоци). потребно е задача на ендокринолог, и консултации на специјализирани хируршки специјалисти (endosurgery и онкологија) за оние пациенти кои веќе имаат инсталирано цитолошки дијагноза, кој им служи на индикација за операција - насока за цитологија. Ако зборуваме за пациентот со хипертироидизам, а потоа да одлучи за резултатите од работењето се неопходни сцинтиграфија.

Задоволство неинформативни резултати пункција или непрофесионално цитолошки наод ( "атипични клетки не се наоѓаат")

За жал, многу често по цитологија лекар добива опис на дрога, без цитолошки наод, како што се "кластер во подготовката на колоидни, фоликуларни клетки, голи јадра." Фрази како "податоци за ракот не е" или "абнормални клетки не се најде" доказ за недостаток на квалификации за цитологија и се од голема помош во воспоставувањето на клиничката дијагноза. Во пракса, подготовката на таквите описи или мора да се насочи на дрога за да се консултираат уште cytologist или повтори пункција (Фна).

Во повеќето земји, го направи употреба на системот за класификација на Bethesda (Bethesda систем) цитологија Poon-Ktati тироидната жлезда. Овој систем вклучува шест можни опции цитолошки заклучок:

1. Незадоволително / nondiagnostic резултат (несоодветна сума на мобилните материјал, технички грешки за време на бербата, итн.) Се бара повтори пункција под контрола на ултразвук.
2. Бенигни јазли (колоидна гуша, субакутен и хронична автоимун тироидитис, и други не-туморно промени во тироидната жлезда ткиво). Овој резултат е основа за динамичен надзор.
3. Атипија со неодредено значење или фоликуларен формирање на неодредено значење (цитолошка слика која не е јасно бенигни или сомнителни за рак). Најретките цитолошки заклучок. Ризик од малигнитет со такви јазли е 5-15%, при приемот на резултат може да се одлучи за набљудување повтори ТАБ или хируршка интервенција.
4. Фоликуларен неоплазија (или сомнителни) - база за hemithyroidectomy или тироидектомија.
5. Сомнение на тумор - основа за оперативно лекување.
6. TC - основа за оперативен третман.

Продупчување (многу големи) сајт повеќе локации гушавост.

Повеќе локации гушавост честа грешка - еден местото на пункција (обично избрани е најголемиот образование). Ова е погрешна тактика, т. Да. Јазли може да имаат различен клеточна структура. На ризикот од рак на тироидната жлезда е приближно иста кај пациент со мултинодуларна гушавост или еден јазол. На пример, ако еден јазол во непосредна близина на колоидно фоликуларен тумор, на местото на пункција на колоидно доведе до она што може да се донесе фоликуларен канцер. Особено важно пункција големина од 1 cm или повеќе лимфни јазли има сомнителни во врска со ултразвучни рак карактеристики. Ако нема такви функции, да се претпостави олицетворение пункција повеќето достапни и / или на поголемите состави како и следење на други лица во динамика.

Определување на нивото на тироглобулин како "тумор маркер" во нодуларен гушавост

Лекарите често се дадат препораки за дефинирање на откривање на TG ниво на јазли во жлезда. Во овој случај, тоа се смета за туморски маркери и замена на картичката. Таквото толкување на овој индикатор е во ред. Серумските нивоа на триглицериди може да се подигнат во повеќето тироидната патологии, особено во присуство на гушавост. Оваа бројка не е чувствителни или специфични маркер рак на тироидната жлезда, според тоа на мерење не е препорачливо кога железо е откриен нодули. Така, откривање на зголемено ниво на пациентите TG доживеал нешто неразумно стрес на "потврда за онкологија" и постои ризик да биде подложен на операција без доволно докази. Во случај на нормалните нивоа на TG често прават погрешен заклучок јазол бенигни, иако таков заклучок може да се врши само врз основа на цитологија. Досега, на докази за да се утврди TG прилично тесен - тоа е главната биохемиски маркер кој се користи за скрининг на можно повторување кај пациенти подложени на радикални третман на добро диференциран карцином на тироидната жлезда. Ова прашање ќе биде дискутирано подолу.

Напротив, уште во 2009 година, американските експерти испитуваат прашањето за утврдување на степенот на базалниот калцитонин во основното идентификација на нодуларен гушавост, бидејќи значително зголемување на овој индекс (100 pg / ml и погоре) е многу специфична и чувствителни метод за откривање на медуларен тироиден карцином.

