Хронична болка

Hronicheskayabol- е болка, која е во рамките на одреден periodavremeni носи непријатност на пациентот. Времетраењето на оваа големина intervalavremeni е услов што го прави невозможно да се oboznachittot кога акутна болка станува хронична болка. Hronicheskayabol е крајниот резултат на голем број на физиолошки, психолошки и социјални процеси. Овие biopsihosotsialnyesostavlyayuschie интеракција хронична болка&срамежлив да постојат и влијание drugna други.

Notsitseptivnayastimulyatsiya доведува до неврофизиолошки одговор што пак може да предизвика верижна на психолошки реакции, а кои произлегуваат од овој психолошки промени може povliyatna неврофизиолошки системи на телото, или забрзување zamedlyayaprovedenie ноцицептивна импулси. Социјална од факторите на околината како што се стрес, внимание и грижа од другите, финансиски надомест за престој во болница трошоци mogutznachitelnym влијае на интензитетот на ниво bolevyhoschuscheny перцепира од страна на пациентот. Стрес и траума силно vliyayutna перцепцијата на болка и може да ја влоши болката.¹

синдром на хроничен болка

Patsients синдром на хронична болка често престанат да плаќаат bolvnimanie почнува да се земе здраво за готово и продолжува да neizbezhnoei нивната нормална дневна deyatelnostyu.Vo многу случаи, пациенти со синдром на хронична болка naoborotstanovyatsya прекумерна подреденост и зависност: тие се корумпирани, барајќи повеќе внимание, се чувствуваат сериозно болен, nachinayutbolshe се опуштите и да се ослободат себеси од одговорноста за vypolnenienekotoryh должности. Ова го спречува процесот vyzdorovleniyai ја затегнува. следниве дополнителни синдром harakternyepriznaki хронична болка (CPS) ќе бидат наведени: 1) неговиот / нејзиниот vnimaniepostoyanno фокусирани на болка, 2) тој / таа постојано се жали на болка, 3) пациентот драматизира нивната болка и vsemsvoim поглед покажува дека на болните (на пример, гримаси, стенка, звучи, куц), 4), тој / таа го користи многу на повеќето raznyhlekarstvennyh фондови, 5) тој / таа почнува да се повеќе бараат meditsinskoypomoschyu и 6) неговото / нејзиното семејство односи се менуваат на полошо storonu.Suprug / брачниот другар на пациентот со АПД, исто така, чувствуваат вознемиреност, страв depressiyui.²

Испитување на болка skhronicheskim на пациентот

Dlyaotsenki мултифакторна болка често polzuyutsyaspetsialno дизајниран прашалник Мекгил.³ Ова anketasoderzhit 20 групи на придавки кои ја опишуваат болката. Patsientaprosyat нагласи еден збор од секоја група која naiboleetochno одразува неговата / нејзината болка. Скала Мекгил pozvolyaetizmerit сензорни, емоционална и квантитативни sostavlyayuschiebolevogo sindroma- добиените податоци, кои не се изразени во absolyutnyhvelichinah (на пример, не се параметарски), но толкувањето poddayutsyastatisticheskoy. Тешкотијата да се процени на anketeMcGill се случува само кога пациентот znakoms лош јазик.⁴

За otsenkipsihologicheskoy компонента на хронична болка кај пациентите со синдром hronicheskimbolevym често се развива во Минесота "многофазен персоналните прашалник" (MMPI).⁵Пациенти со Стратегијата се зголеми стапки во текот на следните три nominatsiyahshkaly MMPI: хипохондрија, хистерија и депресија. Комбинацијата на овие patologicheskihsostoyany, кој се нарекува невротично тријада dostatochnohorosho одразува психолошката состојба на пациентите со синдром hronicheskimbolevym.

Во почетните фази на испитување на пациент со синдром понекогаш hronicheskimbolevym процени нивото на депресија (poankete и Бек депресија скала) и аларми (Формуларот за аплицирање и скала trevogiSpielberger).^6.7 Во една студија на пациенти со внимание CPS obraschayutosoboe на таквите задржи&срамежлив-nical карактеристики како индивидуални chrezmernoevnimanie вашиот сом&срамежлив-гледано државата podavlennoenastroenie и беспомошни&срамежлив-ny / безнадежна поглед на животот. Nizhebudut некои специфични карактеристики на болка, што укажува на лошата психолошка толеранција notsitseptivnyhstimulov: 1) болка не дава лице на можност да се претстават svoipovsednevnye обврски, но, сепак, не го спречи да spokoynolech спиење, 2) пациентот сликовито го опишува искусни bolevyeoschuscheniya и сите негови однесување емисии дека тој е болен, 3), тој / таа е во болка постојано, болка за време на промената etomne, 4) физичка активност ја зголемува болката и povyshennoevnimanie и нега од други го омекне.

Primernopolovina центри се борат со болката не anesteziologicheskoysluzhby. Пациентите со хронична болка треба zanimatsyaspetsialisty многу различни профили, од хронична bolpolietiologichna.^8.9 Ако вршат стручно се на минимум, тогаш мора да биде доставена медицинска reabilitatsionnayakomanda анестезиолог, психолог, srednimmeditsinskim персонал и социјални работници во sfery- bolshihtsentrah за борба против болка во оваа команда, исто така, вклучува невролог, ортопедски хирург, неврохирург, акупунктура специјалист и upolnomochennoelitso reabilitatsiyu.Pri е потребно, може да побара помош и други професионалци.

