Хирургија Клинички карактеристики на абдоминална сепса во hirurgicheskihbolnyh

воведувањето

Според современите идеи, абдоминална сепса (AS) е системски инфламаторен одговор на телото во narazvitie одговор првично деструктивен процес bryushnoypolosti во органите и / или ретроперитонеум. КАКО се карактеризира sovokupnostyuprotsessov ендотоксемија и откажување на повеќе органи (MODS) .Harakter големи клинички и лабораториски манифестации delaetetu универзална под одредени реакција nosological formahneotlozhnoy абдоминална патологија. Речиси сите реакции oposredovanydeystviem токсини и медијатори од поинаква природа.

Како што често се развива во перитонитис proiskhozhdeniyai разни воспалителни компликации на некроза на панкреасот.

Треба да се напомене дека тоа е во текот на инциденцата на септички компликации и повисоки стапки на смртност, кои се значително деградира во постоперативниот periodai може да биде причина за смртта на пациентите овие болести nablyudayutsyamaksimalnaya. Анализа на литература 90 godovsvidetelstvuet дека смртноста во раширена peritonitedostigaet 40% или повеќе.

Во оваа статија, ќе ги презентира податоците од испитувањето на пациентите и нивните analizsootvetstviya клиничките критериуми синдром sistemnoyvospalitelnoy реакција (SIRS) и сепса, формулирани на Американскиот колеџ на градите Лекарите Soglasitelnoykonferentsii и општество meditsinykriticheskih држави во Чикаго во 1991 година со додадени Р. коска (1997), М. Рангел-Frausto и Р. Wenzel (1997) [1] (во толкувањето, во кои критериуми се користат при клиниката за hirurgiiRGMU [2]).

Овие критериуми се манифестациите на SIRS (SIRS - системски синдром inflammatoryresponse), кој вклучува присуство на најмалку 3 од sleduyuschihpriznakov:

- Телесната температура е над или под 380 360-ти;

- срцето стапка поголема од 90 мин.;

- респираторна фреквенција 20 мин.;

- бројот на леукоцити во периферната крв c1 12000 mm3 или помалку од 4.000 по 1 mm3 (или не помалку од 10% незрели клетки).

Идентификување на овие симптоми во присуство на изворот на инфекција (klinicheskivyyavlennogo или потврден микробиолошки, но не obyazatelnonalichie бактериемија) овозможува да се формулира клинички diagnozsepsisa. тешка сепса Тоа вклучува наведени атрибути во комбинација со манифестации на органска дисфункција, нарушена перфузија (ацидоза, lactataemia, нарушена свест) и артериска хипотензија gipotenziey.Arterialnaya постојаниот покрај adekvatnuyuinfuzionnuyu терапија и се бара инотропна поддршка, pozvolyaetdiagnostirovat септичен шок (Во клиничката пракса подоцна во овој член го користи терминот "заразни toksicheskiyshok" - (ITSH).

AS како манифестација на SIRS

Во согласност со критериумите на SIRS и сепса беше оценето sostoyaniya247 пациенти кои биле оперирани за различни formrasprostranennogo перитонитис. Вкупната смртност кај пациенти obsledovannyhnami беше 38,46% (95 пациенти починале).

Сите пациенти биле оперирани на итен основа во usloviyahkombinirovannoy општа анестезија со употреба на вештачки ventilyatsiilegkih (механичка вентилација). Оперативната интервенција е извршена во vsehsluchayah по соодветна предоперативна osnovnoyzadachey кои се нормализира крвниот волумен istabilizatsiya други хемодинамски параметри. По пациенти operativnogovmeshatelstva во критичен период nahodilisv одделот за интензивна нега (ICU), каде што kompleksnayaterapiya и неопходни инспекции беа спроведени.

Интензивна терапија се врши под контрола на различни функционални mnogokomponentnogodinamicheskogo и biohimicheskihpokazateley.

Nosological структура болести прикажани во табела. 1.

