Дијагностицирање Тромбоза и prethrombotic држави

Позадина на проучувањето на т.н. индикатори prethrombotic државата - е приказна за надежи и разочарувања. Тешко дека некој сега ќе им суди на тенденција за тромбоза на параметри на коагулацијата на крвта или вискозитет. Сепак, во 40-тите, овие фактори се сметаат за клучни за можноста за тромбоза. Клиничко искуство, отворање голем број на нови единици во процесот на формирање на згрутчување на крвта разоткрие овие ставови, и ако сега се изучува згрутчување на крвта, тоа е само за следење на примената на хепарин. И јас се сеќавам на возбудата што се појавија за време на дискусијата на проблемите на дијагноза prethrombotic држави во 50-тите и почетокот на 60-тите години во врска со проучување на крв протромбин. Повторно, клиничко искуство, истражување биохемичари и патофизиологија, докажано повреди вредност антитромботични механизми како одлучувачки фактор за појава на тромбоза, доведоа до ревизија на одредбите на улогата коагуланти насловот, како што се протромбин, во формирањето на згрутчување на крвта.

Така, студијата на крв протромбин не може да ги одразуваат вистинската состојба на thrombogenic својства на крвта. Ова е примерот кога тромбоза се појавија на ниско ниво на протромбин во крвта, дури и против позадината на антикоагулантна терапија, и, напротив, значително зголемување може да не бидат придружени со формирање на згрутчување на крвта.

Кои се индикаторите треба да продолжи во оценување на крв thrombogenic имот? Оваа проценка треба да се базира на претпоставката дека појава на тромбоза зависи од односот помеѓу степенот на зголемување на коагулациони својства и капацитет на телото на крвта за да се компензира за ова зголемување и антикоагулантни и фибринолитичка фактори. Неопходно е да се има, од една страна, идејата за можностите на коагулацијата на крвта, а од друга - за состојбата на антитромботични механизми. Сега се предлага многу методи да учат како поединечни единици во системот за згрутчување на крвта и методи за да им суди на вкупната агрегатна thrombogenic активност на крв. Последните години се забележува појава на голем број на методи и студија за антикоагулантна и фибринолитичка својства на крвта.

Видео: тромбоза. Терапевт КРЕДИТ специјалисти за тромбоза

Соодветно да се разгледува само оние методи на истражување кои даваат најмногу комплетна слика за состојбата на коагулацијата и антикоагулацијата механизми и кои се повеќе се користи во клиничката пракса. Неопходно е да се земат предвид кога се препорачува одредена дијагностичка метода е уште еден услов - релативната едноставност на методот, можноста за примена во клиничката пракса. За да се процени коагулација својства на крв од најважните е проучување на крв tromboplasticheskoy активност, протромбин и фибриноген, кој му дава една идеја на сите три фази на згрутчување на крвта. Нормално tromboplasticheskaya крв активност се движи од 25 до 27 секунди.

И покрај фактот дека поединецот авторите и не ги открива промените tromboplasticheskoy крв активност во ангина пекторис и инфаркт на миокардот, повеќето биохемичари и лекарите дава одредена важност за овој индикатор. Иако tromboplasticheskaya активност на крвта и не ја дефинира можноста за тромбоза, но во комплекс од различни истражувачки методи, таа дава индикација за состојбата на системот за коагулација на крвта.

Вториот фактор, кој бара, во нашето мислење, студијата - е протромбин крв. Со оглед на потребата да учат протромбин, имаме многу поголема мера не се продолжи од таа вредност како индикатор на thrombogenic својства на крвта, како и на потребата за следење на антикоагулантната терапија. Антикоагуланси се повеќе се воведе во медицинската пракса за превенција на тромбоемболиски компликации. Нивната употреба придонесува за значително намалување на фреквенцијата на тромбоза, особено во атеросклероза. Со ограничување на производство на голем број на црниот дроб прокоагуланти (протромбин, V, VII и други фактори.), Со антикоагуланси намали коагулација својства на крвта и им овозможи на телото, дури и во услови на намалена антикоагулантна механизми за да се компензира за можно зголемување на содржината на факторите на коагулација.