Повеќето синдроми rasprostranennyebolevye

болки во грбот

60-90 отсто од луѓето барем еднаш во zhiznistalkivayutsya со овие непријатни проблеми како болки во грбот, и тие почнуваат да страдаат уште 5 отсто од луѓе секоја година. пациенти Devyanostoprotsentov првиот чувствуваат болка, не бараат медицински надзор. Кај пациентите kotoryhpoyasnichnye болка забележани за прв пат, 40-50 отсто тие proydutv за 1 недела во 50-80 проценти од нив нема да биде за 1 месец, а 92 отсто од нив исчезнуваат во рок од 2 месеци. Построги 2-10 проценти од пациентите болката трае повеќе sereznyeformy. Начин на живот игра голема важност за развојот на sindromapoyasnichnyh болка. Пушењето е фактор на ризик, особено ulyudey помлади од 50 години од животот. Други фактори riska- работа на konveyernyhproizvodstvah, седентарен начин на живот (научници), и tyazhelyytrud поврзани со изложување на вибрации и торзија сили.¹⁰

Nociceptors на задната површина на телото во oblastispiny локализирана во следниве анатомски структури: perednyayai задниот надолжна svyazki- надворешниот anulus влакна koreshki- нерв-мускулите и fastsii- nadostistaya, и interspinous mezhpoperechnyesvyazki- и zygapophysial (или 'рбетниот) зглобовите. Жолта лигамент на пршлени обично имаат nociceptors.¹¹

Boden et al. Ние проучувале сликите добиени од yadernogomagnitnogo резонанца во 67 пациенти кои никогаш stradalibolyami болка, ишијас (болка по должината на sciatic нерв) или неврогена клаудикација потекло назад. Дваесет и четири protsentovbyla откри herniated јадро pulposus, четири проценти bylobnaruzhen 'рбетниот стеноза, но 20 проценти од patsientovv возраст од 20 до 59 години во слики беше откриен еден или inayapatologiya.¹² Оваа студија ни овозможува да се заклучи дека лумбална болка развијат не само во однос на позадината на една или inyhanatomicheskih повреди, но се резултат на комплексни deystviyafiziologicheskih, психолошки и механички фактори.

Nedvnoprovedennye истражување на патофизиологијата на poyasnichnyhboley потврди дека хемиски медијатори не се неврогена природа, кои влијаат на хемиски nociceptors, initsiiruyutvospalitelny процес. Покажано е дека централниот дел mezhpozvonochnogodiska содржи голема количина на ензимот фосфолипаза А₂(LAF₂), Која е вклучена во arahidonovoykisloty метаболизмот, што резултира со формирање на такви медијатори на болка, kakprostaglandiny и леукотриени.¹³ Исто така, од рог на 'рбетниот мозок okruzhayuschihzadny сензорни влакна може osvobozhdatsyaneyrogennye болка медијатори како супстанца П, vazoaktivnyyintestinalny пептид (ВИП) и kaltsitoninovymgenom прилагодување пептид (PRKG) кои предизвикуваат болка.¹⁴ Супстанција Пу VIP придонесе за ензимска активност на протеазата и collagenases може да го подобри дегенеративни процеси во trehsustavnomkomplekse (интервертебрален диск, прешлен и еден аспект заеднички).

Анестезиологот мора да се справи со следниве повеќето chastymiprichinami болки во грбот: лумбална mezhpozvonochnyhdiskov пораз, 'рбетниот стеноза, spondylolysis, Spondylolisthesis, миофасцијална патологија.¹⁵

Кога porazheniipoyasnichnyh pulposus на интервертебрален диск (миелинизираните) основни diskacherez пукнатина во anulus fibrosus во форма на насока испапчен хернија vzadnebokovom кон постеролатерално снопови kotorayayavlyaetsya најслабата, стегајќи корени nervov.Pulpoznoe 'рбетниот диск јадро може herniate и далеку pozvonochnogokanala, што доведува до појава на болки во грбот сепак sdavleniyanervnyh корени во ова обично не се случи. Сепак vdannom случај постои определен ризик за cauda equina sindromasdavleniya елементи, се карактеризира со tupymibolyami горните и сакрални региони на parastezii е задникот, гениталиите или хип област, додека повреда funktsiykishechnika и мочниот меур.

Неодамнешните студии покажаа дека радикуларна poyasnichnyeboli предизвикана од herniated диск во bolshinstvapatsientov целосно да исчезне или значително атенуирани techenie6-18 месеци (сл. 1).¹⁶

Miofastsialnyybolevoy синдром се карактеризира со хронична болка чувства, кои се јавуваат во различни делови на активирањето на точка myshechnoyi фасцијални ткиво. Така, пациентите се жалат на локалните зони bolivdol остра болка, кои често irradiiruyut.Dannuyu патологија понекогаш се меша со радикулопатија (радикуларна болка) .Triggernye области точка најчесто локализирани во verhnihuchastkah trapezius мускули, на површината на мускулите razgibateleyspiny во мускулното ткиво на пониските дивизии paravertebral мускули во мускулите глутеалната. Фибромијалгија, најверојатно, ќе биде rassmatrivatkak посебен nosological форма со примарната лезија myshts.Literaturnye податоци укажуваат на тоа дека фибромијалгија може bytvrozhdennoy, почести кај жените и може да се развие на fonefizicheskoy или емоционална траума. Кога дифузна bolnyezhaluyutsya Fibromyalgia болка, палпација boleznennyezony што е дефинирано, каде што може да се случи такви симптоми во траење од најмалку 3 mesyatsa.Razlichnye психолошко пореметување во dvadtsatipyati проценти од пациентите со фибромиалгија.

'Рбетниот stenoz- стеснување на рбетниот канал, кој во&Шај-води до исхемија на нервните корени и sposobstvuetrazvitiyu неврогена клаудикација. Остеоартропатија аспект (интервертебралните) зглобовите и интервертебралните дискови резултати во suzheniyuspinnomozgovogo канал. Прекумерно оптоварување на тркалата nepolnotsennyemezhpozvonochnye оперативно може да се промовира bolshihosteofitov формирање. Интервертебралните зглобовите хипертрофија, rastuschiyosteofit ги деформира и жолта лигаменти густо. Во rezultateetih промени во 'рбетниот канал и' рбетниот отвори suzhivayutsya.Patsienty се жалат на постојана болка во лумбалниот регион, кои понекогаш се здодевни карактер и зрачи надолу во нога (лажни клаудикација). Болката е уште полошо, кога стои и prihodbe (сл. 2).

