Хирургија терапија со антибиотици во комплексот третман на пациенти со синдром на дијабетско стапало.

иzvestna дека промената спречи пациенти со дијабетес со повеќе од 20 letnimstazhem се зголемува на 80%. Овие пациенти се 22 пати поголеми шанси да stradayutgnoynymi лезии или гангрена на долните екстремитети. нога Gangrenoznoeporazhenie повеќе од 30 - 50% од случаите се заврши vysokoyamputatsiey екстремитети. Според руското Министерство за здравство, во 1993 година vypolnenookolo 12 илјади. Висока ампутации. По завршувањето на средното ампутација на следните 5 години за да преживее не повеќе од 25% од пациентите. Svoevremennonachatoe соодветна конзервативно и оперативно лекување pozvolyaetu 86,8% се преведе влажни гангрена сува и да се избегне amputatsiynizhnih екстремитети во 40 - 60% од пациентите. Сепак, повеќето slozhnyhzadach хирург во третман на пациенти со дијабетес хируршки nafone инфекција е да се спроведе соодветна antimikrobnoyterapii. Главниот проблем на антибиотска терапија се vyborpreparata, неговото дозирање, начин и начин на употреба.
  Одделот за рани и инфекции на рани Институтот hirurgiiim. AV Vishnevsky овни kompleksnoehirurgicheskoe испита и да се лекуваат 93 пациенти со некротични porazheniemstopy дијабетес мелитус. Од нив, дијабетес pervogotipa искоренување 20,4%, вториот тип - 79,6%. Diabetombolee со дијабетес 10 години, 85,5% од пациентите. Сите пациенти имале tyazhelayaforma дијабетес.
Конзервативен третман треба да бидат насочени кон: 1) kompensatsiyusaharnogo diabeta- 2) антибактериска терапија врз основа chuvstvitelnostimikroflory- 3) вендузи критична исхемија феномени stopy- 4) симптоматска терапија, земајќи ги во предвид придружните zabolevanij 5) локални третман на дијабетична нога лезии со ispolzovaniemsovremennyh преливи.
Хируршка интервенција за некротични нога protsessahna моментално не е само фаза podgotovkik ампутација на бутот или теле. Тие имаат samostoyatelnoeznachenie и во насока на одржување на поддршка функција на долните екстремитети.

Операции на некротични процеси на станица naiboleeeffektivny изразени во отсуство на екстремитети едем во подножјето usloviyahlikvidatsii исхемија стабилизира општата состојба на пациентот, корекција на метаболизмот на јаглени хидрати и на соодветна антибиотска терапија.

До неодамна се сметаше главните агенти на гноен nekroticheskihporazheny нозете кај пациенти со дијабетес мелитус Staphylococcusaureus, Streptococcus СРН. et al., која во голема мера определена со помош на laboratornyhissledovaniyah техники со цел избор на аеробни воведување mikroorganizmov.S во истрагите на анаеробни микробиолошки tehnologiibyli добиле информации присуство во здруженијата anaerobnyhmikroorganizmov обврзувате. Како подобрување на технологијата ограда materialadlya микробиолошко испитување, методи за изолација и identifikatsiivozbuditeley примена на нови медиуми и условите за одгледување и за конвенционалните nastoyaschemuvremeni стана позицијата на полимикробни природата gnoynogoochaga, локализирана на нога кај пациенти со дијабетес, со учество на аеробни и анаеробни бактерии.
При спроведување на микробиолошки истражувањето ispolzovalibioptaty длабоко ткиво некротични лезии kotoryeyavlyayutsya повеќе информативен материјал во споредба со mazkamii гребење.
Анализа на резултатите од бактериолошки студии покажале дека некротични фокуси на нога за пациентите saharnymdiabetom мешани аеробна-анаеробна инфекција е пронајден во 83,3% од случаите, само аеробни - со 11,7%. Во 5% од пациентите со mikrofloryne раст, се покажа дека може да биде поврзан со продолжен третман во претходната provedeniemantibakterialnoy болници.
Асоцијација микроорганизми во гноен огништето составена од 2 до 14 видови на аеробни, факултативно анаеробни и обврзувате anaerobnyhnesporoobrazuyuschih бактерии.
Најчестите на аеробни микроорганизми во здруженија vstrechalasPseudomonas aeruginosa, на факултативни анаеробни - Staphylococcusaureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus на I-haemolyticus, Enterococcus СРН., на обврзувате анаероби - Bacteroidesmelaninogenicus, Bacteroides fragilis, Peptococcus spp., Peptostreptococcusspp., Fusobacterium spp. Во прилог на здруженија исполнети: Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Acinetobacter SPR., Citrobacter SPR., Klebsiella SPR.
