Хирургија актуелни прашања лимфаденектомија кај пациенти со торакални рак на хранопроводот

Ниска чувствителност од рак на хранопроводот (РП) на постоечките хемотерапија, палијативна и краткорочни ефекти од радиотерапијата се hirurgicheskiymetod сечени во третманот на пациентите со рак на хранопроводот. Оперативен vmeshatelstvopo за рак на хранопроводот хиларна локализација predpolagaetdetalnoe познавање на анатомија хирург во стомакот и плевралната празнина, како и високо ниво на техничка вештина. Ostroaktualnoyna децении е проблем formirovaniyanadezhnogo esophageal анастомоза. Оваа околност vremyaostavlyalo долго во сенка на рак прашања адекватноста hirurgicheskogodostupa, нивото ресекција на органи, а особено limfokollektora обемот vmeshatelstvana.

Cодржина

анатомска позадина
Материјали и методи
морфолошка студија

Упатување форма за хистолошки преглед udalennogopreparata

резултати

Видео: Лево-страна пневмонектомија со ресекција и plasty на пулмоналната артерија и аортата (rntsh)

Видео: Опции за ендоскопски третман на пациенти со ран рак на желудник, дел 1

дискусија

наодите

Видео: клинички набљудување на вонредна ендоскопски третман на пациенти со гастричен gist

референци:

Како резултат на тоа, рударство техники и изведување на odnomomentnoyrezektsii esophagoplasty, како и да овозможи сигурен и funktsionalnosostoyatelnyh esophageal анастомоза posleoperatsionnuyuletalnost успеавме да се намали на 8-9%. Како страшно и еднаш фатална компликација како esophageal анастомоза шиење неуспех, веќе му припаѓа на casuistic категоријата mnogiegody. Сепак otdalennyerezultaty хируршки третман на пациенти со рак на хранопроводот vnutrigrudnogootdela долго време беа далеку од пожелно. Многу пациенти управувана исклучи онколошки hirurgicheskogodostupa адекватноста и продолжи без медијастинални лимфни јазли дисекција во абдоминалната празнина, почина во текот на првите две години по lecheniya.Etot индекс се должи на lokoregionarnyhretsidivov болест висока фреквенција во медијастинумот и на грлото на матката-супраклавикуларните регион (односно 61 и 24% ) [1]. терминот "релапс"На nashvzglyad, ние се разбираме повторното појавување на тумор кај pervichnogoochaga или зони на регионални метастази време на 6mth по операцијата. Тоа релапс protsessaproyavlyaet нерадикална природата на операцијата.

Прифатливи краткорочни резултати на хируршки стапки на преживување lecheniyai незадоволство резултираше со голем интерес seredine90 во студијата на карактеристиките limfogennogometastazirovaniya esophageal рак и не доведе до повторно да се оцени onkologicheskoyadekvatnosti хируршки пристапи.

анатомска позадина

Според современите концепти, кои се базирани на анатомски студии sostavlyayutfundamentalnye домашни автори [2, 3], хранопроводот лимфниот систем се карактеризира raznonapravlennostyuotvodyaschih лимфните садови. Туморските клетки со тековната limfysposobny достигне одредени групи на јазли, raspolozhennyhv различни зони - цервико-супраклавикуларните, медијастинална ibryushnoy празнина. надолжна Повеќето разгранет субмукозата мрежа dreniruyuschayasyav канали на мускулите слој (Сл. 1).

Сл. 1. Структурата на интрамурален лимфниот sistemypischevoda

На последица на структурните карактеристики на esophageal ѕид е vysokiypotentsial лимфниот метастази на рак. Во делата zarubezhnyhavtorov покажаа дека дури и со инвазија sloyabolee на субмукозни тумор од 40% од пациентите откри метастази во регионалните limfaticheskieuzly. Ртење на мускулите слој повлекува metastaticheskoeporazhenie јазли во повеќе од 80% од случаите [4, 5] (Сл. 2).

