Акутна крварење од горниот дел од гастроинтестиналниот тракт

Столче црна, задоцнија со болни сладок мирис (мелена) се јавува во 70-80% од случаите. Вообичаено, постои крварење од извор се наоѓа проксимално на cecum, но понекогаш може да се појави и крварење од дебелото црево, особено на десното срце.

Причини за акутна крварење

• Пептичен улкус (25-50% не-варикозно крварење).
• Крварење од езофагус варикси ѕидови (5% од случаите, со 80% смртност).
• Ерозија на желудникот.
• Езофагитис.
• Дуоденитис.
• синдром Mellsri-Вајс.
• Вазодилатацијата антрумот ( "лубеница стомакот").
• синдром Delafua.
• Наследна хеморагична teleagiektaziya.
• 0SZHKT.
• Ангиодисплазија.
• Гастропатија во портална хипертензија.
• Тумори на горниот дел од гастроинтестиналниот тракт (на пример, хранопроводникот, желудникот).
• Hematobilia.
• Aorto-ентерична фистула

Почетна проценка и тактики

Проценка на степенот на загуба на крв:

• Прашајте за крварење траење, волумен, боја и фреквенцијата на хематемеза и мелена. Дали вртоглавица беа, скратен здив, губење на свеста (сомневање за прекумерно крварење)? 1000 ml крв одговара на 20% од волуменот на крвта.
• Дали имало сведоци на губење на крв? Повраќање "кафе" - проверете сами, бидејќи било темно повраќање карактеризираат овој термин, како и студии за да се утврди нивото на бескорисни крв, бидејќи во речиси секој случај позитивно. Проверете, што значи дека пациентот под мелена (трошат ректален преглед, проверка на брод), бидејќи овој термин е често погрешно се користи за да се опише било крв во столицата. Крвави повраќање во врска со крв во столицата укажува на обилно крварење и брз транзит низ цревата.
• Не ја пропуштајте хиповолемија симптоми: бледило, ладни екстремитети, слаб пулс, срцето>100B една минута, намалување на крвниот притисок и централниот венски притисок, конфузија, се зголеми респираторната стапка. Мерка постурална пад на крвниот притисок (пад од повеќе од 10 mm Hg на 30 секунди во стоечка положба), но не трошат оваа студија кај пациенти во состојба на шок, тие хипотензија продолжи дури и во склони позиција поради церебрална хипоперфузија.

Почетна настани:

