Акушерство и ginekologiya- принципите на нарушувања хормонска терапија за замена на урогениталниот

Еstrogenny дефицит - утврдените и докажани mnogochislennymiissledovaniyami причина на урогениталниот нарушувања (PEM) во климактериум жените [1, 2].
Проблемот на третман на PEM е дискутабилно. Obsuzhdaetsyav главно прашање на она што вид на терапија може да се смета optimalnym- системска или локална администрација на естроген [1, 3-5]. на располагање на присутни контроверзии Suschestvuetneskolko причини. Osnovnayazaklyuchaetsya дека лекарите и голем број на научници размислуваат PEM kakisklyuchitelno локален проблем кај постменопаузални жени, кои се јавуваат кога е под estrogennoyaktivnosti потребно ниво формирана од страна на ендогени естрогени за стимулација на ендометриумот оружје, што е околу 50 ng / ml [1, 3, 5 ]. Исто така, dlitelnoevremya верува дека за разлика од естрадиол вклучени во sostavpreparatov за хормонска заместителна терапија, има само на одредени vaginotropnymsvoystvom естриол. Е. Bergnik et al. [6] bylovyyavleno со специфично врзување на естриол во ткивата на вагината zhenschinv постменопаузални не е детектирана во матката. Ова го направи predpochtitelnympreparatom за третман на OAG. Неодамнешните истражувања покажаа дека естриол и естрадиол се поврзани со истата spetsificheskimretseptorom, бидејќи не се најдени разлики во физичкиот и himicheskihsvoystvah естроген рецептор во вагината и грлото на матката. [7]
И покрај mnogoletniyopyt користат естриол интерес на лекарите, не само што не исчезнат, но, исто така, се зголемува бидејќи бил prodemonstrirovanyego ефикасност во урогениталниот атрофија и snizheniev неколку пати на потрошувачката на антибиотици кај пациенти со starcheskogovozrasta развој рекурентни инфекции mochepolovogotrakta [8, 9].
Најшироко primenyaemymiv Европа естрогенски компоненти во подготовки, ispolzuemyhdlya хормонска заместителна терапија (ХРТ) се 17b-естрадиол својот претходник - естрадиол валерат. За орална primeneniiposlednego поголемиот дел од него брзо се апсорбира и metaboliziruetsyav цревната слузница и црниот дроб prohozhdeniicherez фактори во црниот дроб [10, 11]. Бидејќи по ингестијата valeratabystro хидролизираат естрадиол, дозата е еквивалентно на една доза на естроген afarmakokinetika и ефекти на двата лека се идентични. Biologicheskayaaktivnost орален естрадиол, според истите автори, sostavlyaet5%.
Кога се комбинираат со употреба на естрадиол и естриол posledniyne дава какви било значајни биолошки ефект, тоа не е usilivaeti не го инхибира дејството на естрадиол [10, 11], што им дава vozmozhnostprimenyat врска со PEM, во комбинација со други klimaktericheskimirasstroystvami.
Локалните primenenieestrogenov на UGR се смета за оптимален во третманот на atroficheskihurogenitalnyh промени во структурата на урогениталниот тракт. Effektestrogenov се аплицира локално се постигне на два начини: lokalnoydiffuziey или вагинален апсорпција [5]. Кога локалните diffuziiestrogeny во можност да се дифузни од вагината во структурата nizhneytreti урогениталниот тракт, да се постигне соодветна концентрација има за да комуницирате со рецепторите и извличам законот регулира otvetnuyureaktsiyu во овие структури. Сепак, овој механизам е доведена во прашање, а можеби и во врска со циркулацијата на крвта во urogenitalnogotrakta структури [12]. Сепак, тешка вагинално апсорпција estrogenovpozvolyaet укажува на тоа дека на локално ниво се применува естроген absorbiruyutsyai урогениталниот структури стигнат до крвотокот низ [5].
Локално primenyayutsyai ниска доза на естрадиол (8 микрограми дневно) [13]. Изразено effektivnoststol ниски дози на естроген вагинално применуваат nedostatochnoyasna [14]. Сепак, бројни истражувања покажаа клинички chtodlya се намали интензитетот на симптомите PEM dostatochnovsego 10-15% од оралната доза усвои [15]. Такви ниски естрадиол или естриол urovenvvodimogo бара gestagenov.Krome дестинација, за вагинално администрирани ниски дози estrogennyhpreparatov постои ниту апсолутно ниту Релативни контраиндикации [4, 14]. Сепак, нивниот недостаток на системски ефекти го прави neeffektivnymprimenenie овие соединенија на profilaktikeosteoporoza и климактериум синдром, и кардиоваскуларни болести [14].