Spondylolisthesis пршлен е поместување приоритетно во однос на основната прешлен (обично прешлен L₅ раселените антериорно otnositelnopozvonka S₁). Степенот на офсет е поинаква. Patsientypredyavlyayut жалби до болки кои се локализирани во poyasnichnoyoblasti на бедрената коска и пониско, по дното konechnosti.Fizicheskaya активност го подобрува болката. Spondylolisthesis yavlyaetsyaochen честа причина за болки во грбот кај пациенти на возраст do26 години и е лесно да се дијагностицира со конвенционалните rentgenografii.Spondiloliz- е форма на Spondylolisthesis во која otmechaetsyadefekt interarticular дел на 'рбетниот лак без пристрасност pozvonkakperedi. Се верува дека ова е дефект поради повреда protsessovosteosinteza и може да се открие во младите спортисти (Слика 3).

Други чести prichinyboley на половината

Некои други вообичаени причини за болка во poyasnitse- ишијас, аспект дегенерација (интервертебрален) заеднички, patologiyakresttsovo сакроилијачните заеднички, синдром на piriformis мускулите narushenieprotsessov метаболизмот во коските, тумори, херпес зостер, траума на остеомиелитис на лумбалниот регион.

Учеството на анестезиолог во терапија poyasnichnyhboley

Инјекции во "активира поени"

Terapiyaputem инјектирање во т.н. активира поени ilifastsialnoy мускулното ткиво врз основа на блокадата на аферентните дел на лакот patologicheskihrefleksov подобрување на тоник мускулна напнатост дека preduprezhdaetvhod ноцицептивна импулси на централниот нервен делови sistemy.Nebolshie концентрации на локални анестетици блок nemielinizirovannyeAd влакна кои вршат дојдовни notsitseptivnyeimpulsy за услови кои вклучуваат мускулни спазми. Ако imeetmesto воспаление на меките ткива, а потоа да додадете раствор anestetikamozhno локални кортикостероиди (триамцинолон или метилпреднизолон) .Triggernye палпира поени и да ги инјектира во 2-3 ml rastvoramestnogo анестетик, како што се лидокаин 1% или 0,25% прилог bupivakaina.Posle како извршени инјекции, пациентот подложен razlichnymmetodam физиотерапевтски влијание, на пример, teploprotseduram, процедури масажа врши electrostimulation на нерв. Ако bolisohranyayutsya, повторете инјекции во интервал од една недела, sodnovremennym спроведувањето на постапките за рехабилитација.

miofastsialnogobolevogo синдром третман

Миофацијална болка може да се третира од страна на povtornyhinektsy во активирањето на поени на локалните раствор анестетик (2% lidokainaili 0.5% бупивакаин) со истовремено задача nesteroidnyhprotivovospalitelnyh препарати како што се Motrin (400-600 mg3 пати на ден), Naprosyn (375-500 mg 3 пати на ден ) или кеторолак (10 mg 3 пати на ден за 5 дена). Овие активности sleduetsochetat разни интервенции физиотерапија.

Миофацијална болка може да се третира од страна на povtornyhinektsy во активирањето на поени на локалните vmestes анестетик раствор: 1) кортикостероиди, како што се метилпреднизолон (вкупно doza20-40 mg) или триамцинолон (вкупна доза од 25-50 mg) или 2) кеторолак (вкупна доза од 30-60 mg). Во исто време се води naznachayutnesteroidnye долго време на анти-инфламаторни лекови и физикална терапија.

Покрај тоа, планот на терапија може да вклучуваат preparatyiz групата на мускулни релаксанти како tsiklobenzapin (10 mg2-3 пати на ден) или parafon Форт ДС 2-3 пати на ден, а takzhetritsiklicheskie антидепресиви како што amitriptillin (25-50mg / ден ) nortriptillin (10-50 mg / ден) или доксепин (25-100 mg / ден) .Ако тоа е потребно да се изврши внимателно следење на пациентите psihologicheskimstatusom.

Воведувањето на стероиди во epiduralnoeprostranstvo

Со воведувањето на кортикостероиди во епидуралниот prostranstvopristupayut кога конзервативната терапија обиди sindromasdavleniya лумбална нервните корени беа неуспешни (Табела 1). Овој метод е ефикасен додаток на лумбална болка програмата terapiipri, и го користат само во sochetaniis други активни рехабилитација. метод vvedeniyasteroidov во епидуралниот простор е особено ефективна во случаи кога болките во грбот предизвикани од дискус хернија. Eslipoyasnichnye болка поврзана со Spondylolisthesis, spondylolysis, дегенерација на 'рбетниот мозок travmoyili поради стеснување на spinnomozgovogokanala, ефикасноста на овој метод е дискутабилна, особено кога не се знае дали се вклучени патолошки корени protsessnervnye. Прогресивно влошување на невролошките simptomatikipri herniated диск е индикација за prekrascheniyuinektsy стероиди во епидуралниот простор.¹⁷

Terapevticheskoedeystvie стероиди се администрира во епидуралниот простор, kakschitayut, се должи на неколку фактори. Вовед steroidovumenshaet оток и воспаление во nervnomkoreshke интензитет, во исто време се намалува отокот mezhshy-pozvonochnogodiska. Покрај тоа, течноста за инјектирање во епидуралниот prostranstvomehanicheskim го менува односот помеѓу mezhpozvonochnymdiskom и нервните корени. Локален анестетик-preshy поткопува tseppatologicheskih рефлекси како одговор на болка. Долгорочни резултати boleznipri епидурален стероидна инјекција речиси и да нема време на самата otlichaetsyaot конзервативната терапија сам, но патолошки симптоми се намалат или исчезнат во boleerannie време.^20,21

Со moemumneniyu, саканиот ефект може да се постигне по секои три epiduralnogovvedeniya стероиди помеѓу инјекции во 2-3 недели merev. Ако по првата инјекција, без видливи uluchsheniyane доаѓа од втората инјекција osuschestvlyayutdopolnitelnye одбие и дијагностички процедури. Меѓутоа, ако otmechayutdazhe минимален позитивен ефект, епидурална vvedeniesteroidov повтори.²²

Стероид "коктел" за воведување на epiduralnoeprostranstvo се состои од следниве компоненти: 1) 40-80 mg метилпреднизолон, 2) 3.2 ml од 0,25% локален анестетик, 3) или 1% бупивакаин лидокаин, 4) 50 mcg фентанил (чешање !), и 5) obschimobemom солена вода до 10 ml. На појавите на арахноидитис или фиброза зголеми обемот fiziologicheskogorastvora, така што вкупниот волумен инјектира rastvorasostavlyal 20-30 мл.