Табела 1. Дистрибуција на пациенти со АС во zavisimostiot болестите причини за перитонитис

Табела 2. Дистрибуција на пациенти Ау klinicheskimsindromam првиот постоперативен ден (n = 247)

Дистрибуција на пациентите според клинички синдром на сепса застапеност на маса. 2. Оваа распределба е дадена во врска со letalnostyuv доделени групи. Починати во предвид за време на 28sut - смртност периодот евалуација во септички protsessahopredelen FCC за контрола на храната produktamii лекови (Прехрамбената и Лекарската администрација, САД, 1997), Комисијата на Европското здружение на интензивна нега (1994) vkachestve посебен критериум на ефикасноста на третманот, poskolkukrivye леталитет во сепса врти во рок од 20 дена, 28 дена апостол главно поврзани коморбидитети [3].

Кај пациенти чија состојба беше оценета според privedennymikriteriyami, не оној кој траеше помалку од 3 SSVR.I иако знаци во согласност со класификацијата R.Bone sepsisadostatochno дијагноза за присуство на две функции со CBP и изворот на инфекција е - сите имаа nashibolnye интраабдоминални огништето инфекција - ние spetsialnovydelili група на пациенти кои првично може да vyyavitlish 3 SIRS критериуми.

Како што се гледа од табелата. 2, 3 означени симптоми на SIRS само 6% од пациентите obsledovannyhnami, 2 од нив починал. Така lishu 4 пациенти во оваа група на симптоми опстојува до vyzdorovleniya.U 9 пациенти во оваа група во следење беше otmechenoprogressirovanie 4-симптоматски Господа, додека 3 - за тешка сепса, за кои не беа во можност да се донесе во 2 пациенти, и покрај veskompleks третман .

Посебно внимание треба да се посвети на динамиката на patologicheskogoprotsessa. Истражувањата покажуваат висок sensitivity3-симптоматски SIRS како раната фаза на сепса: дури и во овој gruppeu 80% од пациентите развиваат понатаму polnokomponentny simptomatikesepsis, при што 20% - со знаци на ОПА (Табела 3).

Табела 3. Динамика патолошки процес priAS

Во најголем број од испитаните пациенти со клинички simptomatikav ден 1 кореспондира со синдроми "сепса" (38,5%) и "tyazhelyysepsis" (38,4%). Смртноста на пациентите во овие групи е suschestvennovyshe: 31,6% во сепса и 37,8% во тешка сепса (razlichiyane значајна). Оваа стапка на смртност е поголема од ново opublikovannyedannye негативен исход во сепса и тешки податоци sepsise.Po М. Рангел-Frausto, Р. Wenzel (1997) [1] letalnostv хетерогени групи (терапевтски и хируршки bolnyebyli анализирани заедно) беше: 16% за сепса , сепса prityazhelom 20%. Сепак, истражувачите нагласуваат chtoabdominalnye хируршки пациенти се изложени на поголем ризик neblagopriyatnogotecheniya патолошки процес од оние на другите групи фактор шансите сооднос (сооднос на коефициенти) е 20.1. 28 High-sutochnayaletalnost тешка сепса, еднаква на 56-60% се ustanovlenagruppoy француски истражувачи, предводена од В Брун-Buisson (1995) [4] на испитување за 2 месеци 11 илјади пациенти во 170 °. Според П. Haraldsen et al. (1998) [5], priAS смртноста е 28%, но присуството МОН нагло зголемен морталитет (до 69%).

Во принцип, меѓународно искуство го потврдува ставот дека septicheskieabdominalnye хируршки болести - повеќето prognosticheskineblagopriyatnye државата. Инвеститорот SAPS систем проф. Ј LeGall (1992) [6] покажа дека кога еднаква тежина (на скала од неговите точки 20-24), веројатноста на планираните хирургија болница, смртноста е 13%, а во итни случаи (во osnovnomabdominalnoy) - 61%. [7]

Според нашите согледувања, кај пациенти со почетна клинички симптоми кои одговараат на септичен синдром, натамошниот тек на patologicheskogoprotsessa вклучени во развојот на тешка сепса кај 56% од пациентите ITSH- 20%, што ја објаснува високата смртност во оваа група. Priiskhodno тешка сепса во процесот на следење, 60% од пациентите razvilsyaITSh.