Во моментов, проучување на крв протромбин трошат многу широко. Важно е да се нагласи важноста на стандарден тромбопластинско да попрецизно утврдување на содржината на протромбин во крвта. Добри резултати се добиваат со тромбопластинско произведени од страна на Ленинград Институтот за трансфузиологија. Употреба на серумскиот антирабична како стандарден тромбопластинско е неприфатливо, како добиени во овие податоци не ги одразуваат вистинска крв протромбин.

Обратно пропорционален однос помеѓу брзината и количината на крв протромбинско згрутчување постои во -lish протромбин индекс на 30-50%. Со зголемување на индексот на протромбин овој пропорционалност е повредено. Така, протромбинско крв, менување на содржината која ви овозможува да се следи ефектот на антикоагуланси и судија на втората фаза од згрутчување на крвта, не може да се карактеризираат состојбата на thrombogenic својства на крв во целина.

Третиот фактор, кој ја одразува состојбата на коагулација на крвта својства - фибриноген. Со зголемување на фибриноген кај пациенти со тешка атеросклероза, тромбоза во кои најчесто се јавуваат, постои директна врска помеѓу крвните нивоа на фибриноген и сериозноста на атеросклеротични лезии. Во раните фази на атеросклероза фибриноген во крвта се одржува на нормални личности, пациентите со тешка ангина, со значајни атеросклеротични промени што се зголемува над 400 мг%, понекогаш достигнувајќи 600-700 mg%. Миокарден инфаркт покажа значително зголемување на фибриноген во крвта. Студијата на фибриноген несомнено е од големо значење. неговата содржина ја утврдува до одреден степен на можноста за губење на фибрин насоки и на тој начин можноста за формирање на тромб.

Постојат различни методи за определување на фибриноген - електрофореза, photocolorimetric. Неодамна, се повеќе и повеќе распространет добива метод Bidwell врз основа на утврдување на оптичка густина од NaOH растворен во тромб добива со додавање на растворот на анализа плазма тромбин. Овој метод има предност во тоа што во исто време се утврди фибринолитичка активност на крвта. Еднострана студија на thrombogenic својства на крвта, земајќи ги во предвид само коагуланти (trobmoplasticheskoy активност, протромбин, фибриноген) не ја одразува вистинската состојба на овие својства, поради тоа што не се утврди способноста на организмот да се спречи формирање на тромб. Во овој поглед, бидејќи неодамнешните работа, игра важна улога фибринолитичка својства на крвта. Во моментов, при оценувањето на крв thrombogenic својства, тенденција за тромбоза е невозможно да се направи без проучување на фибринолитичка активност.

Во атеросклероза забележано значително намалување на крвниот фибринолитичка активност. Дури и ако се зголеми, а понекогаш и до 60-70% од пациентите со значајни атеросклеротични промени фибринолитичка активност е генерално ниски во раните фази на болеста може да се одржи на нормално ниво (25-30% со метод Bidwell) и, во некои случаи ( 5-10% или помалку). Студијата, од една страна, крвта фибриноген, а од друга - на фибринолитичка активност дозволат адекватно претставување на државниот систем на фибриноген - фибрин - фибринолитичка активност, која има вредност во одржување на течна состојба на крвта.

Треба да се напомене дека ако ви е потребен нормален тромбин да се утврди фибринолитичка активност на тромбин, лишен од плазминоген (плазминоген) може да се користи за да се утврди на фибриноген во крвта на методот Bidwell. Во случај на конвенционалните индикатори на фибринолитичка активност тромбин крв може да се надуени. Вториот момент кој треба да се направи во врска со метод за определување на фибринолитичка активност, се однесува на фактот дека во некои случаи (особено атеросклероза) конверзија на фибриноген во фибрин забави и нивоата на фибриноген добиени по инкубација на примерокот за еден час, што е помалку од 24 часа. Во овој поглед, се препорачува да се спроведат дополнителни инкубација примерок за 2 часа. Bidwell можноста за користење на метод е најточна, ограничена поради потребата за тромбин, без плазминоген. Некои автори укажуваат на потребата да се работи со стерилен прибор, бидејќи тоа не е во согласност со правилата на одговорот, според нив, тоа ќе биде неточни поради можното дејство на стрептокиназа, изолирани микрофлора на нестерилни ѕидови цевка. Ова е причината зошто многу повеќе широко се користи методи за одредување на фибринолитичка активност од страна на фибрин згрутчувањето време лиза, добиени од талог плазма eyglobulinov на. Едноставен и во исто време доста демонстративна, не се потребни посебни реагенси и инструменти, овие методи може да се користи не само во болниците, но исто така и во обичните болници.