Третман на нодуларен гушавост

Дрога третман, наместо на мониторинг

Тоа треба да биде да се каже дека лекови често се пропишани, дури и во отсуство на цитолошки дијагноза. Ако на јазол ТАБ колоиден идентификувани во различен степен во нормални размножувањето на Струма TTG и нема знаци на компресија органи на вратот, тоа значи дека операцијата е потребно на пациентот. Многу доктори и пациенти гледаат ова како изговор за целите на медицински третман. Во моментов, не постои доказ дека било медицинска изложеност е ефикасна во случај на изложеност на колоидно собранија. природна еволуција колоиден јазол околу 1/3 од води кон спонтана намалување, околу 1/3 јазли за долго време не се зголеми, и други расте бавно. ендокринолог проблемот на дијагностицирање колоидна гуша вклучени набљудување. Ултразвукот е потребно со цел да се идентификуваат можните брзиот раст јазол. Во овој случај можеме да претпоставиме пункција негативни резултати, т. Е. тумор, помешаат колоидна струма (ова се јавува кај околу 5% од сите информативна биопсија). Меѓутоа, во сите овие случаи, назначувањето на непотребни терапијата со лекот не е само неефикасни, но, исто така, полн со потенцијалните ризици за пациентот.

калиум јодид Цел

јод профилакса се користи во регионите на јоден дефицит, со цел да се спречи развојот на колоидно гушавост (индивидуални јод профилакса - за деца и бремени жени, на масата - користењето на јодизирана сол - за сите други). Целта на калиум јодид "третман" колоидна струма - тактика погрешни. Ако пациентот веќе има колоиден собранија состанок јодид нема да влијае на нивната големина, сепак, може да предизвика декомпензација на функционална автономија на јазли со развојот на отворени хипертироидизам. Ова е особено важно за постарите пациенти со нодуларен гушавост.

именување на тироксин

За долго време практиката дестинација супресивни дози на тироксин, со цел да се намали големината на колоидно јазли. Овие големи студии сугерираат дека само 17-25% од колоиден компоненти се намали (барем половина) за спречување на терапија со тироксин. Многу лекари продолжи да се препише тироксин за третман на колоидно гушавост денес.

Во правичност треба да се забележи дека во нашата земја тироксин супресивна терапија за лекување на колоидно јазли се случува често во Птицата неефективни дози, односно. Е. Тоа не е супресивна терапија (постигнување на ниски вредности на ТСХ кога нивото vysokonormalnom на слободен T4), и долго прием на 25 или дури 12,5 mcg тироксин е еквивалентно апликација плацебо.

Употребата на додатоци во исхраната или слични средства (Endocrinol крем Endonorm, јод-активен) за третман на колоиден јазли

За жал, освен себе разни креми и биолошки активни адитиви (БАА), целта на таквите агенти и често произлегува од ендокринолог.

Често, лекарите препишуваат овие лекови не, бидејќи тие веруваат во нивната ефективност и како одговор на барањето на пациентот: "Ако имам болеста се открие, тоа треба да се третира." Но, таква позиција не е во ред за неколку причини:

• Етички размислувања (ако лекарот не знае што третман е неефикасен, тоа не треба да ја сокријат од пациентот).
• Спроведување на непотребни третман и непотребно испитување на динамиката служи како финансиски товар за пациентот и непотребен товар на здравствениот систем.
• Концептот на недостатокот на активен тактики и едноставен динамичен набљудување во текот на последната деценија се повеќе постојани под услови кои не предизвикуваат очигледна штета на пациентот и да се повлекуваат спонтано (во овој случај ефикасен и безбеден третман често отсуствуваат). Меѓутоа, во овој случај, пациентот треба да се објасни дека неговата состојба - честа и бенигни проблем или може да биде една алатка владеењето откритие. Во изборот на третманот, пациентот гледа открил дека се менува како сериозна болест, која значително го намалува квалитетот на животот. Во овој компензаторен одговор е често само-прекин на терапијата, перцепцијата на спонтана регресија на манифестации на болеста (на пример, намалување на јазол), како резултат на примена на методите на Алтернативна медицина ", народни лекови", со што се намалува довербата во медицината како целина.

За упатување на хируршки третман со нормална функција на простатата

упатување на пациентите со цитолошки дијагноза на колоидни гушавост хирургија со нормално ниво на ТСХ е оправдано само во два случаи: пациентот има знаци на компресија на органи вратот или дали постои очигледна козметички дефект кој пациентот сака да се елиминира. Во повеќето случаи, колоиден гушавост индикации за хируршка интервенција не е, и затоа не е потребно насока на ендокриниот хирургија. Инаку, зголемување на шансите дека пациентот ќе оди на операција во која нема потреба.