Меѓу пациентите се забележани 47 (19%) анкетирани postupaliv интензивна нега, со јасно дефинирани ITSH клиника, од кои не можеме да udalosvyvesti 29 (62%) пациенти. Анализа на причините за фаталната проток sepsisavyhodit опсегот на оваа комуникација. Имајте на ум дека основната Rolv игра неефикасна хируршки рехабилитација гноен vospalitelnogoochaga абдоминална проширување перитонитис или nesvoevremennoehirurgicheskoe и интензивно лекување (подоцна испорака bolnyhv болница). Овие неповолни резултати одговараат sovremennomumirovomu ниво ITSH смртноста во тоа, според американските истражувачи evropeyskihi варира помеѓу 46-60%.

Според нашите податоци, раниот развој ITSH Ау е забележана кај 19% од пациентите во 30% од случаите дијагностициран ITSH подоцна ден или повеќе од klinicheskoymanifestatsii септички синдром. Вкупно, речиси 50% bolnyhs генерализиран перитонитис во динамиката на развој klinicheskayakartina ITSH, смртноста во кои, како што се почитуваат, и во согласност со меѓународните практики, не падне под 40-50% porogaza на изминатите 15 години. Слична динамика на клинички сепса kartinypri забележани во студии Р. Greenman et al. [8] и R.Bone et al., Кои шок дијагностициран кај 36% од пациентите во pripostuplenii единиците за интензивна нега, а 70% од пациентите кои подоцна се разви ITSH sutkiot првичните манифестации на сепса.

Така, нашите набљудувања покажуваат клинички tselesoobraznostispolzovaniya модерна класификација на септички синдроми, бидејќи критериумите коишто нивната дефиниција, pozvolyayutotsenit тежината на пациентите, прогностички динамика orientiryi на патолошкиот процес.

Проценка на сериозноста на состојбата на пациентите, прогноза и степенот poliorgannoydisfunktsii од интегрален системи

Во моментов, не постои сомнеж дека објективна integralnayai квантитативна процена на тежината на пациентите во kriticheskomsostoyanii, вклучувајќи го и АУ може да се изврши без ispolzovaniyaobektivnyh системи скали оценување функционални нарушувања (APACHEII, SAPS) и да се процени степенот на органска инсуфициенција (mods, СОФА) (tabl.4,5).

Табела 4. Карактеристики скали APACHE II, и SAPS

Табела 5. Карактеристики poliorgannoydisfunktsii / неуспех скали оценување

Помеѓу овие системи, и покрај речиси идентични metodologicheskiypodhod, постои фундаментална фигуративно ideologicheskayaraznitsa (таб. 6). Особено, главна цел цел sistemotsenki гравитација - прогноза и проценка на ризик од смрт. Prietom Apache SAPS II и високо специфична (90%) во однос prognozablagopriyatnogo исходот, но помалку чувствителни (50-70%) otnositelnoprognoza смрт. Покрај тоа, овие системи priemlemydlya исходот предвидување и компаративна анализа на пациенти групи, Ане да се оцени индивидуалните пациенти [9]. Тоа е причината зошто тие не rekomendovanydlya прогностички проценка на индивидуален пациент и не може да bytrutinnoy основа за донесување на одлуки во клиничката пракса, беше истакнато на Конференцијата консензус на Европскиот obschestvaintensivnoy Медицина (1998).

Табела 6. Разлики помеѓу скали sostoyaniyabolnyh евалуација и проценка скали и дисфункција на повеќе органи

Цел системи за мерење се користи повреди орган (mods, СОФА) - од друга страна - опис на дисфункција на органот, назначен со тоа, individualizatsieydlya одреден пациент. Овие системи, а особено на троседот, pozvolyayutotsenit ефективноста на третманот, а не само sluzhatv како критериуми за вклучување на пациентите стратификација.