• Обезбеди добра венски пристап [catheterize можност две катетри кубиталниот вена 14-16 мерач, ако тоа е невозможно - катетер (20-мерач) на задната површина на четката].
• Испрати крв општи анализи, коагулација, уреа и електролити, тестови за функцијата на црниот дроб, концентрацијата на глукоза, крвна група. Имајте на ум дека содржината на хемоглобинот и хематокритот може да одговори веднаш, но само по реактивен плазма приносите од склад и хемодилуција. Со значителна загуба на крв направи 2-8 дози компатибилен донатор на крв (во зависност од тежината на загуба на крв) и да се направи парк (2 доза) за пациентот продолжи со крварење.
• Во хиповолемија влезат во 500 ml кристалоиди или колоиден раствор [на пример, желатин (gelofusin)] и се набљудуваат на системски хемодинамска одговор. Доколку е потребно, повторете манипулација се додека не се појави крв за трансфузија. Запомнете, колоиди и кристалоидите предизвика хемодилуција (намалување на хемоглобинот од околу 10% на литар течност). Ако пациентот продолжува хиповолемија поради тековните крварење, можеби ќе треба трансфузија на крв. Во многу ретки случаи, голема загуба на крв и непристапноста на компатибилен група и Rh трансфузија на крв е можно Rh-негативни крв група во прв план.
• Не обидувајте се да се добие пристап до централниот венски до целосна наплата на почетниот волумен на крв како изгубеното време и повеќе шанси за компликации (на пример, пневмоторакс, пункција на каротидната артерија). Првично се користи голем катетри дијаметар. Во следните потребата да се добие централен венски пристап кај пациенти со значителна загуба на крв, особено во комбинација со срцева слабост, исхемична срцева болест, бубрежна инсуфициенција, несоодветната реакција на воведувањето на течности или несоодветни венски пристап.
• Стави катетер во мочниот меур на пациенти со висок загуба на крв, хемодинамски нарушувања или бубрежна инсуфициенција. Следење на час урина.
• Следење на виталните знаци секој 1 / 4-2 часа - во зависност од стабилноста на хемодинамска.
• Трансфузија на крв за да се врати концентрацијата на хемоглобин до 100 g / l. Проверете крв згрутчување на крвта по администрација на 4 дози и да се прилагоди за тоа.
• Бидете сигурни дека медицинскиот персонал знае дека пациентот не може да се хранат. Најверојатната причина за крварење. Важно е да се идентификуваат пациентите кај кои постои сомневање крварење.
• Прашајте дали постои историја на заболување на црниот дроб и проширени вени, или фактори на ризик: алкохол, жолтица во историјата, операција на абдоминалните органи на панкреатитис. Тромбофилија може да укажуваат на тромбоза на порталната вена Необјаснето trombotsitopvniya на може да биде знак на хиперспленизам со портална хипертензија. Размислете за други причини: (? Езофагитис) (? Рак) побара од претходните епизоди (? Ангиодисплазија) Пред болка во епигастрична област (? Пептичен улкус), симптомите на рефлукс, Намалување на телесна маса, постојан замор, Примање лекови (на пример, ацетилсалицилна киселина , NSAIDs, селективни блокатори на повторното одземање на серотонин, варфарин, хепарин препарати), хируршки интервенции (аортна графт? ризикот од aorto-ентерична фистула?), време на настанување на крварење (на пример, појавата на крв n следи гадење означува синдром на Mallory-Weiss).
• Во една студија на обрне внимание на знаци на функцијата на црниот дроб (на пример, жолтица, деформација на дисталните фаланги од типот "карабатаци", палмарна еритем, пајакот вени, тетоважи, спленомегалија, асцитес, ПЕ). Симптоми кои може да се покаже крварење nonvaricose: telsangiektazii мукозните мембрани, да се зголеми во левата супраклавикуларните лимфен јазол (метастази Virchow - индицира рак на желудникот или хранопроводникот), постоперативни лузни.

Одлучи што е најверојатно причина за крварење:

• Крварење од варикозни вени.
• Не-варикозно крварење.

Сомневање за непочитување на варикозни извор

80% од овие крварење запира на своја сопствена.

Rokkoll поени со оглед на смртност прогноза, како и да се овозможи поделба на крварење со висок и низок ризик.

Пресметување на резултатите пред Rokkoll ендоскопски преглед. На поени 0-2 подготви пациентот за ендоскопија (0 поени, дури и може да напише на пациентот). кога бодовите >3 пациентот е со висок ризик од крварење.

Што е можно поскоро информира должност бригада хирурзи сите случаи со висок ризик од повторно крварење (и ги покани да присуствува на ендоскопија - тоа е можно да се разговара за ситуацијата и ќе одлучи за хирургија, ако е потребно).

Практични точки: точки Rokkoll и ризик стратификација

Не биди роб на системот за клиничка класификација. Поени Rokkoll корисни во клиниката, но никогаш не може точно да се предвиди кој од пациентите крварење, повторно, или еден од нив умира. На пример, 80-годишниот пациент со заразна болест и стабилна ангина, со сомнителни повраќање кафе поени R >3. Прва ендоскопија може да биде не само бескорисно, туку е и опасно. За итни случаи ендоскопија е прикажано со континуирана пробив крварење. Поени Rokkoll треба да помогне, а не да го замени клинички расудување.

ендоскопија

Ендоскопија - основните истражувања, дозволувајќи им да се дијагностицира, третира, и попрецизно одредување на прогнозата. Не вршат ендоскопски преглед се додека состојбата на пациентот станува постабилна.

Непосредна ендоскопија прикажан на висок ризик од крварење: Rokkoll поени пред анализа >3 (исклучок - види Практични препораки.), Осомничени крварење од проширени вени и секој пациент со висока загуба на крв, и упорни хиповолемија, и покрај администрацијата на 4 дози на крв / течности.

• Ендоскопски третман е индициран за продолжување на крварење или крварење симптоми неодамна.
• Две методи endoterapii од една (на пример, епинефрин инјекции околу 01:10 ООД чиреви + electrocoagulation сад / клипинг) Подобра употреба.

Кај пациенти со пептичен улкус треба да се земе биопсија од антрумот да се идентификуваат на HP (веројатноста дека брзо искоренување ќе имаат ефект врз чирот е мал, но се намали стапката на повторување).