Од 1991 година nizkodozirovannyeestrogeny за вагинална употреба беа објавени во Шведска lekarstvennymipreparatami, шалтер и не бараат meditsinskogomonitornogo набљудување. Бројни студии prodemonstrirovanaeffektivnost третман со ниски дози на естроген атрофичен вагинитис, атрофичен tsistouretrita инконтиненција и [8, 14].
Некои avtorypolagayut дека локална апликација на естрогени tolkodlya ефикасно да се третираат атрофичен вагинитис и tsistouretrita и preparatys системска изложеност nederzhaniimochi склопот се вистинити на напон и задржува итност инконтиненција, effektivnostizamestitelnoy коментарите на хормонска терапија (ХРТ) за вистински стрес инконтиненција mochipri мешани. Сепак, анализата литература податоци покажаа дека се уште не се големи, плацебо-контролирана, двојно слепа, плацебо контролирана issledovaniya.Edinstvennoe issledovanieJ.Fante et al. [16] покажаа недостаток obektivnogouluchsheniya во 83 постменопаузални жени со вистински стрес инконтиненција mochipri по 3 месеци на системски ХРТ, која, според нашето мислење, не е доволно, бидејќи за цел зголемување на СКМ namitolko забележани по 6 месеци од третманот.
Metabolizmaestrogenov вредност во вагината и учество на специфични ензими prodolzhayutissledovatsya.
разгледа системски и локални препарати за хормонска терапија за замена на [3,5] за третман на OAG odinakovoeffektivnymi и според C.Sultana (1994), се важни за третман на tipi доза на естроген, но не и начинот на администрација.
Сепак, ако улогата на естроген во лекувањето на симптомите postmenopauzalnoyurogenitalnoy атрофија денес не постои сомнеж [3, 17], улогата на прогестерон и андрогените во третманот на овие sostoyaniyschitaetsya недоволно истражени. [5]
Изборна сет намалување на прогестерон retseptorovestrogenov само во матката, а не на вагината или мочниот канал, кој ogranichivaetprimenenie прогестогени без комбинација со естроген во третманот на OAG.
Улогата на андрогените vZGT во климактериум нарушувања okonchatelnone досега изучува. Мислењата лекарите во врска со оваа многу контрадикторни: некои автори сметаат дека додавањето на андрогените во подготовките dlyaZGT без камата, додека други [18] веруваат chtoandrogeny жените се "клуч" за одржување на виталноста, когнитивни (когнитивна) функција и либидото.
Андрогени во postmenopauzeprodutsiruyutsya тека меѓународна клетките на стромата и надбубрежните жлезди. Androgenyyavlyayutsya главен извор на естроген кај жените оваа vozrastnoygruppy. Постојат три клинички важна група на андрогени:
- predshestvenniki- дехидроепиандростерон (DHEA), дехидроепиандростерон-сулфат (DHEA-S), androstendion-
- Тестостерон - андроген класичен;
- mnogochislennyemetabolity тестостерон, кои вклучуваат андростендионот.
Андростенедион, тестостерон, DHEA во жени и секретира од страна на надбубрежните жлезди и јајниците и DHEA-C исклучиво од страна на надбубрежните жлезди. Во прилог на производство на јајниците и место nadpochechnikovtretim од андроген е масното ткиво [18].
Метаболизам androgenovproiskhodit главно во црниот дроб. На ткиво ниво mozhetmetabolizirovatsya тестостерон на естрадиол или се изложени 5а-редуктаза се конвертира во DHEA. Тестостерон, се зема орално, bystrometaboliziruetsya и неактивиран во црниот дроб. egosostavlyaet полуживот од 10-20 минути. андрогени Екскреција врши бубрезите [18]. Во врска со ова масло се користи тоа претставува формулација бавно ослободување или капсула.
Сепак, половина testosteronaplazmy формирана од страна на конверзија на андростенедион и DHEA периферните ткива. Целните клетки transformiruetsyav тестостерон 5а-дихидротестостерон, кој е активен метаболит.
Во плазмата, само 1% е слободен тестостерон, 20% се врзува за албумините, а 80% - од PSSG ја ограничи врзувачки капацитет, но vysokoyaffinnostyu на тестостерон. Биолошки активни е тестостерон tolkosvobodny.
Со возраста urovenandrostendiona намали малку, и DHEA-S нивоа umenshaetsyaso стапка од 2% на годишно ниво и на 80 години е само 20% од младите жени takovogou.
Исклучителни е ефектот на андрогените на kognitivnyefunktsii, се влошува со возраста. Ова е особено точно korotkoyi долгорочна меморија, како и способноста за логично размислување.