Сл. 2. фреквенција porazheniyaregionarnyh метастатски тумор на лимфните јазли од инвазија длабочината на stenkipischevoda

лимфниот проток вектор на градниот хранопроводникот napravlensnizu нагоре. Ова создава услови за verhnemediastinalnyh уништување (paraesophageal и паратрахеална) и вратните лимфни јазли групи (супраклавикуларните, paraesophageal и се врати и gortannyhnervov). Во некои случаи, идентификувани ekstraorgannye limfaticheskiesosudy на торакална хранопроводникот со надолен тековната limfyk поделба и zadnemediastinalnym јазли.

Директен ekstraorgannye лимфни средината градите otdelapischevoda подеднакво често имаат нагоре и надолу direction- на лимфните јазли на долната третина на цервико-супраклавикуларните, mediastinalnoyi абдоминална области.

Од долниот градната хранопроводот ekstraorgannye limfaticheskiesosudy имаат претежно во регионалните лимфни limfaticheskimuzlam абдоминалната празнина: лево и десно parakardialnye, мали kriviznyi лево гастричната артерија. Во некои забелешки истакна pryamyelimfaticheskie канали на групи на јазли долж заедничката pechenochnoyi на слезенката артерија. Дел од директните ekstraorgannyh limfaticheskihsosudov има нагорна насока на јазли на задниот медијастинум, зоната на поделба и на грлото на матката-супраклавикуларната област.

Во моментов, многу светски клиники за рак на хранопроводот prinyataklassifikatsiya регионални и далечни лимфни uzlovYaponskogo групи во општеството за изучување на болести на хранопроводот (JSED, 1978).

Материјали и методи

Со цел да се учат на соодветноста на продолжен limfodissektsiisheyno супраклавикуларните, медијастинална и ретроперитонеална prostranstvamy изучува карактеристиките и фреквенција metastazirovaniyaraka интраторакални лимфни локализација.

Главната тип на хируршка ресекција и беа odnomomentnayasubtotalnaya пластични esophageal желудникот широк стебло, која се одржа во задниот медијастинум во отстранувањето на хранопроводот креветот, формирање на esophageal-гастричната бајпас во куполата на комбинираната pravogogemitoraksa лапаротомија и pravostoronnegotorakotomnogo пристапи (Луис тип на работа). Овој пристап е Ставање не само што ви овозможува безбедно да се изврши соодветно ниво на rezektsiipischevoda и формирање на фистула хирургија, но, исто така, создава optimalnyeusloviya за вршење на секвенцијални продолжен лимфни јазли дисекција.

Во зависност од обемот на сите операции лимфаденектомија podrazdelyalisna стандард зонски (2S), продолжи зонски (2F) и проширената три-зона (3F). На сцената, абдоминални лимфни јазли дисекција беше изведена во vsehsluchayah во обем сличен obemuD2 за рак на проксималниот дел на стомакот. Кога се занимаваат со trehzonalnoylimfodissektsiey отстрани супраклавикуларните и длабоко цервикални лимфни јазли, а тоа е обврзувачка за двете страни. Оваа класификација predlozhilaH IDE (1995) (Сл. 3).

Сл. 3. Опции лимфаденектомија

Треба да се нагласи дека терминот "стандардни операции" opredelyaetne потребниот минимален износ на пречки, но само otrazhaetvypolnyaemy обемот на лимфни јазли дисекција во согласност со разбирање problemyna одреден момент од времето.

Во периодот 1995-1998 во Одделот за Торакална RCRC bylooperirovano 86 пациенти со рак на хранопроводот хиларна локализација на возраст од 46-70 години, машки женски сооднос - 3: 1 во 96% од случаите на сквамозен карцином е забележана stepenidifferentsirovki различни во други - аденокарцином. Во предоперативна испитување 6 пациенти naetape беше дијагностициран рак на хранопроводот verhnegrudnogootdela, 60 - средината на градниот кош и 20 пациенти во долниот градната оддел opuhollokalizovalas (Табела 1).

Табела 1. Дистрибуција на пациентите според пол zavisimostiot локацијата на лезијата во операциите на групата прошири

Павле	хранопроводникот			само
Павле	торакални	средината на градите	thoracicoinferior	само
мажите	5 (9.1)	46 (69,7)	15 (22.7)	66
жени	1 (5.0)	14 (70.0)	5 (25.0)	20
Вкупно ...	6 (7.0)	60 (69,7)	20 (23.3)	86
во вкупната	6.97%	69,77%	23.26%	100%
Имајте на ум. Бројките во загради се процентите

Сите пациенти кои биле подложени на операција со тип Луис limfodissektsieyv прошири на различни сегменти: 2F - во 69 пациенти, 3F - во 17.