Компликации epiduralnomvvedenii стероиди

Epiduralnoevvedenie стероиди може да доведе до развој на одредени oslozhneniy.Sredi нив, како што пункција на дурата postpunktsionnayagolovnaya фистула болката меѓу тркалата дурата obolochkoyi, епидурален апсцес, асептичен менингитис, хронична супресија на АЦТХ активност и намален плазма kontsentratsiikortizola и јатрогени Кушингов синдром .

Аспект синдром (artrits лезии на зглобната површини на пршлените, лумбална повеќе)

Fasetochnyysindrom на кој забележа лумбална болка, познат naukes 19 век. Дегенеративни процеси од аспект (интервертебралните, аспект) зглобовите да доведе до болка oschuscheniyglavnym начин во половината и во бутот. Болката е nespetsificheskiyharakter и може да се симулира хернија болка кога onairradiiruet во препоните, феморалната регионот и zadnebokovuyupoverhnost нозе. Болка која зрачи во областа под коленото, не е типично за изолиран синдром аспект. Што kasaetsyasimptomatiki, изолираната лезија на лумбалниот fasetochnyhsustavov е ретка, бидејќи обично брзо prisoedinyaetsyata или други сегментална патологија.

Аспект заеднички и здрава личност изложени znachitelnymnagruzkam. Во седечка положба здрава аспект заеднички prinimaetna себе 16 проценти товар компресија, и артритис sustavaetot бројка се зголемува до 47 проценти. Продолжување назад оптоварување znachitelnouvelichivaet компресија на зглобовите и доведува до vozniknoveniyuboley кои се карактеристични за синдромот аспект, prichemboli тие обично се означени на засегнатата страна.

Аспект заеднички инјекција регионот се од два вида: 1) vnutrisustavnayablokada која им овозможува за анестезија синовијата, помалку веројатно, зглобната капсула, и 2) инјекција во oblastmedialnoy дел на дорзалниот корен кој им овозможува на anesteziyukapsuly целиот заеднички.

Имплементацијата на овие блокади sostoyaniepatsienta многу полесно, со што се овозможува активно да се вклучат во reabilitatsionnyhmeropriyaty програмата.

Подолу се наведени индикациите за инјектирање во заеднички oblastfasetochnogo:

lokalnayaboleznennost во областа на заедничката аспект
poyasnichnyeboli не се поврзани со радикулопатија
postlaminektomichesky синдром без знаци arahnoiditaili рекурентни лезии на интервертебралните дискови
zadnepoyasnichnye болка по постеролатерално artrodezapozvonkov
osteoartritfasetochnogo заеднички и поврзани со долниот дел на грбот, невролошки пореметувања непридружуваните.

Епидурална, vypolnyaemayacherez интервертебрален дупка (селективна блокада нерв корен)

Селективна блокада во целисходно нерв корен tehsluchayah кога епидурална стероиди не nikakihrezultatov произведена или ако тоа се претпоставува дека во радикулопатија dannogopatsienta поврзани со воспалителни процеси во повеќе bokovyhpo однос на линија структури на 'рбетниот дека nevozmozhnoblokirovat при вршење на епидурална (Сл. 4).²³

Подолу се наведени индикациите за selektivnoyblokady нервните корени:

1. голем дискус хернија

2. стеноза на форамен

3. herniated диск во 'рбетниот отвор

4. синдром премногу странични кршење на нерв корен

5. неможноста да се изврши на лумбална пункција epiduralnogoprostranstva или опашка ниво.

Kromeetogo, селективна блокада на нервните корени може ispolzovat1) во комбинација со епидурална блокада во лумбалниот или sakralnomurovnyah, бидејќи во претстави решение вториот случај rasprostranyayasv епидуралниот простор достигнува вклучувајќи mezhpozvonochnyhotversty оди преку нив и го подобрува ефектот на селективна блокада (и обратно) и 2) како дијагностичка постапка, pozvolyayuschuyuotsenit, каде што се случил прекршок (воспаление) nervnogokoreshka (табела 2).

Стимулација на мозокот во задниот stolbovspinnogo лумбална болка

Implantiruemyyv 'рбетниот мозок пејсмејкерот испраќа на elektricheskiysignal на' рбетниот мозок, кој ја потиснува болката импулс на ниво на сегментална, механизмот на овој феномен е врз основа на теоријата на "Порта". 'рбетниот мозок Stimulyatsiyazadnih столбови со користење на електрода effektivnopodavlyaet ноцицептивна активност во ноцицептивна неврони zadnihrogov' рбетниот мозок.

Индикации за употреба на методот на стимулација на задните мозокот stolbovspinnogo (ЕСС) за хронична болка во долниот дел на грбот се како што следува: нерешливите синдром на долниот дел на грбот, континуирана boliposle издржа арахноидитис и епидурална фиброза.

Северна испитува 62 пациенти кои страдаат од болки во грбот, која електрода имплантација се врши во 'рбетниот мозок inablyudal нив за неколку години.²⁴ Oprospokazal дека 2 години подоцна 66 проценти од пациентите биле udovletvorenyurovnem болка, 55 проценти рекле дека stimulyatsiyapozvolyaet олеснување на болката за долго време, 15 отсто сметаат дека епот стимулација ги носи олеснување, а 13 protsentovboli интензивираат. Дополнителни компликации се такви што prisoedinenieinfektsii (11 проценти), миграцијата на електродите (2 проценти), neobhodimostrevizii електродите (23 отсто), и замор на метал електрода (13 проценти). Педесет и пет проценти од пациентите не potrebovalinikakoy електроди ревизија. На оваа операција на пациентите се внимателно избрани и СЕС вграден само по kakby одобри сите други третмани (вклучувајќи изложеност metodypsihoterapevticheskogo).