Сепак ostaetsyavopros прашање е дали ова е директен ефект на андрогени или естроген rezultatomih реализација. Се верува дека жените во развојот на депресивни симптоми postmenopauzes Андрогени, moduliruyasintez и размена на бета-ендорфин кои помагаат да се подобри расположението iumensheniyu знаци на депресија.
Со андрогени откривањето retseptorovk на остеобластите врзуваат нивните позитивен ефект метаболизмот на коските, преуредување и формирање на коските.
Постојат dostatochnoekolichestvo дела во кои се покажува дека под влијание на андрогените [19] подобрува трофични својства на структури на урогениталниот тракт, симптомите на атрофичен вагинитис и tsistouretrita meneevyrazhennymi стане.
Кај некои жени, ХРТ nesmotryana соодветно контролирано намалување индекс Kupperman, непријатност во урогениталниот тракт не е запрен. [2] Во оваа ситуација, како што е прикажано од страна на студии користење на двојно-слепи метод, додавање на андрогинот позитивен ефект врз полакиурија симптоми, ноктурија, диспареунија и сувост на вагината, како и psihologicheskieproblemy, поврзани со урогенитална атрофија.
Кај жените, и покрај позитивното влијание на андрогените во климактериум нарушувања постојат рамо effektyterapii андрогени (метаболички, козметички и психолошки) .Bolshe се однесува на сите можни причини vozdeystvieandrogenov негативни липидите профил и атерогенезата koronarnyhartery вазодилатација.
Литературата посветена на ова прашање, сосема контрадикторни. . Hichkok et al (1993) се изјасниле негативно влијание на комбинација на естроген metiltestosteronai на липопротеини метаболизмот - kontsentratsiiholesterina намалување на високата густина и аполипопротеин-1.Pozdnee Берет-Конор et al. (1996) во однос на липидите профили на липопротеини кај постменопаузалните жени третирани со комбинација на естроген Methyltestosterone, со оние жени кои примале само konyugirovannyeestrogeny.

Комбинацијата на андрогени да естрогени kontsentratsiyuholesterina се намали липопротеини со висока густина речиси 18%, додека конјугиран естроген зголеми kontsentratsiipriblizitelno на истиот 18%.
Сепак sochetanieestrogenov со андрогени не влијае на другите antiskleroticheskieeffekty естроген, не-метаболизмот на плазма липопротеини, кои вклучуваат супресија на рециклирање на липопротеин со мала густина на коронарните артерии и одржување на нормална васкуларен отпор [21, 22].
Poslednihlet студии покажале дека негативните ефекти на андрогените nalipidny крвна слика кај постменопаузални жени е поврзан isklyuchitelnos орална администрација на Methyltestosterone. Парентерални форми androgenovne има негативни ефекти врз нивото на липидите во плазмата [23].
Кога се споредуваат плазма sootnosheniylipidov постменопаузални жени добиваат parenteralnotolko естроген и естроген во комбинација со андрогени во techenie2 години, немало разлика во нивоата на вкупниот холестерол, триглицериди, липопротеини со висока и ниска густина.
Во моментов голем интерес прикажана кон ispolzovaniyuparenteralnyh форми кои содржат комбинација на природен естроген или degidroepiandrostendiona сулфат [24], обезбедување на minimalnoeotritsatelnoe ефекти врз липиден профил, изразена polozhitelnoevozdeystvie на формирање на коските, депресија, ментални функции и структури на trophism урогениталниот тракт. Etoblagopriyatnoe комбинација овозможува широка употреба parenteralnyeformy андрогени во урогениталниот нарушувања, sochetayuschihsyas климактерично други нарушувања.
Ние откривме дека кај жените со урогенитална атрофија комбинација klimaktericheskimsindromom (79.4%), дислипопротеинемија (86,25%) и остеопороза (56,2%). При изборот на видот на подготовка за ХРТ, мора да се смета овие фактори.
Ако urogenitalnyerasstroystva развие кај жените во менопауза изолација voprosmozhet решен во корист на локалната примена на естроген. Во sluchaesochetaniya симптоми на урогениталниот атрофија со климактериум синдром, потребата за превенција или лекување на кардиоваскуларни и остеопороза sosudistyhzabolevany проблем е решен во корист на sistemnoyZGT.
Според M.Notelovitz [3], Д. Barlow et al. [25, 26], и G. Bachman [1], на 40-55% zhenschins атрофичен вагинитис и tsistouretritom добивањето sistemnuyuZGT, истакна нецелосни исчезнувањето на симптомите. Во овие случаи, локални и системски ispolzuetsyasochetanie ХРТ, поволните yavlyaetsyanaznachenie препарати кои содржат естрадиол како sostavlyayuschihpreparata за системски ефекти, и естриол - локално takkak комбинирана употреба на нивните биолошки ефект е зајакната [11].