Проценка на сериозноста на состојбата на пациентите, како преку APACHEII системи и SAPS

Користејќи објективни системи за оценување bolnyhAPACHE сериозноста на состојбата и SAPS II овозможува да се групираат (дистрибуција) geterogennyegruppy пациентите и процени можната прогноза. Тоа WSS сврти, игра важна улога во оптимизирање на тактиката терапевтски во крајната анализа е важен организациски и здравјето ekonomicheskoeznachenie. Покрај тоа, со помош на овие системи, се претпоставува obektivnootsenit сериозноста на анкетираните пациенти на различни proyavleniyamSSVR: сепса, тешка сепса и ITSH. Во овој случај, ние ја предвид тежината на chtoobektivnye системи за евалуација ќе ви овозможи да го поставите tyazhestsostoyaniya и да се одреди веројатноста за смрт кај пациенти opredelennyhgruppah, но не се инструмент за прифаќање resheniyau секој пациент. Оваа важна vyvodsoderzhitsya практика и во одлуките на Европскиот консензус konferentsiipo предвидат резултатите од лекувањето на пациентите во единиците за интензивна нега, кои беа објавувањето на 1994 година и издаде како практични препораки Evropeyskogoobschestva интензивна нега медицина во 1998 година

1.Rezultaty проценка на пациентите од страна на APACHE II

Дистрибуцијата на пациенти во зависност од shkaleAPACHE постигнувајќи е прикажан во Табела II. 7. Потоа proanalizirovanaletalnost беше за 28 дена, односно gruppampo одреден број на поени.

Табела 7. сериозноста на состојбата на пациентите со Ау APACHEII (1 постоперативен ден) и ден смртност во techenie28

Истражувањата покажаа речиси директно zavisimostletalnosti од сериозноста на состојбата на APACHE II во 1 ден posleoperatsionnogoperioda. Овој период евалуација беше избран, бидејќи заклучокот ekspertovEvropeyskogo општество интензивна нега APACHE II dlyaprognoza значително само во евалуација на 1-ви денот на приемот на пациентите на интензивна нега (експерт панел, 1994). Повеќето од нас анкетираните bolnyhimela APACHE II над 11 поени - додека sostavilaot смртност од 25% и погоре. Ова ви овозможува да се карактеризираат како Ау dostatochnotyazhely патолошки процес, и објаснува високата стапка на смртност, просечната беше 38,5%.

Неколку публикации за проценка на APACHE II на AC takzhesvidetelstvuyut за прогностичко значење на овој систем prilechenii пациенти [5]. Анализа на резултатите од лекувањето на 210 bolnyhs хируршки сепса, П. Haraldsen et al. (1998) [5] откри дека возраста на пациентите, и не влијае на коморбидитети и главните патолошки процес компликации naprognoz. Vmestes високата прогностичка вредност за овие imeliorgannaya податоци неуспех и највисока оценка од APACHE II. Е утврдено дека предвидувачка вредност APACHE II 0.85 (1.0 - perfektnyyprediktor) [9].

Користење на Apache II систем открива разлики veffektivnosti избраниот режим на антибактериска терапија AU [10-13].

Така, нашите наоди укажуваат на важноста на vysokoyprognosticheskoy систем APACHE II. Нејзините ограничувања ochevidny- параметри се потребни за влез во базата на податоци, може да се poluchitlish во следење и laboratornogokontrolya достапна само во ICU и современите болници мулти-компонента.

2. Резултатите од оценувањето на сериозноста на пациенти sistemeSAPS

Резултатите од нашите студии се претставени во Табела 8.

Табела 8. сериозноста на состојбата на пациентите со Ау SAPSv 1 ден по приемот во единиците за интензивна нега и смртноста во текот 28sut

Целата шема е трасиран, исто како и во ispolzovaniiAPACHE II - повисоки поени, т.е. pripostuplenii потешко состојба на пациентите, со повисок морталитет.