невропатска болка

Исклучително интензивна невропатска болка може prevratitzhizn пациентот во пеколот. Во нормални услови povrezhdenienervov пренесување ноцицептивна информации предизвикува дека пациентот престанува да се согледа болка. Меѓутоа, кога porazheniisensornyh начини во многу случаи, постои една парадоксална reaktsiya.Chuvstvitelnost на болни дразби не падне, напротив, otmechayutsyaspontannye болка. Ова се должи на фактот дека во таква ситуација povrezhdenievyzyvaet deafferentation a (прекин на аферентните инервација) spinalnyhneyronov спроведување импулси болка и obrazompovyshaet специфична активност на овие неврони. Така, болката на пациентот mozhetoschuschat денервирани области. Neyropaticheskayabol обично има горење или убод карактер. Пациентите наметне zhalobyna чудни сензации под кожата, како нешто е скршен, чешање, или како да се под кожата "на игли". Naryadus овој означени парестезија и пароксизмална одеднаш "шок elektricheskimtokom". Пациентите често се признае дека тие се чувствуваат болка е ненормална, патолошки. Клинички примери вклучуваат neyropaticheskoyboli симпатии поддржува болка (СПб), рефлекс simpatodistrofiyu (ДРС), постхерпетична невралгија, фантомска болка во екстремитетите и брахијалниот плексус авулзија.²⁵

Симпатичната podderzhivayuschayasyabol

Терминот "симпатии поддржува болка" (СПб) oboznachayutsyaboli, што се должи на дисфункција на симпатичкиот efferentnyhvolokon. Рефлектор simpatodistrofiya претставува posttravmaticheskiybolevoy синдром, кој се спроведува и се одржува на uchastiiavtonomnoy нервен систем. Меѓутоа, во некои случаи anamnezemogut бидат наведени само минимална траума или неговите polnoeotsutstvie и оштетување на нервите (каузалгија) не може да биде.

Деведесет до деведесет и пет проценти од случаите на СПБ obuslovlenotravmoy (на пример,хируршки повреди или оштетување на имот, во rezultatesdavleniya или прекин). Меѓу другите причини за sindromaSPB белешка како јатрогениот повреда на нерв (на пример, тесни фрлија) -punktsiya вена или интрамускулно inektsiya- ozhogi- infektsionnyyprotsess- екстракција zuba- или церебралната циркулација.

Санкт Петербург по настанувањето на повредата во 0,5-15 проценти sluchaev.Patsienty на возраст од 16 години од својот живот SPB е ретко страдаат болест zatempik постепено се зголемува и достигнува својот врв во 50 letnihpatsientov. Жените страдаат SPB 3 пати почесто од мажите. SPBchasche честа кај пушачите и оние со лабилна психа.

На segodnyashniyden simpatodistrofy патофизиологија останува нејасно.

Многу автори се поврзе на SPB со зголемена активност efferentnyhsimpaticheskih влакна, но тоа не е целосно докажано. Сепак meneeochevidno дека активноста на активност на симпатичкиот еферентните влакна vliyaetna сензорни аферентните влакна, кој процес proiskhoditgde на ниво помеѓу податоците за периферниот и централниот нервен sistemoy.Nekotorye укажуваат на тоа дека на периферијата proiskhoditudvoenie postganglionic симпатична влакна, и основните afferentnyhneyronov.²⁶

периферна на-адренергични активност на sindromesimpaticheski одржување на болка

Posleopredelennyh видови на повреди постои зголемување на₁-адренергичните kozhnyhnotsitseptorov чувствителност, и во исто време кога ќе почнат silneereagirovat на активност на симпатичкиот еферентните влакна. Simpaticheskayaefferentnaya импулси поддржува споменати кожни nociceptors постојана состојба на зголемена активност и тоа води ktomu дека централните неврони кои сигнал болка nahodyatsyav состојба на постојана gipersensitizatsii. Затоа stimulyatsiyamehanoretseptorov низок праг на ексцитабилност доведува до vozniknoveniyubolevyh чувства, кои не се случува во нормални услови.

Дојдовни ноцицептивна импулси од кожните nociceptors, што се должи на симпатична еферентните активност podderzhivaetsostoyanie централната сензитивност. Кога импулси, iskhodyaschayaot mechanoreceptors достигнува осетливи централна неврони, болката се јавува. Во подоцнежните фази на синдромот SPB notsitseptorynahodyatsya во можност да сензибилизација дури osvobozhdeniyaneyrotransmitterov ниво на симпатичкиот нервен систем не е prevyshaetnormalnyh вредности.

Mehanizmpovysheniya A-адренергични активност на ostaetsyanevyyasnennym SPB. Инјектирање на норадреналин предизвикува пациенти SPBbol и хипералгезија, како A-адренергични антагонисти како што се phenoxybenzamine, празосин, може да се намали болката. Клонидин (клонидин) agonista₂-адренергични може да го намали vyrazhennostgiperalgezii во СПб, бидејќи тоа го намалува postsinapticheskogoa дејноста₁-рецептор. Покрај тоа, клонидин ingibiruetprotsess ослободување на норадреналинот од завршетоци simpaticheskoynervnoy систем и ги елиминира хиперактивност nociceptors и сензибилизација takzhetsentralnuyu спроведување болка неврони.

PriSPB различни пациенти имаат различни претставки кои tomuzhe може да варираат. Постојат алодинија, хиперестезија или пациенти giperalgeziya.Obychno пријавени гори природата на болката. Постојат vegetativnyei вазомоторни нарушувања.