морфолошка студија

Некој валиден анализа на резултатите од vonkologii хируршки третман мора да значи јасна морфолошки issledovanieudalennogo дрога означени лимфни јазли.

Патолог е исклучително тешко да се изолира во оддалечена komplekseorganov различни соседните структури. Уште попроблематично opredelitprinadlezhnost на лимфните јазли во одредена gruppe.Voznikaet потребата за тесна соработка на оперативниот хирург, кој знае во детали карактеристиките на работењето, и морфологија, sposobnogodat вистинска евалуација откри макроскопски промени.

Во нашата клиника, оперативниот хирург по операцијата proizvoditvyrezki сите лимфни јазли отстранети, нежно markiruyaih. Информации се влезе во специјално дизајнирани протокол standartizovannyyblank морфолошки студии. Makroskopicheskoeissledovanie опфаќа одредување на обликот на раст на тумор, glubinuprorastaniya esophageal ѕид, а на растојание од проксималниот ресекција distalnoylinii итн После патолог носи mikroskopicheskogoissledovaniya чекор (Сл. 4).

Упатување форма за хистолошки преглед udalennogopreparata

Сл. 4.

Таквите детален опис на далечински подготовка ние predstavlyaetsyakrayne важно. Ова ви овозможува да го поставите правилно процесот на rasprostranennostiopuholevogo фаза правилно анализира клинички материјал да се планира соодветно пациентот понатаму стратегија на лекување.

резултати

Видео: Лево-страна пневмонектомија со ресекција и plasty на пулмоналната артерија и аортата (RNTSH)

Анализа сопствена клинички опсервации потврди vysokiypotentsial lymphogenous метастази на рак на хранопроводот. Кога prorastaniimyshechnoy школка esophageal ѕид (Т²) Метастази откривање на 84,2% од случаите. Вклучување во процесот на тумор околните структури (T⁴) Да демонстрира лимфниот метастази во 89,5% patsientov.Snizhenie фреквенција лимфните јазли во група bolnyhs ртење адвентицијата (T³), Најверојатно се должи на трошоците поради забелешки статистички метод snekotorymi ogranichennogokolichestva. Недостаток на сопствени клинички nablyudeniyne ни овозможи да им суди на природата на курсот и metastazirovaniyaopuholey, 'ртење само мукоза и podslizistyysloy (Т¹) (Табела. 2).

Табела 2. фреквенција зависност porazheniyalimfokollektorov длабочината на метастатски тумор инвазија од ѕидот на хранопроводникот

Длабочината на esophageal инвазија на ѕидот	Грофот	Јазол метастази имаат
Длабочината на esophageal инвазија на ѕидот	Грофот	апс.	%
Т¹(М + SM)	1	1	100+0
Т²(Mp)	19	16	84,2+8.6
Т³	47	42	89,4+4.5
Т⁴	19	17	89,5+7.2
Вкупно ...	86	76	88,4+3.5

Прикажани во табела. 2 податоци јасно покажуваат дека пациентите подложени на хируршки третман со podavlyayuscheebolshinstvo rasprostranennymistadiyami болест (Т³, Т⁴ во 76,7% sluchaevi N¹ - до 89%).

Ние истрага на фреквенцијата на лезии limfokollektorovv различни групи во зависност од степенот на повреда на хранопроводникот. За тумори vnutrigrudnoylokalizatsii секое ниво забележа највисокиот limfogennogometastazirovaniya во медијастинумот и во стомачната празнина. На пример, во рак на градната езофагусот кај 16,7% од пациентите metastazybyli откриени во лимфните јазли долж левата гастричната артерија. Limfokollektoryshei погодени во 50% од случаите на рак во торакални и 8,3% во рак на регионот средината на градниот кош. Pokazateliotrazheny подетално табелата. 3.