Назначување систем ХРТ мора да се усогласат obscheprinyatympravilam врз основа на апсолутни и релативни контраиндикации.
Сумирањето на литературни податоци и резултатите од нивните истражувања, механизмите на дејствување на естроген на урогениталниот traktamozhno структура како што следува:
- вагинален епител пролиферација, зголемување sintezaglikogena, враќање на популации на лактобацилите во вагината биотоп и опоравување на киселина рН на вагината содржината;
- подобрување krovosnabzheniyavlagalischnoy ѕид екстравазација и обновување на нејзината еластичност, што доведува до исчезнување на сувост, диспареунија зголеми seksualnoyaktivnosti-
- подобрување на снабдувањето со крв на сите сегменти на уретрата, vosstanovlenieee тонусот на мускулите, квалитетот на колаген структури, proliferatsiyauroteliya, зголемување на износот на слуз. Ефект посредуван од estrogenovproyavlyaetsya intraurethral зголемување на притисок и umensheniemsimptomov вистинска стрес инконтиненција;
- нормализација на детрузорна контрактилен активност и на trophism putemuluchsheniya адреноцептор, со што се зголемува на мочниот меур sposobnostmochevogo одговори на ендогени - адренергични stimulyatsiyu.Obladaya својства на каналот за калциум, инхибитори на естроген sposobstvuyutsnizheniyu симптоми на хиперактивни мочниот меур;
- подобрување на циркулацијата на крвта и контрактилен trophism aktivnostimyshts карличните колаген структури се состои од svyazochnogoapparata карлицата, кој исто така придонесува за задржување на урина и вагиналните ѕидови и cystocele развој prepyatstvuetopuscheniyu;

- естрогени vliyayutna активност на ефективна компоненти на Т-клеточен lokalnogoimmuniteta, кој може да биде еден од факторите prepyatstvuyuschihrazvitiyu растечки инфекција на уринарниот тракт.
ХРТ урогениталниот нарушувања preparatamikak може да се врши со системот, и на локалната акција. Поранешниот вклучуваат vsepreparaty кои содржат естрадиол, естрадиол валерат или konyugirovannyeestrogeny, андрогени, на вториот - препарати кои содржат естроген estriol- има селективен активност за urogenitalnogotrakta. Изборот на системот или локална терапија хормон за третман на OAG yavlyaetsyastrogo индивидуално и зависи од возраста на пациентот, dlitelnostipostmenopauzy водечки жалби и потребата од превенција и третман на системски промени: менопауза синдром, остеопороза dislipoproteinemia. Изборот на третманот, исто така, зависи од степенот на сериозноста на UGR.
Избор на лекови за системска терапија osuschestvlyaetsyasleduyuschim начин:
- системска изложеност жените poslegisterektomii се врши со користење на monoterapiinaturalnymi естроген во една циклична или континуиран режим oralnoili трансдермално (estrofem, proginova, CLIMAR, Divigel) -
- ако има intaktnoymatki се користи комбинирана терапија со soderzhaschimiestrogeny и progestins - двофазен (Divina, femoston, klimonorma, Klima, tsikloproginova), три-фаза - или trisekvens nepreryvnayakombinirovannaya терапија (ginodian депо, Livial, kliogest) -
Се должи на фактот chtoprimenenie и два и три-фаза ХРТ vyzyvaetzakonomernuyu menstrualnopodobnoe реакција на повеќето sluchaevoni примени или перименопауза или до подготвени да одговорат zhenschinapsihologicheski menstrualnopodobnoe реакција терапија naprovedenie.
Континуирано kombinirovannayaterapiya врши препарати кои содржат во секоја таблета iestrogenny и прогестин компоненти, или препарати, okazyvayuschimiodnovremenno естрогенски gestagenic и androgenic активност. Uchityvayanalichie рецептори во структурите на урогениталниот тракт не tolkok естрогени, но, исто така, да се прогестерон и андроген препарати vyboradlya третман на урогениталниот нарушувања кај постменопаузални yavlyayutsyalivial (тиболон) и ginodiandepo, особено ефективна poslednegosvyazana исто така со своите androgenic компонента - prasterone enantatomili DHEA.
Локалната терапија се спроведува во следните случаи:
- ако има izolirovannyhUGR-
- во присуство на absolyutnyhprotivopokazany назначувањето систем ZGT-
- кога во primeneniisistemnoy третман на симптомите атрофичен вагинитис и tsistouretritakupiruyutsya не целосно, можеби комбинација од двете систем imestnoy terapii-
- на неподготвеност систем patsientkiprinimat ZGT-
- првиот повик на гинеколог-ендокринолог во povoduUGR на возраст над 65 години.