синдром Vydelyayuttri чекор SPB (Табела 3). Акутната фаза, која nastupaetspustya неколку дена или месеци по повредата, harakterizuetsyazhguchimi или досадна болка, хиперестезија со хиперпатија allodinieyv или одговор на механички или на ладно razdrazhiteley.Vse тоа може да се комбинираат со оток и грчеви во мускулите. Bolobychno истакна во периферните области на телото. Кожата може да bytteploy, сува и црвена боја, но почесто ладно и blednoy.Patsient резервни погодената област на телото. Тоа е во овој stadiilechenie носи максимален ефект. Дијагностичка вредност чекор метод vetoy е три-фаза промени скенирање prichemharakternye може да се открие по 7-10 дена по nachalazabolevaniya.

Второ, дистрофични, СПб фаза манифестира cherez3-6 месеци по почетокот на болеста. Се случи zhguchegoharaktera болка и чувство на хиперестезија. Кожата станува сива tsianotichnyytsvet, ладна на допир, како симпатична giperaktivnostv овој чекор станува поизразена. Едематозни ткиво priobretayutglyantsevy изглед. Тоа го успорува растот на косата и ноктите. Спонтано zhguchayabol може да го покрие целиот екстремитет е веќе полна. Пациентот schaditporazhennye делови од телото, а со тоа се развива gipotrofiyamyshts и зглобовите, и радиограмот откри области osteoporoza.Tretya, атрофичен, СПб фаза манифестира 6-12 mesyatsevposle почетокот. Во овој чекор, болката може да биде meneeintensivnoy. Се случи атрофичен неповратни промени tkaney.Konechnost станува ладна на допир, постои означени snizheniekrovotoka. Развивање контрактура на меките ткива и коски, kotoryeesche зајакне болка. На радиограмот откри tyazhelyyosteoporoz. Многу методи на лекување во оваа фаза на СПб, kotoryeprinosyat успех во раните фази на болеста, okazyvayutsyaneeffektivnymi. Во атрофична чекор SPB најголем успех sleduetozhidat fizioterapevticheskogovozdeystviya од примената на различни методи. ²⁷

третман

За да почнете со СПБ по внимателно проучување somaticheskogoi психолошката состојба на пациентот. Ова треба да биде vyyavlenavsya истовремена медицински состојби.

Третманот се базира на претпоставката дека preryvanieputey циркулацијата на болка може да ја намали болката. Во врска со мерките etimterapevticheskie треба да биде во функција на snizhenieefferentnoy симпатична активност и да го прекине tsirkulyatsiiboli начини. Во почетните фази на третман на СФБ е потребно kombinirovatfarmakoterapiyu блокадата на симпатичните нерви.

Фармакотерапија болка simpaticheskipodderzhivayuscheysya

Nanachalnyh фази на третман за пациенти со SPB nesteroidnyeprotivovospalitelnye одреди средства, трицикличен antidepressantyi антагонисти A-адреноцептор (агонист или₂-адренергични рецептори). Препорачливо е да се provoditsimpaticheskie блокада. Како еден од методите за тестирање diagnostikimozhno со phenoxybenzamine.

Табела 4 ги покажува некои лекови кои се користат за лекување mogutbyt СПб. Цел наведени preparatovs истовремено перформанси симпатични блокада овозможува ефикасност znachitelnopovysit третман.

A серија на блокадите на симпатична ганглии со intervalomv поминат еден или два дена. Блокада ѕвездести (cervicothoracic) gangliyaobychno врши со користење на 5-10 ml на 1% лидокаин или 0,25% бупивакаин.²⁸ Тој објави дека rastvorudobavlyayut внесуваат до 25 mg на триамциолон. Лумбална симпатична blokaduosuschestvlyayut блокирање L2-L3- zadnebokovymdostupom симпатична ганглии користење на една или две игли со воведувањето на 5% лидокаин ML1 или 0,25% бупивакаин (Слика 5). Епидуралната blokadas користење 5-10 мл 0,125% бупивакаин, исто така, им овозможува на dostichpoyasnichnoy симпатични блокада (Слика 6).

Може да се обидете да ги извршуваат други методи за анестезија, погрешно бројот на интравенска регионален блок (Биер блок). Ова blokadachasto е болна. Методата се состои во vnutrivennomvvedenii 20-40 милилитри од 0,5% лидокаин или videmonorastvora, или со додавање на разни adrenergicheskihretseptorov блокатори, како што се bretilium (1 mg / kg) или гванетидин (10-20mg).²⁹

Sleduetosobo нагласи дека секоја регионална блокада obyazatelnomporyadke треба да се комбинираат со различни методи fizioterapevticheskogovozdeystviya кои го подобруваат моторна активност подобри поправка процеси во погодените tkanyah- метод elektrostimulyatsiinerva во оваа ситуација е прифатливо.

Kromeetogo, програмата SPB терапија може да вклучува и блокатори kaltsievyhkanalov, на пример нифедипин, антиконвулзивни лекови, како што се карбамазепин, фенитоин или valproevayakislota- kapsaitsinovuyu pastu- EMLA- ставете или маст nitroglitserinom.Metod electrostimulation задниот спинална колони nekotoryhpatsientov покажаа добри резултати.^30-34

Табела 5 покажува шема на третман за различни stadiyahSPB.

постхерпетична невралгија

Постхерпетична невралгија е slozhnuyupatologiyu на која болка е предизвикана од состојбата зостер gerpesom.Eto се карактеризира со болка во областа упорност herpeszoster или болка која се повторува во рок од 1 месец posleostroy инфекција и се истрае за долго време posleischeznoveniya осип на кожата. На посебен механизам patogenezapostgerpeticheskoy невралгија се уште nevyyasnennym.Virus латентна е во нервните ганглии (gangliitroynichnogo нервните ганглии скок или дорзалниот корен ганглии), и реактивирање на инфекцијата промовирана за време сензорни nervnyhvolokon кон кожата, предизвикувајќи симптоми opoyasyvayuschegogerpesa или "ќерамиди ". Клинички манифестации sindromaopoyasy&Шај-vayuschego херпес се карактеризираат со сегментална gemorragicheskimivos&срамежлив - воспалителни реакции на кожата и мукозните мембрани (vprotsesse, исто така, се вклучени 'рбетниот мозок, арахноидалните мембрана и меки), против кои постојат еднострано болни кожата ерупции, локализирана во рамките на истиот дерматом.³⁵