Сепак, кога вредноста на повеќе од 30 SAPS резултати okazalasmenshe смртност (67%) во споредба со пациенти кои имале 25-29 поени. Во група која > 30 поени вклучени 9 пациенти, од кои pogiblo6 (во 25-29 поени - 10 пациенти починале 8). Очигледно, тоа беше во мали групи при оценувањето на SAPS манифестира недостатоци на било кој систем - неможноста за прецизно opredeleniyaprognoza во поединечни пациенти [14-15].

3. Проценка на сериозноста на повеќе органска дисфункција / AC nedostatochnostipri

Мулти-органска дисфункција и неуспехот - најголемиот дел prichinasmerti пациенти со сепса од било која етиологија, и спречување на нарушувања и lechenieorgannyh - стратешка насока на третманот како што е во bolnyhs перитонитис.

PON концепт се базира на неколку принципи [9, 16-18]:

1. органска дисфункција - е динамичен процес, а не државата, а не може да се опише само како "недостаток на" или "достапност";

2. Времето фактор - на основа на динамиката PON- регресија синдром razvitieili MODS зема некое време: кај пациенти pogibayuschihbystro, "недостасува" време "распоредување" imorfologicheskoy слика клинички синдром PONT;

3. Дијагноза и проценка на органска дисфункција / неуспех dolzhnabyt врз основа на едноставни, цел, демонстративна критериуми, дефиницијата на кој не бара многу труд методи.

Овие барања се исполнети во последните две дизајниран проценка godysistemy на дисфункција на повеќе органи и неуспех - MODSi троседот.

Нашето истражување покажува дека AU одреден степен на дисфункција, означени од 1 до 4 поени на скалата на СОФА, ги исполнува prakticheskis иста фреквенција во однос на централниот нервен систем, респираторниот, бубрежна, хепатална кардиоваскуларниот систем (јазиче. 9). Etihsistem дисфункција забележано во околу 60% од пациентите (или како да биде моно-, или како резултат на мултиорганска пореметување). Поретко (21,1%) беше vyyavlenatrombotsitopeniya - индикатор на коагулација нарушување на скали MODSi троседот. Податоците кои тромбоцитопенија (< 100000/мм3)выявляется при сепсисе лишь у 10% больных [19].

Табела 9. priAS фреквенција лезии на различни системи (СОФА резултат скала)

Дистрибуцијата на пациентите на дисфункција на повеќе органи, сериозноста на состојбата, оценува на скала mods, е прикажана во табела. 10.

Табела 10. сериозноста на повеќе органи дисфункција shkaleMODS и морталитет кај пациенти со СС (n = 247)

Над 50% од нашите пациенти вклучени во подгрупата со тежината sindromado 6 поени, стапката на смртност не надминува 23%. Околу 40% од пациентите имале доволно тешка повеќе disfunktsiyu- орган над 7 поени, што е поврзано со нагло зголемување riskaletalnogo исход - повеќе од 50%. стапка на смртност, блиску до 100%, МОН 11-12 vyyavlenapri резултати тежината за mods.

Сличен модел е поставена во сериозноста скала анализа rezultatovotsenki PON СОФА (таб. 11). Оваа скала беше ispolzovanau 208 пациенти. Разликата лежи главно во долниот "чувствителност"ниски вредности за СОФА - дури и во група од 1-2 поени letalnostsostavila 17%, со своите остри зголемување за 30% во 3-4balla подгрупата. Нема значајни разлики во распределбата на пациенти со tyazhestiPON во зависност од употребата на Умерени и СОФА, ние не се идентификувани.