терапија со лекови

Дебатата продолжува за кои инхибитори на протонската пумпа треба да биде назначен како и кога тие се применуваат. Таму не е доволно јасен доказ за поддршка на употребата на инхибитори на протонската пумпа пред ендоскопија во случаи krovotecheniyane на проширени вени. Пациенти со значајно крварење на прво место [по реанимација) покажува ендоскопија, може да помогне да се направи точна дијагноза и да се одреди тактики иднина. Многу практична употреба на таков метод: значајно крварење пред ендоскопски преглед одделно администриран инхибитор на протонска пумпа vnutrivenno (или голема доза се дава орално), проследено со задача дрога во зависност од добиените податоци ендоскоп.

Орална администрација исто така може да бидат ефективни, но директна споредба не се врши. Експертско мислење е да се користи интравенски режим на 1, 2а и 2б крварење класификација Форест и орални начини да 2в и 3 (врз основа на веројатност од повторно крварење).

Tranexamic киселина не се користи во стандардниот третман, иако мета-анализа покажува намалување на смртноста во споредба со плацебо. Нормален режим на работа - 3-6 g интравенозно 1 пати на ден за 2-3 дена, а потоа се движи кон орална за 3-5 дена.

набљудување Postendoskopicheskoe

Пациентот може да јаде и да пие по 4-6 часа со стабилни хемодинамиката.

Контрола на крвниот тестови пред стабилна читања.

Повторено крварење, нови знаци на хиповолемија (ран знак - дополнителната тахикардија), намалување на хемоглобин од повеќе од 20 g / l за 24 часа или ре мелена или хематемеза. Неопходно е да се избере помеѓу повторно ендоскопија или почетокот на хируршка интервенција.

(Е потребно повторно да ендоскопија +/- биопсија но гастричен улкус за оценување на 6 недели, бидејќи секогаш постои веројатноста за чир форми на рак) нејасна улогата на ре-ендоскопија кај пациенти со крварење запира.

хируршки третман

Нема апсолутно индикации за операција, но критични фактори - износот на загуба на крв, резултатите од ендоскопија и болести поврзани со:

• Со висок ризик од повторно крварење за време на ендоскопија, крварење, неконтролирано со ендоскопија (на пример, пулсирачки крвта).
• Во првата епизода на повторливи крварења кај пациенти постари од 60 години (кај постари пациенти се поподложни на повторливи епизоди на хипотензија и загуба на крв, кои им се потребни на претходната операција од помладите пациенти). Но, земајќи ги во предвид биолошките возраста на пациентот, се сеќавам дека многу од луѓето над 60 години имаат висока издржливост.
• Втората епизода од повторливи крварења кај пациенти помлади од 60 години (во многу ретки случаи, може да се обиде по трет пат да се одржи ендоскопска терапија ако ендоскопистот за прв пат направиле грешка во одредувањето на изворот на крварење, а третманот е несоодветен, или по завршувањето на пациенти хирургија neoperabelen).
• Продолжува крварење по трансфузија на 6 единици на крв кај пациенти помлади од 60 години и 8 дози - од 60 години.
• Хирургот обично шие крварење садови, врши pyloroplasty ваготомија или делумна гастректомија.

Алтернатива за хирургија, особено за пациенти со лоша хируршки прогноза, ќе ангиографија и емболизација на садот крварење.

не-чир крварење

ендоскопска запре крварењето може да биде ефикасна во синдромот Mallory-Weiss (спонтана станица може да се 50-80% од случаите) и синдром Delafua (96% прекинат со основно хемостаза).

Кај пациенти со аортна мито првиот крварење може да доведе до катастрофални загуба на крв низ аортата-цревни фистула. За итни случаи ендоскопски преглед дуоденојејуналната виткање +/- КТ може да помогне во поставувањето на дијагнозата. Тоа може да побара итна операција (периоперативна смртност 25-90%) или ендоваскуларното стентирање.

Ендоскопска крварење не откриени

Доколку инспекцијата не се гледа крвта и оштетување, ова може да се должи на следниве причини:

• Помалите оштетувања, запре крварење за време на ендоскопија. Таква штета е осомничен дека во отсуство на континуирана крварење.
• На извор е дисталниот за гледање граница (на пример, на тенкото црево ангиодисплазија садови, OSZHKT, Meckel дивертикулум, аортата-ентерична фистула). Понатаму истражувачки методи вклучуваат ентероскопија тенкото црево, мезентерична артерија ангиографија (со активно крварење од загуба на крв од околу 1 ml / min), со крварење сад емболизација. Со континуирана крварење може да се бара лапаротомија.