Определување на хепарин во крвта може да ви помогне да се процени антикоагулантна својства на крвта. Повеќето предложените методи за проучување на содржината на слободен хепарин титрација супстанции врз основа на блокирање на делување (toluidinblau, протамин сулфат). Развој на атеросклероза обично е придружена со намалување на слободни хепарин во крвта. Во раните фази на содржината на хепарин болест, како што е прикажано од страна на нашите набљудувања, малку изменета во крвта (норма со метод Piptea 5-7 единици на хепарин во 1 ml), но во напредни фази на значително намалување на нејзината содржина (до 1-1,5 единици 1 ml).

Истражувачки методи опишани погоре даде идеја на индивидуалните врски како згрутчување на крвта, и инхибиција. Сепак, треба да се смета за повеќе важни и ветувачки методи, даваат идеја на вкупната крв thrombogenic активност. Тие ќе бидат дефинирани како крајниот резултат на интеракцијата на коагулацијата и антикоагулацијата компоненти. Еден таков метод е да се одреди толеранција на плазма на хепарин.

Методот се базира на определување на згрутчување на пролонгирање време оксалат или citrated плазма со хепарин проследено rekaltsifikatsin. Тој, особено, мора да се утврди дали антикоагулантни фактори кои преовладуваат во секој случај. Нормално на толеранција на плазма на хепарин варира од 16-18 минути. Кога атеросклероза толеранција се зголемува. Се поставува прашањето, коагулацијата и антикоагулацијата компоненти ако толеранција за плазма хепарин дава една идеја за вкупниот thrombogenic активност на крв, ако е потребно да се заврши студијата. Набљудување, дури и авторот на овој метод се покаже дека тоа не е секогаш можно да се воспостави сосема точно паралелизам меѓу промената во плазмата толеранција на хепарин и појава на тромбоза. Потрагата продолжува за објективна проценка на методи и својства на крвта tromoobrazuyuschih дозволено да се прејудицира можноста за тромбоза.

Во последниве години, во странство да го следат антикоагулантна терапија е широко се користи метод trombotesta. Овој метод дава поцелосна слика од методот Kwik не само склоноста кон тромбоза, но особено на ефект на кумаринските антикоагуланси и indandionovogo број, како што смета дека содржината на зголемување на бројот на факторите на коагулација. При лекување на коагулацијата на крвта антикоагулантна активност треба да биде во опсег од 10-25%. Некои веруваат дека тоа треба да биде помал од 8-15%.
Несомнено, важна улога во оценувањето на thrombogenic својства може да игра thromboelastography метод.

метод thromboelastography беше предложен во 1948 година flarter. Тој создаде уред - thromboelastography се состои од цилиндрична ќелија, во која на крв. Ќелијата е инсталиран на посебна поддршка, што претставува термостат на константна температура од 37 °, се вози во ротациона вибрации со амплитуда од 4 ° 45` игла Cuvette се натопи, суспендиран на челична жица фиксна на горниот крај. На Cuvette и игла се направени од полиран непречено специјален челик. Овој материјал има многу ниска површинскиот напон и речиси и да нема влијание врз стапката на згрутчување на крвта и неговата судбина. Да се ​​изолира крв од воздух по брцнувајќи игла во крвните клетки слој е overcoated со раствор на стерилен вазелин. Како таложење на фибрин, како спојување игла и Cuvette последните вибрациите се пренесуваат до огледалото жица носителот на челик игла. Огледалото пак одраз на извор на светлина, пренесува вибрации на фотографска хартија рекордер. Тромб формирање во ќелијата е придружена од страна на снимање на фотографска хартија thromboelastogram има одреден состојки карактеризирање на различните фази на коагулацијата на крвта.