Табела 11. Сериозност ОПА (СОФА резултат скала) iletalnost пациенти со наизменична струја (n = 208)

Така, можеме да претпоставиме дека на министерствата за одбрана и СОФА скала yavlyayutsyaklinicheski важна алатка за цел sostoyaniyabolnyh евалуација тежината и го предвидува исходот од критична состојба на AS.Ispolzovanie MODS скала, повеќе "чувствителни" да differentsirovketyazhesti и прогнозата, повеќе незгодни од употребата на СОФА скала, бидејќи бара да се утврди на индексот "HR Дериват на притисок" (РЈА), централна венска катетеризација и мерење на CVP, принципот chtov неопходни за управување на пациенти со сепса. Prognosticheskayaznachimost Умерени и СОФА систем беше истакнато во сепса и naposlednem Европски конгрес на интензивна терапија (sentyabr1998).

Цел клинички карактеристики на различни синдроми како

На повеќето целосна и објективна клиничка евалуација на различни sindromovAS кај пациенти со перитонит е претставен врз основа на ispolzovaniyaintegralnyh ваги - APACHE II, SAPS, Умерени и софа. Овие скали pozvolyayutkolichestvenno - во поени - да се покаже дека овој vydelennyesindromy сепса - сепса, тешка сепса и септичен шок -по сериозноста на состојбата на пациентите и тежината на повеќе органи дисфункција неуспех, со други зборови, она што е целта на znachimostetih синдроми. Анализата на структурата на абдоминална сепса, provedennyynami прикажани во табела. 12.

Табела 12 Клинички карактеристики на наизменична струја

Како што се гледа од табелата. 12, секој од избраните клинички sindromovsootvetstvuet одреден степен на сериозноста на состојбата на пациентите ipoliorgannoy дисфункција. Кога 3-симптоматски сериозноста на SIRS sostoyaniyabolnyh изнесува 9,3+3.3 APACHE II резултат од 5.4 и+1,5balla SAPS- сериозноста на повеќе органи дисфункција sostavila4,3+0,4 на скала и mods 3.4+0,6 на скалата на троседот.

Зголемување синдром симптоми на воспалителни реакции otrazhaetsyauvelicheniem индексите и сериозноста на состојбата на пациентите со повеќе органи rasstroystv.U 4-симптоматски SIRS (сепса klinicheskoysimptomatike целосно во согласност) состојба сериозноста на APACHE II sostavila13,6+2,8 поени, според SAPS - 8,9+1,7 поени од indeksamiPON - повеќе од 6 поени на вагата при оценување Умерени и софа. индикатори друг boleevysokie сериозноста квантитативна состојба означена ubolnyh кои имаат клинички симптоми согласност со SIRS"тешка сепса". Разликува септичен шок sindromatyazhelogo сепса може да се заснова само на индекс iSAPS на APACHE II - во шок, тие беа значително повисоки отколку во тешка sepsise.Pri Ние не најде значајни разлики во интензитетот на poliorgannyhrasstroystv кај пациенти со овие групи. Објаснување на овој факт е големо количество zaklyuchaetsyav придонес prisepticheskom хемодинамска шок, кој може да достигне 4 поени shkaleMODS и софа. Други откажување на органите во септички shokemogut помалку изразени. Во тоа време, во тешка sepsisenarusheniya функцијата на кардиоваскуларниот систем не се постигне stolvysokoy степен, но и други системи функција нарушувања dayutsummu поени, се разликува малку од пресметува на septicheskomshoke. Оваа опсервација ни овозможува да се формулира важен заклучок за prakticheskoyraboty поголемо значење скали процени тежината на сепса синдроми sostoyaniyapri стратификација во споредба со скали otsenkipoliorgannoy дисфункција.

наодите

1. абдоминална сепса на перитонитис вклучува доволно chetkiesindromy сепса, тешка сепса и септичен (заразни и токсични) шок.

2. Интензитетот различни SIRS може да биде претставен pomoschyuobektivnyh процени тежината на скали пациентите состојба системи (APACHEII, SAPS) и степенот на органската дисфункција повеќе / слабост (mods, СОФА).

3. Користењето на објективни скали системи sostoyaniyabolnyh дефиниција ни овозможува да се даде на клинички стратификација на АУ, да се оцени на прогнозирање да се оптимизира политика за третман.