Видлива крв, но не постои извор на крварење:

• Крварење од необични извори (на пример, штета hematobilia Delafua во долниот дел на стомакот).
• Крв спречува соодветна инспекција при почетното ендоскопија.
• Повторете студијата после 24 часа од искусен ендоскопистот. Решавање на прашањето за стимулација на празнење на желудникот (на пример, еритромицин, 250 mg интравенски, метоклопрамид 10 mg интравенски 20 мин пред тестот). Ако не ја исклучуваат hematobilia, со помош на ендоскоп, кој обезбедува повеќе соодветна инспекција област папила ампула.

Outlook

Вкупната смртност од крварење на горниот дел од гастроинтестиналниот nonvaricose на изворот е околу 10%. А мало намалување на смртноста во текот на изминатите 30 години, најверојатно се должи на зголемување на возраста на пациентите и тешка напоредни заболувања.

На возраст од 21-31 година стапката на смртност е 3%, 41-50 години - 10%, 71-80 години - 14%.

Осомничени крварење од проширени вени

Летален исход достигнува 25-50%. Во повеќето случаи проширени крварење езофагус вени, esophagogastric спој и долниот дел од стомакот, но може да се случи од ектопична вени (на пример, ректална, интестинална анастомоза) крварење.

Фактори на ризик за крварење

• Намалување на црниот дроб функции (во Child-Pugh резултат).
• Значително проширени вени.
• Ендоскопска симптоми (на пр, конгестија на проширени крвните садови).
• Бактериска инфекција.
• На црниот дроб градиент над 16 mmHg венски притисок

тактики

Ако се сомневате дека веднаш јавете должност гастроентеролог поради потребата на искусен специјалист. Вклучување на анестезиолог, бидејќи постои ризик може да бидат потребни аспирација со енцефалопатија или масивно крварење и ендоскопија на трахеална интубација.

Трансфер на пациентот во единица за интензивна нега под постојан надзор на искусен персонал.

Додека одржувањето на хиповолемија по почетна администрација на течности кога е подготвен трансфузија на крв или колоиден решенија [на пример, желатин (gelofusin)]. Внимавајте да не се воведе на прекумерна количина на течности, бидејќи тоа може да го зголеми ризикот од повторно крварење (како резултат на зголемените порталниот венски притисок), но обезбеди соодветна перфузија на бубрезите и урината формација. Целта за CVP 4-8 см вода колона и содржината на хемоглобин од 90-100 g / l.

Со намалување на бројот на тромбоцити помал од 50><109/л показано внутривенное введение тромбоцитарной массы, при ПВ более 20 с — свежезамороженной плазмы (и после каждых 4 доз перелитой крови). Обсудите с гематологами необходимость повторной гемотрансфузии.

Покажа менадион натриум бисулфит (витамин Ц) 10 mg интравенски 1 пати на ден за 3 дена.

Кога содржината на фибриноген од најмалку 0.75 g / l - 10 единици на коагулационен фактор VIII (криопреципитат).

Обезбеди пристап до централна вена по почетна администрација на течности и е можност (но не секогаш) по администрација на факторите на коагулација. Но, не се обидуваат да catheterize на централна вена, ако пациентот е насилен (на пример, ПЕ), ако одржувањето на оваа манипулација одложува итна ендоскопија, и ако продолжи масовно крварење и постои ризик од аспирација во лежечка положба на пациентот.

бактериска сепса често се развива висок ризик од аспирација и сепса може да биде поврзано со почетна / повторливи крварење.

Инјектираат terlipressin, првично 2 mg (болус во текот на 3-5 минути), а потоа 2,1 mg на секои 4-6 часа за три дена или додека да престане крварењето. Лекот може да предизвика исхемија, сепак контраиндициран кај пациенти со миокардна исхемија според ЕКГ или васкуларни заболувања во историјата. Вазоактивни лекови може да придонесе да се запре крварење (колективно terlipressin® спроведено во 79% од случаите) и на тој начин да ја намали смртноста, но нивната употреба не е замена за ендоскопија.