Треба да се напомене висок микробиолошка контаминација gnoynogoochaga ткиво (над 105 бактерии во 1 g на ткиво), кои во корелација со воспаление vyrazhennostyuyavleny околните меки ткива и на целата реакција извор organizmana интоксикација.
Повеќе динамичен gnoynogoochaga микробиолошки студија покажа дека обврзани анаеробни asporogenous mikroorganizmyperestayut дефинирани во мајчин материјал во просек од 10 -14 дена по почетокот на насочени антибиотик terapiipri обезбедени соодветни хируршки третман. Клинички овој пациент се soprovozhdalosuluchsheniem, стабилизирање на нивото на гликемија, нормализација клинички и лабораториски параметри. На 2 - 3 ynedele истакна приклучи здруженија Pseudomonas aeruginosa во 47% од пациентите.
Поставете поглед на микроорганизми, карактеристика на исхемија-гангрена, невропатска инфицирани diabeticheskoystopy и мешан тип, не е можно. Во исто време, без оглед на tipaporazheniya најчестите не-клостридијални anaerobnyemikroorganizmy што ја одредува на клиничката слика и prognozzabolevaniya. За успешно спектар третман primenyaemogoantibakterialnogo дејството на лекот треба да содржи патогени, naiboleechasto објавен во текот микробиолошки студии на гноен nekroticheskihochagov нозете на пациенти со дијабетес мелитус.
Nonclostridial присуство на анаероби во гноен фокусира trebuetnemedlennogo, од основањето на клиничката дијагноза, терапија nachalaantibakterialnoy. Пред да се добијат резултатите mikrobiologicheskihissledovany наменета за избор на патогени ochagavospaleniya и утврдување на нивната чувствителност на antibakterialnympreparatam емпириски пропишаните лекови широк спектар deystviya.V користат како лекови на избор флуорохинолони или I-laktamyi клиндамицин. Подготовките на овие групи се на ниска токсичност, добро се поднесува од страна на пациентите (вклучувајќи и пациенти со статус otyagoschennymobschesomaticheskim група за да се кои вклучуваат пациенти со дијабетес со гноен некротични porazheniyamistopy, посебно во развиените случаи на болеста), dlitelnymsohraneniem високи концентрации во крвта и ткивата на гноен центар, кој помага да се спречи развојот на отпорот го vozbuditeleyk.
студии чувствителност изолирани од гноен ochagovvozbuditeley покажа дека емпириски доделен на antibakterialnympreparatam се најчувствителните mikroorganizmov.Posle добивање микробиолошки тестирање на податоци, доколку е потребно, го корегира антибиотска терапија врз основа на избраниот mikrofloryi неговата чувствителност на антибиотици. Замената antibiotikovpotrebovalas 14 (15,05%) пациенти. Како дрога vtorogoryada користени tsefotetan - II генерација на цефалоспорин со анти-анаеробна активност, кои беа подложни микроорганизми изолирани од gnoynogoochaga.
Во третманот на 94% од пациентите се користи antibakterialnuyuterapiyu Комбинација која содржи (заедно со ципрофлоксацин или tsefotetanom) дрога активен против анаеробни микроорганизми - klindamitsin.Uchityvaya висока чувствителност obligately анаеробни mikroorganizmovk клиндамицин, неговата употреба во текот kombinirovannoyantibakterialnoy терапија е дури и повеќе оправдано.
Се бара посебна дискусија за прашањето на рационален начин vvedeniyaantibakterialnogo дрога во телото на пациентот дека pozvolyaetsozdat потребно концентрација во ткивата на фокусот на гноен.
Испитување на фармакокинетиката на антибактериски лекови администрира prikursovom (ципрофлоксацин 200 mg 2 пати на ден, tsefotetanapo 2 g на 2 пати на ден, клиндамицин со 600 mg 3 пати на ден) покажуваат дека концентрациите на ткиво на лекови не зависи од начинот на администрација.
Спроведена микробиолошки и фармакокинетските issledovaniyapokazali дека концентрациите студирал антимикробни средства, да стигнете до ткивата раната надминува минималната вредност podavlyayuschihkontsentratsy на (ИПК) за изолирани од гноен фокус fakultativnoanaerobnyh микроорганизми.
Од искуство знаеме дека интрамускулна lekarstvennyhpreparatov често е комплицирана од формирањето на postinektsionnyhabstsessov. Со оглед на склоноста на пациенти со дијабетес diabetomk инфекција гноен развој, особено во текот на подолг vvedeniipreparatov, го избегнавме интрамускулна lekarstvennyhpreparatov, вклучувајќи и антибиотици.