4. Во споредба со SAPS скала APACHE II се разликува повеќе vysokoyinformativnostyu. На скалата на оценување на повеќе органи дисфункција СОФА klinicheskiznachima и повеќе лесно да се користи од MODS скалата.

референци:

1. Рангел-Frausto M.S., R.P. Wenzel. Епидемиологија и naturalhistory на бактериска сепса // Во книгата: Сепса и multiorganfailure. Ед 1997 27-34.
2. Гелфанд ИО Абдоминална сепса во перитонитис: klinicheskayaharakteristika и ефективноста на антибактериска терапија / Avtoreferatdiss. ... Cand. Магистерска по медицински науки, Москва, 1999- 43.
3. Schwieterman В., Робертс Р. FDA перспектива на проучување Designfor терапија за тешка сепса // Sepsis.-1997 1: 69-70.
4. Brun-Buisson C., Doyon F., Carlet Ј, и сор. Инциденцата, riskfactors и исходот на тешка сепса и септичен шок кај возрасните // Јама 1995- 274: 968-74.
5. Haraldsen П., Isaksson К., Zdanowski З., Андерсон Р. Abdominalsepsis во единицата за интензивна нега хируршки // crit. Грижа 1998-2 (S 1): 144.
6. Ле Гал J.P. Оценувањето на инфекција во критична нега // домаќин 1992- 7: 4-5.
7. Ле Гал Ј, Lemeshow С., Saulnier Ф. нов поедноставен acutePhysiology рејтинг (SAPS II) врз основа на една европска студија // Н. Americanmulticenter. Јама 1993- 270: 2957-63.
8. Greenman R.L., Schein R.M., Мартин M.A. et al. A controlledclinical испитување на E5 мурин моноклонално IgM антитела кон endotoxinin третман на грам-негативна сепса // JAMA 1991- 266: 1097-102.
9. Де ла Торе М. В., Гарсија-Alcantara А., Poullet А. et al.Score системи и кардиоваскуларната функција во serics на consecutivepatients со акутна тешка панкреатитис // crit. Грижа 1998-2 (S.1): 152.
10. Barie P.S., Фогел S.B., Dellinger E.P. et al. А randomizeddouble слепа клиничка студија споредување цефепим плус metronidazolewith имипенем / циластатин во третманот на комплицирани intraabdominalInfections // Arch.Surg. 1997- 132: 1294-352.
11. Зрак T.R., Гилберт D.N., Kunín C.M. Европската rukovodstvopo клиничка евалуација на анти-инфективни агенси // Транс. Sangli. "Amipress", Смоленск, 1996- 319.
12. Купот на G.F., Halff G.A. Предвидување на исходот во criticallyill пациенти // годишник на интензивна нега и итна Medicine.Ed J.L.Vincent, 1992- 673-81.
13. Solomkin J.S., Delinger E.P., Христу N.V. et al. Resultsof мултицентрична судењето споредување имипенем / циластатин да tobramicin / clindamycinfor интраабдоминални инфекции // Ann.Surg, 1990- 212 :. 581-91.
14. Livianu Ј, Орландо J.M.C., Масиел F.M.B., Proença J.O. Comparisonof три тежината системи болест кај пациенти на интензивна нега единици // crit. Грижа 1998 2 (S.1): 160.
15. Палацо М. сериозноста на болеста Бодување // А ЕИ. Ед. J.R.Johnston.International рака книга на интензивна нега. Euromed. Communicationltd., 1996- 13-26.
16. Маршал J.C. et al. Повеќе органска дисфункција резултат // Crit.Care 1995 23: 1638-1652.
17. Маршал J.C. исходот мерки за клинички испитувања во сепса // сепса. 1997 1: 11-2.
18. Винсент J.-L. Органска дисфункција како мерка исход: TheSOFA Резултат // сепса. - 1997 1 (1): 53-4.
19. Шустер H.-P. Интензивен therapie bei сепса средината multiorganversagen.Springer, 1996- 334.