Табела 3. фреквенција на метастазите grupplimfaticheskih јазли во зависност од примарниот тумор сајт

групи на лимфните јазли	За локализација на туморот, Abs. (%)
групи на лимфните јазли	торакални одделени (n = 6)	Блискиот градите одделени (n = 60)	thoracicoinferior одделени (n = 20)
Надворешниот и внатрешниот длабоко грлото на матката (102)	1 (16.7+16,7)	2 (3.3+2.3)	-
Супраклавикуларните (104)	2 (33.3+21.1)	3 (5.0+2,8)	-
Горна periezofagealnye (105)	3 (50.0+22,4)	10 (16.7+4,8)	1 (5.0+5,0)
Синџири рекурентен ларингеален нерв (106 горе)	3 (50.0+22,4)	11 (18.3+5,0)	-
Правото паратрахеална (106 r)	2 (33.3+21.1)	10 (16.7+4,8)	-
Лево паратрахеална (106l)	2 (33.3+21.1)	2 (3.3+2.3)	2 (10.0+6,9)
Поделба (107)	3 (50.0+22,4)	33 (55.0+6,4)	3 (15.0+8,2)
Просечна periezofagealnye (108)	2 (33.3+21.1)	34 (56.7+6,4)	5 (25.0+9,9)
право портите на белите дробови (109)	-	4 (6,7+3,2)	-
Долна periezofagealnye (110)	-	19 (31.7+6,0)	5 (25.0+9,9)
Дијафрагмална (111)	-		1 (5.0+5,0)
Задниот медијастинални (112)	-	10 (16.7+4,8)	3 (15.0+8,2)
Аортна прозорец (114)	1 (16.7+16,7)	2 (3.3+2.3)	1 (5.0+5,0)
Право parakardialnye (1)	1 (16.7+16,7)	24 (40.0+6,3)	8 (40.0+11.2)
Лево parakardialnye (2)	-	10 (16.7+4,8)	10 (50.0+11.5)
Мала кривина (3)	-	17 (28,3+5,8)	4 (20.0+9,2)
Голема искривување (4)	-	-	1 (5.0+5,0)
Лево гастрична артерија (7)	1 (16.7+16,7)	29 (48,3+6,5)	4 (20.0+9,2)
Заеднички хепаталната артерија (8)	-	3 (5.0+2,8)	5 (25.0+9,9)
Целијачна стеблото (9)	-	3 (5.0+2,8)	1 (5.0+5,0)
Слезина порта (10)	-	-	-
Слезината артерија (11)	-	10 (16.7+4,8)	3 (15.0+8,2)

Откриени голем број на пациенти во ductus thoracicus vnutriprosvetnyerakovye емболија предизвика нас да се отстрани канал одново и blokes paraesophageal влакна. Во моментов, на Клиниката torakalnoyonkologii КПД е задолжителен чекор операција.

Во серија на продолжен операции "скокање метастази" U30 идентификувани од пациентите, односно 41% од случаите.

Исто така, бројот на лимфните јазли е анализирана во форма на zavisimostiot лимфаденектомија (таб. 4). Оваа бројка, исто така, yavlyaetsyavesma важно и до одреден степен го одразува степенот radikalizmavmeshatelstva. Односот на бројот на метастатски сајтови број на далечински јазли kobschemu на работа странски автори Krometogo служи значаен прогностички фактор [12].

Табела 4. Компаративна оценка количина udalyaemyhi истрага лимфни јазли во зависност од обемот на мешање

обемот на работење	Бројот на лимфните јазли		Значи (M + m)
обемот на работење	минимум	максималната	Значи (M + m)
Стандардна бизонална	9	28	12,7+7.6
продолжен зонски	32	58	42,6+6.7
Напредно три-зона	46	78	56,8+7.3

Да се споредат перформансите на постоперативни компликации и letalnostidopolnitelno е испитувана група на пациенти со волумен limfodissektsii2S работел од 1990 година треба да се нагласи дека интервенцијата однесува само на ресекција на органи и отстранување на само periezofagealnyhi parakardialnye лимфни јазли, свиревме krayneredko поради чисто палијативна нивниот карактер.