Кога се применува уста, естриол, како и усогласеност со правилата и intervalovlecheniya несакани ефекти се практично отсутни.
Најчесто се користи апликацијата dlyamestnogo естриол - "ovestin" свеќи. Во nekotoryhpatsientok со тешка атрофични промени на кожата naruzhnyhpolovyh тела тоа е препорачливо да се користи крем "ovestin" со dopolnitelnymuvlazhnyayuschim ефект. Во некои случаи, на почетокот на локалните primeneniyaestriola (свеќи, и крем) може да ја влоши чешање и непријатност за време на vlagalische.V оваа ситуација подобро користење на естриол во пилула forme- "ovestin" (2 mg). Кај постарите лица (над 65 години) и дебелите жени mestnoeispolzovanie соодветни форми може да биде тешко poetomuvozmozhno намалување на дозата за половина - околу 1 mg. Кога ispolzovaniilyuboy форма естриол лекот е даден 1 на ден. Sochetanierazlichnyh форми "Ovestin" системска и локална употреба не е дозволено.
Според наше мислење, ХРТ на UGR доделени долго време, речиси за живот. Odnakovid терапија и начин на администрација се разликуваат techeniezhizni.
Ефикасност lecheniyaUGR повисока од пред таа да започне. Почетокот на администрацијата на ХРТ превенција UGRyavlyaetsya на тешки форми на PEM. Назначувањето terapiipri умерени и тешки PEM треба да се urolog.Vybor селективни модулатори на не-хормонски рецептори mochevogotrakta учество треба да биде врз основа на сеопфатна urodinamicheskogoissledovaniya.
референци:
1. Bachman G. Maturitas. 1995 22 (Suppl.): 1-5.
2. Samsioe G. Int J Fertil 1996- 41 (2): 136-41.
3. Notelovitz М. Maturitas 1995 22: 31-3.
4. Ulmsten U. Maturitas 1995 21: 163-9.
5. Alsina Џеј. Maturitas 1996- 33: 51-7.
6. Bergnik EW, Kloosterboer HS, Ван Дер бори H.J стероидна Biochem 1997 20: 1057-1060.
7. Пејн DW, Katzenellenbogen JA. Endocrinology1980- 166: 1345-1352.
8. HEIMER ГМ, Eglund DE. Maturitas 1992- 14: 171-9.
9. Raz Р., Stamm В. N Engl J Med 1993- 329: 753-6.
10. Кауфман JM. Гур Менопаузата J 1997 4: 14-22.
11. Kuhl H. Maturitas 1990 12: 171-97.
12. Ван Дер Остатокот М, Гароне Р. FASEB J 1991- 5: 2814-23.
13. Нилсон K. Ед. Со Moprlis Notelovitz Proceedingof првата меѓународна работилница на estring 1993- 11-7.
14. Samsioe G. Менопаузата Преглед 1998 3 (1): 9-17.
15. Смит P, HEIMER G, NORGREN А, Ulmsten U. GynecolObstet Инвест 1990- 30: 127-30.
16. Фанте ja, Kaschak DK et al. Клинички practiceguideline број 2, ажурирање, Rocville, Мериленд: Американското Министерство ofHealth и социјалните услуги, Publie здравствена служба, Агенцијата за healthCar политика и истражување, 1996 година.
17. П. Смит Acta Obstet Gynecol Scand 1993- 157: 1-26.
18. Planffe L, Коен ДП. Њујорк. - Springer-Verlag1994.
19. coope Ј Maturitas 1996- 23: 159-68.
20. Grodstein F, Stampfer МП, Менсон JE. N EnglJMed 1996- 335: 453-61.
21. Вагнер JD, Кларксон ТБ, Св Clair RW, SchwenkeDC, Shively CA, Адамс МР. JClin Инвест 1991- 88: 1995-2002.
22. Вилијамс К., Адамс МР, Klopfenstein HS. ArteriosclerThrombVasc 1996- 16: 1473-1480.
23. Gambrell RD. Am Fam Лекар 1992- 4 (Suppl5): 87-96.
24. Mortola JF, Yeu Св. J Clin Endocrinol Metabol1990- 71: 696-704.
25. DH Барлоу, Brockie ЈА, Рис КО. Br J Med 1991-Feb 2: 274-6.
26. Barlow DH, Samsioe G, Geelen MS. Maturitas1997- 27.

Сподели на социјални мрежи:

Слични