Одвои thromboelastography обично мали, најчесто се користат во лабораторија и е да го проучува време r, К и амплитудата на една и комплетна студија thromboelastogram да се појасни природата на одделните фази од згрутчување на крвта. За општи клинички цели, вклучително и за контрола на антикоагулантна терапија, доволно е да се учат на време r, К и амплитудата на тоа. Во период од наплата на крв пред вибрации од 1 mm За се нарекува "времето на реакција" (r) се карактеризира првата и втората фаза на коагулација на крвта. Нормално, r е еднакво на 11 -12 минути. Со оглед на тоа што овој пат се одразува на образование thrombokinase и тромбин може да биде, во споредба со оние на слободен хепарин крв, судија состојбата на антикоагулантна својства. Вториот може да се карактеризира со вториот дел и thromboelastogram - време за да утврди на растојание од вибрации од 1 mm до 20 mm во осцилација и рефлектирачки период губење на фибрин насоки. Нормално, тоа е еднакво на 5-6 минути. Со зголемување на антикоагулантна својства на крвта, како и во намалување на содржината на фибриноген, која, особено, зависи од добивка на фибринолизата време R може да се продолжува. Конечно, на амплитудата на една одредена од бројот и функционална способност на тромбоцитите, износот на фибриноген и фибринолитичка активност на крвта.

Значително зголемен крвен фибринолитичка активност, предизвикувајќи намалување thromboelastogram амплитуда или, во случај на целосно распуштање на тромб, исчезнувањето на осцилација огледало thromboelastography на.

Видео: Прес конференција посветена на Светскиот ден на Тромбоза Септември 16, 2014 g

Во прилог на погоре, постојат голем број на состојки, студијата на кој ви овозможува да се определи природата на thromboelastogram. Значи, да одвои tromboelastografichesky индекс. Одредување на првиот тангенсот од аголот формирана од страна на линија и тангентата составен од точка thromboelastography почнува да работи на кривата на надлактицата. Вредноста на тангентата ќе се помножи со 160 да се даде tromboelastografichesky индексот i, обично еднаква на 65-70 години. Зголемување или намалување на коагулацијата на крвта многу брзо влијае на промена на овој индикатор. И го воведе концептот на времето на₂. Се утврдува од страна на растојание од thromboelastogram вибрации од 1 mm во рамките на една линија укажува на максимална амплитуда (нормално тоа е еднакво на 33-35 mm). Врз основа thromboelastogram да им суди на големината на повлекување на тромб, кој е определен од односот на процентот помеѓу две вертикални линии, првата се врши во рок од 5 минути по постигнување на максимално тромб густина (најголемиот растојанието помеѓу криви), а вториот - по 15 минути од првиот.

Сеопфатна студија на thrombogenic својства на крв, плазма хепарин толеранција и thromboelastography податоци ви овозможува да истражуваат врската на коагулацијата и антикоагулацијата механизми и да се оцени можноста за формирање на згрутчување на крвта.

Сепак, пред лекарот е често прашање од големо практично значење: дали го има во овој случај, тромбоза или тромбоемболија, а не поради тоа дали клинички симптоми на други нарушувања? Нема потреба да се истакне дека дијагнозата на тромбоза и тромбоемболизам одредени органи (црн дроб, слезината, црево) е исклучително тешко, и диференцијална дијагноза, на пример, помеѓу миокарден инфаркт, коронарна тромбоза се јавува со и без тоа, практично невозможно. Стануваат очигледни пребарувања дијагностички техники кои ќе им овозможат доволно точно да се утврди присуството на тромбоза или емболија и нивната локализација.

Важна улога во овој поглед се игра од страна на појавата на контрастен радиографски методи. Вовед во крвотокот јоден контраст агенти овозможува да се утврди со доволна точност локализација на тромбоза или емболија во некои садови (аорта, каротидните артерии, бубрежните артерии, артерии на долните екстремитети, спленичната вена и др.). Во моментов, овие истражувачки методи се повеќе и повеќе станува широко распространета. Треба да се напомене дека се обидува веќе долго време се направени садови боење. Овој метод е прво да се применуваат во студијата на Де Сантос бубрежните крвни садови во 1929. Сепак, само во последниве години, со појавата на специјални Х-зраци ангиографија опрема и развој на нови контрастни агенси, што ќе ви овозможи да ги преземат слики со мала количина на контраст, овој метод се шири брзо, што резултира не само за подобрување на дијагнозата, но, исто така, придонесе за развој на нови третмани. Невозможно е, на пример, да се воведе хируршки третман на ренална хипертензија врз основа на тромбоза на ренална артерија ангиографија без вториот.