Постхерпетична невралгија по зостер gerpesarazvivaetsya во 9-14 проценти од пациентите. Се верува дека trudnokupiruemayabol кај постарите лица често се поврзува со postgerpeticheskoynevralgiey- Покрај тоа, постхерпетична невралгија е osnovnoyprichinoy самоубиства кај лицата на возраст над 70 letzhizni. Постхерпетична невралгија по зостер gerpesarazvivaetsya околу 4 проценти од пациентите помлади од 20 години од својот живот, и има повеќе од 70 години на животот на лицата што се развива во 35-65protsentov пациенти. Загрижени се torakalnyedermatomy (45 отсто) и почесто, особено на ниво T5-T6 и glaznichnayachast тригеминалниот нерв (7 проценти). Постхерпетична nevralgiyaneskolko почеста кај жените и кај пациенти со дијабетес мелитус.³⁶

Ако постхерпетична невралгија се случи vospalitelnyeizmeneniya во периферните сензорни нерви и задните koreshkahspinnogo мозокот каде воспаление прави повеќето intensivnyyharakter. Во текот на задниот корени и периферните нерви narastayutfibroznye и склеротични промени. Се верува дека болката на невралгија pripostgerpeticheskoy имаат и периферни и tsentralnyymehanizm.³⁷ Периферните механизам се состои во фактот дека голем број на инхибиторни нервни влакна umenshaetsyapri истовремено зголемување на бројот на стимулирачки влакна и etosvidetelstvuet за менување на природата на дојдовните сензорни механизам informatsii.Tsentralny е во кршење на perifericheskoydeafferentatsii процесите и оштетени влезот областа на задниот корени (DREZ-зона).³⁸ Проширување на хипералгезија и алодинија ukazyvaetna зона која централната неврони ги прошират своите приемчив поле почнат да реагираат како одговор на не-рецептор влезните импулси.

Modulyatoromboli со постхерпетична невралгија е наклонет nervnayasistema како симпатична активност може да sensitizirovatperifericheskie рецептори. Повеќето студии укажуваат на тоа дека на почетокот на одржувањето на симпатичниот блокада во акутната фаза opoyasyvayuschegogerpesa намалува инциденцата на постхерпетична невралгија, но извршувањето на симпатичниот блок на крајот на акутната stadiivryad дали ќе се спречи постхерпетична невралгија.³⁹

Кога постхерпетична невралгија може да биде и позитивни и негативни сензорни карактеристики. Sensornyenarusheniya може да се случи во една или две дерматоми, како и нарушувања чувствителни traktilnye одговор на стимулации. Примена на притисок porazheniyane зона подобрува bol- но заедно со оние забележани giperpatiyai зрачење на болката е надвор дерматом. Во акутната фаза opoyasyvayuschegogerpesa поголема во големина миелинизирани voloknarazrushayutsya многу побрзо од мали немиелизираните (C-влакна) или мали миелинизирани (A-влакна) volokna.V овој поглед, задниот рог на 'рбетниот мозок постојано postupaetvhodyaschaya ноцицептивна информации, и е на пат pochtinigde тоа не е попречено. Со годините доаѓа fiziologicheskoesnizhenie на големи миелинизирани влакна, кои делумно се објаснува повисока преваленција postgerpeti&срамежлив-cheskoynevralgii меѓу постарите.^40,41

Болка на површината на телото на постхерпетична nevralgiiimeyut постојана гори во природата, тие се придружени gipopatiya ilidizesteziya, но пациентите можат да се жалат и на компресија boleeglubokie чешање или болка. Некои пациенти се жалат на намалување на болка во погодените области на телото. Болка синдром obychnosochetaetsya со голема депресија и функционални оштетувања. Zapolnyayaanketu Мекгил (McGill скала болка), со пациенти postgerpeticheskoynevralgiey опише нивната болка се чувствува од страна на следниве придавки: болка, печење, неподносливиот, треперлива, остар, снимањето, продорен, чувствителни.

Hotyaetiologiya постхерпетична невралгија уште не е јасно, јасно е дека на почетокот на агресивен третман на акутен postgerpeticheskoynevralgii ќе се елиминира повеќето од причинските фактори etogozabolevaniya и намалување на веројатноста за појава на intensivnogobolevogo синдром. постхерпетична На програмата nevralgiivklyuchayut терапија лекови од групата од трициклични антидепресиви, како што се amitriptillin, nortriptillin или дезипрамин, kotoryeblokiruyut невронска навлегувањето на норепинефрин и серотонин, а со тоа ingibiruyatem 'рбетниот неврони кои се вклучени во перцепција болка.^42,43Тоа се покажа дека терапевтскиот ефект на антидепресиви dezipraminapri постхерпетична невралгија, поради неговата способност izbiratelnoblokirovat норадреналин повратат, serotnoninapri апсењето не се вознемирени. Кога постхерпетична невралгија naznachayutprotivosudorozhnye многу материјали карбамазепин, валпроична kislotui fenitoin- и локални анестетици како етил хлорид спреј, топични лидокаин, и ставете EMLA.⁴⁴ Можете да ispolzovatkapsaitsinovuyu паста која не само што ја промовира usilennomuosvobozhdeniyu супстанца P од цитоплазмата на нервните клетки и terminaleyv централниот и периферниот нервен систем, но, исто така, preduprezhdaetpovtornoe акумулација на невротрансмитерот во истата anatomicheskihstrukturah. Кога пука невропатска болка, невралгија obuslovlennyhpostgerpeticheskoy да доделите antiaritmicheskiesredstva како мексилетин и tocainide и spasmolytics како што се баклофен.⁴⁵ Системска администрација atsiklovirana раните фази на болеста се намалува веројатноста за појава на vozniknoveniyapostgerpeticheskoy невралгија. Системска администрација на стероиди takihkak ACTH и преднизолон може да се спречи постхерпетична невралгија, но нивната употреба може да се комплицира со срцева инсуфициенција, хипергликемија, или нарушена ментална депресија хипоталамо-адренергичните kortikalnoysistemy.^46,47Новиот селективни инхибитори на серотонин obratnogozahvata (SIZS), како што fluoxymesterone, сертралин, пароксетин, се верува дека може да има терапевтски effektpri постхерпетична невралгија. Клонидин има potentsialnoeanalgeticheskoe акција (тоа е спроведено трансдермално). Naznachenienarkoticheskih агенти за синдром на хронична болка која soprovozhdaetpostgerpeticheskuyu невралгија, треба да биде во opravdannym- programmulecheniya него вклучуваат само по други terapevticheskiemeropriyatiya не донесе подобрување. Polozhitelnyyeffekt имаат одредени опиоиди како metadon- препарати dlitelnoevremya ослободување на морфин сулфат, како што се oramorf и MS-Contin и лепило на кожата закрпи кои содржат narkoticheskiyanalgetik.