Како и за интра-артериска администрација, neobhodimostkateterizatsii епигастрична артерија бара дополнителни operativnogovmeshatelstva кој исто така може да предизвика кај пациенти со дијабетес diabetomnagnoenie во областа на хируршки рани. Дури и мала operatsiyau такви пациенти на позадината на нивните заеднички гроб состојба sopryazhenas екстремно висок ризик за живот.
Во овој поглед, со оглед на недостатокот на разликите во kontsentratsiipreparatov за различни начини на администрација, што се користи vnutrivennyyput администрација.
Да се ​​оцени ефикасноста на антибактериски terapiibyli користи цитолошки наод otpechatkoviz микробиолошка контаминација на рани и ткиво гноен фокус.
Така, кога ќе влезат во 27% од пациентите цитологија рана otpechatkovsootvetstvovala дегенеративни инфламаторен вид, 34% - на pyo-некротични, 37% - pyo-воспалителни. Во 13 - 14 ден provedeniyaantibakterialnoy терапија (доколку соодветно изведена hirurgicheskoyobrabotke и отсуство на некроза во рана на средно) ranevyhotpechatkov цитологија различни: во 37% од пациентите со воспалителна видот и 39% за воспалителни регенератор. Продолжува администрација antibakterialnyhpreparatov до 23 - 24-ти ден смени тип cytogram regeneratornyyu до 73% од пациентите.
Во тоа време, може да се постигне намалување mikrobnoyobsemenennosti ткиво гноен фокусот на lg4 - lg5 микробиолошки telv 1 g ткиво кај 84% од пациентите. Комплексот цитолошки, mikrobiologicheskihpokazateley и клиничката слика на гранулација рани pozvolyaliproizvodit неговото затворање.
Во однос на потребен за времетраење на пациенти со дијабетес antibakterialnoyterapii во современата литература nenaydeno недвосмислена препораки. Голем број на публикации predlozhenodlitelnoe администрирање антибактериски лекови за protyazhenii3 - 4 месеци на целосна клиничка закрепнување од рецидиви цел predotvrascheniyarazvitiya некротични лезии на ногата (L.Gentry, 1990 J.Kaufman, L.Breeding, Н. Розенберг, 1987- L.Peterson, L.Lissack, K.Canteretal, 1989).
Врз основа на нашето искуство, укинување на антибиотска терапија (со нормализација на телесната температура, решавање феномени vospaleniyaokruzhayuschih гнојна жариште на ткиво, позитивна динамика во laboratornyhanalizah и негативни резултати на култура) кај пациенти saharnymdiabetom до целосно заздравување на раната доведе до релапс на инфекција рано по прекинување на третманот. Оваа утврдени neobhodimostprimeneniya антибактериски лекови во третман на споменатото gruppybolnyh до целосно заздравување на рани. Во овие случаи prakticheskiisklyuchalis релапс.
Подносливост продолжена антибиотска терапија беше udovletvoritelnoy.Umerennaya гадење во текот на третманот беше виден во 3 (3.2%) од пациентите, и на сите забележани изразени хипоалбуминемија (23 g / l) Познато е дека зголемувањето на токсичноста на лековите може да биде svyazanos зголемување на процентот на не- протеини (слободен) antibiotikovv крвта, што е забележано во хипоалбуминемија.
Кога се дава во големи дози на антибиотици се зголемува veroyatnostproyavleniya токсичен ефект на лекот врз телото. Normalizatsiyabiohimicheskih индикатори на инфузиона терапија (плазма, албумин и протеини раствори) ја намалува веројатноста proyavleniyatoksicheskih својства на антибиотици.
Антибиотиците се покажало дека носат надвор со било кој тип porazheniyastopy. Третман на некротични рани со антибиотици без hirurgicheskoyobrabotki, како и извршување на хируршки интервенции bezparallelnogo назначувањето на антибактериски лекови, не obosnovanno.Nailuchshih резултати третман може да се постигне само кога parallelnomprovedenii хирургија и антибиотска терапија.
Заедно со дефинирање на улогата на хирургијата привлекување на пациенти со гноен некротични лезии на fonesaharnogo дијабетес подножјето навремено започна антибактериски terapiyapozvolyaet се намали инциденцата на ампутации на 6,1%, смртноста - do8,7%. Сепак, треба да се нагласи дека дури и tselenapravlennoeprovedenie навремено антибиотска терапија со лекови против naiboleesovremennyh nonclostridial anaerobovne доведе до успех во случај на слабо егзекутирани hirurgicheskogovmeshatelstva.