Но, овој метод има некои ограничувања. Прво на сите, ангиографија не може да биде голем дел од пациентите со акутна период на болеста поради сериозноста на нивната состојба. Во исто време дефиницијата на тромбоза или емболија во раните фази го прави повеќе ефикасна терапија антикоагулантна и фибринолитички агенси. Покрај тоа, тромбоза и некои васкуларни региони (црниот дроб, мезентерична артерија) ангиографија не се применува.

Тоа е логично да се претпостави дека со означување fibrinolizin изотопи, може да се постигне концентрација на радиоактивни материи инјектира во згрутчување на крвта. Во овој поглед, беше направен обид да се утврди дали fibrinolizina концентрацијата навистина има место на неговата примена, односно. E. во згрутчување на крвта, се зголемува. За таа цел, се репродуцираат тромби различни васкуларни региони со воведување во изолиран дел на растворот на тромбин сад, загреана до 37 °. Се спроведе рутински надзор со воведувањето на кучиња со тромбоза на различни васкуларни области само J¹³¹ во доза од 20-30 curies не откри никакви редовни промени на радиоактивност во областа на тромб, а во периферната крв.

Радиоактивни fibrinolizin добиена со полагање fibrinolysin и Нај¹³¹ преку колона на јонска размена смола AB-17. По 30-40 минути по тромбин инјекција во изолиран дел на лигатура на бродот ограничува овој дел се отстранува и контрола вена ослободени од формирање на тромби биле администрирани радиоактивни fibrinolysin. Веќе еден час по администрацијата на fibrinolizina активност радиоактивни тромб во голема мера се зголеми. На пример, просечната активност од 1 грам од ткивото во миокарден регионот тромб репродуцира во коронарните садови, беше 2672 пулс во непосредна близина дел без згрутчување на крвта - 1692 пулсот и на спротивната страна - 1228.

Активност 1g сад со тромб репродуцира во феморалната вена беше еден ден по администрација на радиоактивни fibrinolizina пулсот 724 и 1 g без тромб - само 380 импулси. Активност на тромбозирани феморалната вена, вената на уво кога се мери со scintillation контра беше во споредба со контрола (немодифицирана регионот на садот спротивната страна) е поголема од 20-30%. Така, не постои сомнеж дека во областа на тромб акумулација J¹³¹ и зголемување на радиоактивноста во област која може да се користи за дијагностички цели.

Видео: Форум "отворени иновации". Gemakor

Во периферната крв на животни со експериментални тромбоза беше забележано во споредба со крвта на здрави животни контрола обратна врска радиоактивност. Во периферната крв на животни со тромботични активност беше значително помал во споредба со контроли. На пример, во зајаци со белодробна емболија предизвикани од страна на воведувањето во вена уво тромб честички сушени човечка крв со следните инјектирање (20 минути), 0,3 ml раствор на фибриноген и 0,3 ml раствор на тромбин, радиоактивноста беше во периферната крв речиси 30% помалку отколку во здравите животни. 1g активност крв по администрација на 15 microcuries, J¹³¹ fibrinolizina беше по 1 1/2 часа по инјекцијата, односно, во експерименталните и контролните животни 3830 и 6900 импулси. Првиот студии спроведени кај луѓето имаат потврдено овие модели на промена на радиоактивност на тромб и периферната крв, тврдејќи, на тој начин, нови дијагностички критериуми. Треба да се напомене дека кај пациенти со атеросклероза е побрз исчезнувањето на радиоактивни fibrinolizina од крвта, но тоа е многу побавно отколку кај пациенти со свежа тромбоза. Со овие откритија бара понатамошно истражување и евалуација.

И покрај фактот дека постојат нови биохемиски и инструментални методи на истрага, разумен сет на дијагностички критериуми за дијагноза на тромбоза и емболија е во некои случаи многу тешко. Иако постојат сличности во клиничката слика на болеста (акутен почеток на болка, рефлекс спазам на крвните садови, често шокира феномени, и така натаму. Д.), како и природата на биохемиски промени, но сепак тромбоза индивидуални васкуларни области се значително различни едни од други во моделот на болестите , по својот тек, прогноза, дијагностички критериуми, во зависност од локацијата на тромб или емболија.