Нервни блокови се прикажани во најраните фази на postgerpeticheskoynevralgii. Алтернатива на нервен блок е infiltratsiyaporazhennyh поткожното сајтови со 0.25% и 0,2% бупивакаин триамцинолон. Клиничката ефикасност на epiduralnogovvedeniya стероиди методот варира од пациент до пациент. Opredelennyypolozhitelny ефект вложи симпатична блокада [blokadazvezdchatogo (цервико-градниот) ганглион или лумбалниот simpaticheskayablokada] и блокада на нервните стеблата [otchetlivoeuluchshenie особено се јавува по брахијалниот плексус блокада, poyasnichnyhparavertebralnyh нервните корени и меѓуребрените нерви].^48,49Различни методи и ефективна neurostimulation (терапевтски protivorazdrazhenie, електрична нервна стимулација, стимулација на 'рбетниот задните колони mozgai акупунктура).^50,51 Отпорни на форми се postgerpeticheskoynevralgii индикација за вршење на неврохирургија, влез коренот зона распаѓање грбната (DREZ-зона) yavlyaetsyanaibolee ефикасна хируршка техника. Други операции, како што се нервните ексцизија дел трансекција корени spinnomozgovyhili кранијалните нерви, симпатектомија, преминувањето проводен puteyspinnogo мозокот само привремено подобрување на состојбата на пациентот.

Ако болката од траен карактер, а потоа во почетната пациентот etapahlecheniya пропишува трициклични антидепресиви, nesteroidnyeprotivovospalitelnye значи тестенини со локален анестетик ilikapsatsinovuyu паста, во исто време извршуваат пациентот блокадата nervov.Esli се жали на сечење или снимање болки, tomozhno додели антиконвулзиви, антиспазмотици, tocainide мексилетин . Треба да се нагласи дека, заедно со farmakoterapieyi нервни блокови неопходни за извршување на физиотерапија активности, како што тоа се зголемува ефикасноста на третманот. Исто така, треба да биде provestikurs психотерапија, бидејќи тоа ја подобрува физиолошка функција ви помага да се ублажи болката.⁵²

Комплетна режим постхерпетична невралгија predstavlenav Табела 6.

генерализација

Ова поглавје ги опишува различните синдроми hronicheskoyboli со кои се соочува анестезиолог во spetsializirovannyhklinikah за борба против болка. Таа претставува услови програмата terapiitakih како што се болки во грбот, симпатии podderzhivayuschayasyabol и постхерпетична невралгија. Во ова поглавје soderzhatsyarekomendatsii со давање инјекции во активирањето на точка opisyvayutsyarazlichnye блокада a (аспект блокада, селективна блокада nervnyhkoreshkov, симпатична блокада), и 'рбетниот мозок метод стимулација zadnihstolbov. Податоците за фармакотерапија.

Табела 1. Проценка на ефективноста на стероиди во poyasnichnyhboley синдромот epiduralnogovvedeniya^18.19

пауза fibroznogokoltsa

Uskoryaetvyzdorovlenie

Hronicheskiedegenerativnye процеси во лумбосакралниот 'рбетот

Vremennoeuluchshenie

Болки во грбот симптоми beznevrologicheskoy

Vremennoeuluchshenie

Лумбална болка предизвикана од иритација на нервните корени

Terapevticheskoedeystvie

Лумбална болка поради компресија на нервните корени

Terapevticheskoedeystvie

spondyloschisis

неефикасно

Spondylolisthesis

Terapevticheskoedeystvie во случаи кога патолошкиот процес се вклучени nervnyekoreshki

Fasetochnyysindrom

Видео: Хронични болки во грбот Поминаа во 29 години со вклучувањето на ламинин

lishpri ефектот набљудувани администрира стероиди директно на заеднички аспект

сколиоза

Terapevticheskoedeystvie само во случај на повреда на нервните корени

Ankiloziruyuschiyspondilez

неефикасно

стеноза pozvonochnogokanala

Vremennoeuluchshenie

Funktsionalnyepoyasnichnye болка

неефикасно

Табела 3. Три фаза синдром simpaticheskipodderzhivayuscheysya болка

Stadiya1
Горење или досадна болка
Допирање konechnostivyzyvaet болка
алодинија igiperpatiya
едем
ригидност
влажна кожа (пот) iholodnaya
Забрзување на растот на косата и ноктите

Stadiya2
Болка има postoyannyyintensivny карактер и зајакната со maleyshemprikosnovenii на ногата
Сјајни ткаенини vidotechnyh
кожата
цијанотични
ладно igipergidratirovannye
сува и атрофична
ноктите стануваат кршливи ilomkimi
ригидност е подобрена
На rentgenogramme- остеопороза

чекор 3
Bolimeet постојана интензивна, зрачи проксимално
Kozhastanovitsya тенки и сјајна
Контрактура на коските и меките ткива (атрофија Sudek)

користи Табела 4. формулации dlyalecheniya simpaticheskipodderzhivayuscheysya болка

Ibuprofen400-800 mg

3-4 пати / ден

Amitriptillin 25-100mg / ден

празосин 1-2mg

2-3 пати / ден

Naproksen250-500 mg

2 пати / ден

Nortriptillin 10-50mg / ден

фенокси

benzamin20-40 mg