големина јазол како критериум за операција

Претходно, имаше препораки, во која беа вклучени индикациите за хируршки третман големина чвор со колоидни гушавост. Како "сечење точка" препорачани од страна на различни броеви. 2 см, а потоа 3 см, сепак, докази изводливоста на овој пристап (.. Односно за прогнозата подобрување на податоците за овие пациенти) доби, а сега јазол големина не прецизира индикации за операција. Јасно е дека големи сајтови може да доведе до компресија на органите на вратот, но во отсуство на компликации од хируршки третман на колоидно собири поради нивната специфична големина, во согласност со современите идеи, се смета дека тактиката ред.

Во декомпензирана автономија или на тиреотоксични аденом е интензивно го акумулација на радиофармацевтски во единицата проекција (јазли) и спречување на останатите подготовка за затегнување на ткивото жлезда. Кога DTZ ќе дифузни значително зголемување на фаќање на радиофармацевтски, додека деструктивни тиреотоксикоза - униформа негово намалување. Во случај сцинтиграфија не е на располагање, помош во диференцијалната дијагноза ќе се одреди нивото на AT да rhTSH.

Во тој случај, ако дијагнозата на болеста Базедова, со придружни нодуларен гушавост е пункција сајтови (Забележете дека некои истражувања покажаа повисока инциденца на рак на тироидната жлезда во позадина DTG). Се верува дека присуството на јазли на DTZ е апсолутна индикација за хируршки третман, но со ширењето на иглена биопсија ова мислење е да се признае застарени. Ако резултатите од пункција дијагностициран колоиден гушавост, или се работи за т.н. pseudoknot, пречките за обидот на конзервативен третман DTZ бр. Ако одлуката на радикалниот третман, алтернатива на хируршка интервенција во овој случај служи како RIT. Ние ја нагласуваме уште еднаш дека ние зборуваме за јасна цитолошки дијагноза, формулирани во согласност со препораките.

Видео: Воспаление на тироидната жлезда

Лечење на добро диференциран рак на тироидната жлезда

Спроведување hemithyroidectomy

Добро диференциран рак на тироидната жлезда, за среќа, има многу добра прогноза. Сепак, не-согласност со препораките на износот на операција која прогноза може да се влоши. До денес, повеќето клинички упатства наречен extrafascial тироидектомија хирургија на избор за било која големина на туморот. Сепак, широко распространета во домашната практика на т.н. орган зачувување на операција, која не само што го прави невозможно да ги користат напредна шеми за управување со пациентот, но, исто така, се влоши стапката на преживување на пациентите, особено оние со големи тумори. Прашањето за ограничување на работењето треба да се донесе заедно со пациентот, која треба да обезбеди информации во врска со "против" на таква одлука: невозможноста на постоперативни радиојод дијагностика и RIT како и употребата на биохемиски скрининг на можни прогресија на болеста од страна на одредување на TG.

Хируршка интервенција за време на бременоста, забрана за носење на бременоста

Треба да се напомене дека одржувањето ултразвук на тироидната жлезда кај бремени оправда само доколку има индикации за обработка на слики. Вршење на ултразвук како скрининг, во прилог на определувањето на TSH и слободен Т4 во 1 триместар од бременоста не е оправдано и се смета за грешка. Прашањето за цитологија за време на бременоста е двосмислена: спроведување ТАБ не претставува ризик за бременост и треба да се врши на општите упатства за сите бремени жени во државата euthyrosis и хипотироидизам. Кај бремените жени со ниско ниво на ТСХ, постојаниот по 1 триместар, се препорачува да се одложи утврдувањето на дијагнозата на завршување на бременост и доење, кога тоа ќе биде можно да се изврши скенирање на тироидната жлезда.

Во ситуација кога една бремена жена е пронајден рак на тироидната жлезда или постои сомневање за малигнитет според ТАБ прилично честа грешка е дефинитивна препорака за прекинување на бременоста и итно хируршки третман. Добро диференциран рак на тироидната жлезда не е индикација за прекинување на бременоста пожелно доколку е потребно операција може да се врши во II-ри триместар од бременоста, но најмногу до 24 недели. бременоста да се намали ризикот од спонтан абортус.

Несоодветна постоперативен третман на пациентите

Треба да се напомене дека постојат две фундаментално различни ситуации во кои тоа може да биде пациентот после хируршки третман за добро диференциран карцином на тироидната жлезда и го гледа неговиот лекар: оваа состојба или по тироидектомија или по не-радикални третман. Постои јасна алгоритам за следење на пациентите, радикални хирургија за добро диференциран рак на тироидната жлезда, која не може да се примени по субтотална ресекција и hemithyroidectomy.