Анализа непосредна резултати vmeshatelstvv хируршки третман групи покажале дека пациентите со rasshirennymivmeshatelstvami (2F и 3F) биле забележани posleoperatsionnyhoslozhneny очигледен пораст во споредба со стандардните операции (2S) - sootvetstvenno43 и 35%. Со биле забележани во 84% од случаите "терапевтски"(Не е потребна хируршка помагала) компликации bolshinstvoiz кои придонеле за пневмонија. Морталитет по operatsiys продолжен лимфни јазли дисекција подолу по таква стандардни операции (6.0 наспроти 7.3% - види Табела 5).

Табела 5. Компаративна анализа на животниот стандард фреквенција posleoperatsionnyhoslozhneny група и проширена операции

природата на компликации	Стандардна хирургија (n = 80)		Напредно хирургија (n = 86)
природата на компликации	компликации	смртност	компликации	смртност
респираторна инсуфициенција	19 (23.8 (4.8)	3 (3.8 (2.1)	24 (27.9 (4.8)	4 (4.7 (2.3)
срцева слабост	14 (17.5 (4.3)	5 (6,3 (2,7)	9 (10,5 (3.5)	2 (2.3 (1.6)
ДИК	1 (1.3 (1.2)	-	2 (2.3 (1.6)	-
ЈП	1 (1.3 (1.2)	1 (1.3 (1.2)	2 (2.3 (1.6)	2 (2.3 (1.6)
Неуспехот PZHA шевовите	3 (3.8 (2.1)	2 (2,5 (1,8)	2 (2.3 (1.6)	1 (1.2 (1.6)
Некроза на желудникот графт	1 (1.3 (1.2)	1 (1.3 (1.2)	1 (1.2 (1.6)	-
постоперативно крварење	1 (1.3 (1.2)	-	1 (1.2 (1.6)	1 (1.2 (1.6)
Емпием без PZHA несолвентност	1 (1.3 (1.2)	-	3 (3.4 (2.0)	-
перитонитис	4 (5.0 (2.4)	-	1 (1.3 (1.2)	-
панкреатитис	3 (3,82,1)	-	7 (8,13,0)	-
pancreatonecrosis	1 (1,31,2)	-	-	-
абдоминален апсцес	2 (2,51,8)	-	2 (2,31,6)	-
хилоторакс	1 (1,31,2)	-	-	-
ларингеален пареза	1 (1.3 (1.2)	-	6 (6,9 (2.8)	-
Имајте на ум. Во загради процент.

Видео: Опции за ендоскопски третман на пациенти со ран рак на желудник, дел 1

Во моментов, постои акумулација на клинички материјал во согласност со ЕУ опишаната процедура за работа, и по некое време за да добиете резултати mynadeemsya 5-годишно преживување. Сепак uzheseychas станува јасно дека, со отстранување на погодените регионални limfokollektora, ние се намали ризикот од локорегионалните retsidivovopuholi и затоа има право да се очекува подобрување во стапката на преживување на овие пациенти.

дискусија

Во секое ниво на esophageal јазол mogutobnaruzhivatsya метастази во различни области на медијастинумот и стомакот приори пораз upper- или средината на регионот градите - и во вратот nadklyuchichnyhlimfokollektorah. Затоа, силен аргумент во корист на висока фреквенција preventivnoylimfodissektsii метастатски porazheniyaabdominalnyh, медијастинална и цервикални лимфни јазли се често макроскопска priih intactness. Тоа треба да otmetitnizkuyu точноста квалитативна проценка на промените во интраоперативна ревизија на чекор limfouzlahna. За нашето знаење, до 35% limfaticheskihuzlov, се смета како непроменети, во подоцнежните morfologicheskomissledovanii претвори метастатски, и околу 10% од лимфните јазли метастатски смета покажа фигури giperplazirovannymi.Eti покажуваат висок степен на субјективност intraoperatsionnoyrevizii дури и изведена од страна на искусни хирурзи. За возврат, таков субјективизам потврдува потребата да се усогласат metodikivypolneniya ablastics ресекција на хранопроводот со блок udaleniemzon регионални метастази.

Евидентно е дека отстранувањето на регионалните лимфни јазли треба да биде neotemlemymkomponentom радикални ресекција на хранопроводот за рак. На etomsvidetelstvuyut од водечките клиники на светот - фигури vyzhivaemostibolnyh со проширена лимфни јазли дисекција во 2 пати повисока отколку кај пациенти без takovyeu отстранување на регионалните лимфни јазли [1, 5, 7].