ендоскопија

Ендоскопија е потребно за конечна обработка и испитување. Работат за 6 часа, идеално - по стабилизирањето на хемодинамиката.

Повик анестезиолог. Постои мала шанса дека ќе треба да се ендоскопска интубација.

Заштита на самата газа +/- двојна пломби во најмала рака можно ризикот од пренесување на вирусни инфекции со парентерална.

Кога ендоскопија се врши детален преглед на горниот гастроинтестинален тракт, од 26-56% од пациентите со портална хипертензија и крварење од горниот дел од гастроинтестиналниот проширени вени нема да предизвика крварење (на пример, пептичен улкус).

Езофагијален-гастричен проширени вени

Тоа е потребно за вршење на линеарен акцелератор, гумени прстен се применува низ нивната база. Крварењето може да се запре следните тампонада esophagogastric раскрсницата или тромбоза, проширени крвни садови. Кога неефикасност LINAC (или недостаток на искуство ендоскопистот) може да се користи склеротерапија, што се состои од инјектирање проширени крвни садови или околните ткива склерозирачки агенси (на пример, 5 ml од 5% етаноламин олеат). Меѓутоа, кога лигатура на садови се случува 50% намалување на ризикот од повторно крварење во споредба со склеротерапија. Проширени желудникот садови во околу 10% од случаите се причина за крварење, тие се карактеризираат со uncontrollability и рецидиви, намалување на преживување во споредба со крварење од esophagogastric вени. Лигатура склеротерапија на крвните садови и конвенционалните лекови неефикасен. Можат да бидат ефективни склеротерапија со cyanoacrylate ( "superglue") (90% се запре крварењето, во споредба со 67% кога се користи етаноламин олеат * 3), но може да има компликации - емболија на церебралните крвни садови во текот на дрога миграција. Тоа може да биде ефикасно и безбедно да се користи на тромбин, но се уште постои висок ризик од повторно крварење. Со недоволно хемостаза со ендоскопија или формулација сонда Sengstakena-Блекмор (особено ако не искрвари проширени вени дно) што е можно поскоро специјалисти поделба контакт хепатологија за утврдување тактика понатаму.

Неконтролирано крварење / крварење почетокот на рецидиви

• Во 10-15% од пациентите со крварење продолжува и покрај медицинскиот и ендоскопски хемостаза. Рано повторување (продолжување на крварење во рок од 5 дена по ендоскопија) се јавува во 30-50% од случаите, ова е неповолен прогностички симптом авион. Извршување има мала предност во однос на две ендоскопии на пациентот продолжува со крварење.
• Кога масовно крварење дека нема да застане на ендоскопска хемостаза, тоа е потребно да се стави на сондата Блекмор. Овој метод овозможува 90% од случаите за контрола на акутно крварење од проширени вени, но кога дефлација на балон 50% од крварење продолжува. Пред поставување на сондата треба да се интубира пациентот. Сондата не треба да се отстранат во рок од 24 часа, а потоа се повторува на ендоскопија.
• Ако крварењето продолжува по повторува ендоскопија или не може да се запре крварење со сонда Блекмор одделот за контакт хепатологија да одлучува за поставување transyaremnogo интрахепатичен Порто-системски шант.

тактика понатаму

Забрани јадење во рок од 4 часа по лигатура на садови.

Избегнувајте назогастрична формулација во рок од 48 часа по лигатура на пловни објекти (веројатно поместување лигатури).

Непријатност во градите често се исполнат по ендоскопија, обично со користење на едноставни аналгетици.

По лигатура и склеротерапија може да се појави улцерации садови пропишани сукралфат 1 g четири пати на ден и IPP. Улцерации исто така, може да предизвика повторно крварење.

Да го ослободи имајте во предвид следниве точки:

• Причината за појава на проширени вени, сериозноста и етиологијата на основното заболување на црниот дроб. Повтори крварење е помалку карактеристичен и помалку тешки кај пациенти со портална хипертензија netsirroticheskogo потекло (на пример, порталната вена тромбоза), а стапката на повторување е тесно поврзана со оценките на Child-Pugh.
• Предиспонирачки фактори за крварење (на пример, последниве инфекции, алкохол, употреба на НСАИЛ).
• Третманот на основната болест и црниот дроб декомпензација симптоми (на пример, PE).
• На потребата за секундарна превенција на рекурентни крварење. Не заборавајте за тоа.