Хормонската терапија наместо спречување

Супресивна терапија го намалува ризикот од повторна појава и ја подобрува прогнозата. Руски и меѓународни препораки укажуваат на назначувањето на супресивна терапија за сите пациенти од групата на среден и висок ризик, се уште не се покажа постигнување на клиничка ремисија, а пациентите со низок ризик се препорачува да се задржи во рамките на TSH nizkonormalnyh. За жал, многу пациенти кои примаат терапија за замена кога индициран за терапија на спречување, а во некои случаи subcompensated или декомпензирана хипотироидизам.

Неуспехот да се постигне целта вредности на ТСХ спречување терапија со

При доделување супресивна терапија со тироксин титрира дозата за да се постигне целта вредностите на TSH. Честа грешка - неможноста да се постигне целта вредности на ТСХ (TSH одржување nizkonormalnyh граници), кои, всушност, не се смета за спречување на терапија.

Недостаток скрининг (тироглобулинот антитела кон него), за одредување на тироглобулин и антитела кон него само на позадината терапија со тироксин

Во арсеналот на ендокринолог има високо чувствителни метод за рано откривање на можни упорноста на рак или метастази кај пациенти радикално опериран од рак на тироидната жлезда, - следење на нивото на триглицериди.

Да се ​​одреди нивото на TG да се користат само високо чувствителни Сет со оглед на можните разлики во мерењата во еден и ист пациент се препорачува да го користат истиот метод за мерење на Tg. мерење на нивото на серумските триглицериди се препорачува на секои 6-12 месеци. На специфични алгоритам за набљудување зависи од ризичната група на која припаѓа на пациентот. Тестот е само во однос на позадината на супресивна терапија на сегашните препораки, се смета дека тактиката во ред како веродостојно суди на недостаток на упорност на болеста, ние може само во утврдувањето на TG со високо ниво на ендогени ТСХ или стимулација со рекомбинантна ТСХ (т. Е. По откажувањето 4 hnedelnoy тироксин Tirogena или по администрација).

Друга можна грешка - само дефиниција на серумски TG и недостатокот на информации за присуство на него. Од присуство на крв во AT да TG може да ја нарушат резултатите од студијата на хормонот нивното мерење мора да се држат заедно со мерење TG.

Отсуство на забележливи ниво на TG и AT за своето потекло стимулација ни овозможува да зборуваме за комплетна ремисија на болеста во случај на пациенти од низок и среден riska- пациенти од високоризичните групи продолжуваат да се случуваат во рамките на 3-5 години по добивањето на резултатот.

Одредување на нивоа на тироглобулин кај пациенти по не-радикална хирургија

Анализирајќи оваа ситуација не се смета за грешка, сепак, во однос на толкувањето на резултатите треба да се пристапи многу внимателно. Јасно е дека присуството во телото на ткивото на тироидната жлезда TG во серумот ќе се утврди. Како "сечење точка" и стандарди за триглицериди во такви случаи не е дизајниран да го предупреди лекарот однос на можно повторување кај овие пациенти имаат високи бројки TG или значително зголемување на Tg кога се гледа во динамика.

Непознавање на карактеристиките на дијагноза и постоперативна третман на пациентите со медуларен тироиден карцином

Медуларен карцином е фундаментално различно од VDRSCHZH во етиологија на текот на болеста и прогноза. За среќа, медуларен карцином е многу поретка високо диференцирани опции, но поради оваа причина дека многу ендокринолози, цитолошка и ендокриниот хирурзи се многу помалку познавања за карактеристиките на оваа болест. Значи, во нодуларен гушавост треба да се утврди на ниво на базалниот калцитонин во серумот. Дигитален 100 + pg / ml буквално ја потврдува дијагнозата на медуларен карцином. Користење на калциум глуконат тест за да се утврди на ниво на стимулиран калцитонин ја зголемува чувствителноста на методот. Во случај на ТАБ медуларен карцином, не секогаш се обезбеди точни информации за дијагноза (цитолошка дијагностициран медуларен карцином кај овие пациенти е поставена само една третина од сите случаи), и затоа треба да бидат насочени кон нивото на калцитонин. Кај пациент со медуларен карцином на минимален обем на хируршката интервенција треба да биде тотална тироидектомија со централно дисекција на лимфните јазли, изведена во специјализиран центар. Пред операцијата, бидете сигурни да се исклучување на феохромоцитом и хиперпаратироидизам. По операцијата radioydterapiya дијагностички или истражување со јод не е прикажано, и тироксин супституциска терапија е пропишано (но не и спречување) доза. Сите пациенти со потврдена дијагноза на медуларен карцином на генетско тестирање за пребарување треба да се врши мутации во RET прото-онкоген.