Врз основа на анализата на рандомизирани истражувачи issledovaniybolshinstvo изолирани дополнителен критериум rasprostranennostiprotsessa - бројот на зафатени лимфни јазли. Vpervyeetot прогностички критериум Д. Скинер воведен во 1986 година дефинирање" критична број" метастатски лимфни јазли kotoroesootvetstvuet 4. Вишокот "критична број" svidetelstvuetob радикал на условен операција изведена со висок veroyatnostyubystrogo на hematogenous метастази.

Изведба на подолг лимфаденектомија подобрува otdalennyerezultaty не само третман, но, исто така, за да се утврди istinnuyurasprostranennost процес правилно. Со проширување на опсегот на standartnoylimfodissektsii многу клиники се соочени со промена stadiiprotsessa нагоре. Ваквата промена во фаза zavisimostiot зголемување на лимфните јазли дисекција е наречен "фаза fenomenamigratsii" или "Вил Роџерс феномен". Migratsiyastadii најчесто се јавува во оние случаи кога, по стандард obemalimfodissektsii беа метастази, додека во следната, но исто така и на регионално limfokollektora утврдени метастази. Така болест, што е предуслов точни стоп yavlyaetsyaobyazatelnoe изврши дисекција со проширена posleduyuschimpodrobnym далечински морфолошка студија на дрога.

наодите

1. рак Езофагијален има висок потенцијал почетокот limfogennogometastazirovaniya.

2. Кај ракот на хранопроводникот, без оглед на локацијата на лезијата, метастази otmechaetsyaznachitelnaya варијабилност и се појави "prygayuschiemetastazy" во различни групи на регионалните лимфни јазли.

3. радикална операција за рак на хранопроводот стандард vnutrigrudnogootdela мора да вклучуваат прошири limfodissektsiyubryushnoy празнина, ретроперитонеум, медијастинум на билатерално ниво, додека туморот во делови на горниот и средниот градите исто така, (ако е индицирано) и билатерални грлото на дисекција. Повеќето polnootvechaet формулирани барања Луис операција тип prineobhodimosti дополнет со билатерални вратните лимфни јазли дисекција.

4. предуслов чекор утврдување yavlyaetsyapodrobnoe хистолошки преглед на двете примарниот тумор и лимфните јазли на сите, periezofagealnoy влакна igrudnogo лимфниот канал.

Сл. 5. Износот на абдоминална на лимфните јазли дисекција на rakegrudnogo хранопроводникот

Сл. 6. Zadnemediastinalnaya дисекција

Сл. 7. лимфаденектомија враќање на синџирот на gortannogonerva (N106top)

Видео: клинички набљудување на вонредна ендоскопски третман на пациенти со гастричен GIST

Сл. 8. Transmediastinalnaya лево paratrahealnayalimfodissektsiya

референци:

Ryndin В.Д. Начини за подобрување на хируршки и kombinirovannogolecheniya рак на хранопроводот. Авторот. Dis. ... доктор. мед. Науки. M.1989.
Boreysho Г.К. Од страна на анатомија на лимфните садови и срцев otdelapischevoda долниот дел на стомакот. Саб работи posvyaschennyhprof. AG Savinykh. Томск 1948- 80-3.
Davydov МИ Симултани операции на хируршки kombinirovannomlechenii и esophageal рак. Dis. ... доктор. мед. Науки. М. 1988 година.
CHernousov AF Domrachev SA искоренување на хранопроводникот со odnomomentnoyplastikoy isoperistaltic гастричен цевка. Metodicheskierekomendatsii. М. 1992 година.
Akiyama H, Tsurumaru M, Kawamura T, Ono Y. Принципи на SurgicalTreatment на карцином на хранопроводникот. Ен Surg 1994 438-46.
T.Sato, Т. Lizuka Боја Атлас на хируршки анатомија за EsophagealCancer. 1992 година.
Akiyama Х. хирургија за карцином на хранопроводникот. Година BookMedical 1990 година.

Сподели на социјални мрежи:

Слични